a de de Fdo. ILMO. SR. PRESIDENTE DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA

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1 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: Ilmo. Sr.: El que suscribe D. Veterinario, Licenciado o Doctor en Veterinaria (1), con residencia en Calle/plaza nº. escalera piso C.P: Población Provincia Teléfono y D.N.I., según lo determinado en los vigentes Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria, tiene el honor de solicitar de V.I. el ingreso en este Colegio, de su digna Presidencia, como colegiado (2), para lo que acompaña los documentos exigidos: a) Acreditación profesional: Titulo de licenciado o graduado en veterinaria Copia legalizada del título de licenciado o graduado en veterinaria Resguardo de los derechos del título con certificación académica b) En caso de que proceda de otro Colegio Oficial: Certificación del Colegio de procedencia con fecha de alta Declaración haciendo constar que no ha ejercido la profesión c) Otros documentos obligatorios: Declaración jurada por la que se compromete a aceptar en todas sus partes los Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria y por la que se asegura no estar incapacitado para el ejercicio de la profesión, así como que carece de antecedentes penales. Fotocopia del Documento Nacional de Identidad Dos fotografías (modelo DNI) Que desea actuar: Como Veterinario funcionario/estatutario al servicio de (3) Como Empleado en Empresa Pública Como Veterinario de Empresa en la empresa ubicada en, con función de Como Veterinario en ejercicio libre en la faceta de (4) con domicilio profesional en la Provincia de Que, a efectos de formalización del expediente personal correspondiente, al dorso de la presente consigna los datos complementarios para el mismo, que avala con su firma. Lo que espera merecer de V.I. a de de Fdo. ILMO. SR. PRESIDENTE DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA (1) Táchese lo que no corresponda. (2) Obligatorio con ejercicio profesional - Obligatorio sin ejercicio profesional - Voluntario. (3) Administración Estatal, Autonómica o Local. (4) Clínica, sanitaria, zootécnica o en sector privado.

2 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: DORSO QUE SE CITA El veterinario que suscribe, a efectos de formalización de su expediente, Declara bajo su responsabilidad lo siguiente: Natural de Provincia Fecha de nacimiento Facultad donde cursó sus estudios Provincia Diplomas o Especialidades Otros títulos HISTORIAL PROFESIONAL Día Mes Año Cargos que ha desempeñado y los que desempeña A efectos de PRESTACIONES SOCIALES, declara ser de estado con D./Dª., nacido en el de de, y que en el día de la fecha si/no tiene hijos posibles beneficiarios, para lo que consigna los hijos solteros: Nombre y apellidos de los hijos Día Mes Año En a de de Fdo. A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de Diciembre, se informa al interesado que cuantos datos personales facilite al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA con CIF.: Q F, serán incluidos en un fichero automatizado de datos de carácter personal creado y mantenido por la referida entidad. Los datos registrados en esta base de datos, solo serán usados para la finalidad para los que han sido recogidos, conociendo el interesado y aceptando explícitamente, la comunicación de datos a terceros con el fin de desarrollar la finalidad contractual de los mismos. Cualquier otro uso de los datos personales requerirá del previo y expreso consentimiento del interesado. Este podrá ejercer en cualquier momento, sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en la dirección del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA, sita en Avda. Del Brillante, nº de Córdoba.

3 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: DECLARACIÓN JURADA D./Dª. Licenciado/a en Veterinaria, mayor de edad, con residencia en C/. con D.N.I. declaro bajo juramento lo siguiente: Que me comprometo a ceptar los Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria en todas sus partes, asegurando no estar incapacitado para el ejercicio de la profesión, así como no poseer antecedentes penales. En a de de Fdo.

4 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA DATOS DEL RECIBO OBJETO DE LA DOMICILIACIÓN CONCEPTO: Recibos del Colegio Oficial de Veterinarios. VETERINARIO: D/Dª DOMICILIO: nº. POBLACIÓN: PROVINCIA: C.P. DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA TITULAR DE LA CUENTA: ENTIDAD BANCARIA: DIRECCIÓN: nº. POBLACIÓN: PROVINCIA: C.P. CÓDIGO INTERNACIONAL DE CUENTA BANCARIA E S E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E Rogamos que con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso, atiendan la presente orden de domiciliación. En a de de Firma del titular de la cuenta

5 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: (1) Campos obligatorios Ventanilla Única (2) Campos Voluntarios Ventanilla Única (3) Salud, Agricultura, Clínico, Libre, Ayuntamiento, ADSG, etc. (4) Equino, Bovino, Caprino, Animales Compañía, Avicultura, Exóticos, DATOS PERSONALES MANTENIMIENTO FICHERO COLEGIADOS Y VENTANILLA ÚNICA Nº COLEGIADO: (1) NIF: SEXO: APELLIDOS Y NOMBRE: (1) FECHA NACIMIENTO: LUGAR NACIMIENTO: DOMICILIO: nº. POBLACIÓN: PROVINCIA: C.P. TELF. 1: TELF. 2: TELF. MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO: DATOS PROFESIONALES SITUACIÓN LABORAL: DEPARTAMENTO: CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN PROFESIONAL: (1) POBLACIÓN: (1) PROVINCIA: (1) C.P. (1) TELF. 1: (2) TELF. 2: (2) FAX: CORREO ELECTRÓNICO: FECHA TITULACIÓN: FACULTAD: ESPECIALIDAD: DOCTOR: SI NO FECHA DOCTORADO: GRUPO: (3) ESPECIALIDAD CLÍNICA: (4 En a de de Fdo. A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de Diciembre, se informa al interesado que cuantos datos personales facilite al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA con CIF.: Q F, serán incluidos en un fichero automatizado de datos de carácter personal creado y mantenido por la referida entidad. Los datos registrados en esta base de datos, solo serán usados para la finalidad para los que han sido recogidos, conociendo el interesado y aceptando explícitamente, la comunicación de datos a terceros con el fin de desarrollar la finalidad contractual de los mismos. Cualquier otro uso de los datos personales requerirá del previo y expreso consentimiento del interesado. Este podrá ejercer en cualquier momento, sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en la dirección del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA, sita en Avda. Del Brillante, nº de Córdoba.

6 Av. del Brillante, CÓRDOBA. Teléfono Fax Correo electrónico: AUTORIZACIÓN PARA RECOGIDA DE DATOS PERSONALES Don/Dña. Colegiado Nº con DNI: y domicilio a efectos de notificación en: C.P. de y teléfono de contacto Por la presente autorizo y consiento en el tratamiento de cuantos datos personales haya facilitado al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA, con Cif. Q F incluidas mis imágenes que pudieran ser captadas dentro de sus instalaciones, para publicitar la entidad, en el desarrollo de reuniones organizadas por el Colegio. La información facilitada, será registrada en un fichero de datos de carácter personal, del que es responsable el Colegio y será usada con la finalidad de la defensa de mis intereses propios de mi actividad como Veterinario y de obtener condiciones ventajosas en los productos y servicios que el Colegio concierte a través de los diferentes convenios suscritos. Declaro conocer dicha finalidad y acepto expresamente cualquier cesión o comunicación de mis datos a terceros, que fuera necesaria para el óptimo desarrollo de los fines anteriormente expuestos, incluida su publicación en la web del Colegio. Cualquier otro uso de mis datos personales requerirá de mi previo y expreso consentimiento. Estando informado de que podré ejercer en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de mis datos personales, en la dirección de la mencionada entidad, sita en Avda. del Brillante, 69; de Córdoba. En a de de Fdo.

7 Seguro Colectivo de Vida Boletín de Adhesión Tipo-A Deberán cumplimentarse, cuidadosamente y a bolígrafo o pluma y con letra clara, los datos requeridos en esta Solicitud. No efectuar tachaduras ni correcciones. IMPORTANTE: DEBERÁ FIRMAR EL BOLETÍN Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros Nº de Póliza Centro Certificado Sucursal Agente Productor Agente de Cobro Fecha de Efecto Datos del Tomador Nombre y Apellidos o Razón Social G / 2010 GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A , Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M Datos personales del Asegurado: Nombre y Apellidos N.I.F. Fecha de Nacimiento Sexo E. Civil Hijos Profesión Domicilio Teléfono Código Postal Población Provincia Datos del Beneficiario Por orden preferente y excluyente de relación de parentesco con el Asegurado: a) Cónyuge; b) Todos los hijos por partes iguales; c) Padre; d) Madre; e) Todos los hermanos por partes iguales; f) Herederos legales. Cónyuge. Cónyuge o, en su defecto, todos los hijos del Asegurado por partes iguales. Cónyuge y todos los hijos del Asegurado por partes iguales Capitales Fallecimiento Inv. Perm. Abs. Inv. Perm. Total Fallec. Accidente Fallec. Accidente Circulación Otros datos Extraprimas (a cumplimentar por la Compañía) Fallecimiento Invalidez Incapacidad Fall. Accid. Fall. Acc. Circ. Declaración de Estado de Salud 1. Se encuentra Vd. actualmente en buen estado de salud? Sí No En caso negativo, causas: 2. Está o ha estado de baja laboral durante más de quince días consecutivos en los últimos seis meses? Sí No En caso afirmativo indique causa: Inicio: / / Término: / / 3. Qué enfermedades padece o ha padecido y en qué fechas? 4. Ha sido operado alguna vez? Sí No En caso afirmativo, de qué tipo y en qué fecha? 5. Ha sufrido algún accidente? Sí No En caso afirmativo, de qué tipo y con qué consecuencias? 6. Tiene Vd. alguna incapacidad física/psíquica? Sí No En caso afirmativo, especificar 7. Indique, por favor, con cifras: Estatura cm. Peso Kg. Tensión Arterial: Máx. Min. 8. Posibles aclaraciones a las respuestas anteriores Todos los hijos del Asegurado por partes iguales. Padres del Asegurado por partes iguales o el superiviente de ambos. Todos los hermanos del Asegurado por partes iguales. Herederos legales Padre del Asegurado. Madre del Asegurado. Por orden preferente y excluyente de relación de parentesco con el Asegurado: a) Cónyuge; b) Los hijos del Asegurado; c) Los Padres del Asegurado; d) En defecto de aquéllos, sus legítimos herederos. Expresamente designado por el Asegurado (Sólo rellenar cuando no se haya elegido alguna fórmula anterior. Se hará figurar apellidos, nombre y N.I.F.). En, a de de

8 Ampliación de la Declaración de Estado de Salud Seguros Anteriores Tiene usted pendiente en la actualidad alguna proposición de seguro en otra Compañía? 3. Ha sido usted asistido en algún Hospital, Clínica, Casa de Reposo en los últimos 5 años? SI NO Cuándo? Por qué? (Indíquese el nombre de la Compañía) Se ha negado alguna Compañía a emitir una póliza de seguro sobre la vida de usted? (Indíquese el nombre de la Compañía, la fecha y la causa) Alguna otra Compañía emitió o le propuso emitir una póliza sobre su vida con determinada extraprima o de clase de seguro distinta a la solicitada por usted? 4. Se ha sometido alguna vez a radioterapia o algún otro tipo de radiaciones? SI NO Cuándo y por qué? 5. Posibles aclaraciones para las respuestas anteriores. (Indíquese el nombre de la Compañía y las causas de la extraprima o del cambio de clase) Antecedentes Patológicos (responder SI o NO en el recuadro correspondiente) 1. Sufre o ha sufrido enfermedad referente al? Corazón SI NO Sistema nervioso SI NO Ap. Respiratorio SI NO Aparato circulatorio SI NO Hígado, Vesícula Biliar SI NO Ap. digestivo SI NO Ap. Genital/Mamas SI NO Enfer. Sanguíneas SI NO Riñones SI NO Articulaciones/Músculos SI NO Oído SI NO Huesos SI NO Vista SI NO Usa lentes correctoras? SI NO Defecto Vista Dioptrías: O.D. O.I. 2. Padece o ha padecido alguna de las enfermedades siguientes? Hipertensión (en caso afirmativo indicar últimas SI NO cifras de tensión arterial y qué tratamiento sigue) Diabetes (en caso afirmativo indicar cifras de SI NO glucosa qué tratamiento sigue y cantidad de insulina) De la piel SI NO Reumatismo articular SI NO Hiper/Hipotiroidismo SI NO Alteraciones mentales SI NO 6. Para mujeres padece o a padecido usted hemorragias u otras afecciones genitales, uterinas, ováricas?. SI NO Cuáles? Declaraciones Complementarias (A cumplimentar tanto si se aseguran o no las prestaciones complementarias) Sube a tejados o andamios? SI NO Desciende a pozos, minas o canteras en galerías? SI NO Utiliza corriente eléctrica de alta tensión? SI NO Conduce o utiliza camión SI NO Motocicleta SI NO Tractor? SI NO Pilota algún tipo de Aeronave? SI NO Qué explosivos o sustancias peligrosas manipula? Con qué máquinas trabaja? Qué deportes practica? A dónde piensa viajar fuera de Europa? (indicar destino, medio de transporte y motivo del viaje) Clausula de tratamiento de datos de carácter personal A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás disposiciones concordantes y complementarias de aplicación, las personas a asegurar autorizan expresamente a cualquier médico o centro hospitalario que les hubiera asistido o reconocido, a proporcionar confidencialmente a la Compañía aseguradora todos los datos y antecedentes patológicos que pudieran tener, o de los que hubieran tenido conocimiento al prestar sus servicios, para que la Compañía aseguradora los trate con la finalidad de evaluar el riesgo y, en su caso, aceptar el certificado individual, tramitar el siniestro y pagar, si procediera, la indemnización. Además se pone en conocimiento de los interesados quienes expresamente consienten: a) Que los datos de carácter personal que constan en el certificado individual, así como los que puedan generarse en caso de siniestro, incluidos los de salud, serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados de que es titular Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros, compañía destinataria de los mismos. b) Que los datos personales que se recogen en esta solicitud de seguro son de obligado suministro al ser indispensables para la valoración, del riesgo y para el mantenimiento y efectividad de la relación contractual. Si se emitiera certificado individual, y siempre que los datos sean adecuados y pertinentes a las finalidades que más adelante se citan, sean cedidos a las siguientes entidades: (a) las compañías coaseguradoras y reaseguradoras, para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; (b) Grupo Generali España A.I.E. entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid; para que se tramite, gestione y liquide los siniestros, actividades que constituyen su propio objeto social; (c) los arrendadores de los servicios contratados en la presente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro. c) Que en el caso de que el certificado individual se emitiera y se perfeccionara el contrato de seguro, y salvo su indicación en contrario se notificará, a la Compañía aseguradora, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros propios o de terceros. Que los titulares de los datos podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros situado en la calle Orense número 2 de Madrid. Clausula de constancia de la entrega de la nota informativa El Tomador del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda la información contenida en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El contenido de esta nota informativa es: Legislación aplicable al contrato; Instancias para el caso de reclamación y procedimiento a seguir; Estado donde se ubica la Aseguradora y su denominación social y domicilio; Definición de garantías y opciones; Duración del contrato; Condiciones para su rescisión; Condiciones; plazos y vencimiento de las primas; Métodos para calcular y asignar participaciones en beneficios; Valores de rescate y reducción; Primas relativas a cada garantía cuando se considere necesario; Definición de las unidades de cuenta de las prestaciones e indicación de activos representativos; Ejercicio del derecho de resolución; e indicaciones generales sobre el Régimen Fiscal Aplicable. En, a de de Leído y conforme: Firmado: El Asegurado

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11 (Cumplimentar voluntariamente sólo en caso de nueva colegiación) Seguro de Accidentes Solicitud de Adhesión Tomador/Asegurado: Apellidos Nombre N.I.F.: Domicilio C.P.: Población: Provincia: Teléfono/s: Fecha Nacim.: Profesión: E- Mail: Sexo: Estado Civil: Nº hijos: Nacionalidad: Inscrita en el R.M. de Madrid, Tomo 8.785, Libro 0, Secc. 8, Hoja M CIF G Cobertura: FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE: Declaración de Salud: Nombre: Ocupación/Especialidad: Talla: Peso: Kg. Profesión: Es Zurdo? Tensión Arterial: Máxima: Mínima: Consumo diario de: Cerveza: Vino: Licores: Tabaco: 1º Tiene alguna alteración FÍSICA, ha sufrido algún accidente o intervención quirúrgica? Declare fechas y causas: 2º Tiene o ha tenido alguna alteración PSÍQUICA o ha tomado medicación para la ansiedad,depresión, etc. en los últimos 5 años? 3º Le ha sido concedida la invalidez en alguna de sus modalidades o ha estado de baja más de 30 días en los últimos 5 años? 4º Le han aconsejado someterse o se ha sometido a pruebas médicas especiales del tipo de la ergometría, biopsia, scanner, marcadores hepáticos, serología VIH, pruebas de función renal o respiratoria, etc? 5º Ha padecido, padece o se ha sospechado que padeciese alguna enfermedad cardiaca, cerebrovascular, renal, respiratoria, neurológica, hepática, de transmisión sexual, SIDA, cáncer, diabetes, hipertensión o alguna otra? 6º Mantiene algún riesgo en el desarrollo de su profesión: manipulación de sustancias peligrosas, realización de experimentos de laboratorio, trabajo con corriente eléctrica de 250 voltios o más? 7º Aproximadamente cuántos Kms conduce al año?: SI NO SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO Beneficiarios: Cónyuge Hijos Cónyuge y en su defecto los hijos Padres Cónyuge e hijos por partes iguales Hermanos Designación nominal (especifique nombre completo y NIF): En caso de no designación, se entenderá que se trata de los herederos legales del Asegurado. El Tomador autoriza expresamente a la Entidad Aseguradora, a los efectos previstos por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de 1999, Ley Orgánica de Proección de Datos de Carácter Personal,y el reglamento que la desarrolle, para realizar el tratamiento informatizado de los datos personales del asegurado, así como a la cesión a otras entidades aseguradoras u organismos publicos o privados relacionados con el sector asegurador en orden a la tramitación de posibles siniestros, fines estadísticos y de lucha contra el fraude o cualquier otro que sea necesario para una adecuada actuación profesional relacionada con el contrato de seguro o por razones de coaseguro y reaseguro. Asimismo, el Tomador autoriza a la Mutua a Hacer uso de la información de datos contenidos en el fichero a fin de remitirle información de los productos y servicios ofrecidos por las distintas empresas vinculadas a PREVISION SANITARIA NACIONAL. Asimismo, podrá ejercitar, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio del Asegurador. 25 A02/07 Congreso S.P. En a de de 20 EL ASEGURADO,

12 (Cumplimentar voluntariamente sólo en caso de nueva colegiación) DECLARACION JURADA D./Dña.: mayor de edad, con domicilio a efectos de notificaciones en calle nº. y con NIF nº del cual adjunto fotocopia, por la presente declaro bajo juramento que estoy en posesión del título universitario de: y para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente declaración jurada en a de de 20 Fdo.

13 (Cumplimentar voluntariamente sólo en caso de nueva colegiación)

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15 (Cumplimentar voluntariamente sólo en caso de nueva colegiación) BIENVENIDA DE AMA A NUEVOS COLEGIADOS A.M.A., la Mutua de los profesionales sanitarios, obsequia a todos los nuevos colegiados con un Regalo de Bienvenida. Para ello, precisamos nos cumplimente sus datos personales o profesionales, autorizándonos, al mismo tiempo, a remitirle información sobre los seguros de A.M.A. sin ningún tipo de compromiso. Nº Colegiado: Nombre: NIF: Apellidos: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Localidad: C.P.: Teléfono: Firma En a de de 20 En cumplimiento de lo dispuesto en la ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero cuyo responsable es P.S.N. Agrupación Mutual Aseguradora, Mutua de seguros a prima fija, con la finalidad de llevar a cabo el servicio solicitado. Con el envío de este formulario, usted otorga su consentimiento para el tratamiento de sus datos. Para el ejercicio de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, deberán dirigirse a la dirección: C/ Santa María Magdalena, Madrid.

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