CARACTERISTICAS DE UN SERVICIO DE FARMACIA EN UN HOSPITAL PSIQUTATRICO

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1 CARACTERISTICAS DE UN SERVICIO DE FARMACIA EN UN HOSPITAL PSIQUTATRICO Jose Javier Velasco del Castillo Sección de Farmacia y Dietética Hospital psiquiátrico «San Francisco Javier» Pamplona INTRODUCCION Y OBJETIVOS Las actividades de todo servicio farmacéutico hospitalario y su grado de desarrollo se encuentran condicionados por múltiples factores, entre los cuales nos interesa destacar en esta ponencia el tipo y características del hospital en que se encuentra. El hospital psiquiátrico posee ciertas características que determinan algunas diferencias entre las actividades desarrolladas por su Servicio de Farmacia con respecto a las que desarrollan los servicios de farmacia de los hospitales generales. Pero en la asistencia psiquiátrica de la población participan, además de los hospitales y clínicas psiquiátricas y de los servicios de psiquiatría de los hospitales generales, otras unidades extrahospitalarias de Salud Mental, e intentaremos en las páginas siguientes exponer la necesidad de que todos los pacientes psiquiátricos - hospitalizados o ambulatorios- cuenten con una asistencia farmacéutica adecuada. Nos hemos propuesto como objetivos de este trabajo: Analizar algunos aspectos de la asistencia farmacéutica en la Salud Mental y la situación de los servicios de farmacia en los hospitales psiquiátricos en España. s ;

2 Señalar algunas características del Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javien> (HPSFJ) de Pamplona y de su Sección de Farmacia y Dietética. Y aportar datos sobre la utilización de psicofármacos en cl HPSF,I. LA ASISTENCIA FARMACEUTICA EN LA SALUD MENTAL Y SITUACION DE LOS SERVICIOS DE FARMACIA EN LOS HOSPITALES PSIQUTATRICOS EN ESPAÑA La Salud Mental o asistencia psiquiátrica de una población puede organizarse según diferentes modelos en función de la importancia que se da a las diferentes unidades que participan en ella, como son los hospitales psiquiátricos, Servicios de Psiquiatría de hospitales generales. Centros de Salud Mental, Hospitales de día, Unidades de alcoholismo y toxicomanías, Servicios Sociales asistidos, etc. La asistencia psiquiátrica ha estado centrada fundamentalmente en los hospitales psiquiátricos. Estos se han venido utilizando también como un recurso para la estancia prolongada de pacientes - generalmente de clase socioeconómica baja-, parte de los cuales, con una rehabilitación adecuada, podrían reintegrarse en su medio natural o en otras instituciones sociales, con asistencia psiquiátrica si fuera necesaria. En la actualidad tiende a potenciarse la atención psiquiátrica extrahospitalaria centrada en la comunidad, principalmente a través de la creación de Centros de Salud Mental, favoreciéndose la integración de Servicios de Psiquiatría en hospitales generales y reduciéndose en lo posible el ingreso de pacientes en hospitales psiquiátricos. El número de pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas ha ido variando con el tiempo de forma característica. Durante los años anteriores a la introducción de la clorpromacina (1952) hubo un aumento constante en el número de pacientes ingresados. Pero el empleo generalizado de los neurolépticos y de otros psicofármacos, el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas junto con los cambios culturales y sociales, han modificado sustancialmente el curso y desarrollo de las enferemedades psíquicas y de la Psiquiatría en su conjunto. En el caso de los pacientes esquizofrénicos, que en la actualidad ocupan aproximadamente la mitad de las camas de los hospitales psiquiátricos, la administración de los fármacos neurolépticos y de otros tipos de terapia, aunque no consigan la curación definitiva de la enfermedad controlan las crisis agudas, mejoran el estado de los pacientes, previenen la aparición de nuevas crisis, mejora su integración en los ambientes familiar, laboral y social y reducen el número de reingresos en el hospital pudiendo permanecer más tiempo en tratamiento ambulatorio. De esta manera el destino de muchos pacientes - que habrían sido hospitalizados de 5 ói

3 por vida en épocas anteriores a la llegada de los neurolépticos-, cambió radicalmente, reduciéndose de manera espectacular el número de hospitalizados. Este hecho se pone de manifiesto en la figura I, que representa la evolución del número de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos americanos, según los datos del National Institute of Mental Health (NIMH) [H. Además, los factores antes mencionados hicieron que el tratamiento y las condiciones de vida de los pacientes que quedaban en el hospital se hicieron más humanos y fue cambiando el concepto de «manicomio», en el que destacaba el aspecto «custodial» de los pacientes, por el de «hospital psiquiátrico», con un enfoque terapéutico más positivo. Las estimaciones de las camas psiquiátricas necesarias son muy variables según los distintos autores. modelos asistenciales, recursos, factores culturales v sociales, etc. Así, Tooth y Brocke estimaron necesarias - por habitantes- 0,340 camas para problemas psiquiátricos agudos de corta estancia (3 meses), 0,530 para hospitalizaciones de pacientes crónicos o de estancia media (2 años) y 0,890 para pacientes residenciales o de larga estancia (más de 2 años). Poulsen, de Dinamarca, estima que son necesarias 2,0 camas por habitantes; Raynaud y Aurousseau, de Francia. 1,8, y Noakes, de Inglaterra, 0,5 [2]. Para los modelos de asistencia psiquiátrica centrada en la comunidad las necesidades estimadas son ostensiblemente menores que la mayoría de las expuestas anteriormente. Asi, el Plan de Salud Mental de Navarra propone 0,2 camas por habitantes [3]. En España, según los datos de la Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales [4], en 1982 el número total de camas disponibles en hospitales psiquiátricos, sanatorios clínicas mentales, etc., era de , lo que significa aproximadamente 1,1 camas psiquiátricas por habitantes. Con el fin de colaborar en la asistencia psiquiátrica los distintos profesionales farmacéuticos (de oficina, de hospital, de la Administración, etc.), debemos plantearnos la manera de proporcionar una asistencia farmacéutica de la mayor calidad posible, tanto a nivel ambulatorio como hospitario, concretando las funciones a cumplir, medios y forma de realizarlas, personas que participan, etc. A nivel de la asistencia primaria los profesionales farmacéuticos podemos colaborar con los equipos de Salud Mental participando en diversas actividades que contribuyen a un empleo racional de medicamentos, especialmente de psicofármacos, en cuanto a seguridad (fármacovigilancia), eficacia, costo, monitorización de niveles plasmáticos, determinaciones analíticas de drogas, docencia, investigación, etc. En diversas Comunidades Autónomas españolas se están iniciando en los últimos arios procesos de reforma psiquiátrica y consideramos necesaria la inclu- 57

4 sión de actividades de asistencia farmacéutica en los «Planes de Salud Mental» que desarrollen. Considerando un ámbito más amplio también sería deseable potenciar estas actividades en la asistencia primaria general, ya que no hay que olvidar que los fármacos activos sobre el sistema nervioso central no los prescribe preferentemente el especialista sino el médico general, que receta el 80 % de los medicamentos psicótropos fuera del medio hospitalario [5] y que en 1985 se gastaron en España millones de pesetas en psicofármacos (2.680 en ansiolíticos, en antidepresivos, en hipnóticos y sedantes y en neurolépticos) [6]. A nivel de hospitales psiquiátricos la asistencia farmacéutica debe prestarse a través de los servicios de farmacia propios de cada centro. En España no existe ninguna diferencia, desde el punto de vista legal, entre los servicios de farmacia de los diversos tipos de hospitales (generales, psiquiátricos, oncológicos, pediátricos, etc.), no habiendo, por tanto, ninguna referencia a las peculiaridades que pudieran tener en cuanto a funciones, necesidades o responsabilidades. González Oti y Guasch [7] mencionan la particularidad de que «en hospitales destinados a enfermos crónicos o con especialización selectiva (psiquiátricos, antituberculosos, etc.), las superficies - de los servicios de farmacia - se adaptarán a las necesidades específicas». En un hospital psiquiátrico las necesidades, en cuanto a asistencia farmacéutica, son diferentes según el número y tipo de pacientes ingresados : agudos, crónicos, residenciales o asilares. Por ello seria muy conveniente llegar a establecer índices de la necesidad de apertura de un Servicio de Farmacia en función del número de pacientes ingresados en cada tipo, así como para valorar las necesidades del servicio en cuanto a personal (número de farmacéuticos/cama, ATS, auxiliares. etc.), superficie y materiales, independientemente de que en esta valoración deban tenerse en cuenta otras características del hospital. Según los datos proporcionados en 1982 por al AEFH, en su informe «Los servicios farmacéuticos en la red hospitalaria nacional» [4], el número de hospitales psiquiátricos, sanatorios, etc., era en España de 108, de los cuales 63 tenían más de 200 camas. De estos últimos, 45 (71 %) no contaban con un Servicio de Farmacia propio. Todos los servicios de farmacia en hospitales psiquiátricos tienen solamente un farmacéutico. Esta situación era comparativamente más deficiente que la del conjunto de todos los hospitales de más de 200 camas que no contaban con Servicio Farmacéutico propio en un 36,8 % dedos casos. Aunque la situación haya poldo mejorar algo en los últimos cgyatro años que han pasado desde la elaboración de este informe, podemos conclúir que la asis- 58

5 tencia farmacéutica en los hospitales psiquiátricos es muy escasa en cuanto a número de Servicios de Farmacia y, sobre todo, en cuanto a farmacéuticos que desarrollen sus funciones en dichos Servicios. CARACTERISTICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO «SAN FRANCISCO JAVIER» DE PAMPLONA El Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javier (HPSFJ) de Pamplona es una institución dependiente de la Dirección de Salud Mental del Servicio Regional de Salud, organismo integrado en el Departamento de Sanidad y Bienestar Social de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Navarra. Situado en el barrio de la Chantrea y con una superficie disponible de m =, comenzó a construirse en el año 1888, finalizando su construcción once años más tarde. Fue inaugurado el 16 de diciembre de 1904 con la denominación de «Manicomio Vasco-Navarro» y con la idea de atender también a los enfermos mentales de las tres provincias vascongadas. Estaba destinado a albergar a los «locos pensionistas y distinguidos..., traquilos y semitranquilos..., locos peligrosos o molestos: epilépticos, suicidas, agitadores, gritadores, sucios, etc.» [3]. La organización del HPSFJ se encuentra publicada en el «Boletín Oficial de Navarra» [10], pero en la actualidad se están llevando a cabo diversas reformas, según el «Plan de Salud Mental» de la Dirección de Salud Mental [3]. Dispone de 810 camas. Durante el año 85 el índice de ocupación fue 0,93, con estancias. La estancia media de los pacientes ingresados fue de 293 días y la de los pacientes agudos 13 días. En la figura 2 se representa la evolución del número de estancias anuales de los pacientes ingresados en el Hospital desde su inauguración en 1904 [ 1 1 ]. Como puede observarse la curva de evolución es muy parecida a la de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos americanos (figura 1), aunque el descenso de la misma comienza a producirse un poco más tarde. Podemos apreciar también que el aumento del número de estancias es relativamente más rápido que el aumento de la población navarra (con una pendiente más pronunciada del número de estancias) y que en los últimos 20 años aproximadamente, cuando el aumento de población ha sido más rápido, se produce el descenso espectacular de las estancias, posiblemente por las mismas causas mencionadas anteriormente. Además de la atención a los pacientes hospitalizados agudos, crónicos y asilares, se llevan a cabo consultas ambulatorias (7.993 en 1985) y en régimen de hospital de día (8.872). Se realizan también actividades de rehabilitación y terapia ocupacional, alcoholismo y toxicomanías, consultas de medicina interna, 59

6 odontología, etc. Los pacientes que requieren una asistencia especializada por enfermedades orgánicas son atendidos generalmente en el Hospital de Navarra, dependiente también del Gobierno de Navarra. El número total de admisiones en el Hospital durante 1985 fue de 930, de las cuales el 63 % fueron reingresos. Ingresaron 686 personas distintas y los diagnósticos más frecuentes de las mismas personas se expresan en la tabla I. La naturaleza de los ingresos y reintegros se expresa en la tabla II, destacando el hecho de que en el 85 % de los casos el ingreso fue voluntario. Los pacientes ingresados están en régimen abierto y tienen libertad de movimientos dentro del Centro, así como para salir y entrar en el mismo. Están distribuidos en 18 pabellones - 9 de hombres y 9 de mujeres-, que tienen una disposición arquitectónica simétrica. Trabajan en el Hospital un total de 425 personas (0,52 personas/cama) (tabla III). Existe un contrato entre el Gobierno de Navarra y la Congregación de las hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, por el que 21 religiosas prestan sus servicios en el Hospital. La atención a los pacientes hospitalizados, consultas externas, hospital de día, etc., se lleva a cabo por cuatro servicios asistenciales : Psiquiatría Básica 1, Psiquiatría Básica II, Alcoholismo y Toxicomanías y Rehabilitación. Funciona en el Hospital una Junta Facultativa asesora y consultiva de la Dirección y Administración, y está prevista la creación de una Comisión Interestamentaria. LA SECCION DE FARMACIA Y DIETETICA DEL HPSFJ Según el «Boletín Oficial de Navarra», número 146, del , que establece la organización del Hospital Psiquiátrico [10], la Sección de Farmacia y Dietética está incluida en el Servicio Sanitario-Administrativo del Hospital. En mayo de 1983 fue cubierta la plaza de farmacéutico. Tras la realización de las obras de acondicionamiento necesarias y cumplidos los requisitos establecidos por la legislación, se procedió a la apertura del Servicio de Farmacia el 29 de marzo de Con anterioridad a esa fecha el aprovisionamiento y dispensación de medicamentos se realizaba mediante un botiquín, situado dentro del propio Hospital, que contaba con la presencia de un Auxiliar, dependiente desde el punto de vista funcional de los Servicios Farmacéuticos del Hospital de Navarra, que dirige el Dr. Víctor Napal. En la actualidad la Sección de Farmacia y Dietética cuenta con un farmacéutico, una ATS y dos auxiliares. 60

7 Por diversos motivos, estamos dedicando especial atención a las siguientes actividades: Puesta en marcha de un sistema de distribución v control de niedicamentos por dosis unitarias. Dietética: diseño de dietas y distribución. Estudio y selección de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. Determinación analítica de drogas de abuso en muestras de orina de toxicómanos en periodo de desintoxicación o deshabituación. Como es obvio, en el Hospital Psiquiátrico las actividades del Servicio de Farmacia tienden a especializarse en la atención de los pacientes psiquiátricos. En este sentido disminuye su complejidad con respecto al del Hospital General, que debe atender a servicios y pacientes muy diversos. Analizaremos a continuación aspectos característicos de las actividades de &- macla hospitalaria en el Hospital Psiquiátrico. Adquisición de medicamentos La adquisición de medicamentos en el Hospital Psiquiátrico es de un volumen económico considerablemente menor que la de un Hospital General de parecido número de camas. La gestión administrativa es más sencilla. Ello se debe principalmente: Al bajo coste del tratamiento de muchos pacientes, que sólo requieren terapias sencillas de mantenimiento, por vía oral, con medicamentos baratos. Al menor número de fármacos necesarios para atender al Hospital Psiquiátrico, ya que no hay la diversidad de pacientes y de servicios que puede haber en un Hospital General. No hay en el Hospital Psiquiátrico servicios o unidades que utilicen medicamentos o productos sanitarios costosos, tales como UCI, Quirófanos, Cirugía, Hematología, etc. Los pacientes con enfermedades orgánicas que requieren atención especializada y que podrían ser sometidos a tratamientos más complejos y costosos, son trasladados a otro centro, generalmente al Hospital de Navarra. El ahorro económico obtenido en la adquisición de medicamentos es un argumento que contribuye a justificar la existencia de un Servicio de Farmacia en un hospital. Pero este argumento tiene menos importancia en el Hospital Psiquiátrico que en el Hospital General, debido por una parte - como ya lo hemos señalado- al menor costo de los fármacos empleados y, por otra, a que en muchos hospitales psiquiátricos existe un botiquín que se aprovisiona a través de un servicio de farmacia externo.

8 Por tanto, para justificar la apertura de un Servicio de Farmacia en un Hospital Psiquiátrico, debe insistirse más, si cabe, en la necesidad o conveniencia de las funciones de tipo asistencial que puede llevar a cabo. Conservación de medicamentos Nuestra sección dispone de una superficie de 85 m 2, distribuidos en una zona de dispensación, administración y laboratorio (54 m 2 ), un despacho-biblioteca (16 m-') y un almacén (15 m 2 ). Aunque esta superficie total no se ajusta a las recomendaciones hechas para los servicios de farmacia de hospitales generales, es preciso tener en cuenta que en un Hospital Psiquiátrico las necesidades de superficie - sobre todo de almacén- son menores que en un Hospital General de similar número de pacientes, debido principalmente a los siguientes factores: El número de fármacos distintos empleados es menor. En muchos pacientes los tratamientos suelen ser muy sencillos, de mantenimiento, por vía oral. Las soluciones intravenosas y el material de cura que requieren gran superficie de almacén se utilizan en cantidades muy pequeñas, ya que no hay en el Hospital servicios como UCI, Quirófamos, Hemodiálisis, Cirugía, etc., que utilizan en gran cantidad estos productos. Lógicamente, conforme se desarrollen más las actividades de la sección o se inicien otras nuevas, la superficie necesaria será mayor. Por tanto, como ya se ha indicado anteriormente, la superficie del Servicio de Farmacia de un hospital con especialización selectiva se adaptará a sus necesidades específicas [7]. Como en todo hospital, es preciso disponer de medidas de seguridad adecuadas para la conservación y control de fármacos psicotrópicos. Distribución de medicamentos La dispensación de medicamentos ha venido realizándose en el HPSFJ por el sistema tradicional de «almacenamiento en planta». A partir de las prescripciones de medicamentos hechas por los médicos el encargado/a de cada pabellón solicita los medicamentos necesarios en un impreso que firma el médico responsable del mismo. En abril de 1986 comenzamos la distribución de medicamentos en dosis unitarias en dos pabellones (74 camas), en mayo se puso en marcha en otros dos (103 camas) y en septiembre en la Unidad de Agudos (76 camas), de manera que en este momento de las 810 camas del Hospital, 242 (el 30 %) tienen distribución de medicamentos en dosis unitarias. 62

9 Los argumentos que justifican y recomiendan la distribución en dosis unitarias en los hospitales generales (disminución de errores de medicación, de los stocks en planta, control de medicamentos, revisión de tratamientos farmacológicos, etc.), son igualmente válidos para los hospitales psiquiátricos en los que los fármacos psicotropos son los más utilizados. Además suele haber muchos pacientes problemáticos, unos que se niegan a tomar los medicamentos y otros en los que existe riesgo de suicidio por sobresosis. El mantenimiento del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias en el Hospital Psiquiátrico, requiere menos trabajo que en el Hospital General, ya que se producen menos cambios en la situación de los pacientes en cuanto a ingresos, altas, nuevas órdenes médicas, etc. Efectivamente, las estancias de los pacientes son más largas, muchos tratamientos son de mantenimiento con pocos cambios, de manera que el plazo de validez de la orden médica para tratamientos de larga duración puede ser mayor. En nuestro Hospital este plazo - aprobado por la Junta Facultativa- es de dos meses. El número de medicamentos diferentes que se utilizan es menor, por lo que se facilitan los trabajos de reenvasado en dosis unitarias y de preparación de la medicación para los pacientes. Se realiza un envío de medicación al día en contenedores individuales, identificados con el nombre de los pacientes, de un color diferente para cada pabellón. Estos contenedores se sitúan en bandejas (20 contenedores por cada bandeja), que se trasladan a los pabellones en un carro de transporte. Tenemos previsto informatizar este sistema de distribución de medicamentos con la colaboración del Servicio de Informática y Estadística del Gobierno de Navarra. Utilizamos cinco impresos para el funcionamiento del sistema: Ordenes médicas, Hoja de Dispensación, Hoja de Administración, Notificación a Farmacia y Medicación PRN. Dietética Una de las actividades fundamentales de nuestra sección es el diseño de las dietas de los pacientes y la organización de un sistema de distribución de las mismas. Pretendemos con ello mejorar algunos aspectos relacionados con la alimentación de los pacientes ingresados en este Hospital Psiquiátrico. Es evidente la necesidad de que en un centro hospitalario se proporcionen a los pacientes ingresados las dietas normales o terapéuticas más adecuadas a cada persona, de acuerdo con los criterios dietéticos actuales. La composición de la dieta alimenticia debe ser equilibrada para mantener el estado de salud, reducir la incidencia de ciertas enfermedades o contribuir a su tratamiento (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, desnutrición, úlcera péptica, etc.). Pero también es preciso tener en cuenta algunos problemas específicos - re- 63

10 lacionados con la alimentación- que se presentan en los pacientes ingresados en el Hospital Psiquiátrico, entre los cuales destacamos los siguientes: - Predominan las personas mayores y/o con obesidad, a la cual contribuyen el aumento del apetito y la escasa actividad física que realizan. Las enfermedades mentales pueden influir en el comportamiento del paciente con respecto a la alimentación (incapacidad flsica para comer, falta de entendimiento de algunos pacientes que dificulta el cumplimiento de la dieta más adecuada para su salud, anorexia, bulimia, ideas delirantes sobre la comida : «está envenenada», etc.). - El tratamiento psicofarmacológico puede influir sobre el apetito, por ejemplo, los neurolépticos y' antidepresivos lo aumentan. Por ello estamos realizando un estudio subvencionado por el Servicio Regional de Salud del Gobierno de Navarra sobre la valoración del estado nutritivo de los pacientes ingresados con trastornos esquizofrénicos, con objeto de conocere los principales problemas relacionados con la nutrición de estos pacientes y de proponer posibles soluciones. Teniendo en cuenta lo anterior, diseñamos para cada semana los menús correspondientes a los diferentes tipos de dietas que se emplean. Estos menús se escriben en unas hojas preparadas para ello y se distribuyen a la cocina y a los pabellones. Habitualmente se preparan dietas normales (70 %) y otras especiales (30 %), de las que son las más frecuentes las hipocalóricas para diabéticos u obesos, sin sal para hipertensos y trituradas. Cada pabellón nos comunica diariamente el número de dietas de cada tipo que necesita, según los pacientes que tenga ingresados, mediante un impreso «Petición de Dietas», que sirve también para pedir alimentos complementarios y realizar observaciones o sugerencias (figura 3). Actualmente el sistema de distribución de dietas es global para cada pabellón. A partir de los impresos de «Petición de Dietas» se elabora una planilla destinada a cocina, en la que se indica el número y tipo de dietas que deben distribuirse a cada pabellón. Para conseguir un buen funcionamiento del sistema de alimentación del Hospital se precisa la participación de diferentes servicios de manera coordinada. Precisamente, con el fin de coordinar nuestras actividades, nos reunimos semanalmente representantes de la Administración del Hospital (compras de alimentos), cocina (preparación y distribución) y Dietética (diseño de las dietas). La ATS de nuestra sección dedica una parte importante de su tiempo a actividades relacionadas con la Dietética. Selección de medicamentos Los pacientes con patología orgánica que requieren atención especializada son 64

11 asistidos generalmente en el Hospital de Navarra y la consulta de Medicina interna de nuestro Centro es atendida por un médico internista del mismo Hospital. Por ello utilizamos, en principio, el mismo Formulario que el Hospital de Navarra. En lo que respecta a fármacos de acción sobre el sistema nervioso central, de amplia utilización en el Hospital Psiquiátrico, hemos elaborado un listado que se actualiza periódicamente. Existe una Comisión de Farmacia y Terapéutica, aunque dado el escaso número de componentes de la Junta Facultativa los problemas relacionados con la Sección de Farmacia y Dietética se tratan en las reuniones de la misma. Determinación analítica de drogas En tratamientos de desintoxicación, deshabituación y seguimiento de toxicómanos, con frecuencia es necesario realizar un control analítico con objeto de determinar si continúan administrándose algún tipo de droga. Este control puede realizarse mediante diversas ténicas, analizando la presencia de drogas o de sus metabolitos en muestras de orina de los toxicómanos. Ello permite detectar precozmente las recaídas, evitar casos de abuso en unidades de desintoxicación o deshabituación que perjudicarían su eficacia y su reputación. Se favorece una relación terapéutica más positiva y segura, evitando los engaños y pueden valorarse con más seguridad los resultados de los programas terapéuticos establecidos. En enero de 1984 comenzamos a realizar este tipo de determinaciones para el Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías del propio Hospital Psiquiátrico. Y desde el l de mayo de este arto realizamos, por encargo de la Dirección de Salud Mental, los análisis que solicitan los centros de deshabituación de toxicómanos de Navarra, así como los provenientes del Hospital de Navarra y de la Prisión Provincial. La Orden del 31 de octubre de 1985 del Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se regulan los tratamientos de deshabituación con metadona, dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos [12], señala que en el protocolo del plan terapéutico individual debe constar la realización de controles analíticos que permitan apreciar la deshabituación del enfermo. Hasta ahora los centros de deshabituación de Navarra no han utilizado este tipo de tratamiento, ni por tanto han solicitado la realización de controles analíticos por este motivo. El número de determinaciones realizadas para los distintos Centros, durante cuatro meses (mayo-agosto de 1986), se expresa en la tabla IV, con una media de 254 determinaciones/mes, y en la tabla V se expresan el número de análisis de los diferentes tipos de drogas en ese mismo tiempo. Los más solicitados han sido cannabis (42,7 %) y opiáceos (36,7 %). 65

12 La técnica utilizada es el enzimoinmunoensayo (EMIT), que proporciona datos cualitativos sobre la presencia o no de un determinado tipo de drogas en muestra de orina. Los distintos centros solicitan los análisis en un impreso (figura 4), informándose el resultado en el reverso del mismo. El original se remite al solicitante y queda una copia en nuestro poder. Es preciso obtener el máximo beneficio de estas determinaciones y evitar gastos inútiles, planificando adecuadamente la frecuencia con que se realizan las tomas de muestra, que pueden espaciarse según el tiempo de permanencia de la droga en el organismo. Por supuesto, en la decisión de tomar una muestra para analizar intervienen otros muchos factores, como son la sospecha del terapeuta de que el toxicómano haya tomado alguna droga, especialmente si ha salido del Centro, los programas de control rutinario, etc. A través de las determinaciones analíticas de drogas, de proporcionar información sobre toxicomanías y sobre fármacos empleados en la desintoxicación, el farmacéutico puede colaborar en los «Planes de Alcoholismo y Toxicomanías» que se desarrollan generalmente como parte integrante de los «Planes de Salud Mental» de las distintas Comunidades Autónomas. Información de medicamentos Debido al entorno en que nos encontramos y a las actividades que realizamos, las consultas que más frecuentemente nos llegan están relacionadas con la Psicofarmacología y con la Dietética. Docencia Entre las actividades docentes que llevamos a cabo podemos destacar la participación en las sesiones bibliográfica y clínicas del Hospital (en 1985 presentamos 6 temas en estas sesiones) y la realización de prácticas en nuestra sección de alumnos de la Escuela de Nutrición del Gobierno de Navarra. Investigación Estamos realizando actualmente dos trabajos subvencionados por el Servicio Regional de Salud, en el que participan dos licenciadas, una en Medicina y otra en Farmacia. Se trata de dos estudios epidemiológicos en la población ingresada con trastornos esquizofrénicos, uno sobre la hipertensión arterial y el otro sobre la valoración del estado nutritivo, siendo sus objetivos fundamentales poner de manifiesto algunos problemas específicos relacionados con estos temas en los pacientes esquizofrénicos y proponer posibles soluciones. Es evidente que dada la escasez de personal con que contamos no podemos desarrollar algunas actividades como seria nuestro deseo. 66

13 La farmacocinética puede ser de gran utilidd para el tratamiento de enfermos psiquiátricos [13]. En nuestro Hospital nos parece urgente poner en marcha la monitorización de niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos (que es el segundo grupo de fármacos más utilizados), neurolépticos y antidepresivos, que contribuirá, sin duda, a mejorar los regímenes de dosificación de los pacientes, así como un sistema de farmacovigilancia con el objetivo principal de detectar los síntomas extrapiramidales (distonías agudas, acatisia, parkinsonismo, discinesia tardía), los efectos anticolinérgicos y otras reacciones adversas que producen los neurolépticos y otros psicofármacos. UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN EL HPSFJ DURANTE EL AÑO 1985 Los estudios sobre la utilización de medicamentos son imprescindibles para detectar, analizar e intentar solucionar determinados problemas que pueden derivarse del número cada vez más elevado de medicamentos disponibles, de la gran actividad de muchas sustancias cuya relación beneficio/riesgo debe ser cuidadosamente valorada y del costo económico que supone [16]. Simó y cols. propusieron una serie de recomendaciones para la realización de estos estudios basadas en la metodología utilizada por el Nordic Council on Medicines [15] y por la OMS [16] y que fueron expuestas en una brillante ponencia en el pasado Congreso de la AEFH [14]. Los psicofármacos constituyen actualmente una parte importante del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas y' los estudios sobre utilización de los mismos, tanto a nivel ambulatorio como hospitalaria, contribuirán a mejorar su empleo. En el HPSFJ hemos realizado un estudio sobre el consumo de medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, es decir, del grupo N del sistema de clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system), siguiendo las recomendaciones de los organismos y autores antes mencionados. El parámetro utilizado para comparar los consumos de fármacos o grupos de fármacos ha sido el número de dosis diarias definidas por 100 camas y día (DDD/ 100 camas-día) o en el caso de asociaciones el número de Unidades de Dosificación por 100 camas y día (UD/100 camas-día). Hemos utilizado las DDD recomendadas por el Nordic Council on Medicines y, en su defecto, hemos establecido una DDD provisional correspondiente a la dosis habitual para la indicación principal del medicamento. Las únicas modificaciones a esta norma han sido la inclusión en su grupo correspondiente de medicamentos que no figuran en la clasificación del Nor- 67

14 dic Statistics on Medicines [15], comercializadas en España y clasificadas por el Catálogo de Especialidades del CGCOF [17] dentro del grupo N. Asimismo, dada la apreciable utilización de determinados fármacos en nuestro centro y con el fin de estudiar su consumo, hemos incluido los «disuasivos alcohólicos» (grupo VO3AA de la clasificación ATC) y los «vasodilatadores periféricos o activadores metabólicos» (grupo CO4). A partir de los «vales de dispensación de medicamentos» del HPSFJ correspondientes al año 1985, hemos introducido los datos de consumo de psicofármacos en ficheros de un programa AS (Application System) del Servicio de Informática y Estadística del Gobierno de Navarra. De estos ficheros hemos obtenido diversos listados sobre el consumo en número de DDD, DDD/100 camas-día, costos y porcentajes, ordenados por medicamentos, grupos de medicamentos, por pabellones y por meses. Expondremos a continuación los resultados obtenidos: El costo de los psicofármacos en el HPSFJ representó en el año 1985 un 56,6 % de la dispensación total de medicamentos. El número total de DDD de medicamentos de acción sobre el SNC fue de Teniendo en cuenta que el número de estancias fue de en el año 1985 (810 camas, 0,93 índice de ocupación, media de 754 estancias por día), resulta un valor de 157 DDD/100 camas-día de consumo de medicamentos del grupo N. En la tabla VI se expresa el consumo (en DDD/100 camas-día y %) de los distintos grupos de fármacos de acción sobre el SNC. Como era de esperar, el grupo más utilizado fue el de los neurolépticos o antipsicóticos (63,6 DDD/100 camas-día, 40,5 %), lo que se corresponde con el elevado porcentaje de pacientes psicóticos ingresados (31 %). Los antiepilépticos es el segundo grupo de fármacos más empleados (20,9 DDD/100 camas-día, 13,3 %). Es preciso aclarar que los pacientes epilépticos no están incluidos con este diagnóticos en la tabla I, que expresa los diagnósticos más frecuentes de los pacientes ingresados en el HPSFJ, sino en los grupos de diagnóstico por trastornos mentales que pueden tener asociados simultáneamente, según la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Psiquiatría, DSM-III [18]. Los fármacos ansiolíticos son el tercer grupo de fármacos empleados (16 DDD/100 camas-día, 10,2 %). En cuarta posición están los antiparkinsonianos (14,5 DDD/100 camas-día, 9,2 %), aunque la mayor parte de este consumo (95 %) corresponde a la prevención o al tratamiento de los síntomas extrapiramidales que pueden producir los fármacos neurolépticos. El consumo de antidepresivos es bastante bajo (6,0 DDD/100 camas-día, 3,8 %), lo que refleja el hecho de que a pesar de la alta prevalencia de la depresión en la población (3-5 % de la población mundial, 10 % de la población adulta), la necesidad de ingreso en pacientes depresivos es muy baja. Además, este consumo corresponde principalmente al tratamiento de fases depresivas de pacientes con otros trastornos mentales. 68

15 En la tabla VII se expresa el consumo de los distintos fármacos neurolépticos o antipsicóticos. Destaca el empleo de tioridacina en tratamientos de pacientes crónicos y de el haloperidol, flufenacina y pipotiacina como neurolépticos incisivos, los dos últimos en preparados de acción prolongada. En la tabla VIII se indican los fármacos más utilizados de cada grupo de fármacos de acción sobre el SNC. Destaca la amplia utilización del fenobarbital como antiepiléptico y de clorazepato y diazepan como ansiolíticos. Ya hemos aclarado que la mayor parte de los antiparkinsonianos (biperideno, trihexifenidilo, etc.) se utilizan como correctores de los síntomas extrapiramidales de los neurolépticos. No se han encontrado diferencias apreciables entre el consumo en los pabellones de hombres (54,6 % de las DDD) y en los de mujeres (45,4 %), ni tampoco en los doce meses del año. Evidentemente este estudio sobre el consumo de psicofármacos debe completarse con una revisión de las pautas de tratamiento empleadas con el fin de valorar más detalladamente la corrección o no de su empleo en cada caso. El empleo racional de los psicofármacos en el tratamiento de los trastornos mentales es - sin duda- una ayuda importante para mejorar la atención sanitaria de los pacientes, tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario. Los farmacéuticos (con adecuada formación en psicofarmacología) debemos contribuir a mejorar su utilización en estos medios. CONCLUSIONES Las actividades que desarrolla un Servicio de Farmacia en un Hospital Psiquiátrico son comunes a las que se llevan a cabo en hospitales generales, si bien presentan algunas particularidades debidas al entorno. La asistencia farmacéutica a pacientes psiquiátricos requiere una formación específica en diversos temas relacionados con la fisiopatología y farmacoterapia de las enfermedades psiquiátricas. Se considera necesaria la inclusión de actividades desarrolladas por profesionales farmacéuticos en los «Planes de Salud Mental» de las distintas Comunidades Autónomas españolas. El 71 % de los Hospitales Psiquiátricos de más de 200 camas de España (AEFH, 1982) no disponen de Servicio de Farmacia propio, por lo que es necesario insistir en la necesidad de mejorar esta situación. Las actividades a las que dedicamos mayor atención en la Sección de Far- 69

16 macia y Dietética del Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javien> de Pamplona, son: distribución de medicamentos en dosis unitarias; dietética; selección de psicofármacos; determinación analítica de drogas de abuso. Algunos aspectos característicos de nuestro trabajo en el Hospital Psiquiátrico con respecto al Hospital General, son: Menor volumen económico de las adquisiciones de medicamentos. Menor necesidad de espacio de almacén. Menor trabajo de mantenimiento de un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. Disminución de la complejidad de algunas actividades debido al carácter monográfico del hospital. Dedicación preferente en actividades relacionadas con la psicofarmacología, dietética, distribución de medicamentos en dosis unitarias y análisis de drogas. Se han realizado una media de 254 determinaciones analíticas por mes, de diferentes drogas de abuso (cannabis, opiáceos, anfetaminas, cocaína, alcohol, etc.) en muestras de orina de toxicómanos, solicitadas por los centros de desintoxicación y deshabituación de Navarra. Durante el año 1985 se han utilizado en el Hospital un total de Dosis Diarias Definidas de medicamentos de acción sobre el sistema nervioso central (157 DDD/ 100 camas-día). El grupo más utilizado fue el de los fármacos neurolépticos (40,5 %). Después los antiepilépticos (13,3 %), ansiolíticos (10,2 %), antiparkinsonianos (9,2 %), vasodilatadores (8,8 %), hipnóticos (7,4 %), antidepresivos (3,9 %), analgésicos (2,6 %) y otros (4,2 %). Este estudio sobre utilización de medicamentos debe completarse con la revisión de los tratamientos empleados en cada uno de los pacientes, lo cual se facilita realizando la distribución de medicamentos en dosis unitarias, comprobando además la eficacia y seguridad (fármacovigilancia) de los mismos. Los profesionales farmacéuticos debemos contribuir a que la utilización de los psicofármacos sea lo más racional posible, tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario. 70

17 FIG. 1. Evolución del número de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos (datos del N.I.M.H. [1]) AÑO

18 ESTANCIAS FIG. 2. Histórico de estancias anuales (H.P.S.F.J.). ANUALES ESTANCIAS H.P.S.F.J HABITANTES EN NAVARRA AÑO

19 Tabla I. Diagnósticos más frecuentes de los pacientes ingresados en el H.P.S.F.J. de Pamplona, durante el año Psicosis esquizofrénicas 31 % Psicosis, abuso y dependencia alcohólicas 29 % Transtornos neuróticos 8 % Psicosis afectivas 7 % Abuso y dependencia de drogas 6 % Otros 19% Tabla II. Naturaleza de los ingresos y reingresos en el H.P.S.F.J. (1985). Voluntario 85 % Con autorización del juez 11 % Por orden del juez 3 % Urgencias 1 % Tabla III. Personal del H.P.S.F.J. (al ). TOTAL 425 0,52 personas/cama Psiquiatras 15 Farmacéutico 1 Psicólogos A.T.S Asistentes sociales Encargados V.L Otros 15 Personal no sanitario 94 73

20 Tabla IV. Determinaciones analíticas de drogas realizadas a distintos centros en 4 meses (mayo-agosto, 1986). Número Centro (mayo-agosto, 1986) % Lanaingoa Oasis ,9 Hospital de Navarra 57 5,6 Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías (Hospital de Navarra) 19 1,9 Prisión Provincial 15 1,5 Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías (Hospital Psiquiátrico) 121,2 Tabla V. Tipo y número de determinaciones de drogas en orina de toxicómanos realizadas durante 4 meses (mayo-agosto, 1986). Número Tipo de droga (mayo-agosto, 1986) % Cannabis ,7 Opiáceos ,7 Anfetaminas ,7 Cocaína 41 4,0 Alcohol 32 3,1 Benzodiazepinas 5 0,5 Barbitúricos 2 0,2 74

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