ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER

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1 Actividad Avalada por: 1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015 Sala 10, Acadèmia Can Caralleu ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER Octubre 2015 Nazly Santos Carvajal ICO-Girona

2 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Cáncer es un factor de riesgo independiente para ETV Hasta un 20% de paciente con neoplasias presentan TV (4veces la población general) Pacientes con cáncer y EVT tiene un riesgo elevado de morbilidad, de recurrencia de TV y sangrado. La ETV es la segunda causa de muerte en paciente con cáncer (incrementa 2 a 6 veces la probabilidad de muerte) Prandoni P. et al. Blood 2002 Khorana AA. et al. Thromb Haemost Kearon C. et al. Chest 2012 Chew HK. Et al. Arch Intern Med

3 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:

4 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343: Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:

5 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Levitan N. Medicine 1999;78:

6 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Como explicar la mayor incidencia de ETV en pacientes con cancer? 6

7 CAMBIOS GENETICOS MOLECULAS RESPONSABLES DE TRANSFORMACION NEOPLASICA Y ACTIVIDAD PROCOAGULANTE FACTOR TISULAR PLAQUETAS Citoquinas PAI 1-2 MPs P-selectina factores procoagulates Activación y agregación plaquetar Young, A. et al. (2012) Thrombosis and cancer Nat. Rev. Clin. Oncol.

8 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Postoperatorio Neoplasia Anticonceptivos Embarazo y postparto Enf iflamatoria intes. Estado Hipercoagulabilidad Tratamiento hormonal Factores crecimiento Terapia hormonal Infección Tipo neoplasia, estadio Inmobilidad, obesidad Insuf. Cardiaca Insuf. Venosa Obstrucción venosa (tumor, obesidad) Estasis Venosa Daῆo Endotelial Quimio/inmuno/ radioterapia Cirugía, trauma CVC Ateroesclerosis Valvulopatia y protesis valvular

9 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Edad avanzada Mujer >hombre Raza: negra+,asiaticos- Antecedente ETEV/Trombofilia Factores Intrínsecos del paciente ECOG Comorbilidades (DLP, Neumo,cardio,nefro...) Trombo/leucocitosis Inflamacion/infección (PCR ) Tipo/localización pancreas,pulmón Estadio/Histologia Dx reciente (3-6m) Obstrucción Invasiíon vascular Neoplasia Terapia Quimio/inmuno/radio Cirugía, trauma CVC Postoperatorio Hospitalización Hormonoterapia F. Crecimiento

10 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Recuento Plaquetar Recuento leucocitos P-selectina soluble Dimero D Frag. F1+2 Protrombina Factor VIII PCR Microparticulas Falanga A. The Cancer-Thrombosis.The Hematologist. 2011

11 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Contraindicaciones anticoagulación Paciente oncológico ingreso médico Paciente quirúrgicos oncológicos Paciente con Cateter venoso central Paciente ambulatorios en quimioterapia Tratamiento con antiangiogénicos

12 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Contraindicaciones para anticoagulación profilactica o terapeutica Evento hemorrágico mayor reciente o a riesgo en organos potencialmente no cotrolables (SNC, intraespinal, pericardica, etc) Hemorragia activa mayor : transfusion >2 CH en 24h HTA maligna y coagulopatia no controlados, <20.000PLT, Cirugia mayor reciente con alto riesgo de sangrado <2semanas Anestesia raquidea/punción lumbar o sangrado SNC <4semanas Hemorragia crónica que persiste >48h (ulcera gastrica, hematuria..) Trombocitopenia < (< ???) Disfunción plaquetar severa (Insuficiencia renal, fármacos, mielodisplasia.) Coagulopatia Alto riesgo de caidas NCCN, ESMO, NICE Guidelines.

13 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis GUIAS Evidencia PACIENTES ONCOLOGICOS HOSPITALIZADOS ESMO 2C 1. Profilaxis famacológica en ingresados x causa médica aguda y/o elevado riesgo ETEV y/o movilidad reducida en ausencia de ACCP 1B contraindicaciones, HBPM, HNF, fondaparinux. (ACCP 4 E. PADUA) NCCN 1 SEOM ASCO 1A 2. No profilaxis en hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia. 3. Si contraindicación para anticoagulación x hemorragia activa o alto riesgo hemorragia y alto riesgo ETEV, uso profilaxis mecánica. (2C ACCP). Revaluar constantemente las contraindicaciones (NCCN) 4. Al disminuir el riesgo hemorragico y persiste el de ETEV, iniciar profilaxis farmacológica. (2B ACCP) ISTH 1B 5.Ingresados sin factores de riesgo adicionales son candidatos a profilaxis en ausencia de contraindicación (1B ASCO). Ingreso por procedemientos menores o administración QT profilaxis no de rutina. (ASCO)

14 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis GUIA Evidencia PACIENTES ONCOLOGICOS QUIRÚRGICOS ESMO ACCP 1B NCCN 1 SEOM ASCO 1A 1. Todo paciente oncológico sometido a cirugía mayor debe recibir profilaxis ETEV con HBPM o HNF, excepto contraindicación por hemorragia o por alto riesgo de hemorragia. Fondaparinux (NCCN). Incluir laparo, toracotomia y laparoscopia >30min. 2. Iniciar profilaxis en el preoperatorio (moderada ASCO) a dosis de alto riesgo (1A ISTH) y continuar pronto en el postoperatorio. 3.Métodos mecánicos solo en monoterapia si contraindicación farmacológica por hemorragia. (moderada ASCO y 2C ITSH). ISTH 1A 4.Combinación de mecanicos y farmacológicos mas eficaz (moderada ASCO). 5.Profilaxis mínimo 7-10d y contemplar su prolongación a 4 sem en cirugia pelvica/abdominal (ESMO, 1B ACCP y 2B ISTH, +factores riesgo ASCO, SEOM y NCCN)

15 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis PACIENTES PORTADORES DE CATETER VENOSO CENTRAL Ninguna guía recomienda profilaxis de manera sistematica. ITSH guía recomienda: -Implantacion el lado derecho -Yugular -Punta localizada en unión de vena cava y aurícula derecha. ITSH. ACCP guías.

16 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia Estudio observacional incidencia de ETV (TVP y EP) de 6% a 12 meses. 78% de estos eventos ocurren en el paciente ambulatorio 21% antecedente de ingreso en el último mes. Es necesario identificar pacientes de alto riesgo. Khorana AA et al. Blood 2011;118 abstract 674.

17 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis GUIAS PACIENTES CON ANTIANGIOGENICOS Evidencia ACCP ASCO ITSH NCCN Pacientes con MM en tratamiento combinado con talidomina/lenalidomina + quimioterapia y/o corticoides deben recibir tromboprofilaxis con AAS o HBPM (Bajo riesgo) y con HBPM (alto riesgo) 2C Modificado de Dr. Javier Trujillo. Patologia Trombotica

18 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia Beneficio ETV sintomatica (0.7 vs 2.1% HR 0.32) y EP no 5fatal (0.6 vs 1.1% HR 0.41) No diferencia en sangrado: relevante (2.8 vs 2.2) y mayor (1.2 vs 1.1) No diferencias significativas en la supervivencia. Khorana AA. Cancer and coagulation. Am J Hematol:87; 2012

19 Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia Khorana et al. Blood Modificado por Dr Javier Trujillo.

20 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis GUIAS Evidencia PACIENTES AMBULATORIO EN QUIMIOTERAPIA ESMO 2C 1.Considerar tromboprofilaxis no factores de riesgo definidos. ACCP 2B NCCN - SEOM ASCO - 2. Considerar tromboprofilaxis si: ETEV previa, inmovilización, tratamiento hormonal, antioangiogenicos y bajo riesgo sangrado. (2B ACCP). 3. Considerar tromboprofilaxis si Khorana 3 (NCCN). 4. Identificar pacientes de alto riesgo, Khorana modelo útil (SEOM) 5. Considerar tromboprofilaxis en pacientes seleccionados no factores de riesgo definidos (ASCO). ISTH 1B 6. Considerar profilaxis si: N. pancreas avanzado y bajo riesgo de sangrado (1B ISTH). N. pulmón avanzado y bajo riesgo sangrado. (2B ISTH).

21 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis TVP síntomas enmascarados No cuadro clínico específico TEP: -Disnea súbita vs progresiva vs asociada a esfuerzo vs autolimitada vs.. dolor torácico.. diferencial fundamental: -Apoyo en escalas de probabilidad vs experiencia del profesional Wells y Ginebra +/-DimeroD: no validadas en pacientes oncológicos y DD no útil ( falsos positivos vs cut-off?? ) -Siempre técnicas de imagen: Eco-doppler y AngioTAC métodos elección (Dx complicaciones asociadas) Gammagrafía (IR grave y alergia al contraste) o RMN

22 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015.

23 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Modelo POMPE-C FC >100 lpm Distrés respiratorio SaO2 Frecuencia respiratoria Sind. Confusional No reanimable (RCP) Edema unilateral Eis IMC projects/pompe/index.php Mortalidad a 30d Escala RIETE Metástasis, +4pts Inmovilización, +2pts Edad >80a, +1pt Historia ETEV, +1pt FC 100lmp, +1pt TAS, +1pt Peso <60Kg, +1pt <2pts bajo riesgo 0-4% a 30d RIETE Validado en pacientes Oncológicos Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015.

24 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: NO a a todas las preguntas Hestia: 1.Hemodinamicamente estable? 2.Necesaria fibrinolisis? 3.Hemorragia activa o elevado riesgo de hemorragia? 4.Requiere >24h de Oxigenoterapia para SaO2>90%? 5. de TEP bajo tratamiento anticoagulante? 6.Dolor que requiere analgesia EV? 7.Requiere Ingreso por razón social o médica x mas de 24h? 8.Filtrado glomerular >30ml/min? 9.Tiene insuficiencia hepatica grave?. 10.Esta embarzada? 11.Historia de trombocitopenia inducida por heparina? Paciente con cancer y TVP/TEP (Siragusa.et al) 1. Deterioro clínico por comorbilidades de base? 2. Enfermedad que requiere hospitalización? 3. Mal cumplimiento? 4. Hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia? 5. Insuficiencia renal 6. Anemia aguda 7. Dolor que requiere administrar opiáceos Paciente oncologico TVP/TEP sintomatica e incidental (Font, et al) 1.Presión arterial <100mmHg 2.SaO2 <90% o po2 <60mmHg 3.Hemorragia activa 4.Trombocitopenia <50.000/µl 5.Insuficiencia renal 6.Insuficiente soporte social 7.Mal cumplimiento terapéutico 8.Hay otro criterio de ingreso de acuerdo con el médico tratante Estudio EPIPHANY Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015.

25 CONSLUSIONES No se dispone de estudios aleatorizados en pacientes oncológicos ingresados en profilaxis, las recomendaciones son extrapolaciones. Todas las guía recomiendan uso de profilaxis en paciente ingresado y quirúrgico en ausencia de contraindicaciones. La prevención farmacológica debe mantenerse durante todo el ingreso, quirúrgicos (7-10d mínimo) considerando su prolongación al alta en función de las características del paciente, quirúrgicos de alto riesgo 4semanas. En paciente ambulatorio en quimio se deberían aplicar las escalas de riesgo (Khorana) y en alto riesgo discutir con el paciente la necesidad de profilaxis. Fármaco de elección heparina especialmente HBPM. 25

26 Actividad Avalada por: 1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015 Sala 10, Acadèmia Can Caralleu ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER Octubre 2015 Nazly Santos Carvajal

27 Are there any safety and efficacy data on the prevention of recurrent VTE in the palliative care of patients with advanced end-stage cancer? Is the development of thrombosis in a cancer patient prognostic? 27

28 Biologia Factores Riesgo Prevención-Profilaxis Nature medicine volume 16 number 8 August 2010

29 Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis PACIENTES CON ASPARAGINASA Marcada depleción de proteinas (procoagulantes, anticoagulantes, fibrinoliticas) Hipofibrinogenemia marcada asintomática y deficit severo antitrombina Balance protrombotico ETEV en senos intracraneales y extremidades superiores