ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PÚBLICA ESAP

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1 ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PÚBLICA ESAP CONTRATACION POR CAPITACION EN SALUD POSGRADO FINANZAS PUBLICAS PRESENTADO A: Dr. JOSE FRANCISCO MENDOZA Dr. ALVARO IVAN GARCIA PRESENTADO POR: SOCORRO CUEVAS R. BOGOTA, Noviembre 29 DE 2005

2 TABLA DE CONTENIDO página 1. TITULO INTRODUCCION PLANTEAMIENTO CONTEXTUALIZACION DEL TEMA JUSTIFICACION OBJETIVOS MARCO TEORICO Y LEGAL ENFOQUE METODOLOGICO ESTRATEGIAS DE SOLUCION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES GLOSARIO DE TERMINOS BIBLIOGRAFIA ANEXOS... 28

3 1. Análisis de la rentabilidad tanto social como econòmica al implementar el método de prestación de servicios en salud a través de contratos por capitación para con los hospitales por intermedio de las ARS. 2. INTRODUCCION Con la formulación de la ley 100 de 1993, antecedida por la ley 10 de 1990 y la ley 60 de 1993, ha exigido sustanciales reformas en la prestación de los servicios de salud y ha generado nuevas prioridades en búsqueda de una mejor cobertura a la población ya que antes de la reforma el Instituto de Seguros Social cubría el 15%, otras entidades el 5.6%, la Red Pública el 35.1%, la medicina prepagada y privada el 7.5% para un total de 63.2% de la población dejando sin atención al 36.8% de los habitantes del país, siendo los más pobres, los desempleados, los trabajadores informales, o los que por capricho del empleador dejaban sin afiliar al sistema de seguridad social para poder evadir otras responsabilidades fiscales. A consecuencia de esto se cambia la canalización de recursos para la Red pública hospitalaria que si bien antes era conforme al criterio de subsidio a la oferta, ahora el método para la liquidación de los recursos percibidos ha vivido un proceso denominado descentralización, mediante el cual las instituciones adscritas directamente a la nación, los departamentos. Los distritos o municipios, se han convertido en Empresas Sociales del Estado, ESE, quienes deben tener autonomía administrativa y financiera y sostenerse con los recursos de la venta de servicios, bien sea por capitación. (UPC) O por contratación de diversa índole. En el Distrito Capital esta descentralización de los hospitales se realizó mediante acuerdo 17 de 1997, transformaron los Establecimientos Públicos prestadores de servicio de Salud en Empresas Sociales del Estado; en el Artículo 6 prevé que los establecimientos produzcan servicios eficientes y efectivos (literal b), ofrecer paquetes de servicios competitivos (literal E), y desarrollar una estructura y capacidad operativa que se traduzcan en beneficios sociales y le faciliten competir dentro del mercado (literal h), posteriormente el acuerdo 13 de 2000 ordenó la fusión, por la cual se disminuyeron de 32 a 22 Empresas Sociales del Estado. Es por esto que en esta investigación se pretende establecer si el Hopital de Meissen E.S.E., de acuerdo a la contratación vigente para la obtención de sus recursos, está bien encaminado con respecto al sistema del capitado ya que por el afán de capturar recursos con mayor frecuencia para evitar tanta demora en el pago de proveedores y trabajadores, se esté arriesgando a incurrir en altos costos que traigan consecuencias más graves que contratar por evento y otra clase de facturación por la larga espera y 3.

4 las glosas bajo pretextos insignificantes de los intermediarios para demorar el giro de los recursos de un servicio que ya fue prestado y por el cual se han adquirido acreencias que no dan espera ya que la institución se ve amenazada por demandas, para el pronto pago 3. PLANTEAMIENTO Para efectos de alcanzar mayor flujo de efectivo el Hospital de Meissen es una de las ESE del Distrito que rápidamente se vinculó a responder a las nuevas tendencias de contratación por capitación, que consiste en que los intermediarios (ARS) reciben de las EPS o del Estado una suma fija para atender sus afiliados para lo cual contratan con con las ESE la atención de sus beneficiarios o clientes entregando una suma fija por año y por persona inscrita, consulte o no consulte un médico; así se pretende que las ESE o IPS sean viables solo en la medida en que muy pocos o nadie se enferme, o en el peor de los casos se coloquen trabas para la no atención, (pero esto tendría como consecuencia la pérdida de un cliente); es bastante riesgoso ya que se debe contar con la infraestructura necesaria para cumplir con la atención a la población asignada por la ARS y contar con grupo sano ya que en la localidad de Ciudad Bolívar se presenta un alto porcentaje de insalubridad, por la desnutrición, la contaminación y el factor socio económico entre otros; mientras que en otra modalidad de contrato sería exitoso entre más facturemos por mayor cantidad de enfermos que lleguen, siempre y cuando no se disparen las glosas o las contratantes entren en liquidación como ha ocurrido ocasionando grandes pérdidas por facturas no canceladas afectando gravemente el flujo de caja, para atender con las obligaciones de la entidad prestadora del servicio; repercutiendo en sus finanzas llevándolo a ser un establecimiento no rentable ni económicamente ni socialmente. 4. CONTEXTUALIZACION DEL TEMA : El Hospital de Meissen, ubicado en la zona 19 de ciudad bolívar, como Empresa Social del Estado, se creó hace más de 40 años iniciando como un jardín o guardería. Luego se fue incrementando el servicio pasando a ser CAMI de atención básica con servicios de urgencias, medicina general, laboratorio y maternidad, a medida que la localidad fue creciendo en su población, la cual por su pobresa, falta de educación, desempleados, desplazados, económicamente y socialmente de muy bajo perfil, contribuyen junto con el medio ambiente y forma de habitación, es decir NBI prácticamente sin cubrir, a ser una población altamente enferma y con muchas necesidades de educación en salud, ayuda en promoción y prevención, todo esto ha hecho que el hospital se vea en la necesidad de incrementar su infraestructura tanto fisica como humana para fomentar nuevos programas y servicios de un II nivel incluso algunos procedimientos del tercer nivel, para atender a la mayoría de su población en todas sus clasificaciones ya sea vinculados, subsidiados, por evento y o por capitación. 4.

5 Es por esto que la institución para responder a estas clases de contratación por capitación, adelanta estrategias de trabajo interdisciplinario con sus afiliados, orientado a intervenir sobre los riesgos en salud de sus usuarios, desarrollando funciones de gestión del sistema de información, auditoría médica y garantía de calidad y fomento de la salud. En la ejecución de esta contratación que actualmente posee con cuatro ARS, su experiencia que ha obtenido es que positivamente ha logrado aumentar su liquidez en Caja, pero está corriendo un riesgo y es que al pago posterior le están disminuyendo un valor representativo en recobros lo cual según investigación se debe a las siguientes causas: 4.1 CAUSAS Documentos soporte que acompañan la factura incompletos Obras de habilitación sin terminar Pacientes muy frecuentes por población poco sana No hay seguimiento y control de población asignada Falta de capacitación al personal operativo y administrativo Falta de auditoría más continua a la documentación soporte y a la prestación del servicio y toma de correctivos para cumplir el contrato Autorizaciones de servicios en otras IPS, sin el debido reporte a central de admisiones del Hospital La ARS no da espera al tiempo estipulado en el contrato y ubica los pacientes en IPS que no tienen contrato con el hospital. Estas falencias conllevan a que este tipo de contratación genere a la entidad consecuencias preocupantes que sería muy comprometedor con el equilibrio de sus finanzas llevándolo a las siguientes consecuencias: 4.2 CONSECUENCIAS Aumento de recobros por servicios prestados en otras IPS Disminuye la rentabilidad en la prestación del servicio contratado No se logra facturar por encima del costo médico Disminuye la liquidez en flujo de caja La institución como tal debe atender esta problemática que hace pensar que con esta clase de contratación no se obtengan los resultados esperados y que en algún momento traiga consecuencias bastante incidentes en su viabilidad financiera y social. 5.

6 5. JUSTIFICACION Las razones por las cuales se hace necesario llevar acabo esta investigación sobre la rentabilidad o no de la contratación por capitación teniendo como modelo El Hospital de Meissen que siendo una Empresa Social del Estado, debe funcionar con la autonomía administrativa y financiera necesaria para satisfacer las necesidades de salud en la localidad de Ciudad Bolívar y otros municipios que recurran a sus servicios y lograr a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de la competencia. Por ello la supervivencia de una ESE, depende de su habilidad para captación de recursos que generen mayor liquidez que permitan cancelar las obligaciones a medida que éstas se van cumpliendo (laborales, financieras, con proveedores etc), esto conduce al análisis de liquidez que maneja la entidad. Para lo anterior tiene contemplado en su presupuesto asignado generar ingresos mediante contratación de ARS, vinculados, y otros pagadores territoriales y empresas privadas, es por eso que crea mecanismos de flujo de efectivo para cumplir con sus obligaciones en términos de ejecución del presupuesto para este caso el de contratación por capitación a pesar el riesgo que se asume en esta clase de contratos, si no se cuenta con la infraestructura necesaria y/o personal capacitado para evitar subcapitar y/o los famosos recobros que posteriormente afectan la cartera y pérdida de población sana ya tratada en la institución. Se debe tener en cuenta entonces que si el Hospital presta sus servicios de: Consulta externa medicina general, pediatría, cirugía, medicina interna, medicina nuclear, ortopedia, otorrino, optometría, oftalmología, ginecobstetricia,, odontología, plan de atención básica, vacunación psiquiatría hospitalización entre otros; hay que realizar un análisis de costo beneficio como indicador de desempeño económico, rentabilidad, riesgo, efectividad, calidad y suficiencia patrimonial en este tipo de contratación. 6. OBJETIVOS 6.1 OBJETIVO GENERAL: Adquirir mayor conocimiento en la aplicación de la contratación del régimen subsidiado por capitación, para la prestación de los servicios en salud y el manejo eficiente de los recursos que aseguren la sostenibilidad financiera de las instituciones prestadoras de salud y que la población reciba atención en condiciones de universalidad, solidaridad, oportunidad, equidad, eficiencia y calidad. 6.

7 6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Analisar si en la reestructuración del sistema general de seguridad social en salud se cumple con los principales ejes que son Mayor recurso al régimen subsidiado, mayor velocidad en el giro de los recursos y más transparencia, tomando como modelo una Empresa Social del Estado Establecer cuales son las causas para que la contratación por capitación se vea afectada en su rentabilidad tanto financiera como social Proponer estrategias de solución para fortalecer esta clase de contratación. 7. MARCO CONCEPTUAL Para llevar acabo esta investigación se han tenido en cuenta los conceptos de la Constitución política de Colombia, en sus artículos 356 y 357; la Ley 100 de 1993 y sus reformas. Ley 715 de 2001, decreto Número 3260 de por el cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; el Acuerdo 17 de 1997 por el cual se transforman los establecimientos públicos distritales prestadores de servicios de salud como Empresa Social del Estado; aplicación de los acuerdos 72 y 74 de 1997 del CNSSS, Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de la protección Social, Acuerdo 228 de (manual de medicamentos y terapéutica), artículo 12 y 84 de mapipos, Decretos 412 de 1992 y 783 de 2000, decreto 2423, decreto 244, decreto 2309 de 2002, instructivo Sistema de Referencia y Contrarreferencia, Resolución 3905 de 1994 de SuperSalud, Resolución 3374 de Ministerio de la Protección Social, Acuerdo 260 de del CNSSS, Acuerdo 254 de 2003, Decreto 050 de 2.003, protocolos de atención del contratista, portafolio de servicios, instructivos de presentación de cuentas, indicadores de calidad en la atención del contratista y parámetros de contratación. 8. ENFOQUE METODOLOGICO Esta investigación en la problemática del manejo que se le da a la contratación por capitación, que altera la rentabilidad esperada, se basa en datos estadísticos, conceptos legales y normatividad que rige el Sistema de Seguridad Social en Salud, verificación de la buena o mala aplicación de la misma en la ejecución del contrato, revisión de procedimientos por parte del personal que interviene en la atención del usuario por esta modalidad de contrato, entrevistas al jefe de facturación, liquidadores, recepción de dificultades encontradas, revisión de informes de auditorías, verificación 7.

8 del sistema de base de datos, muestras de facturación soportada, indicadores financieros, reportes de cartera del comportamiento de lo facturado, los recobros y lo verdaderamente pagado, indicadores del comportamiento de cada una de las ARS a quien se les presta el servicio, realización de cuadros comparativos identificando cuales son las más rentables, sus causas, falencias y oportunidades. De acuerdo al desarrollo de la investigación se ha obtenido la siguiente información: La contratación por capitación es un pago periódico a las IPS, de una determinada suma de dinero para el cubrimiento de determinadas actividades y procedimientos del POS; está basada en principio de un enfermo potencial y no en enfermedades sentidas, según indicadores de utilización potencial de servicios por lo que se debe conocer de las características de la población; el perfil del usuario de servicios de salud indica que es más exigente, menos tolerante, impaciente ante el error, frecuentemente asesorado, mejor informado, con mayor poder de negociación, receptivo a nuevas alternativas terapéuticas, exigente por el cumplimiento, infiel a las marcas y ávido por el valor agregado. Los recursos que provienen para cubrir el pago esta contratación será de acuerdo al decreto 3260 del que según su artículo 1.Los recursos de la Subcuenta de Solidad Fosyga, asignados para cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado se girarán a los fondos municipales, distritales o departamentales de salud, por trimestre anticipado dentro de los diez primeros días de cada trimestre; en su artículo 11 dice que las ARS y EPS, pagarán dentro de los diez primeros días hábiles de cada mes a las instituciones prestadoras del servicio el valor mensual correspondiente, sin perjuicio de los ajustes posteriores por concepto de novedades, los cuales se harán el siguiente pago o en la liquidación de los contratos. La ESE que se toma como modelo posee contratos por capitación con las ARS. Humana Vivir, Cafam, Caja salud y Salud total, y de acuerdo a la información obtenida presentan el siguiente comportamiento en sus pagos y cobertura: Con respecto a la contratación para el año 2003, en capitación se realiza con las ARS Humana Vivir, Caja salud UT, Cafam y Salud Total. Para la ARS Humana Vivir se sigue con el contrato que se traía desde año 2002 y a partir del mes de abril se aumenta la población para prestar servicios de II y III Nivel a un porcentaje del 15% de la UPC para el año En los contratos de las ARS Caja Salud, Cafam y Salud Total se hace únicamente por el II Nivel y a un porcentaje del 6% de la UPC del año

9 La población total es de y el total a facturar por mes es de $ La Facturación para II y III Nivel es de $ y para el II Nivel es de aproximadamente de $ ; es importante tener en cuenta que la población mes a mes varia pero es creciente y no decreciente y se da por la carnetización que va realizando la ARS. El Hospital con las demás ARS ha proyectado tener una facturación a aproximada de $ a $ , para un total de $ , la cual según los primeros seis meses de facturación se ha superado y se espera poder sostenerla hasta el mes de Septiembre, puesto que en este mes las ARS tienen que cumplir con la Habilitación estipulada en el decreto 2309 de 2002 y se espera que algunas de ellas puedan tener la probabilidad de salir del mercado. A partir del 8 de Enero del 2003 se asignaron usuarios mas por parte de la ARS, quedando con usuarios y se termina el año con aproximadamente usuarios, lo cual hace que los gastos por atenciones se aumente frente al año 2002, tanto internamente como la alta probabilidad de recobros por usuarios que demanden servicios en otras instituciones, pero como podemos observar el gasto externo es bajo frente a la cantidad de población con posible demanda de servicios. Es importante tener en cuenta que en el segundo trimestre del año 2003, se tiene una gran demanda por patologías respiratorias en el menor de un año y por tanto los servicios autorizados en hospitalizaciones externas principalmente en básicos es elevada, igualmente los servicios de apoyo se aumentan en frecuencia como es el caso de farmacia y laboratorio clínico. Para el Ultimo Trimestre del año se ve una franca recuperación frente a tarifa SOAT como al Costo Meissen, los recobros disminuyeron frente al trimestre anterior lo cual demuestra que el Hospital ha soportado en la atención el mayor volumen de los usuarios. Igualmente frente a esta ARS se puede deducir que el Hospital viene controlando la población y por ello la rentabilidad a costo meissen. La mayor demanda de servicios es por Hospitalarios y Servicios Quirúrgicos, sin embargo la Consulta Externa (por Medico Especialista) tiene un gran peso dentro del costo Meissen y dentro de la unidad de negocios de Servicios Ambulatorios. Para mayor información ver anexo (1) 9.

10 Con la ARS CAJA SALUD (antigua UNICAJAS), se inicia contratación en mes de Abril según lo establecido por la SDS, los usuarios asignados son los correspondientes a la localidad y solamente para los servicios de II Nivel de Atención y según lo estipulado en el Acuerdo 72 y 74 para eventos POS-s. La población inicial es de y viene aumentando a través del año por la asignación de usuarios y por la carnetización que la ARS va realizando y que la SDS le cancela cuando demuestre que estos son efectivamente carnetizados. Igualmente se realizan diferentes reuniones con el fin de poder tener un instructivo claro para ambas partes y poder desarrollar las actividades sin mayores tropiezos; dicho instructivo hace parte integral del contrato y las centrales de admisiones de ambas partes entran a operar normalmente. Para el primer trimestre del 2003 este contrato esta dejando un margen significativo de ganancia a costo Meissen (el 35%), muy probablemente es por que los usuarios en este periodo estaban siendo canalizados hacia el hospital y empezaban a solicitar servicios, igualmente los recobros fueron muy bajos puesto que la demanda es baja por la derivación que se hace durante este primer trimestre. Para el segundo trimestre se ve que la demanda de servicios es mayor y el Hospital comienza verdaderamente a asumir la atención de los pacientes de esta ARS. Es importante ver que los recobros aumentan por atenciones en otras IPS, muy probablemente por las adecuaciones que el Hospital realizó en este periodo para poder cumplir con la Habilitación; pero es importante tener en cuenta que los recobros la ARS los descuenta de la capita de cada mes, sin embargo estos se les produce una glosa y el Hospital recupera un porcentaje de dicho valor glosado no soportado por las IPS prestadoras; sin embargo el Hospital durante este trimestre tiene una buen margen de ganancia frente a costo Meissen (el 24%). Es importante dejar en claro que la comparación a tarifas debe realizarse con los costos de la Institución y la tarifa SOAT es solo de referencia. Para el tercer trimestre la demanda de servicios creció y por ello la rentabilidad es baja a costo Meissen, la mayor frecuencia de uso de los servicios por los usuarios capitados demuestra que el Hospital trata de tener la cobertura de todos los usuarios y además que como hemos analizado durante el primer año es muy probable que se presenten pérdidas mientras la población es estabilizada, durante este año el Hospital obtiene márgenes de rentabilidad a costo Meissen pero es de esperar que en cualquier mes se pueda desbordar la demanda y afecte la rentabilidad. En términos generales con esta ARS durante el año 2003 se tiene un comportamiento adecuado, pero no hay que olvidar que el riesgo sigue y que la población aún no está estabilizada y durante el año 2004 puede superar el costo Meissen afectando la rentabilidad. 10.

11 La mayor demanda de servicios es por Hospitalarios y Servicios Quirúrgicos, sin embargo la Consulta Externa (por Medico Especialista) tiene un gran peso dentro del costo Meissen y dentro de la unidad de negocios de Servicios Ambulatorios. Para mayor información ver anexo (2) Con ARS CAFAM se inicia contrato de capitación en el mes de Abril de 2003 y con una población asignada usuarios, usuarios de IPS primarias de la localidad, es importante tener en cuenta que la Atención de urgencias de II nivel queda incluida en la capitación. Esta ARS en lugar de tener un Instructivo específico para las atenciones de II Nivel, propone una reunión mensual para realizar el seguimiento y además analizar los casos que se han presentado durante este periodo. Se presentaron inconvenientes permanentemente con pediatría (menor de un año) entre atención en básicos e intermedio; con ginecobstetricia por los criterios de II y III Nivel. La inclusión de atención de urgencias de II Nivel hicieron que se presentaron recobros significativos. El soporte de esta ARS lo da principalmente Hospitalarios, es importante tener en cuenta que ambulatorios tiene un gran peso muy probablemente representado en la consulta externa por medico especialista. Se presentaron recobros en valor significativo durante el primer trimestre, por la inclusión de atención inicial de urgencias dentro de la capitación y por los criterios no muy bien definidos de pediatria y ginecobstetricia, pero a pesar de ello el margen dejado del contrato a costo Meissen es muy bueno. Para el segundo trimestre el Hospital asume la mayoría de los usuarios y disminuye los recobros, esto se debe probablemente a que el Hospital terminó obras de habilitación y puede asumir la mayoría de la población. Es importante dejar en claro que es prácticamente imposible evitar los recobros puesto que los usuarios tienen la posibilidad de consultar en cualquier IPS, pero son bajos por el gran trabajo administrativo realizado por el Hospital con el fin de poder disminuir el riesgo, esta es una constante para todos los contratos capitados. Para este trimestre el Hospital tiene un margen de rentabilidad del 33% frente al costo Meissen. Para el tercer trimestre los servicios de quirúrgicos y hospitalarios aumentan la facturación por la mayor atención de pacientes y los recobros aumentan muy probablemente se causan los recobros del trimestre anterior que fue bajo. Para este trimestre la población disminuye en aproximadamente 3000 usuarios por el mercadeo que realizan las ARS y se les presentan estas novedades las cuales se descuentan de los capitados iniciales. Sin embargo deja un margen menor de rentabilidad frente a costo meissen. 11.

12 Dentro de los servicios quirúrgicos es ginecobstetricia y cirugía general los que más frecuencia tienen, se debe principalmente a que estas actividades son las estipuladas por acuerdo 72 para el II Nivel, a diferencia con el III Nivel que son en menor número. El II Nivel es el que soporta mayormente las capitaciones y puesto que la mayor demanda de los usuarios se da en estos servicios y hospitalarios principalmente en lo referente a pediatría. Pero indudablemente que los servicios ambulatorios tienen gran peso en el gasto medico y dado principalmente en la consulta externa por médico especialista y dentro de estos optometría, lo cual implica además entregar lentes y monturas para menores de 20 y mayores de 60. En términos generales con esta ARS, el margen de rentabilidad es bueno para el año 2003, pero debemos tener en cuenta que no toda la población ha demandado los servicios y por lo tanto no esta estabilizada y puede suceder que se dispare la frecuencia de uso en los próximos meses y la rentabilidad a costo meissen sea negativo. Para mayor información ver anexo (3) Con ARS SALUD TOTAL, se inicia el contrato a partir del mes de mayo por las dudas que se tenían frente al manejo y/o políticas que tiene la ARS, sin embargo el Hospital asume la población y se inicia con una población pequeña ( usuarios), con el temor que la población podría venir con servicios represados y por lo tanto la dilución del riesgo no se da alrededor de la capitación y los servicios pueden dispararse y no tener una rentabilidad frente al costo de Meissen. Igualmente se capitan las urgencias de II Nivel lo cual podría aumentar el riesgo. Como se había pensado esta población venia represada en servicios tanto quirúrgicos, hospitalarios y ambulatorios, es de observar que ambulatorios tiene gran peso durante todos los trimestres, los servicios quirúrgicos prácticamente permanecen con el mismo gasto todo el periodo, lo cual nos indica que la población, los recobros son muy elevados durante los dos últimos trimestres, a pesar que en el último trimestre disminuyen se debe ajustar el trabajo interno puesto que los usuarios están siendo atendidos en otras IPS y es debido principalmente a la politica que tiene Salud Total de autorizar servicios a capitados adicionales y ajustarlos dentro del siguiente mes, esto ayuda a que el riesgo no se diluya mes a mes si no que se causen facturas adicionales en los periodos en que se esta trabajando la población estipulada en la base de datos. Se debe realizar un seguimiento muy completo a esta ARS, esperar que en el primer semestre del 2004 se estabilice un poco, si no es así debe renegociar el porcentaje de UPC y dejar muy claro lo de los capitados adicionales que lo mayormente le esta causando daño al margen de rentabilidad, la otra posibilidad es entregar la población lo cual no es conveniente puesto que se ha realizado un gran esfuerzo con esta población para estabilizarla y como se debe recordar una de la primicias de los contratos 12.

13 capitados es invertir en el primer año para poder ganar en el segundo y subsiguientes años. Como los datos demuestran los servicios de ginecobstetricia, cirugía general y hospitalarios son los que vienen soportando la capitación, sin embargo es de notar en esta ARS que servicios como farmacia, terapia física y anteojos ganan peso porcentual, esto se debe a que la consulta externa es elevada y dentro de las especialidades mas consultadas es optometría y oftalmología. Hospitalarios es quien demanda mayormente los servicios de farmacia, por el número de hospitalizaciones especialmente en básicos. En general se puede concluir que esta ARS se debe hacer seguimiento en cuanto a los capitados adicionales, urgencias de II Nivel y los recobros y como se dijo anteriormente debemos esperar que en el I semestre del año esta se estabilice y poder comenzar a tener un margen de ganancia. Para mayor información ver anexo (4) COMPORTAMIENTO AÑO

14 De acuerdo a los reportes de facturación para el año 2004 el mayor recobro lo presentó la ARS humana Vivir quien representa el 64% del total recobrado, siguiendo salud total con un 25%, Caja Salud con 9%, Y Cafam con 2%; a la fecha se ha logrado recuperar con la ARS Humana Vivir el 70% en conciliación. De acuerdo a lo radicado en cada ARS, y descontado los recobros y gasto médico la ARS que representa mayor utilidad es Humana vivir, sin embargo esta rentabilidad es absorbida por la pérdida que generan las otras tres entidades dejando un neto de utilidad real al hospital de millones, concluyendo que esta capita está soportando a las otras contratadas.

15 El contrato por capitación con ARS CAFAM, por lo cual se tendría que dar un compás de espera para poder evaluar el comportamiento de la población. Al cumplir el año se esperaría que la población este estabilizada y controlada en servicios, pero como podemos analizar la rentabilidad a costo de la Institución no viene dando las expectativas esperadas, esto muy probablemente se debe al manejo dado por la misma A.R.S. en cuanto a los usuarios ADICIONALES, los cuales pueden consumir una gran cantidad de servicios en un momento dado y la IPS no puede manejar el riesgo al rededor de la capita. Es importante igualmente analizar que la población inicial fue disminuida por tema de georreferanciacion, de usuarios quedamos con y actualmente son la población nueva no se ha controlado y demanda mas servicios que la población que se venia manejando. Es importante igualmente tener encuentra que los recobros han aumentado en estos trimestres, por lo tanto se debe realizar una nueva revisión al manejo administrativo y asistencial de la capitación. Los costos institucionales igual aumentaron para este I semestre del 2004 y la diferencia con el Soat es solamente del 12%. La frecuencia de uso de servicios en quirúrgicos es similar a las demás ARS capitadas donde ginecobstetricia y cirugía general dan el mayor soporte y frecuencia en el gasto medico, en los servicios hospitalarios es la estancia la que soporta el mayor gasto y principalmente en básicos e incubadora para el manejo de patologías pediátricas en menores de un año. En los servicios ambulatorios es la consulta por optometría quien mas frecuencia de uso presenta junto con gineco oftalmología y ortopedia. La entrega de lentes y monturas para menores de 20 y mayores de 60 tiene igualmente un peso significativo en el gasto medico por este servicio, al igual que terapia física que indudablemente esta soportando a la consulta de ortopedia puesto que esta no tiene una gran demanda en procedimientos quirúrgicos para esta ARS. Sin embargo para este contrato se debe realizar un análisis sobre el peso de las atenciones de urgencias de II Nivel y los capitados adicionales puesto que pueden estar aumentando el riesgo y la Institución no puede controlar el riesgo con esta forma de operar de la ARS; es de igual importancia ver que el primer trimestre cuando se tenia mayor población al costo Institucional el contrato deja una pequeña rentabilidad, y para el II trimestre al disminuir la población se baja esta rentabilidad por el menor monto a radicadar, mayor demanda frecuencia de uso de los servicios y por lo tanto no se pudo controlar el riesgo. Con la ARS Caja Salud se inicia el contrato por capitación en mayo del 2003, por lo tanto es una población que aun no se ha estabilizado y que puede seguir demandando servicios y por ello es que el gasto medico a la fecha es mayor a lo radicado. Igualmente durante todos los meses del año 2004 el numero de usuarios mes a mes se ha incrementado y de ha pasado a por lo cual los usuarios nuevos inician demanda de servicios sin que el Hospital pueda controlar dicha demanda. Es importante dejar en claro que nuestros costos aumentaron para este

16 primer semestre principalmente en la parte quirúrgica, donde el año pasado la diferencia entre costos Institucionales y la tarifa Soat era del 30% a 35% para el primer semestre del ano 2004 es de 12% y por ello muy probablemente influya en la rentabilidad. En el servicio de quirúrgicos las actividades de mayor frecuencia son ginecobstetricia y cirugía general, para hospitalarios es la estancia hospitalaria muy probablemente dada por pediatría en la hospitalización de básicos; en consulta externa el examen optometrico es la consulta de mayor frecuencia como es el comportamiento en las demás ARS capitadas, para esta actividad se debe pensar en estrategias para poder controlar la demanda y por ende la entrega de lentes a < 20 y > de 60 anos. La Terapia física en los dos trimestres tiene una alta frecuencia posiblemente soporta la referencia de la consulta de Ortopedia, puesto que prácticamente por consulta todos los eventos son POS-s excepto mano. Para el II trimestre hospitalarios presenta un aumento en los costos muy probablemente por el aumento en la demanda por pediatría, lo cual se refleja igualmente en terapia respiratoria y el soporte dado por farmacia van de la mano con el aumento de la frecuencia en hospitalarios. Para el 2 semestre la frecuencia de uso de servicios como quirúrgicos y hospitalarios disminuye pero servicios de ambulatorios aumentan, al igual que farmacia en los servicios de hospitalización y consulta externa aumentan; repunta en esta ARS servicios otros servicios como las intercon-sultas, que no había reflejado significativamente en el gasto medico. Para este segundo semestre el gasto medico es mayor a lo radicado a la ARS mas los recobros que se presentaron hace que no se de los resultados esperados financieramente. Igualmente vemos que esta ARS ha venido aumentando la población frente con la que se inicio muy probablemente por que la carnetizacion se ha retardado y por ello el ingreso de nuevos usuarios hace que se demanden mas servicios. Frente a los recobros se encuentran actualmente en conciliación y se espera recuperar de estos un porcentaje a favor del Hospital para compensar el gasto medico. Los recobros están dados principalmente en ginecobstetricia, pediatría, cirugía y parte de ortopedia a frente a los dos primeros se da por la interpretación de los criterios de II y III Nivel lo cual debe ser trabajado para el año Con la ARS Salud Total se inicia el contrato en el mes de Mayo de 2003 y su comportamiento durante estos meses fue una alta frecuencia en el uso de los servicios y por ende una rentalibilidad negativa para la Institución. Para el el I trimestre del ano 2004 se tiene una rentabilidad baja, pero puede estar indicando que la población se empieza a estabilizar y a controlar en sus patologías como es lo esperado en este tipo de contratos; sin embargo para el II semestre del mismo ano la rentabilidad se ve disminuida pero esta dado principalmente en el aumento de los recobros, los cuales a la fecha no se han conciliado, el resultado de la conciliación de estos en el I trimestre es de 70% a favor de la Institución y 30% es aceptado por el Hospital, por lo tanto puede que para este trimestre no se tenga una rentabilidad, pero estarán dentro de los costos

17 Institucionales. Es importante igualmente realizar una revisión al proceso de autorizaciones y manejo asistencial para poder disminuir los recobros. En cuanto a la frecuencia de uso de los servicios el comportamiento es similar a las demás ARS capitadas, giencobstetricia y cirugía general son las que dan el mayor el soporte en el área quirúrgica; en hospitalización la estancia, terapia respiratoria son las de mayor frecuencia de uso muy probablemente dado por pediatría. En los servicios ambulatorios, la consulta medica especializada y dentro de esta la consulta de optometría es la de mayor frecuencia. Terapia Física tiene un alta frecuencia muy probablemente por la referencia desde la especialidad de ortopedia y la entrega de lentes y monturas para soportar la demanda de examen optometrico. ANÁLISIS Como se analizaba en el 1 semestre, la frecuencia de uso de esta población es elevada lo cual hace que el gasto medico sea prácticamente igual que los valores radicados, sin embargo como lo habíamos analizado en los 2 trimestres anteriores los recobros serian los que finalmente harían que el gasto se disparara y no diera la rentabilidad esperada. Es importante tener en cuenta que para este segundo semestre las frecuencias de uso de los diferentes servicios aumento respecto a los trimestres anteriores, siendo los de mayor frecuencia la estancia hospitalaria, la consulta medica especializada y farmacia. A pesar que los servicios quirúrgicos disminuyen para este 2 semestre son los que están mas representados en los recobros especialmente ginecobstetricia cirugía general y parte de ortopedia. Al analizar los recobros vemos que del total radicado estos representaron el 58,27%, lo cual es muy elevado Vs. lo radicado; podríamos decir que prácticamente el hospital dejo de atender al 50% de la demanda dada por esta población, sin embargo al analizar durante los primeros meses del ano 2005 vemos es que la ARS autorizaba servicios sin el debido reporte a la central de admisiones de capitado del hospital; igualmente la ARS no daba el tiempo de espera estipulado en el contrato para ubicar los usuarios que demandan servicios en otras IPS y Ella los ubica en menor tiempo en otras IPS que el hospital no tiene Contrato y por lo tanto el recobro es mayor. Se debe hacer un gran esfuerzo para recuperar un buen porcentaje de estos recobros y debemos replantear internamente el manejo de este contrato para que no se desborde por los servicios externos. Debemos igualmente preguntarnos si tenemos la capacidad Instalada para atender toda la población capitada de II Nivel mas la población del FFDS. En los dos trimestres del año 2004 el margen del gasto medico es significativamente a favor de la Institución, es importante tener en cuenta que los recobros se vienen conciliando y que del valor inicial se recupera aproximadamente el 50%. La población de esta ARS viene siendo controlada en su frecuencia de uso de los servicios y por

18 que durante el 2002 y 2003 se les ha dado las atención es que han requerido y por lo tanto mucha población a la fecha ya esta controlada. Frente a los servicios de mayor frecuencia encontramos que Gienecobstetricia y Cirugía General son los servicios de mayor soporte y que el pomeroy, cesárea, legrado y parto de mediano y alto riesgo son las actividades mas frecuentes en ginecobstetricia y para cirugía general apendicetomía, hernias inguinal y umbilical son las de mayor frecuencia. Para el caso de Hospitalarios su mayor soporte esta dado en las estancias de básicos y unidad de cuidado intermedio. Igualmente los servicios de farmacia y terapia respiratoria son los de mayor frecuencia de uso y principalmente en pediatría menor de un ano donde el hospital debe garantizar la mayor atención por las patologías POS. En los Servicios Ambulatorios es la consulta medica especializada la que mas soporta la capitación Y dentro de esta la consulta por optometría es la de mayor frecuencia como ha sido el comportamiento desde el año 2003 ; igualmente las especialidades de mayor frecuencia son ortopedia, ginecología y oftalmología. Sin embargo dentro de los procedimientos quirúrgicos ortopedia tiene menor frecuencia de uso que cirugía general y ginecología; para el caso de oftalmología en procedimientos es muy Baja su frecuencia de uso en caso de extracción de cataratas y corrección de estrabismo que son las patologías pos. Para los servicios ambulatorios la terapia física, la terapia de lenguaje y ocupacional son de mayor frecuencia de uso, a pesar que el hospital a la fecha no tiene las terapias de lenguaje y ocupacional si son las de mayor autorizaciones y por lo tanto se ha sugerido a la gerencia que se monte estas terapias y bajar los costos del recobro por estos servicios a demás de evitar los desplazamientos del paciente. Es importante realizar nuevamente una verificación del proceso administrativo y asistencial, puesto Que los recobros aparentemente no son levados pero representan el 3,5% del total de las cuentas radicadas en el trimestre, por lo tanto se debe hacer un análisis mas profundo a las autorizaciones emitidas por el hospital y las causas por las cuales no podemos atender estos pacientes y una vez se tenga este diagnostico debemos montar las estrategias necesarias para disminuir los Recobros. Para el 2 semestre del año el margen del gasto medico sigue a favor del Hospital a pesar de ser menor que el del 1 semestre, debido a la mayor frecuencia de uso de los servicios tanto quirúrgicos como los de hospitalización. Es importante ver como la especialidad de ortopedia repunta en el 2 semestre, al igual que los ambulatorios como terapia física, entrega de lentes y la consulta externa. Debemos de analizar que a pesar que esta ARS se tienen contratados los servicios de III Nivel estos no tienen una frecuencia elevada, siguen presentándose mayor uso en los de II Nivel, sin embargo al analizar los recobros muchos se autorizan por servicios de III Nivel, principalmente los relacionados con el soporte de anestesia y algunos procedimientos de ortopedia

19 (artroscopias, cirugías múltiples en menores de 5 anos. El servicio de ginecobstetricia junto con la hospitalización siguen siendo los de mayor frecuencia de uso y en consulta externa la consulta medica y terapia física. Es importante igualmente tener en cuenta farmacia que tiene un gasto significativo tanto en hospitalización como en servicios ambulatorios. El comportamiento de los recobros es elevado y debe controlarse para el ano 2005, correspondido para el año 2004 al 22,17% del total radicado, los cuales se vienen conciliando dejando al Hospital el 50% a favor. La ARS no descuenta estos en el periodo respectivo y los deja acumular realizando el descuento en un Solo mes lo cual afecta el flujo de caja de la Institución, se debe gestionar con la ARS para que estos no se acumulen en un solo periodo. Es importante igualmente trabajar con la parte asistencial para que las patologías de III Nivel que puedan solucionarse dentro de la Institución se realicen y con la Gerencia se debe tener contratos de soporte para estos servicios que cuesten menos que a tarifa soat. En términos generales esta ARS deja un margen significativo frente el gasto medico del Hospital, se deben ajustar ciertos procesos administrativos y asistenciales con el fin de controlar mejor el gasto medico, sin embargo comparando el radicado Vs. el gasto medico incluidos los recobros este contrato esta dejando un porcentaje de 18% aproximadamente, lo cual es muy significativo y además de ello se cuenta con la ventaja de tener flujo de caja y la facilidad de tener una población cautiva para facturar los servicios para el contrato del Fondo Financiero Distrital de Salud, puesto que muchas de las patologías pos-s pasan a ser no pos. El Hospital no puede ceder ninguna de las poblaciones de las IPS primarias respectivas puesto que ha realizado un gran esfuerzo en tener un gran porcentaje de esta población sana y muy probablemente es la que viene dando cierto porcentaje de rentabilidad. 9. ESTRATEGIAS DE SOLUCION De acuerdo a los hallazgos encontrados que de alguna forma afectan el buen manejo de la contratación por capitación y alteran la buena gestión de la administración en la búsqueda de recursos para incrementar la liquidez en sus finanzas, se sugiere tener en cuenta la siguiente propuesta de solución a esta problemática y solucionar problemas de manejo operativo que permitan incrementar la confiabilidad en la aceptación de esta modalidad de contratación. Para apoyarse en este proceso se sugiere aplicar los siguientes indicadores para poder realizar un monitoreo màs continuo y se obtenga información herramienta para la toma de decisiones: 19

20 9.1 Indicadores de Uso Frecuencia de uso: se mide cuàl es el servicio que màs utiliza la población por capitación. SERVICIO DE MAYOR FRECUENCIA = MAYOR NUMERO DE ACTIVIDADES POR SERVICIO Capacidad de cobertura: medir si la infraestructura fisica y de recurso humano acoje completamente la población asignada por capitación. PORCENTAJE DE COBERTURA EN CONSLUTAS = CONSULTAS ASIGNADAS / CONSULTAS SOLICITADAS PORCENTAJE DE COBERTURA EN PROCEDIMIENTOS = PROCEDIMIENTOS ATENDIDOS / PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS Referenciados: población atendida y población remitida que origina recobros PORCENTAJE DE RECOBRO = POBLACION REMITIDA / POBLACION ASIGNADA 9.2 Indicadores de calidad Satisfacción del cliente: Quejas y reclamos se mide el tiempo promedio en respuesta a quejas; encuestas de satisfacción se mide en porcentaje de clientes encuestados y clientes satisfechos con el servicio. TIEMPO PROMEDIO RESPUESTA QUEJAS = FECHA DE RESPUESTA MENOS FECHA DE RADICACION 20 SATISFACCION AL USUARIO = USUARIOS SATISFECHOS / USUARIOS ENCUESTADOS Evaluaciòn mensual de conocimientos: Se mide el porcentaje de conocimientos de la temàtica necesaria que debe manejar el recurso humano que atiende el servicio de información, liquidación y admisiones PORCENTAJE DE SENSIBILIZACION = TOTAL RECURSO HUMANO SENSIBILIZADO / TOTAL RECURSO HUMANO PROGRAMADO 20

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