Utilidad de la imagen en las infecciones renales: principales hallazgos radiológicos.

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1 Utilidad de la imagen en las infecciones renales: principales hallazgos radiológicos. Poster no.: S-1094 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. J. Fernandez Ferrando, M. J. Ruiz Lopez, A. Puerta Sales, M. D. C. Alcántara Zafra, C. Zevallos, M. V. Redondo Carazo; Murcia/ ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC-Alta resolución, TC, Riñón, Educación, Abdomen DOI: /seram2014/S-1094 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos radiológicos de la patología infecciosa renal y sus complicaciones, exponiendo los casos más representativos recogidos en nuestro servicio y destacando el papel que juega la imagen en su diagnóstico y tratamiento. Revisión del tema Introducción Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las principales enfermedades hospitalarias de la práctica clínica diaria. Las pruebas de imagen se reservan para aquellos pacientes que no responden al tratamiento antibiótico, pacientes con comorbilidades o con presencia de síntomas severos o atípicos. El principal objetivo de las mismas son: Descartar complicaciones que requieran un tratamiento específico (obstrucción del sistema excretor, abscesos renales o extrarrenales ). Identificar algunos tipos de pielonefritis con presentación clínica atípica o con resultados de laboratorio no concluyentes. Pielonefritis aguda La pielonefritis aguda es una enfermedad túbulo-intersticial del riñón, que puede producirse por dos mecanismos: Infección ascendente: 85% de los casos y el principal organismo implicado es E.Coli. Diseminación hematógena: 15 % de los casos, siendo el S. Aureus el agente causal. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de años. El diagnóstico en la mayoría de los casos se establece a través de los hallazgos clínicos (fiebre y dolor en flanco) y analíticos (piuria, leucocitosis ), y los métodos de imagen sólo se reservan para descartar complicaciones. Indicaciones: Presencia de síntomas severos o atípicos como: sépsis, hematuria Pacientes de alto riesgo: inmunodeprimidos, diabetes mellitus, patología urológica No hay respuesta al tratamiento antibiótico pasadas 72 horas. Página 2 de 32

3 Sospecha de infección por organismos atípicos: pseudomona. La ecografía suele ser la primera prueba en realizarse tras la radiografía simple, y aunque en un 80% de los pacientes con pielonefritis suele ser normal, los hallazgos que podemos encontrar son: Fig. 1 on page 8 Fig. 9 on page 15 Aumento del tamaño renal (> 15 cm o > 1, 5 cm con respecto al riñón sano). Áreas de parénquima mal definidas: hipoecogénicas (edema) o hiperecogénicas (hemorragia). Dilatación del sistema pielocalicial. Pérdida de la diferenciación córtico-medular. Doppler color: áreas de hipoperfusión secundarias a inflamación. La TC con contaste es la mejor prueba para evaluar signos de enfermedad inflamatoria renal y posibles complicaciones. La imagen de TC sin contraste puede ser normal, sólo después de la administración del mismo pueden observarse los hallazgos radiológicos de la pielonefritis aguda manifestándose más comúnmente como: una o más áreas en forma de cuña, mal delimitadas que se extienden desde la papila a la corteza renal y que no realzan tras la administración de contraste Fig. 2 on page 8 o bandas alternantes lineales hipodensas e hiperdensas (patrón en "nefrograma estriado") Fig. 4 on page 10 Otros hallazgos secundarios que podemos observar son: engrosamiento de la fascia Gerota, reticulación de la grasa perirrenal, engrosamiento de la pared pielocalicial y en la fase excretora se puede ver un retraso en la eliminación del contraste del riñón afecto con respecto al contralateral (obstrucción tubular por células inflamatorias y detritus). Fig. 3 on page 9 Fig. 5 on page 11 Fig. 7 on page 13 Cuando las lesiones renales son redondas, hipodensas y periféricas (pielonefritis focal) Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 en el contexto clínico infeccioso se debe considerar una posible siembra hematógena En ocasiones, estos hallazgos en la TC se confunden con masas tumorales: un diagnóstico erróneo puede inducir a las solicitudes de consulta y biopsias quirúrgicas innecesarias. Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 Abscesos renales. Las PNA no tratada o tratada incorrectamente pueden evolucionar a la necrosis del parénquima con la formación de un absceso. Los pacientes con más riesgos de desarrollar abscesos son los diabéticos, los que tienen obstrucción del tracto urinario o cálculos renales infectados, los inmunocomprometidos o aquellos con enfermedades crónicas debilitantes. Tienden a ser únicos y pueden drenar directamente al sistema excretor o al espacio perirrenal. Página 3 de 32

4 En la ecografía se observan como: masas complejas hipoecogénicas redondeadas con pared gruesa y a menudo con refuerzo posterior, en ocasiones se aprecia gas con una sombra posterior sucia en el seno del absceso. Fig. 12 on page 18 Fig. 14 on page 20 Fig. 17 on page 23 El diagnóstico diferencial debe realizarse con: Quistes hemorrágicos o infectados. Quistes parasitarios. Quistes multiloculados. Neoplasias quísticas La ecografía no es tan precisa como la TC para determinar la extensión y la presencia de abscesos perirrenales, pero es un método útil para seguir a los pacientes con abscesos que están siendo tratados de forma conservadora. En la TC se observa: Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 Fig. 18 on page 24 Aumento del tamaño renal con áreas focales de baja atenuación (abscesos agudos). Signo del realce en anillo de la pared del absceso (abscesos subagudos/ crónicos) con una zona central de baja atenuación no realzante. Edema o alteración de la grasa perirrenal y engrosamiento de la fascia Gerota. Puede existir gas en el interior del absceso. Pielonefritis Xantogranulomatosa Enfermedad granulomatosa crónica resultado de una respuesta inmunológica incompleta que provoca una destrucción del parénquima renal irreversible que va a ser sustituido por macrófagos cargados de lípidos (granulomas). En la mayor parte de los casos está asociado a una obstrucción renal prolongada y recidivante, generalmente por litiasis renales de tipo coraliforme. Los microorganismos comúnmente implicados son: Proteus Mirabilis y E. Coli. Se trata de una enfermedad renal de baja incidencia que suele afectar a mujeres de mediana edad (50-60años) y pacientes diabéticos. Se suele manifestar de dos formas distintas: DIFUSA (83-90%): Desestructuración completa del riñón. FOCAL/SEGMENTARIA (10-17%): Tumefacción debido a una obstrucción única de un infundíbulo o una de las mitades de un sistema excretor doble.. Página 4 de 32

5 En la ecografía de la pielonefritis xantogranulomatosa se observa: Fig. 19 on page 25 Fig. 20 on page 26 Aumento renal y mala de diferenciación córtico medular. Múltiples masas hipoecogénicas que corresponden con cálices dilatados o con masas parenquimatosas inflamatorias (granulomas). El seno renal puede ser muy ecogénico con sombra posterior por la presencia de un gran cálculo coraliforme. Puede existir extensión perirrenal que se valora mejor con la TC. La TC es fundamental para el diagnóstico por imagen de la pielonefritis xantogranulomatosa, permite un diagnóstico más preciso y además valora la extensión extrarrenal para poder llevar a cabo una correcta planificación quirúrgica. Los hallazgos que vamos a encontrar son: Fig. 21 on page 27 Múltiples masas focales de baja atenuación ( UH) dispersas en las regiones afectadas y que realzan en anillo con la administración de contraste intravenoso producido por el aumento de vascularización. Pobre o nula eliminación del contraste por el sistema excretor (riñón no funcionante). Inflamación de la grasa del seno renal. Extensión extrarrenal (14%): espacio perirrenal, espacio pararrenal, músculo psoas ipsilateral, colon, bazo diafragma Gran cálculo coraliforme central (en" asta de ciervo"). Pielonefritis enfisematosa Infección necrotizante renal caracterizada caracterizada por la formación de gas en el parénquima renal. Potencialmente mortal, la mayoría (aproximadamente el 90 %) ocurre en pacientes con diabetes mal controlada. Los pacientes no diabéticos son típicamente inmunocomprometidos o asocian obstrucción del tracto urinario secundario a urolitiasis, neoplasia o desprendimiento de papila. Los organismos más comúnmente identificados son E coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Sin una intervención precoz puede evolucionar a una sepsis fulminante con una tasa de mortalidad elevada. Se identifican dos tipos: La radiografía convencional muestra gas moteado dentro de la fosa renal o colecciones en forma de media luna de gas dentro de la fascia de Gerota (un hallazgo indicativo de que la infección se extiende a los espacios perirrenales ). La evaluación ecográfica puede ser difícil debido a que el gas produce focos hiperecogénicos con sombra posterior "sucia" o "en cola de cometa" que dificulta la Página 5 de 32

6 visualización de estructuras profundas. Los factores de confusión son la presencia de gas intestinal adyacente o cálculos La TC es la modalidad de elección para la evaluación de pacientes con pielonefritis enfisematosa. Existen dos tipos de pielonefritis enfisematosa: Tipo 1 (33%): se caracteriza por la destrucción del parénquima renal con presencia de gas moteado que se extiende desde la médula a la corteza acompañado o no de gas subcapsular (media luna) o perirrenal. Ausencia de colecciones líquidas intra/perirrenales Tipo 2 (66%): Colecciones líquidas renales o perirrenales con burbujas de gas parenquimatosas asociado o no a gas en el interior de la pelvis renal. Pionefrosis La pionefrosis consiste en la presencia de material purulento en un sistema colector obstruido. Es una emergencia urológica y requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir el desarrollo de una bacteriemia y de un shock séptico. En los adultos jóvenes la obstrucción ureteropélvica y la litiasis son las causas más frecuentes de pionefrosis, mientras que en los pacientes de mayor edad la causa más frecuente es la obstrucción ureteral maligna. Se debe sospechar en cualquier paciente con obstrucción del tracto urinario conocida, fiebre y dolor en flanco. Sin embargo, los pacientes también presentan signos clínicos más sutiles como pérdida de peso y dolor sordo. La ecografía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97% para el diagnóstico de pionefrosis. Vamos a observar: ecos internos (detritus) en un sistema excretor dilatado (hidronefrosis con o sin hidrouréter), con o sin formación de niveles líquido- líquido así como gas en el sistema colector y cálculos. La falta de un sistema excretor completamente anecoico es el signo más fiable de pionefrosis. Fig. 22 on page 28 Tuberculosis rena La prevalencia de la tuberculosis en países desarrollados esta aumentando, esto es debido al mayor número de pacientes VIH y a la aparición continua de cepas de micobacterias con resistencia a la terapia de antibióticos estándar. El sitio extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis es el tracto urinario, suele ser el resultado de la diseminación hematógena del bacilo desde un foco pulmonar, a pesar de ello, menos del 50 % de los pacientes diagnosticados de tuberculosis del tracto urinario tienen alteraciones en la radiografía de tórax. Los síntomas suelen ser inespecíficos (fiebre, malestar general o debilidad). Muy típico es la presencia de hematuria microscópica (75%) o macroscópica (25%) junto con piuria y cultivo de orina Página 6 de 32

7 negativo. Aunque la siembra hematógena afecta a ambos riñones las manifestaciones clínicas suelen ser unilaterales. Los hallazgos de imagen pueden apoyar el diagnóstico de la tuberculosis genitourinaria, aunque se requieren cultivos o análisis histológico para el diagnóstico definitivo Los hallazgos de imagen resultan de la combinación de necrosis papilar y destrucción del parénquima. El sistema excretor muestra engrosamiento, ulceración y fibrosis (a menudo con formación de estenosis). La combinación de la necrosis papilar (que se manifiesta por cálices dilatados y papilas atenuadas) y la afectación del sistema excretor son muy sugestivas de la tuberculosis. El sistema excretor está afectado en la gran mayoría de los pacientes, dando como resultado no sólo a la formación de estenosis, también a la formación de cavidades, que surge de la necrosis parenquimatosa y que pueden comunicarse con el sistema colector. A medida que las lesiones del parénquima evolucionan se forman cicatrices (medulares y corticales) que producen alteraciones irregulares en el contorno renal, aunque el riñón patológico mantiene generalmente su morfología. Las calcificaciones están presentes en un gran número (40 % -70 %) de los casos. Fig. 23 on page 29 Fig. 24 on page 30 El grado de calcificación va desde pequeñas calcificaciones puntiformes que rodean las áreas de baja atenuación de inflamación cortical focal hasta grandes calcificaciones que sustituyen parte o la totalidad del parénquima renal ("autonefrectomia " ) en la etapa tardía de la enfermedad. Los hallazgos descritos anteriormente: estenosis pélvico-infundibular, necrosis papilar, masas corticales de baja atenuación, la cicatrización y calcificación,se pueden ver en otras condiciones, pero la combinación de tres o más de estos hallazgos es altamente sugestiva de tuberculosis incluso en la ausencia de enfermedad pulmonar. Malacoplaquia Enfermedad granulomatosa crónica causada por un defecto fagocitario bacteriano. Afecta más comúnmente a la vejiga, pero puede involucrar cualquier parte del tractor genitourinario e incluso puede extenderse a otras localizaciones (tracto gastrointestinal y la piel). Las mujeres de mediana edad constituyen el grupo más susceptible, asociándose a pacientes con inmunosupresión. El organismo aislado con mayor frecuencia es E. coli y los pacientes presentan hematuria o síntomas irritativos como disuria y urgencia urinaria El hallazgo más frecuente es la obstrucción renal secundaria a una lesión en el tracto urinario inferior (vejiga) Sin embargo en un 15 % de los casos el riñón es el sitio primario, siendo la afectación progresiva, nefrotóxica y potencialmente letal. El aspecto clásico es un riñón agrandado con múltiples masas hipodensas que varían en tamaño Página 7 de 32

8 desde unos pocos milímetros hasta 3-4 cm. Las lesiones más grandes que han sustituido el riñón pueden comprometer las funciones de filtrado y concentración del riñón. El diagnóstico diferencial principal se debe realizar con el carcinoma de células renales. Images for this section: Fig. 1 Página 8 de 32

9 Fig. 2 Página 9 de 32

10 Fig. 3 Página 10 de 32

11 Fig. 4 Página 11 de 32

12 Fig. 5 Página 12 de 32

13 Fig. 6 Página 13 de 32

14 Fig. 7 Página 14 de 32

15 Fig. 8 Página 15 de 32

16 Fig. 9 Página 16 de 32

17 Fig. 10 Página 17 de 32

18 Fig. 11 Página 18 de 32

19 Fig. 12 Página 19 de 32

20 Fig. 13 Página 20 de 32

21 Fig. 14 Página 21 de 32

22 Fig. 15 Página 22 de 32

23 Fig. 16 Página 23 de 32

24 Fig. 17 Página 24 de 32

25 Fig. 18 Página 25 de 32

26 Fig. 19 Página 26 de 32

27 Fig. 20 Página 27 de 32

28 Fig. 21 Página 28 de 32

29 Fig. 22 Página 29 de 32

30 Fig. 23 Página 30 de 32

31 Fig. 24 Página 31 de 32

32 Conclusiones Los estudios de imagen en las infecciones renales se reservan ante la sospecha de complicaciones La primera prueba a realizar tras la radiografía simple es la ecografía, cuyo objetivo principal es determinar la existencia de dilatación de la vía excretora que produzcan un cambio de actitud en el tratamiento. La TC con contraste intravenoso proporciona información tanto anatómica como fisiológica y caracteriza con presesión la afectación renal y extrarrenal. Bibliografía William D. Craig et al. : Pielonephritis: Radiologic- Pathologic Review.Radiographics 2008; 28: J. Ifergan et al.: Imaging in upper urinary tract infections. Diagnostic and interventional imaging 2012; 93, Deeborah A. et al. : Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urologic clinics of North America 1997; 24 (3). Rumack Wilson Charboneau et al. : Diagnóstico por ecografia. 2º ed. Federle et al.: Diagnostic Imaging (Abdomen). Amirsys. 1ª ed. Página 32 de 32