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1 REGISTR ~ E HISTORIAL QUIRC ;RACTICO D1 INFORMACION DEL PACIENTE ~ INFORMACION DEL SEGURO -Fecha -i_ouien es responsable de esta cuenta? SS/HIC/ID Paciente Nombre del Paciente -,---,C"""7"" Apellido Relaci6n con el paciente Compafi fa de seguros Grupo# Primer nombre lnicial del segundo nombre i_ei paciente esta cubierto por algun seguro ad icional? D Sf D No Domicilio Correa electr6nico Ciudad Nombre del suscriptor Fecha de nacimiento SS# Relaci6n con el paciente Estado C6digo postal Compafi ia de seguros Sexo 0 M 0 F Edad Fecha de nacimiento D Casado D Separado D Viudo D Divorciado D Soltero D Menor D En pareja durante afios Empleador/Escuela del paciente Ocupaci6n Domicilio del empleador/escuela Telefono del empleador/escuela { ) Nombre del c6nyuge Fecha de nacimiento SS# Empleador del c6nyuge i_a quien podemos agradecer su referencia? ~ NUMEROS DE TELEFONO - Celular { ) _ Telefono del Hagar { ) Mejor momenta y Iugar para contactarlo EN CASO DE EMERGENCIA, COMUNICARSE CON Nombre Relaci6n Telefono del hagar ( Telefono del trabajo ( Grupo # CESION Y DIVULGACION CertifieD que yo y/o mi (s) persona(s) a cargo contamos con cobertu ra de seg uro de ;-;---:-----:--:--;-:-~---::;,~7"-:---;; y cedemos directamente al Nombre de la(s) Compafiia(s) de Seguros Dr. todos los beneficios del seguro, si los hubiere, de otro modo pagaderos a mi por servicios prestados. Comprendo que soy responsable desde el punta de vista financiero por todos los cargos, sean o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todos los documentos del seguro. El medico arriba mencionado puede utilizar mi informacion sobre atencion de salud y puede divulgar dicha informacion a la(s) Compafiia(s) de Seguros arriba mencionadas y sus agentes con elfin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminara cuando se complete mi plan de tratamiento actual o un afio despues de Ia fecha de suscripcion a continuaci6n. 0 INFORMACION Firma del paciente, padre/madre, tutor o representante personal lndicar nombre del paciente, padre/madre, tutor o representante personal Fecha Relacion con el paciente DEL ACCIDENTE i_ EI problema de salud se debe a un accidente? D Sf D No Fecha Tipo de accidente D Auto D Trabajo D Hagar D Otro i_ante quien present6 un reporte del accidente? D Seg uro de autom6vil D Empleador D Compafifa de seguro laboral D Otro Nombre del abogado (si corresponds) ESTADO DEL PACIENTE Motivo de Ia visita i- Cuando comenzaron los sintomas? i_ Este problema de salud esta empeorando en forma progresiva? D Sf D No D No sabe Marcar con una X en Ia figura d6nde continua sufriendo dolor, entumecimiento o cosquilleo. Calificar Ia gravedad del dolor en una escala de 1 (me nos dolor) a 10 (gran dolor) Trpo de dolor: D Agudo D Leve D Pulsante D Entumecimiento D Ardor D Comez6n D Calambres D Rigidez D Angustiante D Punzante D Hinchaz6n D Otro i-con que frecuencia siente este dolor? i_ Es constante o viene y se va? i_ lnterfiere con su D trabajo D suefio D rutina diaria D recreaci6n Actividades o movimientos que le resulta doloroso realizar D Sentarse D Pararse D Caminar D lnt linarse D Acostarse (Vers.SS08) - F I N - # Medical Arts Press

2 w HISTORIAL - (,Que tratamiento ha recibido para este problema de salud? 0 Medicamentos 0 Cirugia 0 Fisioterapia ' DE SA l~ D ~! 0 Servicios quiropracticos 0 Ninguno 0 Otro Nombre y direcci6n de otro(s) medico(s) que lo han tratado por su problema d e salud Fecha del ultimo :Examen ffsico Rayos X de columna vertebral Analisis de sangre Examen de columna Radiograffa de t6rax Analisis de orina Radiograffa odontol6gica Resonancia magnetica, tomograffa computada, densitometrfa Marcar "sf" o "no" para indicar si ha tenido: SIDANIH O Sf 0 No Enfisema O Sf 0 No Migrai'ia O Sf O No Enfermedad Alcoholismo O Sf 0 No Epilepsia O Sf 0 No Aborto espontaneo O Sf 0 No de transmisi6n sexual O Sf O No Brotes de alergia O Sf O No Fracturas O Sf O No Mononucleosis 0 Sf 0 No Apoplejia O Sf 0 No Anemia O Sf 0 No Glaucoma O Sf O No Esclerosis multiple O Sf 0 No lntento de suicidio 0 Sf 0 No Anorexia O Sf 0 No Bocio 0 Sf O No Paperas 0 Sf O No Problemas de tiroides 0 Sf O No Apendicitis 0 Sf O No Gonorrea 0 Sf O No Osteoporosis 0 Sf O No Amigdalitis 0 Sf 0 No Artritis O Sf O No Gota 0 Sf O No Marcapasos O Sf 0 No Tuberculosis O Sf O No Asma O Sf O No Enfermedad cardiaca 0 Sf O No Enfermedad de Parkinson 0 Sf 0 No Tumores, quistes O Sf O No Problemas de sangrado O Sf 0 No Hepatitis O Sf 0 No Pinzamiento 0 Sf 0 No Fiebre tifoidea 0 Sf 0 No Quiste de mama 0 Sf 0 No Hernia O Sf 0 No Neumonfa O Sf 0 No Ulceras O Sf O No Bronquitis O Sf O No Hernia de disco O Sf O No Polio 0 Sf 0 No lnfecciones vaginales O Sf 0 No Bulimia 0 Sf 0 No Herpes O Sf O No Problema de pr6stata O Sf 0 No Cancer 0 Sf 0 No Alta Pr6tesis Tos ferina 0 Sf 0 No O Sf O No Cataratas Presion sangufnea 0 Sf O No Otros O Sf 0 No Asistencia psiquiatrica O Sf 0 No Dependencia Colesterol Alto O Sf 0 No Artritis reumatoidea O Sf 0 No de farmacos O Sf 0 No Enfermedad renal O Sf 0 No Fiebre reumatica O Sf 0 No Varicela O Sf O No Enfermedad hepatica O Sf 0 No Fiebre escarlata 0 Si 0 No Diabetes 0 Si 0 No Sarampi6n O Sf 0 No EJERCICIO ACTIVIDAD LABORAL HABIT OS 0 Ninguno 0 Permanecer sentado 0 Fumar Paquetes por dfa 0 Moderado 0 Permanecer parado O Aicohol Tragos por semana 0 Diariamente 0 Trabajo liviano 0 Cafe/bebidas con cafefna Tazas por dfa 0 lntenso 0 Trabajo intenso 0 Alto nivel de estres Motivo i, Esta usted embarazada? 0 Si 0 No Fecha de parto Lesiones/cirugias pasadas Descripci6n Fecha Caidas Lesiones en Ia cabeza Huesos quebradas Dislocamientos Cirugias r:yl MEDICAMENTOS ALERGIAS VITAMINAS/ HIERBAS/ MINERALES,. Nombre de Ia farmacia Telefono de Ia farmacia (~~l

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4 Consentimiento Para El Tratamiento De La Quiropractica y Ajustamientos Examen de quiropnictica y procedimientos terapeuticos (incluyendo ajustes espinales, ultrasonido, terapia de calor manual, aplicacion y electroterapia muscular) se consideran metodos seguros y eficaces de atencion. Ocasionalmente, sin embargo, pueden surgir complicaciones. Cualquier procedimiento destinado a ayudar a puede tener complicaciones. Mientras que las posibilidades de complicaciones son pequefias, es Ia pnictica de esta clfnica para infonnar a nuestros pacientes sobre ellos. Los efectos secundarios incluyen pero no estlin limitadas a, dolor, inflamacion, lesion de tejidos blandos, mareos, quemaduras y empeoramiento temporal de los sintomas. Las complicaciones mas graves son extremadamente raras y se discute su asociacion con ajustes espinales (manipulacion). Estas complicaciones incluyen dafio a las arterias del cuello que puede estar asociada con el movimiento y debilitacion neurologica grave, lesiones en los discos vertebrates y las fracturas espinales. Las complicaciones serias se estiman que en el rango de. 5-2 incidentes por millon ajustes ajustes del cuello y 1 por millones para los ajustes de Ia zona lumbar. Infonnacion adicional sobre los efectos secundarios, complicaciones y efectividad de ajustes espinales esta disponible bajo peticion. He leido y. entiendo que las declaraciones anteriores sobre los efectos secundarios del tratamiento. Tambien entiendo que no hay ninguna garantia o garantia para una cura especifica o resultado. Nobre del paciente: Fecha: Signarura: Consentimiento Para Tratamiento De Masaje Terapeutico Yo (esciba su nombre) comprendo los siguientes: Un masajista no diagnosticar enfennedad o enfermedad o cualquier otra enfermedad. Terapia de masaje noes un sustituto para el examen medico o atencion medica y se recomienda que actualmente estoy trabajando con mi cuidador principal para cualquier condicion que pueda tener. La relacion entre el cliente y el terapeuta es confidencial y que se mantendra confidencial toda la infonnacion proporcionada para el terapeuta. Mi cuerpo sera cubierto en todo momento por comodidad, seguridad y calidez. Tengo derecho a solicitar y requerir que cualquier procedimiento o tecnica de ser modificado, cambiado o parado. Tengo el derecho a cualquier parte de mi cuerpo no masajear (com unique el terapeuta). El masajista es un profesional con licencia y tiene el derecho de terminar la sesion en las circunstancias donde utilizar lenguaje no deseado, perjudicial u ofensivo o comportamiento. He expuesto todas mis condiciones fisicas conocidas, condiciones medicas y medicamentos. Mantendre ami masajista actualizado en los cambios. Informare al terapeuta de cualquier malestar, por lo que Ia aplicacion de presion o golpes puede ajustarse en consecuencia mi nivel de confort. AI firmar este formulario, tambien doy consentimiento para futuros periodos de sesiones. He leido este formulario y libremente poria presente doy mi permiso para dar masajes. Signatura del paciente: Fecha: Signatura del Terapeuta: Fecha:

5 Consentimiento Para El Tratamiento De Acupuntura Por la presente solicitud y consentimiento a la realizaci6n de tratamientos de acupuntura y otros procedimientos en el ambito de Ia practica de Ia acupuntura en mi (o en el paciente nombrado a continuaci6n, para quien soy legalmente responsable) por el acupuntor acupuntores licenciados indicados a continuaci6n ode otros que ahora o en el futuro me tratan mientras empleado, trabajo o asociado o servir como respaldo para el acupunturista nombrado a continuaci6n, incluyendo los que trabajan en la clinica o a continuaci6n de la oficina o cualquier oficina o clinica, si finnantes de esta forman o no. Entiendo que los metodos de tratamiento pueden incluir, pero no se limitan a, acupuntura, moxibustion, ventosas, estimulaci6n electrica, Tui-Na (masaje chino), medicina herbaria China y asesoramiento nutricional. He sido informado que la acupuntura es un metodo generalmente seguro de tratamiento, pero que puede tener algunos efectos secundarios, como hematomas, entumecimiento u hormigueo cerca de la punci6n de sitios que durar de puede unos dias y los mareos o desmayos. Quemaduras o cicatrices son un riesgo potencial de moxibustion y ventosas, o cuando el tratamiento implica el uso de lamparas de calor. Moretones es un efecto secundario comun de cataci6n. Riesgos inusuales de acupuntura incluyen el aborto espontaneo, 6rgano y dafio a los nervios de la puntura, incluyendo punci6n del pulm6n (neumot6rax). La infecci6n es otro posible riesgo, aunque la clinica utiliza agujas desechables esteriles y mantiene un ambiente limpio y seguro. Entiendo que si bien este documento describe los principales riesgos del tratamiento, otros riesgos y efectos secundarios pueden ocurrir. Entiendo que todos mis archivos se mantendra confidenciales y no saldra sin mi consentimiento por escrito. Finnando voluntariamente a continuaci6n, muestro que he leido, o han leido, lo anterior da su consentimiento para el tratamiento, han dicho acerca de los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos y han tenido la oportunidad de hacer preguntas. Tengo la intenci6n de este formulario de consentimiento para cubrir todo el curso del tratamiento para mi actual condici6n y para cualquier futura condici6n (es) para que busque. Acupuncturist Name: ~ Patient Signature: -,-- Date: (Or Patient Representative- Indicate relationship if signing for patient)

6 HIPAA Consentimiento del Paciente Estamos obligados por la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro medico de 1996 (HIPAA) para mantener la privacidad de su informacion (PHI) de salud protegida y darle un aviso de pnicticas de privacidad. Nuestro aviso de pnicticas de privacidad proporciona informacion sobre como podemos utilizar y divulgar su PHI y contiene una seccion que describe sus derechos como paciente bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes de firmar este consentimiento y le aconsejan hacerlo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgacion a terceros de su PHI para tratamiento, pago, salud operaciones y comercializacion para ciertos propositos, como se describe en nuestro aviso de pnicticas de privacidad. Si firmar este consentimiento, pero mas tarde cambio de opinion, usted tiene el derecho de revocar esta byt consentimiento entregandonos un documento escrito, fechado y firmado por usted. Sin embargo, dicha revocacion no afectara ninguna divulgacion que ya hemos hecho en dependencia de su consentimiento previo. El paciente entiende: La clinica tiene un aviso de practicas de privacidad. El paciente ha recibido y tuvieron la oportunidad de revisar, este aviso antes de firmar el consentimiento. La clinica anima a todos los pacientes a revisar el aviso de practicas de privacidad. La clinica reserva el derecho de modificar el aviso de practicas de privacidad para mantenerse al dia con los cambios en las practicas de la ley o la oficina. Haremos todas las modificaciones para su revision por los pacientes. Informacion de salud protegida puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atencion medicos y para ciertos propositos de mercadotecnia. La clinica o sus empresas afiliadas pueden utilizar su PHI para contactarle con articulos educativos y promocionales en el futuro via correo electronico, por correo, telefono, fax o mensajes pregrabados. NO siempre vendemos de "SPAM" su informacion de contacto personal. El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su informacion, pero la clinica no tiene que aceptar este tipo de restricciones. El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todo futuras divulgaciones que requieren el consentimiento del paciente dejara entonces. La clinica puede condicionar la recepcion de tratamiento en la ejecucion de este consentimiento. El consentimiento fue firmado por: Nombre impreso- Paciente o Representante Signatura Pecha Relacion con el paciente (si es diferente del paciente) Testigo: (Witness) Printed Name- Clinic Representative Signature Date

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8 Authorization for Release of Records & Physician's Lien TO: ATTORNEY/ INSURANCE CARRIER FROM: VIDA Injury Clinic & Wellness Center SW Allen Boulevard Beaverton, OR Phone: (503) Fax: (503) LIBERACION DE REGISTROS: Por la presente autorizo al doctor anterior para equipar a usted, rni abogado/seguros portador, con un informe completo de su o sus antecedentes, examen, diagnostico, tratamiento y pronostico de mi mismo con respecto a mi accidente I enfermedad que ocurrio I comenzo el (fecha de accidente o lesion). LIEN DE DIFERENCIAS: Por la presente gibe un gravamen a dicho medico en cualquier establecirniento, demanda, juicio o sentencia como resultado de dicho accidente I enfermedad y autorizar y dirigir a usted, mi abogado I compafiia de seguros, a pagar directamente a dicho doctor tales sumas como puede ser debido y debido a rni medico por servicios prestados me y retener las cantidades de dicha resolucion, demanda, juicio o veredicto que sean necesarias para proteger adecuadamente, dijo. ASIGNACION DE BENEFICIOS: mayor asignar rni reclamo o derecho a compensacion por gastos de tratarniento con el medico I clinica mencionadas derivadas de una demanda de agravio o responsabilidad en relacion con este accidente o lesion. LIEN IRRECOVABLE: Entiendo que el gravamen sera irrevocable por mi mismo o cualquier otro agente que representa ami; que en e1 incluso otro abogado se sustituye en esta materia, e1 nuevo abogado honrara este gravamen como inherente al establecirniento y exigible en el caso como si lo fue ejecutado por eli ella. RESPONSABLE DE PAGAR: Entiendo que soy directamente responsab1e y plenamente a dicho medico I clinica de quiropractica facturas presentada por el o sus servicios prestados me, y que este acuerdo se hace exclusivamente para proteccion adicional de dicho medico y teniendo en cuenta su pago pendiente. Entiendo que dicho pago no esta supeditado a cualquier establecirniento, demanda, juicio o sentencia por la que finalmente puedo recuperar dicha cuota. Una fotocopia o fax de este instrumento ejecutado se considerara tan valida como la original. Firmadelpaciente: Fecha: Los abajo firmantes, ser abogado de representantes autorizados o registros de compafiia de seguros para e1 paciente anterior por este medio acusara recibo del gravamen anterior y estan de acuerdo en honor a la misma para proteger adecuadamente la anterior nombrado doctor I clinica seglin SCR 20:1.15(b). En contraprestacion adicional a lo anterior, para la ejecucion de este gravamen, el doctor I clinica proporcionara el abogado con facturacion resumenes y disponibilidad para hablar sabre el cuidado del paciente en condiciones razonables. El abogado puede proteger aun mas su interes de gravamen para compensacion por tener un caracter prioritario sabre este interes de Lien para compensacion por tener un caracter prioritario sabre este gravamen. Auth.Firma: Pecha: * Este formulario (o una "carta de proteccion adecuada" del abogado), antes de esta clinica considerara espera solucion para el pago de los servicios prestados en este caso, debe ser ejecutada por tanto el paciente como abogado del paciente.

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