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1 SALT LAKE MRI, US MRI (SLMRI) S. River Front Pkwy South Jordan, UT P F INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE NOMBRE del paciente (primero, segundo, último) SEGURO PRIMARIO SEGUROS DIRECCIÓN DEL PACIENTE NOMBRE DEL TOMADOR DEL SEGURO DIRECCIÓN DE SEGURO, CITY, STATE, ZIP FECHA DE NACIMIENTO, EDAD, SEXO, SEGURIDAD SOCIAL. FECHA TRABAJÓ POR ÚLTIMA VEZ, FECHA VOLVIÓ AL TRABAJO TELÉFONO, TRABAJO, ESTADO CIVIL NÚMERO DE PÓLIZA, NÚMERO DE GRUPO TELÉFONO CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE SEGURO, GRUPO SECUNDARIO EMPLEADOR NOMBRE DEL TOMADOR DEL SEGURO, NÚMERO DE PÓLIZA Dirección del empleador (calle) DIRECCIÓN DE SEGURO, CITY, STATE, ZIP RAZÓN DE LA VISITA, FECHA DE LA LESIÓN OCUPACIÓN (indicar si estudiante), número de hijos AMIGO/pariente más cercano (local, no en el mismo hogar) DIRECCIÓN TELÉFONO LLENAR EN PARA EL ESPOSO O LA ESPOSA NOMBRE DEL CÓNYUGE INDUSTRIAL EMPLEADOR EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN, PHONE # NÚMERO DE RECLAMACIÓN, INFORME DE LESIONES YES NO FECHA DE LA LESIÓN, FECHA TRABAJÓ POR ÚLTIMA VEZ, FECHA VOLVIÓ AL TRABAJO ESTADO ACCIDENTE OCURRIÓ, SE PRODUJO EL ACCIDENTE DEL CONDADO COMPAÑÍAS DE SEGUROS INDUSTRIALES EMPLEADOR, TELÉFONO DIRECCIÓN, CIUDAD, ESTADO DE EMPLOYOER, ZIP TIPO DE LESIÓN RELLENE SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD NOMBRE de los padres (primero, segundo, último) EMPLEADOR, TELÉFONO DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR AUTO RELACIONADA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE AUTOMÓVIL DEL PACIENTE NÚMERO DE RECLAMO NOMBRE DEL ASEGURADO NOMBRE de los padres (primero, segundo final) FECHA DEL ACCIDENTE, ESTADO DE ACCIDENTE EMPLEADOR, TELÉFONO DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR FECHA TRABAJÓ POR ÚLTIMA VEZ, FECHA VOLVIÓ AL TRABAJO TIPO DE LESIÓN NOMBRE DEL ABOGADO Office Hours Monday-Thursday 7am-7pm Friday 7am-6pm Saturday 8am-4pm Visit us online at

2 FORMULARIO DE PROYECCIÓN Fecha: Nombre: Peso actual: Cuáles son sus síntomas? Este fue el resultado de una lesión? En caso afirmativo Fecha de la lesión: Fue este trabajo relacionado? Esto fue un accidente de vehículo de motor de? Describa cómo resultaron heridos: Ha tenido cirugía en la zona afectada? Han tenido inyecciones en la zona afectada? En caso afirmativo Lista cirugías/inyecciones y fechas a continuación: Existen movimientos o posiciones que empeorar las cosas? En caso afirmativo, explique: DÓNDE ESTÁ TU DOLOR? Localizar donde están teniendo dolor en el diagrama siguiente. DIBUJAR: (1) Cuando tienes dolor (2) donde tienes adormecimiento (3) Cuando tienes dolor y entumecimiento Sombra donde tienes debilidad Pacientes iniciales: Cirugía/inyección Fecha Está embarazada? Está la lactancia materna? Have you had any previous x-rays, CT scans, or MRI scans for this problem? En caso afirmativo - Cuando? / / Donde?

3 FORMULARIO DE PROYECCIÓN CONTINUADO Se han sentido un bulto en la zona que nos estamos análisis? Su familia tiene un historial de cáncer? CUADRO A CONTINUACIÓN SÓLO PARA AQUELLOS CON CONTRASTE Como parte de su examen, su médico puede considerar necesario darle una inyección de un agente de contraste que contienen gadolinio (contraste o colorante). Esta inyección puede ayudar a más diagnosticar con precisión su condición. Aunque agentes de contraste de gadolinio se han utilizado de forma segura en millones de casos, se producen reacciones menores (principalmente dolor de cabeza, náuseas o colmenas) en alrededor del 2% de los pacientes. HA tenido una reacción al MATERIAL de contraste de GADOLINIO? SÍ - NO Me he informado por el tecnólogo de riesgos y preocupaciones con tener contraste de gadolinio. Entiendo plenamente y me han contestado todas mis preguntas. Firma paciente Firma de tecnólogo QUÉ ESPERAR Una resonancia magnética es simple. Rellenar los formularios de exámenes médicos. Cambiar en matorrales le dio despegar todo metal! La exploración durará desde 25 a 60 minutos cuando usted yacía inmóvil, siguiendo instrucciones del tecnólogo. Si tienes preguntas: pedir su tecnología! MARCAR TODOS LOS QUE SE APLICAN A USTED: Sdf embarazada Neurostimulator Válvula cardiaca Stents Implantes DIU Píldora de control de natalidad Incautaciones Claustrofobia Insuficiencia renal Epilepsia / historia de las incautaciones de Marcapasos Biostimulator Dispositivo protésico Metralla, balas, de BB Trabajador de metal (acero o hierro) Dentaduras postizas Audífono Artificial extremidades o juntas Clips de aneurisma Dispositivo de implante electrónico Estimulador de la médula espinal Bomba de insulina o infusión Dispositivo de infusión de drogas Implanted Tatuajes Trastorno de los glóbulos rojos Implanted cardioverter Defibulator Cualquier otros objetos implantados: Firma paciente Firma de Guardian

4 CONSENTIMIENTO DE DIAGNÓSTICO 1. Este procedimiento, junto con cualquier procedimientos relacionados adicionales o diferentes que en opinión del médico supervisor o el radiólogo podrá indicarse, se realizará en usted por el tecnólogo. 2. Salt Lake MRI mantiene personal e instalaciones para ayudar a su médico y tecnólogo en su desempeño de diversos procedimientos de diagnóstico. Todos estos procedimientos pueden implicar riesgos, resultados infructuosos, complicaciones, lesiones o incluso la muerte por causas conocidas y desconocidas. Ninguna garantía o garantía se hace como a resultados. 3. Usted tiene derecho a ser informados de los riesgos, así como la naturaleza del procedimiento, beneficios esperados o efectos de ese procedimiento y los métodos de diagnóstico y sus riesgos y beneficios. Excepto en casos de emergencia, procedimientos no se realizan hasta que hayan tenido la oportunidad de recibir esta información y han dado su consentimiento. Tienes el derecho de aceptar o rechazar cualquier procedimiento propuesto en cualquier momento anterior a su rendimiento. Mediante la firma de este documento, usted certifica que su médico o tecnólogo ha totalmente aconsejado de estas cuestiones. 4. Autorizar SLMRI para transferir a otro centro de atención de la salud debe determinar el médico en el sitio necesario. Además, usted también acepta la liberación de sus registros médicos para tales instalaciones u otros médicos, si es necesario. 5. Su firma a continuación certifica que ha leído y comprendido la información. 6. Proporcionado en este formulario, que el procedimiento establecido anteriormente ha sido debidamente explicado a usted por tu tecnólogo, que han tenido la oportunidad de hacer preguntas, que han recibido toda la información que desee sobre el procedimiento, y que autoriza y da su consentimiento para la realización de los procedimientos. / / Fecha de firma de Paciente / / Fecha de firma de Guardian / / Fecha de firma de Testigo

5 Salt Lake MRI / política financiera US MRI (SLMRI) Nombre del Paciente Es nuestra política de oficina para informarle de nuestro procedimiento de pago paciente. SLMRI gastos de seguro como una cortesía. El contrato que tiene con su seguro es entre usted y su compañía de seguros. El contrato de seguro no es entre el portador y el SLMRI. Si sus servicios son proporcionados a través de un gravamen, usted es responsable en última instancia si se retira el abogado. Por favor, revise las secciones a continuación. 1. Usted es responsable de deducibles, copagos, los servicios no cubiertos, coaseguro y artículos considerados "no es un beneficio cubierto" por su compañía de seguros. Por favor pague copagos y coaseguros cantidades como se prestan los servicios. Cualquier saldo no pagado después de se dictaran (60) días a partir de la fecha de los servicios será considerado "delincuente". Si usted o sus aseguradora haga pagos excediendo su reembolso de equilibrio serán remitidas. Si el pago no puede hacerse en cada visita, notificar al Coordinador de cuenta que se pueden hacer otros arreglos. Es la responsabilidad del paciente a conocer su plan de seguro. Si usted nos haya dado información errónea, usted será responsable por el balance. 2. Paciente de compensación de trabajadores Como un paciente de compensación de trabajadores, pueden ser cubiertos por seguro si su lesión es reportada en el trabajo y verificar con su empleador. Asegúrese de informar a la oficina de personal que su lesión se produjo durante el empleo. El paciente es responsable en última instancia para el equilibrio. Paciente corresponde a darnos la información correcta. 3. Lesiones personales (accidente) Si usted es un paciente de daños personales, nuestra oficina le facturará a las compañías de seguros adecuadas. Si somos capaces de obtener el pago, los cargos por los servicios prestados será su responsabilidad. Por favor dénos toda la información necesaria para la facturación en el momento del servicio. El paciente es responsable en última instancia, para mantener el equilibrio. 4. Medicare Nuestra oficina someterá sus cargos de Medicare a Medicare y el seguro secundario. Paciente aquí por se compromete a ser responsable de los servicios no cubiertos, deducibles y copagos. 5. Comprobación gastos de regreso Un cheque devuelto carga de de dirección se aplicará a todos los cheques de devolución. Honorarios de abogados y costos: Si cualquier acción legal es necesario para hacer cumplir los términos de este acuerdo, o si es necesario recurrir a los servicios de un abogado, el paciente se compromete a pagar el abogado razonables y corte costo además de cualquier otro desagravio a la cual podemos ser titulados. Si el paciente es incapaz de pagar el deber de cualquier cantidad a continuación al vencimiento, o de otra manera pantalones los términos de este acuerdo, el paciente se compromete a pagar los gastos de colección hechos por SLMRI al tratar de cobrar dichas cantidades de paciente, además de honorarios del abogado de los antes mencionados y el costo. En el caso de cualquier saldo no se paga según lo acordado, el abajo firmante se compromete a pagar una cuota de colección no debe exceder el 40% de los saldos insolutos. En el caso de una demanda para cobrar el saldo impago, los abajo firmantes además se compromete a pagar costos de tribunal y honorarios de abogado razonables además de la cuota de colección. Usted autoriza que te llamemos a cualquier número que usted proporciona o a cualquier número que razonable creemos que nos comuniquemos con usted, incluyendo las llamadas a móviles, celulares, o dispositivos similares para cualquier propósito legal. Usted acepta que cualquier cuota o cargos que usted pueda incurrir para recibir llamadas de nosotros, y saliente y/o llama a nosotros, a o desde cualquier número de tal, sin reembolso de nosotros. RELASE DE CESIÓN DE INFORMACIÓN Asignar los beneficios de mi cuando los portadores a esta clínica para las que tengo derecho a recibir las prestaciones médicas. I SLMRI autoriza a divulgar mi información de protección de la salud para tratamiento, pago u operaciones según lo definido por las leyes HIPAA. X Firma del paciente o la persona responsable Persona que firma en nombre del paciente (nombre en imprenta) fecha relación con el paciente Testigo

6 Formulario de autorización de HIPAA Nombre del Paciente ID # (dejar en blanco) Este formulario le permite a los empleados de nosotros MRI para revelar los registros indicados a continuación: 1. Las siguientes personas están autorizadas a recibir mi información protegida de salud: Las siguientes personas están autorizadas a contactar en caso de emergencia: Nombre teléfono Nombre teléfono 2. Esta autorización se aplica a la información específica que se enumeran a continuación: Para hablar de todos los registros médicos y todo registro de facturación / o 3. Es el uso autorizado o la divulgación de la información de salud protegida para el propósito específico que se enumeran a continuación: 4. La autorización caducará en (feche) o en el siguiente evento: Hasta que termine todo el tratamiento médico y se satisfacen todos los problemas de facturación / o 5. El uso o revelar de la autorizada información resultará en compensación directa o indirecta a USMRI de un tercero. Firma del paciente/representante nombre del paciente/representante fecha

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