Consideraciones Ges y Episodio Depresivo Mayor

Transcripción

1 Consideraciones Ges y Episodio Depresivo Mayor Dra. Katherina Llanos Parra Dr. Paul Vöhringer Cárdenas Hotel Marriott, Julio 2007

2 Guias Clinicas Minsal GES 2006 en

3 GES Y DEPRESION DEPRESIÓN N EN PERSONAS DE 15 AÑOS A Y MÁSM Definición: Es una alteración n patológica del estado de ánimo que se caracteriza por descenso del humor, acompañado ado de diversos síntomas, s signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición n de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación n entre ellos. Patologías as Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos nimos que las designen en la terminología a médica m habitual:

4 GES Y DEPRESION Depresión Menor Episodio Depresivo Leve (F32.0) Episodio Depresivo Leve sin Síntomas S Somáticos (F32.00) Episodio Depresivo Leve con Síntomas S Somáticos (F32.01) Episodio Depresivo Moderado (F32.1) Depresión Mayor Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas S Somáticos (F32.10) Episodio Depresivo Moderado con Síntomas S Somáticos (F32.11) Episodio Depresivo Grave sin Síntomas S Sicóticos (F32.2) Episodio Depresivo Grave con Síntomas S Sicóticos (F32.3)

5 GES Y DEPRESION Distimias Otros Episodios Depresivos (F32.8) Episodio Depresivo sin Especificación n (F32.9) Trastorno Depresivo Recurrente (F33) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve (F33.0) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve sin Síntomas S ntomas Somáticos (F33.00) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve con Síntomas S ntomas Somáticos F33.01) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado (F33.1) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado sin Síntomas S ntomas Somáticos (F33.10)

6 GES Y DEPRESION Distimias (continuación ) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado con Síntomas S Somáticos (F33.11) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave sin Síntomas S Sicóticos (F33.2) Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave con Síntomas S Sicóticos (F33.3) Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en Remisión n (F33.4) Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8) Trastorno Depresivo Recurrente sin Especificación (F33.9) Distimia (F34.1) Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)

7 GES Y DEPRESION Trastorno Afectivo Bipolar Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Leve o Moderado (F31.3) Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave sin Síntomas S Sicóticos (F31.4) Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave con Síntomas S Sicóticos (F31.5)

8 QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Que se incorporan todos los trastornos del espectro depresivo ofreciendo una cobertura dentro de una nueva regulación legal y de abordaje con las guías clínicas de tratamiento creadas para ese efecto, tanto en el sistema estatal y privado de atención n de Salud.

9 FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL MODELO Fortaleza: 1. Garantiza una atención n dentro del territorio nacional equitativa para todos. 2. Ha promovido la difusión n en la población n de la enfermedad mental como una patología más s dentro de la medicina. 3. La protección n financiera asegura la posibilidad de mantener un tratamiento por tiempo prolongado de tiempo.

10 SIN EMBARGO Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad clínica, donde los tratamientos no necesariamente cumplen con las primeras opciones de los especialistas. Se mantiene el concepto de depresión n leve con moderada, separándola de la depresión n mayor. Asume que los operadores están n lo suficientemente capacitados para hacer el diagnóstico y el tratamiento. La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el sistema algunos casos. El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está tratando corresponda a los criterios clínicos. Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que la mayoría a de los pacientes requieren tratamiento crónico como por ejm los bipolares. Hay distorsión n de los datos epidemiológicos para mejorar la cobertrura, ya que no cubre igual para depresión n según n el grado de intensidad.

11 GES Y DEPRESION Protección n Financiera: Problema de salud Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ DEPRESION en personas de 15 años y más Tratamiento Tratamiento Depresión Leve y por control % Moderada Nivel Primario Tratamiento Depresión Severa Nivel Especialidad por tratamiento anual %

12 EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN GRAVEDAD EPISODIO DEPRESIVO LEVE: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades. EPISODIO DEPRESIVO MODERADO: La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Están presentes al menos dos síntomas del criterio B; y síntomas del criterio C hasta sumar un total mínimo de 6 síntomas. EPISODIO DEPRESIVO GRAVE: Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenospsicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de ocho síntomas en total.

13 Diag. CIE-10 para Episodio Depresivo: A. Al menos dos (Por al menos dos semanas) 1) Humor depresivo (empeoramiento matutino) 2) Apatía o Anhedonia 3) Falta de Vitalidad o fatigabilidad B. Mas los siguientes criterios 1) Perdida de confianza-sentimientos de inferioridad 2) Autorreproches o excesiva culpa 3) Pensamientos de muerte o ideación suicida (*) 4) Desconcentración, cavilaciones o dificultad para tomar decisiones 5) Cambios en la actividad psicomotriz (inhibición o agitación) 6) Alteraciones del sueño (insomnio, despertar precoz) 7) Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso) (baja de peso 5% mes) LEVE: 2A + 2B MODERADO: 2 A + 4 B o 3 A + 3 B SEVERO: 3 B + 5 o mas B Incluye: -TAB -Depresiones Refractarias a tratamiento -Depresiones Psicóticas -Suicidalidad CIE 10 OMS - DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES

14 GES Y DEPRESION Acceso: Todo beneficiario de 15 años a y más: m Con confirmación n diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral. Oportunidad Tratamiento Depresión n Leve y Moderada: Inicio: desde confirmación n diagnóstica. Depresión n Severa: Consulta con especialista dentro de 30 días d desde derivación.

15 ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

16 ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN N REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS Depresión Refractaria PSEUDOREFRACTARIEDAD SI Optimizar Dósis de AD (-) Cambio de AD ISR, NA, Dual o ATC (-) Potenciación con Litio o T3 (-) Combinación Dos AD (-) Potenciación con Litio o T3 (-) Antipsicótico Atípico (-) TEC (Norma Minsal) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile (+) Contra Referencia Mantener Tratamiento

17 ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

18 ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS DIAGNÓSTICO Determinación de riesgo suicida EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA Farmacología - Psicoterapia (+) Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico (Haloperidol) (-) TEC (Norma Minsal) NO ACEPTA TEC GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

19 ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

20 ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA SEVERA LEVE Enf. Psiquiátrica de base descompensada? (-) apoyo social y/o de contención familiar (+) (-) HOSPITALIZACIÓ N CERRADA OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas (+) CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

21 ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO PERSONA Menor de 45 años Hombre > de 45 años o intento severo anterior (+) Enf. Psiquiátrica de base descompensado Intento leve (-) Intento Severo (+) (+) HOSPITALIZACIÓN CERRADA Abuso de alcohol? (-) (-) Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida, reafirma intención suicida Ausencia de apoyo social Ausencia de contención Intento de suicidio previo (-) (+) (+) (+) HOSPITALIZACIÓN DIURNA CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

22 ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

23 ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR Depresión BP leve o moderada Depresión BP severa sin psicosis 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO Litio o Valproato o Carbamazepina (-) (-) ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO (-) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO Otro mecanismo de acción (-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina (-) ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina (-) 2 ESTABILIZADORES + 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 (-) ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO (-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años Sociedad y Más 2006, Chilena Ministerio de Salud Salud ChileMental MANTENER TRATAMIENTO

24 ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona) (-) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de acción diferente al anterior (-) (-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina Valproato o Carbamazepina ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina) (-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal) (+) (+) (+) (+) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años Sociedad y Más 2006, Chilena Ministerio de Salud Salud ChileMental MANTENER TRATAMIENTO

25 DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS 1. ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Sertralina 50 a 200 mg/d 2. Antidepresivos Tricíclicos clicos 3. Velafaxina 4. Lamotrigina 5. Bupropion 6. Sales de Litio 7. Acido Valproico 8. Antipsicóticos ticos: Haloperidol y Risperidona 9. Ansiolíticos

26 DEPRESION Y DISTIMIAS PSICOTERAPIA SEVERAS Terapia Cognitivo Conductual Terapia Conductual Terapia Interpersonal Terapia Psicoanalítica Breve

27 REFRACTARIEDAD En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima m sin remisión Dosis sintomática tica + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión Dosis máxima m Fluoxetina 80 mgrs./d./día Dosis máxima m Sertralina 200 mgrs.. /día

28 RESISTENCIA? Dosis Adherencia Seguimiento del tratamiento Comorbilidad Factores asociados Fármacos Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.) Tipo subclínico de depresión

29 RESPUESTA ANTIDEPRESIVA remisión recuperación recurrencia eutimia recaída síntomas respuesta Síndrome depresivo Fases del tratamiento problemas aguda continuación mantención Mal diagnóstico Intolrancia tto. Dosis inadecuada Rpta parcial No rpta. 2 meses roughening

30 ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE 1. Potenciación 2. Aumento de dosis 3. Combinación 4. Cambio 5. Deprivación de sueño 6. T.E.C.

31 Y PARA TERMINAR Cómo se diagnóstica la depresión n en grupos con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental? Es la misma depresión n en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales) Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas,, adolescentes o culturas suburbanas? Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? (screening( screening) Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención n y orientado a la dueña a de casa pobre? (garantía a de acceso)

32 Y QUE PASA CON EL ESTIGMA? Recibir un diagnóstico de depresión n puede implicar tener o no una enfermedad. Palabras que estigmatizan a la depresión: Apagado Cara de guata Cara de poto Antisocial Inhibido El depre

33 TRASTORNOS AFECTIVOS CASOS CLÍNICOS

34 CASO CLÍNICO I Paciente de 56 años, a varón. Hace 2 meses presenta progresivamente un cuadro caracterizado por estado de ánimo triste, astenia, anorexia, pérdida p de peso, abulia, desinterés, s, anhedonia,, vivencias de incapacidad y minusvalía. a. Siente malestares inespecíficos en el tórax t y cuello insoportables. No logra dormir bien, refiere despertar precoz, después de lo cual no logra conciliar el sueño. Su estado de ánimo mejora levemente en las tardes. Con respecto a la personalidad previa se describe como una persona seria, muy ordenado, meticuloso y perfeccionista. De pensamiento mas bien rígido r que flexible, concreto, realista y temeroso.

35 CASO CLÍNICO I Antecedente psiquiátrico de un episodio depresivo a los 31 años a tras el fallecimiento de su padre. Antecedentes Familiares: episodios depresivos en la abuela materna y un suicidio consumado por parte de un tío. Exploración n física: f se descarta organicidad y se inicia tto. con antidepresivos tricíclicos clicos,, con lo cual el paciente se recupera totalmente en 8 semanas. Qué tipo de depresión n tiene el paciente?

36 Clasificación n Clásica: Depresión n Endógena Según n DSM IV: Depresión n Mayor

37 CASO CLÍNICO II Paciente de 31 años, a casada, tres hijos, acude con su marido a la consulta, porque desde hace un mes se encuentra asténica e hipersomne durante el día. d Asimismo, refiere cefaleas difusas e ingesta excesiva de carbohidatos.. No tiene problemas para dormir. Tiene sentimientos de minusvalía a y de culpa por no poder atender adecuadamente a su marido e hijos.

38 CASO CLÍNICO II Entre los antecedentes destaca que durante los últimos 3 años a la paciente ha tenido episodios similares coincidiendo con el inicio de la primavera. Hay meses en que se encuentra extraordinariamente activa, alegre, segura y capaz de realizar todas las cosas de la casa, haciendo varias cosas a la vez. Estos episodios no guardan relación n con acontecimientos externos. La personalidad corresponde a una persona activa, jovial, muy responsable, pero con tendencia a las fluctuaciones del estado de ánimo

39 CASO CLÍNICO III Paciente 20 años, a soltera y de nivel sociocultural medio, acude espontáneamente neamente a una consulta ambulatoria porque desde los 17 años a ha presentado un estado de ánimo crónicamente triste o desanimado.. Se encuentra desmoralizada y en extremo cansada. Refiere cambios en el apetito variables. No tiene alteraciones con respecto al sueño. Este estado de ánimo ha estado presente la mayoría a de los días d durante estos últimos 3 años.

40 CASO CLÍNICO III Sin antecedentes familiares de depresión Se describe como una persona insegura, que le cuesta mucho tomar decisiones, de baja autoestima y pesimista. Diagnóstico?

41 CASO CLÍNICO IV Paciente de 46 años, a casado. Desde hace mes y medio presenta un cuadro de inquietud psicomotriz,, verborrea, fuga de ideas, temple expansivo y eufórico, aunque con crisis de irritabilidad, que han llegado francamente a la agresividad cuando se le contradice. Su libido esta aumentada y reconoce haber sido infiel a su esposa con muchas mujeres. Se siente muy importante gasta desmesuradamente en cosas innecesarias y dice que está llamado a realizar una gran empresa a nivel mundial. Durante este tiempo ha aumentado considerablemente su consumo de alcohol. Duerme alrededor de 3 h diarias. Hay días d en los que no duerme y continúa a con el mismo vigor realizando sus actividades

42 CASO CLÍNICO IV Desde los 32 años a ha presentado episodios similares en 6 ocasiones, que duran no más m s de 3 meses y se siguen de otros períodos de aprox. 2 meses depresivos. No existe evento desencadenante de estos episodios. Hasta el momento nunca ha recibido tto. La personalidad del paciente una vez que remiten los síntomas, s puede considerarse extrovertida, activa, soñadora y con buen contacto social. Diagnóstico?

43 CASO V Dueña a de casa, 28 años, a 2 hijos de 2 y 4 años a de edad Consulta porque desde hace unas semanas se siente muy cansada e incapaz de trabajar Incluso cuando sus hijos pasan un fin de semana largo fuera de la casa con la abuela, no puede dormir, pese a su gran cansancio, y se siente decaida y preocupada Llora sin motivo y tiene intensos síntomas s angustiosos como si todo fuera a terminar Le cuesta realizar sus actividades habituales, dejando la casa algo descuidada: ya casi no puedo hacer las cosas de la casa y los niños me agotan

44 A A veces, Por la noche mejora un poco el ánimo y tiene un poco más m s de esperanza de curarse Según n relata marido, previo al episodio actual paciente era una buena madre, equilibrada y de buen humor y la relación n matrimonial era buena Estado Estado actual se había a desarrollado sin causa aparente durante las últimas semanas

45 DIAGNÓSTICO PROBABLE?

46 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

47 PERO Recibió tratamiento ambulatorio mejorando claramente los síntomas s depresivos, quedando eso si, algo lábill 4 semanas luego de la primera consulta, presentó durante la noche un episodio de agitación n psicomotora de matiz angustioso Habló de señales luminosas que se reflejaban en la habitación. En la casa en construcción n que había a en frente, dijo que habían an instalado una máquina m para espiarlos Declaró en voz baja a su marido que anduviese con cuidado, porque los dos eran sospechosos de ser espías as y querían matarlos por traición Desde hace unos días d los obreros de la casa de el frente se hacía signos y silbaban cuando ella salía a a comprar.

48 Estaba convencida de que mediante telepatía a la querían convertir en marioneta para obligarla a traicionar a su marido Cuando este trató de calmarla, empezó a golpearlo inesperadamente con los puños, entrando luego a un estado de desesperación n por haber llegado hasta tal extremo Después s de calmarse un poco, trató de convencerle, con buenas palabras, de la conveniencia de suicidarse con ella y los niños. ya no hay escapatoria, estamos perdidos

49 DIAGNÓSTICO PROBABLE?

50 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

51 Evolución n del Cuadro Clínico! Síndrome Depresivo

52 CASO VI Paciente de 64 años, a soltera empleada doméstica Sin antecedentes de patología a psiquiátrica, comenzó a llamar la atención n por baja en el estado de ánimo y cierta apatía Comunicó a sus empleadores que ya no se sentía capacitada para su trabajo y que a menudo se encontraba tan triste que prefiriría a no seguir viviendo Señala que últimamente se olvidaba de todo y que le costaba mucho hacer cosas que anteriormente hacía a con facilidad.

53 Cuando le preguntaron por las razones de su estado de ánimo dijo hay cosas que no tienen arreglo Para aliviarla de su estado de ánimo empleadores se contactan con familiares de paciente y se proyecta enviarla de vacaciones a su ciudad Durante descanso de fin de semana siguiente, paciente vuelve en la madrugada llorando y con la ropa sucia y mojada. Señala que intentó suicidarse arrojándose a un canal porque ya no podía a más m Consulta

54 DIAGNÓSTICO PROBABLE?

55 PERO Llama la atención n a tratante síntoma s relatado de que se olvidaba de todo y que cometía a muchas equivocaciones en su trabajo que antes realizaba con facilidad Al interrogatorio aparecen antecedente (no relatados espontáneamente) neamente) de alteraciones importantes de la memoria a corto plazo, dificultad para encontrar las palabras adecuadas y trastornos de la formación n de conceptos abstractos.

56 DIAGNÓSTICO PROBABLE?

57 Demencia Senil Enfermedad de Alzheimer SIEMPRE SIEMPRE DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA!

58 CASO VII Profesora de música, m 35 añosa Consulta enviada por una amiga para preguntar si no tendría a que tomar ella también n antidepresivos para librarse de su depresión Hace 7 años a había a sido tratada con ISRS durante varios meses sin ningún n efecto aparte de molestias gastrointestinales que motivaron la suspensión n del tratamiento También n había a consultado a psicoterapeuta pero después s de la segunda consulta ya no fue más. m

59 Paciente relató que no conocía la verdadera alegría,, ni si quiera un equilibrio emocional desde hace mucho tiempo. No recordaba haber sido distinta alguna vez: pesimista de nacimiento En su vida cotidiana sólo s veía a dificultades y aspectos sombríos os siempre estaba preparada para lo peor Paciente mantenía a su trabajo porque al menos le permitía a no encontrar la vida tan absurda Menciona el hecho de que algunas personas confiaban plenamente en ella y acudían an a ella con toda clase de preocupaciones, porque se sentían comprendidas.

60 DEPRESIÓN N?

61 ? Animo depresivo Incapacidad de realizar sus actividades Perdida o ganancia de peso Trast. del sueño Alteraciones psicomotoras Perdida de energía Ideas de inutilidad, culpa o autorreproche Ideación n suicida Malestar clínicamente significativo, deterioro social o laboral

62 Trastorno distímico Trastorno de personalidad

63 Comerciante, 44 añosa CASO VIII Consulta acompañado ado de su esposa, de aspecto preocupado Dice que quiere que examinen a su esposa porque no está bien de la cabeza y está perjudicando el desarrollo de sus negocios que debieran, en 2 años, a producir ingresos netos de , o mejor dicho, de y que de seguir al crecimiento actual, de hasta de pesos mensuales. Su esposa lo estaba molestando diciendo que él l estaba muy nervioso, cuando en realidad era ella la que no era capaz de seguir sus ideas y que si eso no se podía solucionar, tendría a que separarse.

64 PERO Ya había a emprendido gestiones para la compra de un fundo en las cercanías as de un lago muy bonito completamente amoblado y con una pista de aterrizaje de helicoptero Cuando el paciente percibía a dudas o ironía en su interlocutor, se alteraba y tendía a a ponerse agresivo

65 Episodio maniaco?

66 Las ideas de grandeza se caracterizaban por lo monótono, sin gracia y por lo poco contagioso, muy pobres en su contenido Relataba un aumento monótono de las cifras de sus ingresos Perseverante en sus contenidos

67 Signos de organicidad? TAC cerebro

68 Diagnóstico: Tu lóbulo l frontal

69 RESUMIENDO Sindrome depresivo Depresión n primaria vs secundaria Depresión n endógena vs reactiva Orgánico / psicógeno /endógeno Comorbilidad

70 Preguntas?

71 Gracias