El acto. la presión. Bajo este precepto. terapéuticas. los cambios presión. intralumina. de la medida. lo que. Historia. sangre

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1 Monitoria de la Presión Arterial Fabián David Casas Arroyave Residente Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia Introducción El acto anestésico trae consigo diferentes riesgos los cuales están determinados por los efectos de los anestésicos y la analgesia, y la evaluación del riesgo operatorio resulta de la interacción entre la patología del paciente, el acto quirúrgico y el acto anestésico. De esa interacción se deriva la estrategia de la monitorización n correspondiente. El registro del Electrocardiograma (EKG), la determinación de la Presión arterial Sistólica y Diastólica, y la determinación de la saturación periférica de Oxigeno han sido definidos como los tres parámetros básicos de monitorización para nuestras actuaciones medicas. Bajo este precepto la presión arterial se convierte en un parámetro crucial en el control hemodinámica del paciente anestesiado. Su conocimiento nos permite detectar estados de hipoperfusión tisular o sobrepresión que pueden resultar peligrososs para el individuo, obtener información acerca de situaciones de estréss en función de la evolución de sus valores (falta de analgesia, anestesiaa o sedación superficial, agresión quirúrgica o terapéutica, etc.) y determinarr la eficaciaa de las diferentes maniobras terapéuticas destinadas a mantener la estabilidad hemodinámica. Por lo tanto, es indispensable tener en cada momento que sea preciso un conocimiento lo más exacto posible de la misma. De la medición manual de la PA mediante manómetros de mercurio ha dado paso a los monitores actuales, que son capaces de realizar un seguimiento de la PA de forma continua, no invasiva, basándose en la estimación de los cambios de la elasticidad arterial, que refleja en ultimas la presión intralumina fásica. La programación de la medida de forma automática en cortos periodos y el almacenamiento de los datos para mostrar tendencias facilitan la labor del anestesiólogo, por lo que su entendiendo, compresión y manejo debe hacer parte del entrenamiento de todo residente de Anestesiología. Historia La medición del pulso arterial humano data desde el año 2698 a.c. en la antigua China, en donde el ministro Chi Po, tratando de responder a los interrogantes del emperador Amarillo, postula que el pulso es el determinante principal del estado Yin/Yang humano (pulso fuerte y saltón predomina Yang y en pulso débil y baja tensión el Yin). No obstante, la primera medición cuantitativa de la PA se obtuvo en 1711 por Steven Hales, clérigo alemán, quien inserta un tubo de latón en la arteria femoral de una yegua, la cual conecta a otroo tubo de vidrio de 9 pies, notando que la columna de sangre alcanzaba un nivel de 8 pies y 3 pulgadas en cadaa latido cardiaca ( aproximadamente 190

2 mmhg), además que esta columna era pulsátil y que la sístole ocupaba 1/3 del periodo pulsátil, llamando este artefacto el Piesimetro (del griego piesis presión y metrón, medida). (1 2) Tomado y modificado de: The history of blood pressure measurement. En Blood Presure Monitoring. Demostración del piesimetro en una yegua por Steven Hales. En 1828, un estudiante de medicina francés, Jean Leonard Marie Poiseuille publica su tesis sobre el desarrollo de un Hemodinamometro, el cual era un tubo manómetro en forma de U lleno de mercurio el cual conecta a una arteria, lo que permitió cuantificar de manera precisa la presión que requería esa columna de sangres descrita por Hales para alcanzar 9 pies de altura; además demostró que la PA se modificaba con la respiración y que la dinámica de fluidos estaba determinada por la resistencia y viscosidad de la sangre ( Ley de Poiseuille). Posteriormente en 1875 Etienne J Marey, en Francia, describe su desarrollo en Transmisión Esfismografica, el cual registraba y amplificaba, a través de un Fuelle, la presión que ejercía el pulso de una arteria, lo que posteriormente plantearía la base del método oscilometrico automático para la monitoria de la PA no invasiva. 20 años después, en 1896, el italiano Scipione Riva Rocci, creo el primer Esfigmomanómetro Aneroide clínicamente aceptado, usando brazalete elástico que se inflaba de aire gracias a una pera de goma y unido a un manómetro que permitía leer los valores de presión correspondientes a la pérdida y recuperación del latido arterial. En sus propias palabras, este instrumento, que se fundamenta en el principio de Vierordt, puede medir en forma manométrica la fuerza necesaria para impedir la progresión de la onda del pulso. (1)

3 Tomado y modificado de: The history of blood pressure measurement. En Blood Presure Monitoring. Esfigmomanómetro de Riva Rocci (1896) En 1905, gracias a las investigaciones del médico ruso Nicolai Sergievic Korotkoff, se agregó el método auscultatorio a la esfigmomanometría. Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas. Así son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos.(1 2) A partir de estas primeras descripciones se han desarrollado métodos y técnicas que permiten la medición de la PA de forma precisa, veraz y en tiempo real permitiendo al Anestesiólogo determinar conductas rápidas y eficientes. Definición y determinantes de la medición de la PA Podemos definir la PA como la presión transmural que encontramos en las arterias en cada instante, como consecuencia del bombeo de la sangre por el corazón, además de la resistencia que ejercen las arterias al paso de esta sangre y la viscosidad de ella; es, asimismo, el determinante principal de la adecuada perfusión tisular, y por ende de la oxigenación y nutrición celular. Se origina en el corazón, el cual al funcionar como bomba pulsátil, produce cambios periódicos en su valor, con un pico máximo que tiene lugar durante la sístole, por lo que se denomina Presión Arterial Sistólica (PAS), un valle que tiene lugar al fin de la diástole, por lo que se llama Presión Arterial Diastólica (PAD) y una presión arterial media (PAM) que es reconocida como la presión de perfusión tisular (1 3). A pesar de que su compresión al parecer es sencilla, no lo es del todo, ya que la PA no es un valor uniforme ni estable en todo el organismo; esta varía en cada punto de la economía corporal y en un mismo momento dependiendo de (3,4,5): La presión Hidrostática: Columna de sangre desde la cabeza hasta los pies impone una sobrepresión en cada punto igual a la altura del mismo con respecto al corazón. Si un individuo mide 180 cm la diferencia de presión entre el punto más alto de la cabeza y la planta de los pies será 180 cm /1.34 = mmhg ( 1.34 es factor de corrección para transformar cmh2o en mmhg ya que 1 mmhg = 1.34 cmh2o) La presión Atmosférica: El valor obtenido de PA no es un valor absoluto, sino que es un valor que se sitúa por encima ( si es positivo) o por debajo ( si es negativo) de una presión de referencia a la que damos el valor de cero. Si esta referencia se modifica, los valores de presión que obtenemos en lo sucesivo también cambiaran. Normalmente este valor de cero es la presión atmosférica. Resistencia y calibre vascular: al cambiar el calibre vascular, la resistencia vascular se incrementa de manera proporcional al radio del vaso a la cuarta potencia lo que significa que mínimas reducciones del radio imponen un incremento enorme de la resistencia. Por ello a medida que vasos arteriales más distales van reduciendo su calibre o a medida que lo reduce la vasoconstricción, la presión en su interior se incrementa. Compliance Arterial: Al pasar el flujo por un vaso de pared elástica, parte de la presión de la sangre se disipa en la distención lateral de las paredes y por tanto la presión de perfusión disminuye. A medida que los vasos se localizan más distalmente al corazón, la composición de su pared va cambiando de forma reduciéndose las fibras elásticas y

4 aumenta las musculares que incrementan la rigidez aumentando la presión a lo largo del recorrido. Autorregulación Local: Los diferentes territorios de la economía precisan niveles de presión relativamente estables para lograr un adecuado aporte de O2; para lograrlo existe un sistema de autorregulación de la presión que permite mantener la PA adecuada siempre que la PA sistémica se encuentre entre un nivel mínimo y otro máximo denominado intervalo de autorregulación. Mientras que la PA sistémica se localice dentro de este rango, la presión tisular de ese territorio se mantendrá estable. Factores Inherentes a los sistemas de medición: uno de los problemas que típicamente tiene la medición de la PA es la gran variabilidad de datos que se obtienen en función de los sistemas empleados con diferentes características. Esto debido a la inexistencia de una adecuada estandarización de la metodología de estimación de las presiones. No obstante, actualmente esta situación está cambiando en Europa y Estados Unidos de Norteamérica, donde los dispositivos de medición de la PA están sometidos a vigilancia y se rigen por criterios como el Comité Europeo de Estandarización o la Asociación Americana para el Avance del Instrumental Médico (AAMI), los cuales se encargan de proporcionar estándares de seguridad y determinan los protocolos de validación al momento de introducir nuevos dispositivos de medición de la PA al mercado. En el momento la AAMI considera un margen de error aceptable del 5 +/ 8 mmhg en la PAM no invasiva respecto al valor de referencia (Intervalo de confianza de 98%). A pesar de ello, se debe tener en cuenta que un determinado dispositivo puede ser muy preciso en un paciente en particular y muy impreciso en otro, por lo que es necesario valorar cada caso en particular. Estados Fisiológicos del paciente: diferentes cambios fisiológicos de una persona sana puede determinar cambios sustanciales en la medición de PA; uno de estos cambios puede ser atribuible al ciclo respiratorio normal, en donde se pueden presentar variaciones de 4 mmhg para PAS y de 2 a3 mmhg para la PAD; otro cambio se explica por el momento de la determinación de la PA, siendo diferente en una persona durante la noche que durante el día, en donde el grado de ansiedad, dolor, cambios en temperatura externa y factores psicosociales pueden ser un determinante nada despreciable a la hora de tomar un valor aislado de PA. Como consecuencia de lo anterior, la medición de la PA no ofrece el mismo resultado si la medimos en un brazo, en un pierna o en la aorta, o si utilizamos un método u otro, y resulta fácil llegar a la conclusión de que, realmente, la PA tal y como habitualmente la concebimos puede ser una falsedad. Métodos de Monitorización Aunque existen múltiples sistemas de medición de la PA, todos ellos pueden incluirse en 2 grandes categorías (5,12 1. Métodos No invasivos. Son métodos que estiman la PA mediante estrategias no agresivas, como la oclusión arterial mediante presión externa conocida y la deducción de los valores mediante auscultación, oscilometría, ultrasonografia Doppler, servopletismomanometría. Estos a su vez se subdividen en: a. Intermitentes: Mediciones Aisladas (esfigmomanometría tradicional y oscilometría). b. Continuos: Lectura continua (pletismomanometria, etc.)

5 2. Métodos Invasivos: Medición mediante la inserción de un catéter en la luz arterial el cual está conectado al sistema de medición. Métodos No Invasivos Intermitentes La mayoría de los métodos indirectos de determinación de la PA se basa en un esfigmomanómetro similar al descrito por Riva Rocci en 1893 (6). Esfigmomanometría Es el método más utilizado en la práctica clínica y se basa en la detección de los ruidos de Korotkoff mediante la auscultación, ofreciendo lecturas intermitentes de la PA. Se basa en la aplicación de una presión externa a una arteria con el objetivo de colapsarla; la presión en ese punto corresponde a la PAS, posteriormente se va liberando progresivamente la presión permitiendo la reaparición del flujo sanguíneo. El punto en el que se normaliza corresponde a la PAD. La detección de ambos puntos se logra mediante la auscultación de los ruidos de Korotkoff. Para esta medición se emplea el esfigmomanómetro, que es un dispositivo formado por un sensor de presión, un indicador de la presión, un manguito inflable, una bomba de aire, una válvula de alivio de presión, y se utiliza método Riva Roccio/Korotkoff, un fonendoscopio, aun que este puede ser reemplazado por un sensor de electrónico que emplee la oscilometría (ver más adelante) (3,4,6) La presión se aplica mediante un manguito inflable y ajustable que se coloca rodeando el miembro elegido. Este mango se conecta directamente por un tubo de goma a la bomba de esfigmomanómetro, que se insufla de aire mediante una perilla y el sensor de presión que puede ser un manómetro aneroide o una columna de mercurio graduada en mm. En ambos casos, el sistema sensor esta calibrado tomando la presión atmosférica del momento como valor cero; lateralmente el esfigmomanómetro presenta una válvula que libera la presión del manguito (3,6). El fundamento de este mecanismo es que la presión externa es equiparable a la presión intravascular, lo que implica considerar que la presión necesaria para colapsar los tejidos que rodean la arteria es despreciable y que toda la presión se usa para colapsar el vaso sanguíneo. No obstante, y aunque es bastante aproximado, no es exacto, por lo que se puede decir que constituye el primer error intrínseco a la técnica (6), sobre todo porque la composición de los tejidos que rodean un vaso no es igual en todos los pacientes, lo que implica que la presión absorbida por tejidos en función de compresibilidad puede variar de un individuo a otro.

6 Para determinar el momento en que la arteria se colapsa y recupera se hace mediante auscultación de ruidos de Korotkoff, por lo que es necesario colocar el fonendoscopio sobre la piel, justo por encima de la arteria explorada. En el momento en el que la presión cae por debajo de la PAS, comienza un flujo turbulento que da lugar a un ruido audible, este flujo turbulento se mantiene hasta la normalización del diámetro arterial, momento que determina la PAD; el origen de los ruidos de Korotkoff se halla en los cambios de flujo laminar a turbulento a laminar que la sangre experimenta al comprimir y descomprimir la arteria. Al comprimir la arteria, la sangre choca contra la pared del vaso inestabilizandola y esto da lugar a un ruido audible por fonendoscopio, y la calidad del ruido varia a medida que se libera la presión, ya que calibre de vaso aumenta y modifica velocidad de la onda de flujo que pasa de 1 m/s en pico sistólico a 2.5m/s en diástole, al evolucionar a flujo laminar (3,5,8). Fase I corresponde a la presión donde comienza oírse el ruido y se toma como PAS; Fase II y III cambia calidad del ruido debido a cambios en la turbulencia de flujo; Fase IV ruido apagado y sordo, hay transición entre Flujo turbulento a laminar; Fase V donde desaparece el ruido por flujo enteramente laminar e indica PAD. Para que la determinación de los ruidos se más precisa se requiere que el brazo este extendió y relajado, el fonendo debe colocarse sobre la arteria apoyando la membrana o campana, se infla el mango, y mediante método palpatorio sobre la arteria radial, se determina el momento en que la arteria deja de pulsar, momento en el cual se aumenta la presión del mango mmhg de mas, posteriormente se abre la valvula y se deja salir el aire a un ritmo de 2 3 mmhg hasta localizar el primer ruido Korotkoff, el cual indica la PAS y al llegar la fase IV y V de habrá detectado la PAD (5). Un defecto fundamental del método ascualtatorio es su alta dependencia de que flujo sanguíneo genere los sonidos de Korotkoff. Las causas patológicas o iatrogénicas de disminución del flujo sanguíneo periférico, como el choque cardiogenico o la perfusión de vasopresores a altas dosis, puede atenuar o eliminar la generación de sonidos subestimando la PA(3,5). Los pacientes con arteriosclerosis tienen arterias relativamente no compresible, otra circunstancia en la que las presiones arteriales con manguito será mayores que las presiones intra arteriales. Otra causa común de error durante la determinación de la PA con este método es la selección de un manguito de tamaño inadecuado, por lo que el ancho del mango debería ser un 20 40% mayor que el diámetro del brazo (3,4,5) y habría de colocarse ajustado luego de eliminar aire residual, un mango demasiado pequeño provocará una sobrestimación de la PA. Método Ausculatorio Automático: El Infrasonde Es una variante del método auscultatorio en la que el manguito se infla y desinfla automáticamente y los ruidos son detectados por un micrófono piezoeléctrico situados en el propio mango. Este principio fue desarrollado por Puritan Bennet. Su fiabilidad depende de la correcta colocación de ambos micrófonos por lo que no resulta práctico. Sin embargo se ha descrito su uso como método aceptable en la práctica clínica (3,5). Oscilometría Utiliza los mismos principios físicos de la compresión arterial y liberación progresiva de la presión que el método auscultatorio. Lo que diferencia a ambos es la técnica de detección de la reaparición y normalización del flujo sanguíneo y el carácter automático de la oscilometría. Si con un manguito inflable cuya presión interna es conocida, comprimimos una arteria hasta colapasarla, y a continuación, vamos reduciendo la presión del manguito, llegará un punto en el que la presión pulsátil de la arteria se liberará y producirá compresiones periódicas de la pared del

7 manguito en forma de oscilaciones de la presión, y la medición de estas oscilaciones de la presión en el interior del manguito nos permitirá conocer la presión arterial. Posterior a ello se establecen los valores de PAS, PAD y PAM según las características del dispositivo y el fabricante, aunque en principio la determinación de la PAS tiene lugar cuando la amplitud de las oscilaciones es del 25 50% de la amplitud máxima. A medida que presión interna disminuye la amplitud de las oscilaciones aumenta, por la progresiva liberación del flujo arterial hasta alcanzar un máximo el cual corresponde a PAM, y el hecho de que la PAM corresponda con el punto de máxima amplitud hace que resulte mucho más fácil de medir que la PAS y la PAD cuando las condiciones son adversas como en Hipotension. De hecho, la oscilometría es el único método que calcula directamente la PAM (5,6,8). Cuando la amplitud de las oscilaciones de del 10 20% del máximo se encuentra la PAD. Para realizar estos cálculos los aparatos de medición oscilometrica utiliza un microprecesador, por lo cual pierde precisión cuando la PA cae por debajo de ciertos niveles, cuando el manguito sufre alteraciones externas o en ciertas patologías como la Fibrilación Auricular o bradicardia Severa ya que las ondas no PAM PAS PAS Critikon Dinamap 1846SX NIBP Adulto Niño Neonato Presión Inicial en mmhg 185 +/ / / 10 Rango de funcionamiento en mmhg Rango de Frecuencias Cardiacas Máxima presión de inflado 280+/ / / 10 Velocidad de inflado /1 5 s /1 5s /1 5s Velocidad de Desinflado en mmhg/s Duración media de la medición en seg Duración máxima de medición en min Intervalo entre 2 mediciones en min 1,2,5,10,15,30,60 Calibración del transductor Automatica con la Presion Atmosferica Precisión del transductor en mmhg +/ 3 mmhg o el 2% Características de funcionamiento de un monitor de PA por Oscilometría (datos procedentes de monitores DATEX OHMEDA)

8 son captadas con precisión. Para evitar ello, los monitores utilizan dos estrategias de filtrado: análisis de latidos por pares y comparación de ambas ondas; sin son homegenas, continua el desinflado, pero sin no lo son, se detiene el vaciado y analiza otro par hasta que sean equivalentes; ello elimina, en parte, los artefactos aislados, pero si la bradicardia o arritmias es extrema puede ser muy difícil o imposible terminar la medición sin lograr adecuada comparación de pares produciendo cancelación del proceso; y la otra estrategia es la implementación de Software con capacidad de Filtrar cierto rango de ruido generado por artefactos (3,4,5). Entonces las capacidades y la fiabilidad de un determinado monitor de oscilometría dependen, por tanto, de su algoritmo de comparación y de la calidad del software de filtrado, que no es igual en cada dispositivo. Hay autores que han comparado la PA obtenida mediante un catéter en la arteria radial o servopletismomamografia y la obtenida mediante oscilometría y los resultados muestran diferencias muy pequeñas entre ambos métodos, existiendo una ligera tendencia por parte de la oscilometría a sobrestimar los valores cuando la PA es alta (22); otros autores muestran una relación entre el error de los valores oscilometricos y los valores absolutos de la PA, de tal modo, cuando la PA es baja, la oscilometría infraestima su valor y viceversa (22). La presión por debajo de la cual el error se hace significativo varia también según los autores, pero se sitúa en una PAS de 90 a 60 mmhg. Incluso en rangos normales la oscilometría podría sobrestimar la PAS e intraesfimar la PAD. Una explicación de estas diferencias parecen hallarse en la diferencia de rigidez arterial que presentan los pacientes ancianos y los Hipertensos. Ellos muestran arterias mas rígidas y valores de PAS más altos, lo que altera la medición oscilometrica induciendo un error al alza y explicaría porque precisamente los valores de presión más alta experimentan una sobrestimación, y viceversa. También se producen errores significativos en caso de taquiarrimias graves o en la FA, en la que los valores obtenidos son inferiores a los reales. De todas maneras, algunos estudios han grandes diferencias entre los monitores de oscilometría y la medición invasiva en pacientes críticos y especialmente neonatos, incluso se han encontrado diferencias inaceptables con mediciones de referencia respecto a estándares de la American Association of Medical Instrumentation (AAMI), esto debido a la falta de estandarización de los monitores de oscilometría. Tanto el comité Europeo para estandarización, la AAMI y la British Hypertension Society (BHS), tienen establecidas normas acerca de las características de los aparatos de oscilometría, y recientemente se han publicado un nuevo protocolo se establecen los errores máximos admisibles en sus mediciones. A pesar de todo ello, la existencia de múltiples factores que cambian los valores obtenidos por auscultación, oscilometría o Presión invasiva, la aplicación de diversos medios para eliminar por parte de los diferentes fabricantes y la existencia de algoritmos de funcionamiento distintos entre los dispositivos hace que resulte bastante complicado comparar las mediciones obtenidas por estos (3,4,5,7,8) Ventajas Mediciones en cualquier lugar y rápidamente. Permite programar los intervalos de medición de la PA Libera al operador de la necesidad de realizar la medición cada vez. Permite las mediciones en otros lugares como piernas y muñecas. Desventajas Mediciones son Intermitentes. Limitaciones propias del uso inadecuado del manguito en cuanto a tamaño y ajuste Falla si compresiones externas, movimiento del paciente o flexión brazo Pierde precisión si PAS < 60 mmhg, arrítmicos.

9 Ojo: Mediciones frecuentes (c/5 minutos) por > 5 horas llevan a lesiones Vasculares. Sistemas Continuos Servopletismomanometría: Finapres Descrito por Penaz en Checoslovaquia en 1973 y comercailizado por Ohmeda, el FINAPRES (Finger Arterial Pressure) es un método de medición continua de la PA que ofrece una curva de presión en una pantalla. Este método combina la oscilometría y la fotopletismografia para determinar la PA y la obtención de una curva. Se aplica un pequeño mango de oscilometría a la falange media de un dedo de la mano, que generalmente el medio o pulgar, el cual se conecta a un solenoide de respuesta rápida, que puede inflarse y desinflarse a gran velocidad y controladamente. Por otro lado, el manguito dispone de un emisor de luces con longitudes de onda conocida y un receptor que puede determinar la absorción de luz en los tejidos del dedo en cada instante. A partir de aquí, cuando el mango esta desinflado, la luz emitida es captada por los Glóbulos Rojos de los vasos arteriales de la misma manera que los hace un pulsoximetro. A medida que se infla el mango, las arterias digitales van reduciendo su calibre y la absorción de luz disminuye hasta la oclusión total de los vasos, en ese momento la absorción es cero y desaparece el pulso; cuando el mango comienza a desinflarse llegará el punto en el que comenzará de nuevo a existir flujo y ese punto es tomado como PAS, al continuar el desinflado la amplitud de las oscilaciones recogidas por el pletismógrafo aumentará hasta un máximo y se estabilizará alcanzando la abertura total del vaso y se considera la PAD. El manguito lo que hace es mantener constante el volumen del dedo, de tal manera que, en función de la entrada de más o menos flujo a los vasos, ajusta su presión y así la presión del manguito varia de forma paralela a la de las arterias. Este ajuste es instantáneo y lo realiza e fotopletismografo, cuya seña es captada y transformada en orden a la bomba de presión y la válvula de vaciado del mango. La evolución en el tiempo de los cambios de presión en el manguito se dibuja en una curva que se presenta en el monitor. Previo a ello, se debe realizar una calibración que se hace de manera automática, consiste en un inflado del mango que permite calcular el tamaño del vaso al que se asocia a la máxima variación oscilometrica, para a partir de ahí mantener constante ese tamaño mediante cambios de presión del mango. (6,22) Tomado y Modificado: A pesar de poco utilizado en la práctica anestésica, el finapress ha sido objeto de múltiples estudios y observaciones debido a que se ha utilizado extensamente en estudios sobre variabilidad de la PA en varias circunstancias y se puede encontrar en la literatura de los últimos 20 años más de 400 artículos (6,9)

10 Tener en cuenta que la fiabilidad se puede ver seriamente comprometida por diversos factores: efecto aditivo al estar ubicado en un dedo (con respecto a la distancia del corazón); con el tiempo la aparición del edema distal modifica las condiciones de absorción de luz y la presión necesaria para ajustar el manquito. Múltiples trabajos han encontrado buena correlación con la PA invasiva, con la oscilometría intermitente buen comportamiento en niños mayores de 6 años y jóvenes anestesiados, obsesos y pacientes tratados con todo tipo de antihipertensivos y en pacientes con fuerte vasoconstricción (22). Tonometría Arterial de Aplanamiento Método basado en la medición de la presión necesaria para poder aplanar una arteria superficial. Para lograrlo se coloca un manguito de oscilometría y un sensor situado sobre una arteria superficial de calibre adecuado, que este situada sobre un hueso que se apoya en él. El manguito comprime la arteria, que al ubicarse sobre el hueso, se aplasta de manera proporcional a la presión ejercida. En esta circunstancia, la sangre ejerce al pasar por su interior una resistencia al aplanamiento que varia a lo lardo del ciclo cardiaco y esa presión de oposición la recoge el transductor. Actualmente el sensor responsable esta formado por una línea de minitransductores que rodean la cara ventral de la muñeca, lo que permite obtener lecturas constantes y un grafico de la curva de PA. Para lograr ello se requiere: Transductor situado exactamente encima de la arteria (perpendicularmente); grosor de la piel en el punto de medición sea despreciable en relación con el diámetro de la arteria; pared arterial se comporte como una membrana perfecta; monitor adecuadamente calibrado (calibración automática cada 5 10 min); no existencia de artefactos que interfieran en la medición (movimiento de mano, etc) (3,4,5,22) Tomado y modificado: Non invasive beat to beat blood pressure monitoring: new Developments. La tonometría ofrece estudios dispares, aunque aparentemente, los que están a favor de esta técnica son más numerosos. Se ha usado satisfactoriamente en pacientes de cualquier edad y sexo; también en pacientes con inestabilidad hemodinámica, lográndose curvas de PA bastante similares a la correspondiente a la PA invasiva. Actualmente la técnica de tonometría arterial no está disponible con facilidad para su uso clínico, pero puede ser buena alternativa en pacientes que, sin presentar un estado de gravedad importante, requieren control continuo de PA obviando la necesidad de canulacion arterial (22) Medición de la PA por Ultrasonido Consiste en la aplicación de un dispositivo Doppler sobre la arteria cuto flujo queremos averiguar. El Doppler detecta el paso de los Glóbulos Rojos por la arteria y emite un sonido cuyo tono e intensidad variables en función de la velocidad y de la cantidad de estos. Al obtener un sonido pulsátil adecuado, inflamos un mango situado proximalmente a la arteria hasta que el ruido

11 desaparece, lo cual nos indica que la presión es suficiente para detener el flujo sanguíneo; posterior a ello, se va reduciendo la presión la cual en un momento dado comienza a escucharse un ruido aun no pulsátil el cual corresponde a la PAS, si se continua reduciendo la presión llegará un momento en que el sonido vuelve a ser como el inicial, cuyo valor corresponderá a la PAD. Este es el principio usado por el Arterisonde, monitor de PA continua fabricado por Roche. El cual resulta especialmente útil en pacientes en los que es difícil detectar el pulso periférico, como en neonatos, hipovolemia, choque, edema generalizado y obesidad mórbida. Los problemas relacionados, aunque pocos, son determinantes para su buen funcionamiento: Posición del Doppler tiene que ser casi perfecta, ya que su mala ubicación puede provocar desaparición de la señal; se requiere una capa de gel continua para permitir interface adecuada entre sensor y piel; en quirófano puede haber interferencia con el electrobisturi. Todo ello hace que la practica anestésica resulte poco útil (3,22) Complicaciones de los métodos de medición de PA no invasiva A pesar de la determinación automática de la PA se consideran no invasivas y relativamente seguras, se han registrado complicaciones tales como el dolor, las petequias y equimosis, el edema de extremidades, la éxtasis venosa y la tromboflebitis, la neuropatía periférica y el síndrome compartimental; los cuales tienden a ser más comunes tras periodos prolongados de ciclos de inflado/desinflado frecuentes generando traumatismo o alteración de la perfusión distal de la extremidad. Otros factores pueden estar en relación a la mala colocación del manguito sobre una articulación o los intentos repetidos para determinar la presión arterial debido a circunstancias que provoquen artefactos como temblores involuntarios (3,22) Monitorización Directa de la PA La canalización arterial con transducción continua de la presión arterial, y su representación de ondas sigue siendo el estándar de referencia para la monitorización de la PA, su uso se remonta hasta 1941 cuando Farinas canula la aorta para medir la presión por catéter femoral, no obstante solo hasta 1947, cuando se introduce el transductor de PA se realiza la primera aproximación a la medición y registro de la PA por este método; no obstante su uso requiere pericia técnica tanto en su inicio como en mantenimiento. Las indicaciones para realizar esta técnica pueden agruparse en 3 categorías (3,412): Inhabilidad para obtener mediciones de PA por métodos no invasivos. Ej: Pacientes quemados con todas las extremidades afectadas. Necesidad de monitorización latido a latido de la PA debido a: enfermedad concurrente que requiera observación hemodinámica estrecha (Ej estenosis aortica severa); Cambios hemodinámicas anticipados resultado de procedimientos quirúrgicos mayores ( Ej Cirugía cardiaca o vascular mayor); Si se planea manipulación farmacología o mecánica del sistema cardiovascular ( Ej Hipotensión deliberada o Balón de contrapulsacion aórtico). Necesidad de múltiples análisis de laboratorio y gases arteriales. A pesar de estas indicaciones, posiblemente la virtud mas infravalorada de la monitorización de directa de la PA es que el análisis de la Onda de PA puede proporcionar muchas pistas diagnosticas sobre la situación, en tiempo real, del paciente. Incluso en quirófanos y UCI, los anestesiólogos e intensivistas muestran escaso interés en las ondas de presión y basan sus juicios en los valores de PAS, PAD y PAM (12).

12 La onda de Presión Arterial La curva de PA representa el cambio de la PA a lo largo del ciclo cardiaco y es el resultado de la eyección de sangre desde ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la sístole, seguido de distribución de este volumen sistólico por las arterias periféricas durante la diástole. Los elementos sistólicos siguen a la onda R del EKG y constan de una elevación pronunciada de la presión (componente inotrópico de la onda), un pico levemente sostenido (Distención aortica y desplazamiento de volumen) y un descenso correspondiente al periodo de eyección sistólica del ventrículo izquierdo. El descenso de la onda de presión se interrumpe por la hendidura dicrotica que se registra directamente en la aorta central, pero que no es tan característica a nivel periférico, y que corresponde al cierre de la válvula aortica y choque de flujo sanguíneo retrogrado contra una válvula cerrada. Este cierre supone el inicio de la diástole ventricular, la cual aparece junto con la onda T del EKG, en la cual la presión desciende progresivamente a medida que la sangre abandona la aorta, manteniendo una pendiente más suave que durante el ascenso. El final de la rama diastólica marca la presión mínima del ciclo cardiaco y se corresponde con el final de la diástole (3,4,5) Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller s anesthesia Existe un desajuste entre la curva del EKG y la onda de presión que se hace mayor cuanto más periférico sea el lugar de medición. Esto se debe a que la suma del tiempo de despolarización ventricular, el periodo de contracción ventricular isovolumétrica, la apertura de la válvula aortica, el tiempo de eyección, la transmisión de la onda al sitio de medición y tiempo de respuesta Catéter Tubería transductor pantalla. En conjunto este alejamiento es de mseg para arteria radial (4). La presión media resulta del aérea bajo la cuerva de la PA dividida entre el periodo del latido y promediado en una serie de latidos consecutivos. Modificaciones de la Onda de PA (3) 1. Cambios por el punto de medición: la curva presenta ciertas modificaciones a medida que el punto de medición se va alejando del corazón; estos cambios son normales, afectan y modifican todos sus elementos, así mismo los valores de PAS, PAD y en menor medida la PAM. Las razones para estos cambios son complejos, pero probablemente el elemento más importante en la distorsión sistólica sea la reflexión de la onda de presión que tiene lugar sobre todo al inicio de las arteriolas o las bifurcaciones ( las arteriolas al ser el punto

13 de mayor resistencia del circuito, presentando la mayor caída de PA con enlentecimiento del flujo lo que hace que la onda que llega hasta ella rebote hacia atrás), además la reducción del calibre vascular lleva a amplificación de los armónicos de mayor frecuencia de las ondas, lo que lleva a un aumento de la pendiente sistólica y la amplitud del pico sistólico y un descenso diastólico con mayor pendiente, lo que explica porque la PA es mayor la arteria femoral que en la aorta y en la pedia que femoral. Además de ello la incisura dicrótica se retrasa y se aplana hasta desaparecer en los vasos muy periféricos no reflejando el cierre de la válvula aortica. En la práctica clínica, estos cambios suponen una mayor dificultad para inferir contractibilidad y el volumen sistólico a partir de la onda en la periferia. En resumen, se puede decir que la curva obtenida en un punto dado es el resultado de la absorción de unas ondas y la potenciación de otras, como consecuencia de la amortiguación y la resonancia que las paredes vasculares imponen a la onda primordial. Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller s anesthesia 2. Cambios con la edad: en los jóvenes, las arterias presentan mayor proporción de fibras musculares en los vasos proximales y un cambio hacia mayor cantidad de no elástica en los vasos mas distales; en ancianos, las fibras musculares tienden a desaparecer para ser sustituidas por fibras de colágeno, por lo que las diferencias entre los vasos proximales y distales disminuyen. La diferencia entre la compliance proximal y la distal en los jóvenes son grandes, pero en los ancianos son pequeñas, de tal manera y en general, la presión en la arteria radial en jóvenes es aproximadamente un 50% mayor que la raíz aortica, mientras que en ancianos ambas presiones tienden a igualarse. Ello de igual manera explica porque la incisura dicrótica es más marcada en niños, mientras que en ancianos tiende a desaparecer. 3. Cambios por la modificación de las resistencias vasculares sistémicas: un aumento en RVS implica una elevación de los valores de la PAS, ya que pared vascular absorbe menos energía y se produce una mayor reflexión de los componentes de alta frecuencia. Cuando la RVS se reduce ocurre lo contrario: aumento de la compliance vascular, mayor absorción de las frecuencias altas y el valor de PAS se reduce; un aspecto de especial interés para la Anestesiología es el efecto de los bloqueos epidurales, Masuyama encontró que cuando se realiza un bloqueo epidural lumbar, la diferencia entre la PAS y la PAM en las arteria radiales y pedia tiende a reducirse mucho, mientras que si el bloqueo es cervico toracico la diferencia se incrementa considerablemente. 4. Coagulo en Punta catéter: el punto de reflexión de la onda es la punta del catéter, por ello en estas situaciones es usual encontrar una onda acuminada semejante a la del incremento de la RVS.

14 5. Influencia de factores físicos: curvas afectadas por el comportamiento dinámico de los elementos físicos del sistema. Cambio en longitud, calibre o compliance de la pared de los catéteres, presencia de aire o burbujas en su interior induce cambios en la resonancia que infra o sobreamortiguan sistema (ver más adelante). Qué información puedo obtener de una Onda de Presión? Como ya se mencionó, la forma y tamaño de la curva de PA permite obtener información diversa acerca del estado hemodinámica del paciente. El principal problema que tiene la información así obtenida es el posible error provocado por las modificaciones de la onda que aparecen en función del lugar de medición o la presencia de artefactos por un mantenimiento adecuado del sistema. Aun así la información que puede determinar a partir de una análisis juicioso de la Onda de PA es la siguiente(3,8,10,12): Valores Inmediatos de la PA: el análisis de la onda de PA permite obtener 3 valores de PA: PAS, PAD y PAM. La Obtención de PAS y la PAD es sencilla; la PAS corresponde al valor de la presión pico sistólico y la PAD al punto mas bajo del ciclo cardiaco; el problema surge con la PAM, la cual matemáticamente es una integral entre inicio de sístole y fin de diástole, el cual es equivalente al producto del Gasto cardiaco por las resistencias vasculares sistémicas para cada ciclo cardiaco PAM = GC * RVS (equivalente a ley de Ohm) Pero para simplificar el cálculo se estima la PAS = PAD + (PAS PAD)/3. No obstante esto trae un error consigo ya que mediante análisis de curva para un mismo de PAS y PAD puede haber varias PAM, lo que matemáticamente, partir de esta fórmula simplificada es erróneo, lo cual se debe asumir al usar mayoría de los monitores de PA no invasivo. Estimación de Contractibilidad Cardiaca: la contractibilidad miocardica se estima en función de la pendiente de ascenso sistólico de la curva (como ya se mencionó); a mayor pendiente mayor contractibilidad, y viceversa. Para su cálculo se requiere un sistema informático preciso, pero la valoración en el tiempo del conjunto de la cuerva de ascenso si puede informar acerca de su evolución. Estimación del volumen sistólico y Gasto Cardiaco: el volumen sistólico puede calcularse, al igual que la PAM, como integral del área bajo de la curva de flujo, situada entre el inicio de la sístole y la incisura dicótica, y actualmente se utiliza el cálculo del Gasto Cardiaco no invasivo, por lo que en el momento ya hay disponibles sistemas que permiten este tipo de monitoreo mínimamente invasivo del GC a través de la aplicación de Ondas de PA tales como los sistemas PiCCO, Nico y Vigileo, dispositivos que merecen una revisión ulterior. Estimación de resistencias vasculares sistémicas: Se hace a partir de de la posición de la incisura dicótica y de la pendiente descenso diastólico de la curva. Si resistencias altas, las incisuras son altas y están más cerca de pico sistólico y la pendiente de la rama diastólica están marcadamente disminuida ( mayor resistencia al flujo por la aorta) Estimación de Volemia: en ventilación mecánica, el pico de presión sistólica aumenta durante la inspiración, debido al aumento de la presión intratorácica y de un aumento

15 del volumen sistólico debido a mecanismos fisiológicos que no son objeto de esta revisión; tras el inicio de la espiración, la situación se invierte de nuevo, mejorando el retorno pero al ventrículo derecho. Para cuantificar la variación de presiones durante el ciclo respiratorio, el problema es determinar el punto cero a partir del cual hacer las mediciones. Una forma es alargar la espiración hasta que desaparezca la oscilación, allí se alcanza el punto cero, al incremento de la presión sistólica que aparece durante la inspiración sobre ese punto cero se le denomina variación de aumento o Up, a la variación hacia abajo con respecto al punto cero, variación de descenso o Down, y a la suma de Up + Down se le denomina variación de la presión sistólica; aparentemente el efecto de la PEEP en extenso parece que afecta más la UP y es mayor la influencia cuando existe hipovolemia (18) Tomado y modificado: The effect of graded hemorrhage and intravascular volume replacement on systolic pressure variation in humans during mechanical and spontaneous ventilation.18 Y es precisamente la determinación de hipovolemia la utilidad de la Variación de la presión sistólica, donde variaciones inferiores a 5 mmhg no se asocia a hipovolemia, mientras que oscilaciones superiores a 10 mmhg se asocian a hipovolemias de al menos 500 cc, y aun ello puede ser útil tanto en ventilación espontanea como mecánica, es en este ultimo donde tiene valor.; de manera semejante la VPS se puede correlacionar con el diámetro ventricular y se estima que cuando la VPS es > o = a 12 mmhg hay una clara reducción del área transversa del ventrículo izquierdo secundaria a reducción de llenado. La evidencia acual sugiere que los cambios de VPS y Down en el paciente con ventilación mecánica pueden valorar la hipovolemia mejor que la PVC (usando obviamente papel milimetrado para hacer el cálculo). A continuación se mostrará un cuadro que correlaciona estos hallazgos (3,4,12,18). Detección de incidencias graves en el curso de una anestesia: en un estudio australiano para la monitorización de incidencias muestra que el 12% de los incidentes importantes en anestesia fueron detectados, en primer lugar, por la PA, concluyendo que la capacidad de la PAI es mayor que la de la oscilometría y esta a su vez mayor que la esfigmomanómetro manual (18). En conjunto, la medición de la PA permite detectar el 73% de los eventos adversos anestésicos.

16 Detección de estados patológicos cardiovasculares, en donde hay alteración característica de las ondas de PA: Pulso Alternans: Falla Cardiaca Congestiva ( figura A) Pulso Biferiens: Insuficiencia Aortica (figura B) Pulso Parvus y Tardus: Estenosis Aortica ( figura C) Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller s anesthesia Patrón de Espiga y domo : Cardiomiopatía Hipertrófica (figura D) Pulso Paradójico: Taponamiento cardiaco. Aunque estas ondas tienden a ser características de determinadas patologías cardiovasculares, no son absolutamente diagnostica. La interpretación exacta depende de la clínica y de los detalles técnicos antes que se consideran posteriormente en esta revisión y exige que se considere el contexto clínico de paciente. Aspectos técnicos de la Monitoria de la PAI La onda de pulso de la presión arterial es una onda compleja que se reconstituye mediante la suma de ondas sinusoidales de frecuencias de cada vez más altos a través de análisis de Fourier. La onda sinusoidal que ocurre a la frecuencia del pulso normal se llama primer armónico o frecuencia fundamental. Cada armónico posterior es un múltiplo simple la onda anterior, muy similar a las octavas en la escala musical. La construcción precisa de la forma de onda de presión arterial requiere una reproducción precisa de los primeros seis a diez armónicos de la frecuencia fundamental del sistema de monitorización (10,11,12,14,19). El sistema más comúnmente utilizado en la práctica clínica actual para la monitorización invasiva de la presión arterial consiste en un catéter intravascular conectado a un transductor electrónico a través de una vía de baja compliance, normalmente un catéter con solución salina. Este dispositivo contiene un diafragma deformable conectado a un puente tipo Wheatstone el cual convierte la

17 energía mecánica de las ondas de presión en señales eléctricas. Las señales, posteriormente son amplificadas, presentadas y, posiblemente, grabadas (4,5,12,18,19). Si algunas de las frecuencias de la onda arterial están en el mismo rango que la frecuencia natural del sistema de monitoreo, la amplitud de estos componentes de la onda serán aumentadas. Clínicamente, el aumento será causa de artefactos y posterior aumento en la presión sistólica (también llamado Presión de rebosamiento o resonancia) y disminución de la presión diastólica. En estos casos, la presión sistólica puede estar aumentada tanto como 30% de lo que realmente corresponde. La presión arterial diastólica posee una menor frecuencia de sus componentes y tienden a ser menos distorsionada. La resonancia generalmente aparece cuando el sistema de control tiene una frecuencia natural baja y la frecuencia cardíaca es alta. Dicho de otra forma, para garantizar una medición exacta de una onda de presión arterial, la frecuencia natural del sistema de monitoria tiene que ser por lo menos seis a diez veces superior a la frecuencia fundamental de la onda de presión, que es igual a la frecuencia cardíaca. Por ejemplo, la frecuencia natural del sistema de control de la presión deben ser > 20 Hz para proporcionar la medición exacta de la presión arterial cuando la frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto (2 ciclos por segundo o 2 Hz).(11,12) Aunque podría parecer óptimo utilizar un sistema con una frecuencia natural de alta, esto es difícil de lograr en la práctica clínica con los transductores actualmente disponibles.la mayoría de transductores desechables poseen frecuencias naturales de varios cientos de hertzios, pero el hecho de tener que agregar solución salina al sistema de tubería y las diferentes llaves de paso que pueden generar pequeñas burbujas de aire en la trampa da como resultado sistemas con una frecuencia natural muy reducida. Por ejemplo, el aumento de de la longitud de la tubería de 30 cm a 150 cm disminuye la frecuencia natural a l 50% del original (3,12,14). Por ende Para maximizar su frecuencia natural, un sistema de medición de la PA debe tener un sistema de tubería rígida y corta que estén libres de burbujas de aire y coágulos de sangre (12). No obstante los sistemas de sonda con transductor de baja frecuencia natural puede ser útil clínicamente, ya que otra propiedad mecánica, la amortiguación, tiene una influencia adicional sobre las formas de ondas monitorizadas. La Amortiguación describe la absorción de la energía oscilatoria por las fuerzas de fricción del sistema. Un dispositivo de monitoreo de PA esta óptimamente amortiguado si disipa la energía producida por los componentes mecánicos del sistema, permitiendo sólo las oscilaciones que corresponden a la onda de PA. La optima amortiguación es difícil de lograr y la mayoría de los dispositivos están subamortiguados, por lo que tienen una frecuencia natural lo suficientemente alta para limitar el efecto de esta subamortigacion (11,12). Por las razones expuestas anteriormente, es importante conocer la frecuencia natural y los coeficientes de amortiguamiento del dispositivo usado. Aunque no es completamente exacto en vivo, el test de Flush o Onda Cuadrada tiene una utilidad clínica que permite la determinación de estos valores a través de examen del dispositivo que sigue a una descarga rápida a las sondas de conexión (12,13). A partir de este artefacto se puede calcular con bastante precisión la frecuencia natural y coeficiente de amortiguamiento del sistema de monitorización. En la siguiente figura se muestra la relación entre la amortiguación y la frecuencia natural de la presión de los sistemas de control y describe las características típicas de transductor los dispositivos en uso clínico.

18 25 mm/seg Test de Flush o onda cuadrada: Para calcular la Frecuencia natural se calcula 1 ciclo/1.7 mm x 25mm/seg = 14.7 ciclos/seg; Amortiguación con la razón entre las amplitudes entre las dos ondas siguientes a la onda cuadrada 17/24 = 0.7 y se lleva aun cuadro para determinar el coeficiente de Amortiguación. Tomado y modificado: Cardiovascular monitoring. En: Miller R, editor. Miller s anesthesia Dispositivo, preparación y cateterización El dispositivo para la Medición de la PAI consta de un sistema Transductor tubería catéter, el cual se subdivide en cierto número de subcomponentes: Catéter intra arterial con tubos de extensión, llaves de paso, línea para muestra de sangre, transductor de presión, dispositivo para Flushcontinuo (flujo continuo de 1 3 ml/hr) y cable de conexión electrónico conectado a monitor y pantalla de onda de pulso (3,4,16). Para montar este tipo de dispositivos se requiere mantener el sistema lleno de solución salina heparinizada a una concentración de 1 2 unidades/cc de solución para reducir incidencia de trombosis (3).

19 Antes de iniciar la monitorización de la PA, el transductor de presión se debe poner a cero colocando el transductor en la posición apropiada con relación al paciente. En principio la presión intravascular se debe referenciar frente a una presión ambiental la cual usualmente es la presión atmosférica, por lo que el proceso de cerado del sistema hace referencia a la exposición del transductor a la presión ambiental a través de la apertura de de este e indicar en el monitor que la presión que se está registrando es la presión de base o presión cero (atmosférica). La ubicación del transductor de presión es fundamental y representa la parte del proceso más propenso a error(4,5,11,12). Como se mencionó anteriormente, se debe ajustar la altura del transductor ya que una diferencia de 13.4 cm de altura se presenta 10 mmhg de error en la PA, por lo que lo ideal es ubicar el transductor a la altura del cuarto espacio intercostal con línea axilar media cuando el paciente se encuentra en posición supina (para efectos prácticos la unión del tercio superior y medio de brazo) de tal manera que se pueda determinar la PA a nivel de la raíz aortica (4). Habitualmente la técnica más usada para la cateterizacion es la palpación del pulso subcutáneamente. En algunos casos, esta técnica es imposible de realizar, sobre todo en pacientes con obesidad, neonatos, e hipotensos y se usan otros métodos tipo doppler vascular. Usualmente la arteria radial es el lugar más habitual para la monitoria de la PAI tanto en anestesia como UCI, debido a que técnicamente es más fácil de abordar y las complicaciones tienden a ser infrecuentes debido a la adecuada circulación contra lateral, sobre todo con una prueba de Allen positiva la cual valora permeabilidad del arco palmar en donde se anastomosan las arterias radial y cubital de la extremidad evaluada, no obstante el valor predictivo de esa prueba se ha cuestionado en los últimos años encontrándose que aunque la mayoría de pacientes tienen dominancia de la arteria radial para la perfusión global de la mano, la oclusión total de la arteria radial no parece que compromete la perfusión distal (16,17) Para la canalización exitosa se ha descrito como estándar de manejo la Técnica de Seldinger inicialmente empleada como una técnica de canalización percutánea de vías venosas centrales (yugular interna, femoral y subclavia) fue un procedimiento descrito por Seldinger en la década de los 50. En la actualidad se realiza para la localización no solo de venas sino de accesos arteriales y consiste en la localización de la arteria con una aguja o aguja catéter a través de la palpación de

20 pulso introduciendo la aguja en un ángulo cómodo de 30º 45º y una vez obtenido el flujo libre de sangre pulsátil se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través de la aguja (o del catéter de punción venosa periférica) y se progresa el catéter apoyándose en la guía sujetando ésta de manera firme para que no se deslice al territorio arterial. Cuando el catéter ha progresado lo suficiente (dependerá del acceso, edad y tamaño del paciente) se retira la guía sin arrastrar el catéter que queda situado en posición intravascular. Otra técnica puede ser la transfixión de la arteria, puncionando la arteria anterior y posteriormente, se retira la aguja del catéter y se recanaliza la luz arterial. Además de ello existen otras técnicas asistidas por Ecografía y en situaciones extremas en donde no puede canalizarse una arteria periférica, se puede recurrir a disección quirúrgica de la arteria.(16,17) Tomado y modificado: CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A PROCEDIMIENTO ANGIOGRÁFICO. Área de Enfermería. Complejo hospitalario Universitario Albacete. Otros sitios alternos de canalización se relacionan a continuación con sus ventajas y desventajas Sitio de Punción Ventajas Desventajas Radial Fácil acceso, bajo riesgo de isquemia y lesión nerviosa, poca incomodidad para el Paciente. Cubital Braquial Axilar Femoral Dorsal pedia Tibial posterior Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo e incomodidad poca para paciente. Muy accesible sobre todo en niños. Fácil localización, comodidad y movilidad para paciente. Onda PA central. Muy accesible, fácil palpación, onda muy próxima a la central. Acceso fácil, mínima incomodidad, bajo riesgo isquemia Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano. Técnicamente más difícil para la canalización, riesgo mayor nervioso. No si intento radial. Mayor trombosis?, incomoda, lesión nerviosa. Menos accesible, cambia con la posición, mayor riesgo de embolización cerebral. Sangrado fácil, riesgo de ruptura placa ateromatosa lesión nerviosa. Calibre pequeño, anatomía variable, PA aumentada.

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