Anticoagulación oral en atención primaria

Transcripción

1 El efecto anticoagulante comienza a las h de iniciar el tratamiento, se debe ajustar la dosis según la patología, mediante determinaciones seriadas del tiempo de protrombina (TP) expresado en INR (Razón Normalizada internacional). Indicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales Tabla 1. Indicaciones Duración INR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) 1er. episodio de TVP o TEP con una causa reversible (intervención quirúrgica, traumatismos, inmovilización prolonganda, etc.) 3-6 meses 2-3 Atenolol 2-4 horas 6-8 horas 1er episodio de TVP o TEP idiopático 6-12 meses 2-3 1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo de larga duración (cáncer, déficit de proteínas C o S, síndrome anticuerpos antifósfolípidos) TVP o TEP idiopática recurrente ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES CARDIACAS IAM (según indicaciones) 3 meses 2-3 Miocardiopatia dilatada (si FA o FE <20%) FA según indicación VALVULOPATIAS CARDIACAS Valvulopatía mitral reumática (si FA, aurícula izquierda >55 mm o embolia previa) Prolapso valvular mitral (si embolia sistémica, FA o AIT de repetición) Calcificación anillo mitral y regurgitación no reumática (si embolia sistémica y/o FA) Valvulopatía aórtica ( si FA o embolia previa ateroma aórtico móvil y placa en aorta de más de 4 mm en el ecocardiograma esofágico) PROTESIS VALVULARES Biológicas 3 meses 2-3 Biológicas si FA, trombo auricular o embolia sistémica Mecánica ( según tipo) o 2,5-3,5 RECURRENCIAS Si hay recurrencias estando bien anticoagulado Indefinido 2,5-3,5 1

2 Contraindicaciones del tratamiento anticoagulantes orales Tabla 2. CI absolutas Alergia al fármaco. Hemorragia activa. HTA grave no controlable ( >180/100). Retinopatía hemorrágica. Aneurisma disecante. Aneurisma intracerebral. Hemorragia intracerebral previa. Riesgo de hemorragia intracerebral por tumores o cirugía. Incapacidad para cumplir el tratamiento con ACO. Imposibilidad de un control analítico adecuado del INR. CI relativas Hepatopatía crónica y transtornos de la hemostasia. Insuficiencia renal. Retinopatía. Ulcus activo. Esteatorrea. Alcoholismo. Alteración del estado mental. Tendencia al suicidio. Gestación. Pericarditis con derrame. Cirugía reciente. Uso diario de antiinflamatorios no esteroideos. de 3 caídas el año previo. Interacciones medicamentosas Las interacciones no contraindican el tratamiento CRÓNICO con ACO. Lo importante es mantener el INR en el rango adecuado. Si el fármaco introducido altera el INR, se modificará la pauta de ACO en función de la interacción entre ambos, quedando así ajustado para ese tratamiento, `para ello lo más recomendable es introducir el fármaco 3 o 4 días antes del control del INR. Manejo de los anticoagulantes Comienzo de tratamiento Debe utilizarse una única dosis diaria de ACO y siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para poder modificar la dosis en el mismo día que se obtiene el INR. Se puede comenzar con una dosis de 2-3 mg/día de acenocumarol en toma única y a la misma hora del día. En caso de tratarse de pacientes con más riesgo de hemorragia (ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malnutrición) se podría comenzar de forma más prudente con 1-2 mg/ día de acenocumarol. 2

3 Tabla 3. Pauta de inicio con ACO (Acenocumarol comprimidos de 4 mg) Si < 65 años : 1/2-1/2-1/2 ( medio comprimido(2 mg) al día los 3 primeros días) Si > 65 años: 1/4-1/4 1/4 (cuarto comprimido ( 1 mg) al día los 3 primeros días) Primer control al 4º día de tratamiento. Segundo control al 7º día de tratamiento. Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas. Seguir con control cada 4-6 semanas (si INR está en el rango) Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/ Seguimiento El primer control se hará al cuarto día del inicio del tratamiento. Si la dosis es adecuada obtendremos un INR por debajo del objetivo fijado (entre 1.3 y 1.7, si el INR buscado es de 2-3). Modificación de dosis según INR En los casos en que el INR está fuera de rango terapéutico, en primer lugar deberemos preguntar al paciente por las posibles causas del descontrol (error en la toma, alteración de dieta, toma de algún fármaco, enfermedades intercurrentes, diarrea, fiebre, etc.), lo más frecuente suele ser el olvido de la dosis. En muchos casos son circunstancias puntuales mantendremos la misma dosis y adelantaremos el control. En casos en que sea necesario modificar la dosis, se recomienda no hacer cambios superiores al 5-20% de la dosis total semanal (DTS), una forma segura de ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez (1/4 de comprimido de Sintrom 4 mg R ). Situaciomes especiales en anticoagulacion oral Olvido de dosis En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo día de la visita, se tomará la dosis correspondiente de ese día. Si es al día siguiente se recomienda aumentar la dosis de ese día más un cuarto. Extracciones dentales No es imprescindible suspender el ACO, ni reducir la dosis si el paciente está con valores de INR < 3. Se recomienda el día de la extracción realizar un control de INR, si está dentro del rango, no se modifican dosis; después de la exodoncia se irrigará la zona con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin) o aminocaproico y hacer compresión activa con una gasa empapada de ácido tranexámico de dicha zona durante 20 minutos. Durante los 2 días realizar enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico durante 2 minutos, no ingiriendo alimentos ni líquidos durante una hora. Evitar los alimentos duros y calientes. Si el odontolo insiste utilizar pauta cirugía menor. 3

4 Cuando se realice una limpieza bucal, se recomienda realizar enjuagues con ácido tranexámico durante el procedimiento y posteriormente si persiste hemorragia. Intervenciones quirúrgicas Exploración endoscópica: Suspender ACO 48h antes de la prueba y reintroducir el día en que ésta se vaya a realizar. Administrar HBPM desde el día antes hasta el día siguiente. Cirugía mayor: Suspender ACO 3-5 días antes de la intervención y sustituirla por heparina a dos terapéutica (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h). Cirugía menor: Tabla 4. Día -2 Día -1 Día 0 Día 1 Día +2 al 5 Manejo de los ACO en caso de cirugía menor (Día 0 = Día cirugía) No tomar ACO No Tomar ACO Iniciar HBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea) No tomar ACO.HBPM alas 24 h de la anterior (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea) Tomar ACO a dosis habitualhbpm (Fraxiparina 0,3 ml subcutánea) ACO y HBPM hasta que el INR se normalice Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/

5 Conflicto de interés No declarados. Autores Victoria Gosalbes Soler. Medico de Familia. C.S. Salvador Pau. (Valencia) Pilar Botija Yagüe. Médico de Familia. C.S. Barrio del Cristo. (Aldaia) Autor para correspondencia Victoria Gosalbes Soler Bibliografía 1. Altirriba i Vives J, et al. FMC.Protocolos 1/ Alonso R. Técnica para la realización del control de la anticoagulación oral. AMF 2007;3(3):