HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA

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1 BASURTUKO OSPITALEA HOSPITAL DE BASURTO HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una de las enfermedades mas comunes que afectan a los hombres. La prevalencia de la HBP histopatológica depende de la edad, con un desarrollo inicial que se da normalmente después de los 40 años. A los 60 años su prevalencia es superior al 50% y a los 85 años aumenta hasta un 90%. La etiología de la HBP es multifactorial, siendo la edad y el estado hormonal, los verdaderos factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad. Otros factores de riesgo son la raza (mas frecuente en negros americanos y menos en razas orientales), Historia familiar de HBP y factores dietéticas (ciertos vegetales tienen función protectora frente a la HBP por su contenido en fitoestrógenos, los cuales tienen efectos antiandrogénicos en la próstata). DEFINICION Y TERMINOLOGIA La HBP se define histológicamente como un proceso caracterizado por hiperplasia de las células estromales y epiteliales que comienza en la zona periuretral de la próstata. La sintomatología del aparato urinario inferior (LUTS) molesta que puede producir, se divide en síntomas: Obstructivos: Retraso del inicio de la micción Disminución del calibre y fuerza del chorro Micción intermitente o prolongada Goteo postmiccional Sensación de micción incompleta Retención urinaria Incontinencia por rebosamiento Irritativos: Polaquiuria diurna y/o nocturna Micción imperiosa Incontinencia por urgencia Dolor suprapubico La sintomatología de LUTS no es específica de la HBP: pueden causarla otras enfermedades del tracto urinario inferior y de otras zonas. Además, no todos los pacientes con LUTS tienen un crecimiento de la próstata y dicho crecimiento puede producirse en ausencia de LUTS.

2 DIAGNOSTICO DE HBP Historial medico El IPSS. Con objeto de unificar criterios en la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior, se han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más utilizado es el IPSS. Este cuestionario incluye 7 preguntas sobre las dificultades miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 ( casi siempre). La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (con muchos síntomas). Esto permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: 0-7 puntos ( síntomas leves) 8-19 puntos ( síntomas moderados) puntos ( síntomas severos) La 8ª pregunta esta en relación con la estimación del índice de la calidad de vida y se cuantifica desde 0 puntos (encantado) a 6 puntos (terrible). El cuestionario es autoadministrado. Es decir, lo tienen que rellenar los pacientes bien en la sala de espera o en su domicilio. En caso de no entenderlo, se les harán las preguntas en esos términos o parecidos. Antecedentes familiares (cáncer de próstata) y de otras patologías. Es importante preguntar al paciente sobre antecedentes de otras patologías que pudieran tener relación con los síntomas urinarios de vías bajas, cómo son la diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de cirugía del tracto urinario, sondaje previo o uretritis. Ingesta de fármacos. Se debe interrogar sobre la ingesta de fármacos que pudieran determinar dichos síntomas urinarios, como son los anticolinergicos y antagonistas del calcio que disminuyen la contracción vesical, o los agonistas alfa adrenergicos y los antidepresivos triciclicos que aumentan el tono uretral y del cuello vesical. Exploración física Tacto rectal. Nos dará información sobre el tono del esfínter anal, las paredes del recto y sobre tamaño y consistencia de la próstata. Exploración del abdomen inferior para descartar globo vesical o masa pélvica. Inspección de genitales externos (prepucio y meato uretral). Permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral.

3 Analítica Análisis de orina. Debe incluir sedimento y urocultivo para averiguar si existe hematuria o infección del tracto urinario ( ITU). El cáncer de vejiga, el carcinoma in situ, las ITU, las estenosis uretrales, las litiasis ureterales distales y los cálculos vesicales pueden producir LUTS. Aunque la hematuria y la piuria no están presentes universalmente en estas enfermedades, un análisis de orina normal hace menos probable estos diagnósticos. Análisis de sangre. Para valorar la función renal, recomendamos la realización de una determinación de creatinina. La insuficiencia renal de causa postrenal, se encuentra presente en más del 10% de los casos avanzados. PSA. Los valores se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP (los valores de PSA son directamente proporcionales al tamaño de la glándula prostática), en la prostatitis o en la instrumentación prostática previa (biopsia prostática, sonda permanente o procesos inflamatorios prostáticos).advertir a los pacientes que no deben tener relaciones sexuales, 48 horas antes de hacerse los analisis. Se aconseja solicitarlo a partir de los 50 años o de los 45 años cuando existan antecedentes familiares de carcinoma de próstata y hasta los 80 años con buena calidad de vida. CONTROL EN ATENCION PRIMARIA PACIENTES CON SÍNTOMAS LEVES (IPSS 0-7) Y ANALITICA NORMAL: Con molestias bien toleradas: Conducta expectante. En estos pacientes se aconseja la espera vigilante con revisión anual y la realización de las mismas pruebas: Historial medico con el IPSS, exploración física, analítica de orina, creatinina y PSA (éste último, a partir de los 50 años o de los 45 años cuando existan antecedentes familiares de carcinoma de próstata y hasta los 80 años con buena calidad de vida). Las molestias de los síntomas se pueden disminuir con medidas tan sencillas como reducir la ingesta de líquidos a la hora de dormir y la ingesta de cafeina y de alcohol a todas horas, evitar el sedentarismo, regular el transito intestinal y evitar los anticolinergicos y los neurolépticos. Con molestias mal toleradas: Fitoterapia: - *Serenoa repens - Pigeum africanum

4 *El uso de fitoterapia es controvertido. En un ensayo clínico metodológicamente correcto no se demuestra la eficacia de Serena Repens versus placebo en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior. Se realizara una evaluación clínica a los 6 meses de iniciado el tratamiento. - Si ha mejorado y tolera bien los síntomas se realizaran revisiones anuales con historia clínica con IPSS, exploración física y analítica de orina, creatinina y PSA. (éste último, a partir de los 50 años o de los 45 años cuando existan antecedentes familiares de carcinoma de próstata y hasta los 80 años con buena calidad de vida). - Si no ha mejorado, iniciar tratamiento con alfa-bloqueantes. Hacer mención que solo existe un ensayo clínico metodológicamente bien estructurado en el que se demuestra la eficacia de la fitoterapia en el tratamiento de los síntomas de tracto urinario inferior. PACIENTES CON SÍNTOMAS MODERADOS (IPSS 8-19) Y ANALITICA NORMAL: Con molestias bien toleradas: Conducta expectante. Con molestias mal toleradas: Fitoterapia Alfa-bloqueantes: - Alfuzosina - Doxazosina - Terazosina - Tamsulosina Anexo II Guía Farmacoterapeútica de Atención Primaria. En los pacientes que se instaura tratamiento con alfa-bloqueantes, se realizara una evaluación precoz de los efectos secundarios, fundamentalmente hipotensión en las primeras semanas de tratamiento. A los 3 meses valorar mejoría de la sintomatología mediante el IPSS: - Si hay mejoría clínica, evaluación anual con IPSS, exploración física y analítica. - Si no hay mejoría, se derivara el paciente al urólogo.

5 DERIVACION AL UROLOGO IPSS> 20 IPSS> 8 con síntomas mal tolerados, que no responden al tratamiento medico. Pacientes con alteración en la exploración física, analítica de orina (infecciones urinarias recurrentes o hematuria), creatinina y/o PSA (>3ng/ml en menores de 60 años, > de 4ng/ml en mayores de 60 años o incremento anual de 0.75ng/ml a cualquier edad). En estos pacientes se solicitara ECOGRAFIA urológica y con el resultado y todo el estudio previo, se derivará al urólogo ambulatorio. La derivación se hará de forma preferente si es por PSA elevado o por retención urinaria. SEGUIMIENTO EN ATENCION PRIMARIA Pacientes con síntomas leves o moderados, bien tolerados, con tratamiento medico o conducta expectante, revisión anual con: IPSS, exploración física y analítica (sedimento de orina, urocultivo, creatinina y PSA). Pacientes en tratamiento con 5 alfareductasa (finasteride o dutasteride) para ajustar el PSA se debe multiplicar por 2 el valor del laboratorio. Pacientes a los que se ha realizado cualquier tipo de cirugía, revisión anual con historia clínica y analítica. El urólogo enviará al medico de familia, a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente al cabo de un año si el PSA es normal y no presenta síntomas del tracto urinario inferior, con un informe. El urólogo reenviará al médico de familia a todos los pacientes que una vez evaluados y tratados por él, sean susceptibles de continuar el seguimiento en Atención Primaria, con un informe en el que conste el tratamiento y seguimiento que requiere el paciente.

6 EVALUACIÓN: 1.- Se valorará si los volantes de interconsulta de derivación a urología cumplen unos requisitos de calidad:.- Datos demográficos.- IPSS realizado.- Tacto rectal..- Analítica orina y sangre (la solicitada en el protocolo).- Ecografía urológica. 2.- Valoración de volantes de interconsultas derivados para control en primaria, con informe en el que conste:.- Resultados de exploraciones realizadas..- Diagnótico..- Tratamiento.

7 ALGORITMO: HBP ACTUACION EN A.P. VARON >50 años SINTOMAS LUTS 1ª CONSULTA A.P. ANAMAMESIS IPSS-L ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONAL FARMACOS E.F. TACTO RECTAL EXPLR. ABDOMINAL INFERIOR Y GENITAL P.C. SEDIMENTO ORINA UROCULTIVO CREATININA SERICA PSA 2ª CONSULTA AP (PROGRAMADA) VALORACION. IPSS L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CRITERIOS DERIVACION A.E. IPSS 20 TACTO RECTAR ANOMALO SI EXPLOR ABDOMINO-GENITAL ANOMALA NO DERIVAR A UROLOGO HEMATURIA ITUs DE REPETICION Actitud en AP CON ECO ABD-PELVICA CREATININA (SIN OTRA CAUSA QUE LA JUSTIFIQUE) CON ECO ABD-PELVICA <60 a 3 SEGÚN IPSS-L PSA > 60 a 4 ANTECEDENTE TRAUMA O CIRUGIA BIEN TOLERADO MAL TOLERADO BIEN TOLERADO MAL TOLERADO NORMAS NORMAS NORMAS X-BLOQUEANTE CONDUCTA ESPECTANTE FITOTERAPIA CONDUCTA EXPECTANTE REVISION REVISION ANUAL REVISION 6 MESES REVISION ANUAL 1 MES RAM SI SUSPENDER/ DERIV IPSS 3 MESES IPSS IPSS EF ORINA MEJORIA NO MEJORIA MEJORIA NO MEJORIA CREATININA PSA REVISION DERIVAR ANUAL DERIVACION AE PSA anual > 0,75 mgr/ml

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