XV Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Sto. Domingo, Rep. Dominicana, 9-12 nov.

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1 Análisis del proceso de implementación de la Carta Compromiso con el Ciudadano y la Ciudadana: experiencia del Seguro Nacional De Salud, República Dominicana Bernardo Matías Prólogo El Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) es uno de los principales instrumentos del Estado dominicano para la ejecución de políticas sociales orientadas a lograr que, vía el aseguramiento social en salud, disminuyan las inequidades sociales y se garantice mayor acceso a los servicios de salud a la población más desprotegida de la sociedad dominicana. SeNaSa opera como un ente modulador del financiamiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social, logrando que las fallas propias del mercado no impacten negativamente en la salud de la población y los derechos ciudadanos. Esta institución nace en el marco del proceso de reforma de salud y seguridad social experimentado por la República Dominicana desde el año 2001, con la promulgación la ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Esta Ley otorga a SeNaSa el carácter de institución pública, autónoma y descentralizada responsable de la administración de riesgos de salud de sus afiliados. El Seguro Nacional de Salud SeNaSa- tiene como misión ser la institución responsable del aseguramiento social en salud, garantizando servicios de calidad y trato humano. Mientras que su visión es ser reconocida por la población como la mejor administrador de riesgos de salud, con altos estándares de calidad, transparencia e innovación en su gestión. Es la política de calidad de SeNaSa garantizar la satisfacción de sus usuarios y usuarias, respondiendo con eficacia, oportunidad y trato humano a sus requerimientos, desarrollando una cultura de innovación y mejora continua de los procesos. En ese contexto, la institución se plantea como objetivos de calidad: 1. Medir periódicamente la satisfacción de nuestros usuarios y usuarias con los servicios recibidos. 2. Incrementar los niveles de eficacia institucional. 3. Garantizar la ejecución oportuna de las auditorías médicas a los prestadores de servicios de salud. 4. Responder de manera oportuna al pago de los prestadores de servicios de salud. 5. Garantizar el acceso a los servicios de salud a los afiliados de los diferentes regímenes y planes. 6. Asegurar las respuestas a tiempo de los requerimientos de afiliación a SeNaSa de la población en los diferentes regímenes y planes. 7. Disponer de recursos humanos con capacidad para ofrecer servicios a los usuarios y usuarias con calidez y trato humano. 8. Desarrollar de manera permanente políticas y sistemas dirigidos a promover e incentivar la creatividad y la innovación institucional. 9. Mejorar los sistemas de control, monitoreo y evaluación de los procesos de gestión de calidad. 10. Garantizar los derechos de los afiliados mediante la consolidación del sistema de atención al usuario. 1

2 En ese marco de pensamiento estratégico institucional y de gestión de la calidad, SeNaSa tiene establecido cuatro valores que sirven de horizonte a la cultura organizacional, son éstos: Trato humano. Brindar servicios de forma personalizada y digna a nuestros usuarios y usuarias. Equidad: Ofrecer nuestros servicios a los usuarios y usuarias sin discriminación. Transparencia: Hacer visible ante los ciudadanos y ciudadanas, lo que hacemos. Honestidad: Actuar de forma coherente con los principios, valores y políticas institucionales. Dentro de ese tejido organizacional, la institución asume la Carta Compromiso al Ciudadano y Ciudadana (CCC), como una nueva apuesta al camino asumido en nuestra visión de ser reconocida por la población como la más importante administradora de riesgos de salud de la República Dominicana. Asimismo, nuestra condición de ARS estatal nos convoca a mostrar que desde lo público es posible ofertar servicios de calidad a la ciudadanía. Por eso, SeNaSa ha elegido comprometerse con la mejora continua de la calidad, lo cual implica mejorar cada día más nuestros procesos, métodos y productos entregados a usuarios y usuarias de nuestros servicios 1. Por tanto, compartir esta experiencia de la CCC es para SeNaSa una oportunidad para testimoniar que es posible redimensionar lo público y gestionar los procesos institucionales teniendo como prioridad las expectativas y ciudadanas. Es una oportunidad para reafirmar que es posible trillar el sendero de los cambios y reforma del Estado dominicano. Los actores claves de la Carta Compromiso de SeNaSa son las tres gerencias cuya razón de ser está conectada con los servicios directos a la población afiliada, son éstas: afiliación, servicios de salud y atención al usuario; de igual modo el seguimiento y la evaluación está bajo la coordinación de la Gerencia de Planificación, la cual es responsable del alineamiento institucional. En el proceso de diseño de la CCC se involucró el Comité de Calidad, compuesto por técnicos y gerentes de diferentes áreas de la institución. Asimismo, se contó con el apoyo del Ministerio de Administración Pública. En este escenario se combinó el staff técnico con el liderazgo gerencial de la organización. El presente documento se centra en cuatro aspectos esenciales: En primer lugar, se pretende ubicar el tema de la Carta Compromiso en un contexto de cambio de modelo de Estado, donde se enfatiza el salto de un Estado centrado unilateralmente en sus aspectos normativos y procedimentales (burocrático), a un Estado conectado con la sociedad y orientado a satisfacer las expectativas ciudadanas. En segundo lugar se analiza la vinculación existente entre cultura organizacional y CCC. El desarrollo de las Cartas Compromisos tiene como requerimiento un cambio en la cultura de la organización. Esta es la experiencia por la cual pasa la institución, la cual es la que se aborda en este texto. En tercer lugar, se describen y analiza el proceso en sí de elaboración de la Carta Compromiso y se plasman en el documento los atributos, estándares de calidad y los compromisos de mejora establecidos en la propia Carta. 1 Seguro Nacional de Salud SeNaSa- (2009:5). 2

3 Finalmente, el documento en cuestión se adentra a profundidad en las lecciones aprendidas en este proceso, tanto en la fase de diseño como la referida a la ejecución en sí misma. Se destaca en este trabajo el impacto en la cultura organizacional de SeNaSa al involucrarse en esta experiencia. 1. La Carta Compromiso al Ciudadano y Ciudadana y la ruptura con el modelo de Estado burocrático. El modelo de Estado de factura weberiana, heredado por la mayoría de nuestros países de cultura occidental, entró en un profundo cuestionamiento en América Latina a partir de la década de los ochenta 2. El modelo burocrático weberiano se centró en los procesos, las normativas y la racionalidad de la gestión. Esta forma tradicional de gestión arrojó resultados positivos frente a formas de gestión caracterizadas por la informalidad y relaciones pre modernas que afectaban la eficiencia y eficacia del Estado. En este contexto, la calidad de los servicios recibidos por los ciudadanos tenía muy baja relevancia. Lo importante era el Estado en sí y los requerimientos ciudadanos se perdían en todo el ensamblaje normativo y procedimental que implicaba el modelo burocrático 3. Este modelo burocrático tradicional, se cristaliza en una cultura cerrada a la diferenciación de las necesidades ciudadanas, con poca capacidad de recepción, aprendizaje y adaptación, haciendo de la estandarización una especie de fetiche de la eficiencia. El resultado fue la entrega unidireccional de los servicios al ciudadano y ciudadana sin que se generaran formas de retroalimentación con los usuarios, que permitieran un escenario favorable a la innovación y creatividad de lo público. Este arquetipo estatal fue denominado por las corrientes neoliberales como un modelo estadocéntrico o autocentrado. Esta concepción es suplantada por una visión enfocada hacia el mercado, donde se considera que el mercado per se arrastra consigo, por la propia dinámica de la libre competencia, la imposición de la calidad del servicio, de lo contrario el mercado se encarga de expulsarte. Esta nueva tendencia promueve una ruptura con los valores paradigmáticos del Estado burocrático, introduciendo la idea de la productividad, el Estado mínimo, la eficiencia, el control del gasto, actuación flexible de un Estado cuyo rol fundamental debe ser el de regulador. Esta concepción del Estado comienza a sustituir el concepto del ciudadano o ciudadana por el de cliente, lo cual desplaza el enfoque de ciudadanía como sujeto de derechos 4. Esta mirada del ciudadano o ciudadana como cliente frente al Estado se rompe cuando nos colocamos en el contexto de países con un alto porcentaje de personas viviendo en condiciones de pobreza y pobreza extrema. 2 Instituto Nacional de Administración Pública INAP- (2001-5). 3 Matías (2002: ). 4 Instituto Nacional de Administración Pública INAP- (2001-6). 3

4 Este ciudadano o ciudadana no tiene capacidad de compra de servicios al Estado, por tanto, no puede ser cliente. En una perspectiva incluyente, esta persona sigue siendo ciudadana y por ende con derecho a recibir servicios, independientemente de si su condición sea o no la de cliente comprador, es decir, obviando su capacidad de compra. Esa articulación de la dinámica de mercado en la gestión pública combinada con la de derechos ciudadanos se ha expresado en la configuración de tipificaciones o categorizaciones de los ciudadanos. Las personas viviendo bajo condiciones de pobreza o pobreza extrema son consideradas como ciudadanos de segunda categoría que están destinados a recibir servicios de mala calidad y bajo la responsabilidad exclusiva del Estado. En cambio, el ciudadano con capacidad de pago, o de compra, tiene el derecho de demandar y recibir servicios de calidad, en cualquiera de los escenarios (público o privado). La CCC rompe este sesgo de trato dual a los requerimientos ciudadanos que pueden generarse en el contexto de lo público y el ámbito del mercado, orientándose por la noción de todos los ciudadanos y ciudadanas tienen iguales condiciones de derechos. Las CCC en el ámbito de lo público se inscriben en una cultura de ciudadanía y derecho, más que de servicios orientados al cliente. Esta herramienta pretende informar al ciudadano o ciudadana sobre sus derechos, las vías para ejercerlos, las obligaciones de las partes y la calidad del servicio ofrecido por la institución servidora. 2. Cultura organizacional y Carta Compromiso en SeNaSa Por qué el Seguro Nacional de Salud se inscribe dentro de las primeras instituciones que desarrolla la iniciativa de la Carta Compromiso en República Dominicana? SeNaSa ha participado en tres ocasiones en el Premio Nacional a la Calidad, donde fue galardonada con los premios de Prácticas Promisorias y Medalla de Bronce en el 2007, Medalla de Plata en el 2008 y Medalla de Oro en el La participación permanente de SeNaSa es esta premiación nacional ha favorecido que la organización dé continuidad a sus procesos de mejora de la calidad. Esto se expresa en la decisión de la institución de involucrarse en el diseño e implementación de la CARTA COMPROMISO AL CIUDADANO Y A LA CIUDADANA. Cuáles factores favorecieron la asunción de la CCC en SeNaSa? Es parte del pensamiento institucional la concepción de que los usuarios tienen derecho a recibir servicios de calidad. En este nuevo paradigma de la gestión pública SeNaSa entiende que el servicio atento y amable ofrecido a los usuarios debe ser un sello distintivo de la identidad corporativa, así como la flexibilidad en los horarios de atención, buena señalización, buenos servicios de atención telefónica, prontitud y responsabilidad en las respuestas. En este nuevo paradigma, la CCC para SeNaSa permite orientar los servicios a las expectativas y requerimientos de sus usuarios, trascendiendo la preocupación por los procedimientos y las normativas propias de un modelo tradicional de gestión pública y se centra en los resultados y los procesos que facilitan las respuestas a los usuarios y usuarias. 4

5 La CCC coloca al usuario y usuaria como poseedor de unos derechos, lo cual supone una ruptura de unas relaciones asimétricas y unilaterales entre el que entrega el servicio (Estado) y el que lo recibe (ciudadano/a). Asimismo, la asunción de la Carta Compromiso en SeNaSa tiene como soporte el concepto de acercar el Estado a la sociedad. Esta posición se inscribe en la tendencia internacional de desarrollar modelos de gestión pública que satisfaga o supere las expectativas de los ciudadanos y ciudadanas en los servicios que les brindan. Además, la CCC se sustenta en un conjunto de valores o principios como la participación, calidad, transparencia. Es decir que al ciudadano y ciudadana se abre la oportunidad de ejercer una serie de derechos, tales como el derecho a obtener información clara, veraz y completa sobre las actividades desarrolladas por la institución estatal. Un valor de SeNaSa, es que la ciudadanía merece información completa, precisa, asequible (transparencia). Así se revierte el criterio de que un ciudadano o ciudadana no tiene que recibir información sobre el desempeño del prestador público y es sustituida por la noción del derecho a respuestas efectivas y de calidad a sus requerimientos, a recibir resarcimientos por fallas o deficiencias en los servicios recibidos, a disponer de canales de comunicación y de una contraparte institucional que facilite el contacto directo con el público. Por otro lado, la Carta Compromiso está estrechamente vinculada a la cultura organizacional de la instancia que la postula. En ese contexto, SeNaSa tiene establecido dentro de sus valores la transparencia, en cuanto entiende que hay que hacer visible ante los ciudadanos y ciudadanas, lo que hacemos. Es la nueva cultura de abrir las puertas a la gente. En síntesis, la "Carta Compromiso con el Ciudadano y la Ciudadana", es uno de los hitos que definen parte del Sistema de Gestión de Calidad de SeNaSa. Con la CCC se amplía el derecho de los usuarios a presentar quejas por omisión de trámites o retrasos en los procedimientos y a reclamar ante cualquier desatención en los servicios recibidos. 3. Atributos y estándares de calidad de servicios La puesta en marcha de las cartas compromisos supone el conocimiento de la percepción y requerimientos de los ciudadanos y ciudadanas usuarios de los servicios. Por tanto, adquiere relevancia disponer de instrumentos de medición de la satisfacción de los usuarios o usuarias. La construcción de los atributos en la elaboración de la CCC de SeNaSa implicó la participación del Comité de Calidad de la institución y las gerencias que tenían responsabilidad directa con las expectativas identificadas. Las principales expectativas fueron el resultado del análisis de los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas por la Gallup Dominicana y las encuestas de la Gerencia de Atención al Usuario. Asimismo, se analizaron las informaciones compiladas en el Sistema de Atención al Usuario, los hallazgos en los encuentros con grupos de enfoques (focus groups) constituidos con los afiliados y en los espacios de rendición de cuentas organizados con la sociedad civil. 5

6 Los atributos que arrojaron estas herramientas de medición estuvieron vinculados a la respuesta a tiempo de algunos de los servicios; a la accesibilidad documental y de expedientes para los prestadores de servicios de salud y los propios afiliados; con la responsabilidad en la entrega de informaciones relacionadas con la red de prestadores de servicios de salud; y con la exactitud o fiabilidad de las informaciones ofrecidas al usuario. Al final éstos se resumieron en tres grandes atributos: Respuestas a tiempo: implica el cumplimiento a tiempo de los plazos y compromisos asumidos con los usuarios de nuestros servicios. Accesibilidad: se refiere a las facilidades ofrecidas al usuario para acceder a los servicios ofrecidos por la institución. Fiabilidad: implica la realización del servicio prometido con formalidad y exactitud. 1. Relación de servicios que se ofrecen En la CCC de SeNaSa los servicios establecidos para responder a la ciudadanía se han clasificado en tres categorías: servicios de afiliación, de salud y atención al usuario. Se trata de las tres áreas consideradas misionales por la organización. Para el caso de los servicios de afiliación han sido identificados aquellos en los que se observan las principales quejas de los usuarios y que están registradas en el Sistema de Atención al Usuario. Estos servicios son: Entrega de carné a nuevos afiliados del régimen contributivo: Este servicio incluye la elaboración, impresión y entrega de carné de los afiliados de SeNaSa del Régimen Contributivo, para garantizar el acceso a los servicios de salud. Registro de documentos en línea vía Intranet de afiliados Régimen Contributivo y Subsidiado: Mediante este servicio, la institución ofrece la oportunidad a sus afiliados titulares de registrar sus datos y sus dependientes en las oficinas regionales y sede central, directamente desde el Sistema de Intranet de SeNaSa. Traspaso de afiliados del Régimen Contributivo: Servicio mediante el cual un afiliado proveniente de otra ARS es incorporado a SeNaSa. Digitación de datos de afiliados Régimen Contributivo y Subsidiado: Este servicio consiste en registrar en la base de datos de SeNaSa las informaciones contenidas en los expedientes de los afiliados y sus dependientes. Recepción de documentos de afiliación: Es el servicio mediante el cual se recibe directamente en las oficinas los documentos de solicitudes de afiliación o inclusión de dependientes de los afiliados. Respecto a los servicios de salud en su CCC SeNaSa estableció como de alta prioridad: Reembolsos a los afiliados según procedimiento establecido: Se refiere a la devolución del monto, conforme a procedimientos establecidos, erogado por el afiliado al prestador de un servicio. Auditoría de cuentas médicas: Mediante este servicio se verifica directamente en los centros de servicios de salud la correspondencia o congruencia del expediente Vs. la factura emitida. 6

7 Autorizaciones servicios de salud: Este servicio consiste en el permiso o autorización que se otorga a un procedimiento o servicio de salud solicitado por un prestador de servicios de salud a favor del afiliado. Autorizaciones de servicios de Alto Costo contenido en el Plan Básico de Salud y el Plan de Servicios de Salud (PDSS): Este servicio consiste en el permiso o autorización que se otorga a un procedimiento o servicio considerado de alto costo solicitado por un prestador de salud a favor del afiliado. Contratación de prestadores de servicios de salud: Es el servicio a través del cual SeNaSa contrata un prestador de servicios de salud, en cuyo contrato se estipulan las bases y condiciones sobre las cuales éste otorgará el o los servicios a nuestros afiliados. Centro de Llamadas (Call Center): Este servicio implica las atenciones dadas a los usuarios a través de la vía telefónica para el requerimiento de consultas, quejas, reclamaciones y sugerencias. Áreas Atención al Usuario (Counters): Este servicio implica las atenciones dadas directamente a los usuarios en áreas de atención (counters) ubicadas en los centros o establecimientos de salud (públicos y privados) para la canalización de requerimientos de consultas, quejas, reclamaciones y sugerencias. Centros de Contacto Directo (Contact Centers): Este servicio implica las atenciones dadas directamente a los usuarios en la oficina central, Ave. Máximo Gómez y las oficinas regionales de SeNaSa para la canalización de requerimientos de consultas, quejas, reclamaciones y sugerencias. Servicios en Línea vía Página Web: Este servicio implica las atenciones dadas a los usuarios a través de la página web de SeNaSa para la canalización de requerimientos de consultas, quejas, reclamaciones y sugerencias. Buzones de Sugerencias: Este servicio implica la canalización de requerimientos de consultas, quejas, reclamaciones y sugerencias, solicitadas por los usuarios vía buzones colocados en centros de salud y en las oficinas de SeNaSa. Por otro lado, los estándares de calidad de los servicios provistos de SeNaSa establecidos en la Carta Compromiso se hicieron tomando como referente las necesidades e intereses de los usuarios y usuarias, combinados con las posibilidades reales y razonables de la institución. En términos metodológico, la fijación de los estándares de calidad de los servicios requiere, como paso previo, la determinación de los factores o atributos de calidad que deben poseer cada uno de los servicios en función de las expectativas y necesidades de los ciudadanos. Esta correlación entre atributos de calidad, requerimientos de los usuarios y capacidades institucionales pasó por un análisis del entorno micro institucional. Esta exploración de las capacidades institucionales implicó una comprensión de las capacidades internas de la entidad en términos de distribución de funciones y responsabilidades, las relaciones intergerenciales y los mecanismos de coordinación y seguimiento. Al final del proceso los estándares de calidad establecidos en la Carta Compromiso al Ciudadano y Ciudadana fueron los siguientes 5 : 5 Seguro Nacional de Salud SeNaSa- (2009:19). 7

8 Servicios Autorizaciones servicios de salud Contratación de prestadores de servicios de salud Entrega de carné a nuevos afiliados del régimen contributivo Registro de documentos en línea vía Intranet de afiliados Régimen Contributivo y Subsidiado Traspaso de afiliados Régimen Contributivo Centro de Llamadas (Call Centers) Centros de Contacto Directo (Contact Centers) Áreas de Atención al Usuario (Counters) Atributos de Calidad Tiempo de respuesta Accesibilidad y responsabilidad Accesibilidad Tiempo de entrega, responsabilidad y accesibilidad Tiempo respuesta Accesibilidad ESTÁNDARES DE CALIDAD SERVICIOS DE SALUD Estándares Las llamadas perdidas en el centro de autorizaciones de servicios de salud son de un 1% diario. Las prestaciones contenidas en el Plan de Servicios de Salud garantizadas a los afiliados en un 100% Garantía de red de prestadores de servicios de salud en el 100% de los municipios del país ESTÁNDARES DE CALIDAD SERVICIOS DE AFILIACION Una vez validada la afiliación, el carné se imprime y entrega a la institución donde trabaja el empleado en tres (3) días laborables. Registro en tiempo real (on line) de los documentos de solicitudes de nuevos afiliados en oficinas regionales y sede central de SeNaSa. Atención instantánea de las solicitudes de traspaso de afiliados de forma directa y personalizada en las empresas, vía módulos de traspasos Indicadores El 99% de las llamadas telefónicas al centro de autorizaciones de servicios de salud es respondido. El 100% de las prestaciones del Plan de Servicios de Salud es garantizada a los afiliados SeNaSa garantiza a sus afiliados una red de prestadores públicos y privados en el 100% de los municipios del país. 100% de carné de los nuevos afiliados, entregados a los encargados de aseguramiento de las instituciones, en tres (3) días laborables. El 100% de los documentos de solicitudes de nuevos afiliados es registrado en tiempo real (on line). Instalados módulos de traspasos para afiliación del en el 100% de las empresas públicas y privadas que lo soliciten. ESTANDARES DE CALIDAD SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO Respuesta a requerimientos de quejas y reclamos de servicios de salud y afiliación Tiempo de que no pueden ser satisfechos respuesta de manera inmediata, respondidos en un tiempo no mayor de cuarenta y ocho (48) horas laborables Tiempo de respuesta Tiempo de respuesta Las solicitudes a los requerimientos de servicios de afiliación y salud, atendidos en un tiempo no máximo a quince (15) minutos Las solicitudes de los requerimientos de servicios de afiliación y salud, atendidos en un tiempo no máximo a quince (15) minutos El 90% de las respuestas a los requerimientos de quejas y reclamos de los servicios de salud y afiliación que no pueden ser satisfechos de manera inmediata, son respondidos en un tiempo no mayor de veinticuatro (24) horas laborables y el 10% respondido en un tiempo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas. El 70% de los usuarios son atendidos en un tiempo no máximo a cinco (5) minutos, el 20% en un tiempo no máximo a diez (10) minutos y el otro 10% en un tiempo no máximo a quince (15) minutos. El 70% de los usuarios son atendidos en un tiempo no máximo a cinco (5) minutos, el 20% en un tiempo no máximo a diez (10) minutos y el otro 10% en un tiempo no máximo a quince (15) minutos. 8

9 4. Compromisos de mejora: Hasta finales del año 2010 SeNaSa se compromete a mejorar en los siguientes aspectos: MEJORA COMPROMETIDA Auditoría de cuentas médicas Autorizaciones de servicios de Alto Costo contenido en el Plan Básico de Salud y el Plan de Servicios de Salud (PDSS) Reembolso a los afiliados OBJETIVO DE MEJORA Lograr que el 95% de Prestadoras de Servicios de Salud (PSS de alto volumen de facturación, sean auditadas en un período no mayor de quince (15) días laborables y un 5% en veinticinco (25) días laborables Garantizar que el 100% de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) de medio y bajo facturación sean auditadas en período no mayor de veinticinco (25) días laborables Lograr que el 100% de las auditorias de segunda instancia sean realizadas en un tiempo máximo de veinticinco (25) días laborables, luego de haberse realizado las de primera instancia Garantizar que el 100% de las solicitudes de servicios de alto costo contempladas en el Plan Básico de Salud (PBS) y el Plan de Servicios de Salud (PDSS) sean procesadas en un plazo no mayor de cinco (5) días laborables Lograr que el 100% de las decisiones del Comité de Alto Costo sean informadas a los afiliados en un plazo no mayor de cuarenta y ocho (48) horas laborales Informar la decisión sobre las solicitudes de reembolsos al 100% de los afiliados solicitantes en un plazo no mayor de cinco (5) días laborables ACTIVIDADES HITOS DE AVANCE Redefinición y reorganización del sistema de auditoría médica de SeNaSa Redefinición y reorganización del sistema de auditoría médica de SeNaSa Redefinición y reorganización del sistema de auditoría médica de SeNaSa Diseño e instalación de un modulo electrónico en las oficinas regionales que permita el envío de los expedientes de alto costo a la sede central Estandarización de mecanismos emisión de expedientes desde las oficinas regionales Habilitar tres días a la semana para sesiones del Comité de Alto Costo Instalación del módulo de consultas de solicitudes de servicios de alto costo en las oficinas regionales Capacitación del personal de las oficinas regionales en el uso del módulo de alto costo Habilitación de línea telefónica especializada para informa a los afiliados Instalación del módulo de consultas de solicitudes de servicios de Reembolso en las oficinas regionales Capacitación del personal de las oficinas regionales en el uso del módulo del modulo de Reembolso ÁREA RESPONSABLE Gerencia Servicios de Salud y Dirección Ejecutiva Gerencia Servicios de Salud y Dirección Ejecutiva Gerencia Servicios de Salud y Dirección Ejecutiva Gerencia de Servicios de Salud y Gerencia de Tecnología Gerencia de Servicios de Salud y Gerencia de Tecnología Gerencia de Servicios de Salud y Gerencia de Tecnología PLAZO Julio 2010 Julio 2010 Julio 2010 Mayo 2010 Mayo 2010 Mayo

10 MEJORA COMPROMETIDA Recepción de documentos Digitación de datos afiliados Régimen Contributivo y Subsidiado Centro de Llamadas Buzones de Sugerencias OBJETIVO DE MEJORA Pagar el 100% de las solicitudes de reembolsos que proceden según políticas de SeNaSa en diez (10) días laborables Disminuir a un 0% la pérdida de documentos de solicitudes inclusión de dependientes entregados por afiliados titulares a la institución Disminuir a 0% los errores de digitación de datos de afiliados Reducir a un 13% las llamadas perdidas en el Centro de Llamada (Call Center) Las respuesta a las sugerencias realizadas por los usuarias vía los buzones de sugerencias, serán respondidas en un tiempo no mayor a 7 días laborables ACTIVIDADES HITOS DE AVANCE Habilitación de línea telefónica especializada para informar sobre las solicitudes de Reembolso Integración de los módulos informativo en un sistema integral de información y consulta Especialización de un recurso humano en la Gerencia Financiera en el procesamiento de las solicitudes de pagos de reembolsos Diseño y desarrollo de un Sistema de Registro Digitalizado de Documentos Diseño y desarrollo de un Sistema de Auditoría de Digitación de Datos Capacitación de los recursos humanos en digitación y redacción Contratación de nuevos recursos humanos Diseño y ejecución políticas uso de buzones Conformación de Comités de Buzones con participación comunitaria ÁREA RESPONSABLE Gerencia de Servicios de Salud y Gerencia Financiera Gerencia de Afiliación y Gerencia de Tecnología Gerencia de Afiliación y Gerencia de Tecnología Gerencia de Recursos Humanos y Gerencia de Atención al Usuario Gerencia de Recursos Humanos y Gerencia de Atención al Usuario Gerencia de Atención al Usuario, Gerencias Regionales, Coordinación de las Gerencias Regionales PLAZO Octubre 2010 Octubre 2010 Octubre 2010 Julio 2010 Julio 2010 Mayo 2010 Como podrá observarse en el cuadro anterior, las actividades que las gerencias responsables se proponen encarar implican la reorganización y fortalecimiento de algunas de sus áreas y varios de sus procesos. 5. Formas de comunicación/participación ciudadana Un rasgo particular y diferenciador de SeNaSa como entidad estatal es su interacción directa con los usuarios de los servicios. La institución ha procurado establecer una diversidad de puertas para facilitar el relacionamiento y la vinculación con los usuarios. SeNaSa ha establecido como forma de comunicación con la ciudadanía un moderno sistema de atención al usuario compuesto por un centro de llamada, centros de contactos ubicados en una red 14 oficinas en las diferentes regiones del país y en la sede central, áreas de atención al usuario en los centros públicos y privados de salud y su página de la Internet. 10

11 Otros mecanismos a través de los cuales se crean rutas de acceso a la población afiliada son las encuestas de medición de la satisfacción; la conformación de los grupos de enfoques con afiliados/as (focus groups) como espacios de canalización de quejas y sugerencias para la mejora de la gestión. Asimismo, con las organizaciones sociales se han instituido los espacios de rendición de cuentas y transparencia. SeNaSa dispone de una Oficina de Acceso a la Información Pública, para facilitar informaciones requeridas por los ciudadanos y ciudadanas que sean de interés público y no tengan la categoría de información clasificada. La institución realiza reuniones directas de trabajo con los prestadores de salud para los fines de garantizar la satisfacción del prestador y la entrega de calidad de los servicios de salud a los afiliados. En síntesis, las formas de comunicación con las que cuentan los ciudadanos usuarios de los servicios de SeNaSa son: o De manera directa en los centros de contactos de todas nuestras oficinas ubicadas en las provincias cabeceras de las nueve regiones de salud del país y en la ciudad capital. o El centro de llamadas para canalizar consultas, quejas o reclamaciones y solicitar informaciones. Contamos con el sistema de llamada sin costos desde cualquier lugar del país. o Por vía escrita con las oficinas regionales, sede central y directamente con la Gerencia de Atención al Usuario. o A través de la página de la Internet de SeNaSa. o Los grupos de enfoques con afiliados y organizaciones sociales. o Los buzones de sugerencias colocados en todas las oficinas y las áreas de atención al usuario (counters) de centros de salud. o Reuniones y encuentros abiertos con la sociedad civil para la rendición de cuentas. o La Oficina de Acceso a la Información Pública. A través de la Página de la Internet, www,arssenasa.gov.do, se puede utilizar el formulario para solicitar información, realizar comentarios, sugerencias o quejas. En el marco de la estrategia de Gobierno Electrónico en República Dominicana, de mejorar los canales de interacción y contacto entre la ciudadanía y el Estado, está la opción de acceder al Sistema 311 disponible vía internet y telefónico, donde es posible registrar denuncias, quejas o reclamaciones de manera fácil y rápida, las cuales se canalizarán a SeNaSa para la búsqueda de respuestas oportunas y pertinentes. En todas las áreas de atención al usuario de los hospitales públicos, oficinas regionales, sede central y Ave. Máximo Gómez, existen buzones para canalizar quejas, reclamaciones o sugerencias. Las respuesta a las sugerencias realizadas por los usuarios/as vía los buzones de sugerencias, son respondidas en un tiempo no mayor a 7 días laborables. En SeNaSa se tiene como práctica institucional organizar los servicios atendiendo a las diferentes características de los ciudadanos, tomando en cuenta la territorialidad, condiciones sociales, género, condición generacional y discapacidades, entre otros. 11

12 Para los fines de garantizar el acceso territorial y dar mayores opciones a la población de bajos recursos, SeNaSa ha habilitado una oficina en cada una de las provincias cabeceras de las 9 regiones de salud del país. Asimismo, cuenta con áreas de atención al usuario colocadas en 52 centros de salud públicos y privados a nivel nacional Balance del proceso de implementación La etapa de definición y aprobación de la Carta se vio favorecida por el compromiso del liderazgo de la institución, de manera particular la clara y definida identificación de la Directora Ejecutiva con este proceso. Desde su inicio la CCC fue motivadora y desafiante para todo el equipo técnico y gerencial involucrado, disminuyendo cualquier asomo de incertidumbre o desconfianza que pudiera generarse. El nudo más crítico en este proceso fue el establecimiento de los estándares de calidad y los compromisos de mejora que iban a requerir cambios en la plataforma tecnológica, dado que esto implicaba una inversión no contemplada en el presupuesto. A esto se agrega la asunción de indicadores de calidad que demandaban una reorganización de áreas y del fortalecimiento de los recursos humanos. Otro elemento que surgió en la construcción de la CCC fue cómo vincular los indicadores de calidad, con el Plan Estratégico y los planes operativos de la gerencia, sin que ello implicara un paralelismo y una dispersión de esfuerzos. La racionalidad técnica que demandaba elaborar la CCC se constituyó para todo el equipo, en un proceso de aprendizaje que amplió el conocimiento sobre los sistemas de gestión de calidad. Evaluando de manera temprana la implementación de la CCC en SeNaSa anticipamos varios temas que entran en tensión en los procesos de mejora de la calidad de los servicios. En primer lugar, es positivo para la sociedad y el Estado disponer de herramientas innovadoras como las CCC que reflejan una voluntad explícita de apostar a la rendición de cuentas. Sin embargo, esta se desarrolla en un contexto en el cual la ciudadanía tiene poca conciencia de derecho y donde existe una especie de cultura ciudadana de baja intensidad. El papel pasivo del ciudadano o ciudadana tiene un efecto de inhibición de las capacidades institucionales y del dinamismo que ello podría imprimirle si contáramos en la sociedad civil con mecanismos efectivos de control social relacionados con los procesos de reforma y seguridad social del país. A esto se añade que aún es poca la difusión de la CCC en los espacios de participación y organización de los ciudadanos lo que limita la asunción de su contenido y la posibilidad de que las organizaciones actúen como entes de control social. Por otro lado, la asunción de compromisos en una CCC supone implicaciones financieras con efectos en el presupuesto. Mientras más alto es el compromiso, mayores pueden ser los costos. Al efecto veamos como ejemplos la disminución del tiempo de respuestas en el centro de autorizaciones médicas o la disminución de las llamadas perdidas en el centro de llamadas. Esto supone una inversión financiera en la plataforma y los sistemas tecnológicos, así como en los recursos humanos. 6 Ibídem. (2009: 25-30). 12

13 En ese sentido, la ejecución de una CCC puede verse afectada si de inicio no se advierte o anticipa el impacto presupuestario que tiene y el necesario aumento de la inversión en áreas vinculadas con los estándares de calidad y los compromisos de mejora. La lección aprendida es que la lectura del entorno micro institucional y de las capacidades internas deben pasar por un análisis de los recursos humanos y las capacidades tecnológicas y financieras para lograr implantar las estrategias y el impacto organizacional que tienen los hitos que se desprenden de los estándares y compromisos de mejora de la calidad. Por otro lado, los mecanismos de resarcimiento para los usuarios perjudicados por las fallas en el servicio es otra área a profundizar. En la mayoría de los casos este derecho tiene implicaciones legales y monetarias, pero en República Dominicana la compensación al ciudadano o ciudadana por fallas en el servicio es de carácter formal o protocolar. Un elemento relevante a destacar de esta experiencia es que la institución desarrolló jornadas internas de socialización y difusión de los valores contenidos en la CCC, para involucrar e integrar efectivamente a todos los equipos del nivel central y regional. Esto se vinculó con la iniciativa de que cada responsable dimensionara adecuadamente sus compromisos y lo asumiera como parte integral de su plan operativo anual. Para lograr que la CCC sea considerada y valorada por el ciudadano es indispensable y necesaria su difusión continua y amplia en los diferentes tipos de públicos que tienen algún interés. Finalmente, la posibilidad de introducir cambios en los contenidos de la CCC durante el proceso de ejecución presenta un nudo importante de tensión. Está referido a la vinculación flexible de la CCC en un contexto cambiante y demandante, sin que los compromisos se vean instrumentados por modificaciones acomodadas a la institución perdiendo la mirada de una gestión orientada a las necesidades y requerimientos de los usuarios y usuarias. La CCC es un instrumento que tiene la potencialidad de generar credibilidad y confianza en el sistema, siempre que los compromisos asumidos sean efectivos. Cuando esto no sucede resulta contrario a los objetivos buscados creándose en el ciudadano o ciudadana la desconfianza y el distanciamiento. 7. Impacto en la cultura organizacional de SeNaSa El éxito de la implementación de la Carta Compromiso con el Ciudadano y Ciudadana depende del desarrollo obligatorio de un proceso de cambio organizacional y de una cultura que desplaza los viejos paradigmas por modelos nuevos de gestión. La experiencia nuestra confirma que la propia CCC apalanca el cambio cultural, lográndose una dinámica de reafirmación de los estándares existentes y el impulso de nuevos cambios. En otras palabras, la CCC se convierte en un facilitador de procesos de transformación institucional y del modelo de gestión de la calidad que se encuentra en marcha. No se trata de establecer las CCC para desarrollar un modelo de gestión de calidad e iniciar el cambio organizacional. Las CCC sólo funcionan en las instituciones que han hecho del cambio una cultura y son capaces de gestionar su propio cambio. 13

14 En otro tenor, las instituciones deben cuidarse de ritualizar o rutinizar las quejas. Se corre el riesgo de acostumbrarse a vivir con los problemas y no a trabajar sobre los problemas. Los sistemas de quejas son insumos de retroalimentación para motivar el cambio, no para frenarlo. Para asumir una Carta Compromiso al Ciudadano y Ciudadana es necesario tener una lectura positiva del sistema de quejas y reclamaciones. Desde este punto de vista el sistema de quejas se entiende como un mecanismo explícito de participación de la ciudadanía, una importante fuente de información para identificar las insatisfacciones con los servicios. La noción de quejas como molestias o de una población poco agradecida no se corresponde con el principio de derecho ciudadano y el de participación. En SeNaSa, un factor que ha ayudado a la asunción de una CCC es entender las quejas como oportunidades para reorientar el servicio, tomar decisiones y reorganizar lo que anda torcido. Finalmente, el monitoreo y evaluación de los indicadores de la CCC ha contribuido a consolidar en SeNaSa la cultura de la sistematización y documentación de las informaciones, a ir dejando atrás el anecdotismo y la falta de registro documental. Disponer de un sistema de monitoreo y evaluación compromete, desafía y motiva a la mejora. BIBLIOGRAFIA Matías, Bernardo (2002). Hacia una nueva Cultura de la Gestión Pública Dominicana, Santo Domingo, COSALUP (ed.). Instituto Nacional de la Administración Pública (INAP). Análisis y Evaluación del Proceso Carta Compromiso con el Ciudadano. El caso del INTI, Madrid. INAP (2001). Seguro Nacional de Salud (2009). Carta Compromiso al Ciudadano y Ciudadana, Santo Domingo, SeNaSa (ed.). RESEÑA BIOGRAFICA Bernardo Matías es antropólogo social y cultural, Master en Gestión Pública y estudios especializados en filosofía. Ha hecho cursos especializados en Brasil, Estados Unidos e Israel. Por siete años fue Coordinador Técnico de Elaboración de Políticas en la Comisión Ejecutiva de Reformas del Sector Salud CERSS-. Alta experiencia en el desarrollo e implementación de iniciativas dirigidas a reformar y descentralizar el Estado y los gobiernos locales, desempeñando múltiples cargos en calidad de gerente de instituciones de desarrollo y de la sociedad civil. Profesor de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, la Universidad Autónoma de Santo Domingo UASD- y de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO-. Parte de sus servicios profesionales han sido dedicados a la labor de consultor de organismos nacionales e internacionales. Estos servicios han estado centrados especialmente en el diseño de políticas y estrategias para programas de desarrollo, monitoreo y evaluación de proyectos y formación de liderazgo en fortalecimiento institucional y cultura organizacional. Autor del libro PODER BARRIAL-COMUNAL: ACCION LIBERADORA, publicado en su última edición en el Esta producción literaria fue material clave de consulta líderes comunitarios e investigadores del movimiento barrial en la República Dominicana. quienes A finales del 2002 publicó un estudio antropológico, auspiciado por Helvetas RD, sobre los Aportes de la Cultura Haitiana en la Frontera Dominicana. A principio del 2003 también pone en circulación la producción, ya agotada, HACIA UNA NUEVA CULTURA DE LA GESTION PUBLICA. Escritor de temas de gestión pública y reformas del Estado en diferentes periódicos nacionales y revistas internacionales. Actualmente es Gerente de Planificación y Evaluación de Gestión del Seguro Nacional de Salud SeNaSa-. 14

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