Dr. Enrique Gómez L. Centro de Referencia Perinatal Oriente ( CERPO ) Departamento de ginecología y obstetricia Hospital Dr. Luis TisnèBrousse Campus

Transcripción

1 Dr. Enrique Gómez L. Centro de Referencia Perinatal Oriente ( CERPO ) Departamento de ginecología y obstetricia Hospital Dr. Luis TisnèBrousse Campus Oriente, facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2 alteración del ritmo cardiaco no asociado a contracción uterina o un ritmo regular inferior a 100 l.m.p. o superior a 160 l.m.p. Medicina fetal. Gratacos E, Gomez R, et al ( 2007 )

3 Objetivar parámetros diagnósticos fundamentalmente orientado al doppler Revisar tratamientos actuales sugeridos en la literatura Comentar caso clínico

4 Irregularidad en el ritmo Extrasístoles Ritmo regular Taquicardias Taquicardia supraventricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia ventricular Bradicardias Bloqueos AV Bradicardia sinusal 2010.Allan L. textbook fetal echocardiografy

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7 J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 35, No. 4: , August 2000

8 1.-Sample volume amplio mitro aortico Buena reproducibilidad. 2.-Aortico vena-cava sup Mayor facilidad Menos fracasos 1.J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 35, No. 4: , August 2009,Yasuki Maeno1, Akiko Hirose1, Taro Kanbe1 and Daizo Hori2 2.- J OBS-GYN 2010 aug ; 203 ( 2) 174 e 1-7.Ultrasonographic diagnosis of delayedatrioventricularconductionduring fetal life: a reliabilitystudy - art. no. 174.e1. Milevat E, Fouron JC

9 3.- sample volume colocado en arteria y vena pulmonar Circulation, Carvalho

10 Electrocardiografía fetal Interferencia por actividad eléctrica intensa materna. Magneto cardiografía Puede definir eventos eléctricos imposibles de lograr por otros métodos. Limitado aun centros de investigación. Fetal DiagnTher October; 28(3):

11 Doppler pulsado de mitro-ao Extrasistoles auriculares conducidas. Doppler pulsado pulmonar art / venoso

12 Hallazgo frecuente Detectada mayor frecuencia en el tercer trimestre Extrasístole auricular podría conducirse a ventrículo y expresarse como una contracción conducta : Descartar alteración estructural Suspender : cafeína, tabaco, alcohol o fármacos simpaticomimeticos. Son alteraciones aisladas y auto limitadas No repercusiones fetales, inmadurez del sistema

13 Puede llevar a consecuencias clínicas Mecanismos de reentrada en 90 % en su génesis 10 % focos ectópicos Presentación variable En forma paroxística Repercusión hemodinámica Hidrops ( congestión hepática ) Defectos estructurales Poco frecuentes ( 5-12 % ) CIV, E. Ebstein, displasia tricúspide, 2 oulet RV + coartación.

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15 Frecuencias por minuto Conducción A-V : 1x1 establecer intervalos VA y AV VA corto : VA/AV <1 mecanismo de reentrada VA largo : VA/ AV >1 taquicardia auricular ectópica y taquicardia sinusal Establece factor pronostico 2004 Dic., prenatal diagnosis. Fouron et al

16 VD Ao AI Conducción 1x1 en frecuencia 240 ( reentrada ) Flujo AO- VCS Frecuencia de 1x1 en frecuencia de 260 relacion temporal VA/AV =110/120 =0.92

17 V-A A-V Taquicardia auricular ectópica 230 x con VA largo

18 Bloqueo 2x1, circuito de reentrada limitado a las aurículas Frecuencias auriculares 500 x, traducidas a eyecciones ventriculares de 250 Poco frecuentes, mortalidad de un 20% Pared VI 270 x min VM Pared AD 540 x min

19 Infrecuente Frecuencia ventricular supera frecuencia auricular Tienden a ser mas lentas ( +/- 200 ) Pared auricular Pared VI Fc 210 xmin

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23 Digitalicos Digoxina Inotropo positivo Antirritmico Dosis mas altas ( absorción y volemia materna ) Flecainida ( clase I b ) Buena transferencia placentaria Efectivo en hidrops Arrirmogenico en la madre Sotalol ( clase II B-Bloq ) Prolonga el potencial de acción Arritmogenico ventricular Éxito en tratamientos de flutter auricular Amidarona ( clase III ) Segunda o tercera línea Puede inducir hipotiroidismo fetal Reservado para arritmias refractarias Allan L., Cook A, HuggonI

24 Espectante -transitoria o intermitente Vigilancia estricta Evaluar opcion de parto si se mantiene y cercano a termino. hidrops + muy pretermino manejo farmacologico debe considerarse. Se describen terapias maternas ( IM o VO ) Directas fetales ( no hay evidencias contundentes )

25 Consideraciones previas Evaluación materna Antecedentes y examen físico Efectos maternos Informar ECG basal materno Evaluación fetal Edad gestacional Presencia de hidrops Malformaciones asociadas Farmacos Primera linea : digoxina ( dosis de carga y mantencion ) digitalizacion niveles y ECG Flecainamida y sotalol en segunda linea Amiodarona : reportes aislados

26 Conclusiones : la frecuencia fue de 26,2 % de flutter y TSV 73.2 %, hidrops se reporta en un 38,6% y 40.5 % respectivamente, digoxina resulto en una alta conversión en los no hidrops La tasa de mortalidad fue similar 8% y 8,9 %.

27 Estas son variadas poco frecuentes Hipoxia significativa Evaluación unidad feto-placentaria Disfunción del nodo sinusal Reconocidas en isomerismo auricular izquierdo Extrasistoles auriculares bloqueadas Extrasistoles regularmente irregulares en periodo refractario. Bloqueo cardiaco de segundo grado Bloque cardiaco completo Síndrome QT largo

28 Disfunción del nodo sinusal Frecuencia entre x min Origen anatómico nodo en posición anormal VCI interrumpida Menos frecuente isomerismo Extrasistoles Auriculares parcialmente bloquedas Bloqueo fisiologico.

29 Uno de cada 2 no se conduce Diagnostico difrencial con extrasistoles parcialmente bloquedas Consiste en una enfermedad del nodo.

30 No se identifica conducción auriculo ventricular La frecuencia depende del ritmo ventricular Ritmo regular del orden Puede asociarse a cardiopatía estructural Por ejisomerismo izquierdo Doble tracto de entrada de ventrículo izquierdo Pueden disminuir la frecuencia y complicarse con hidrops Asociado a anticuerpos Anti Ro y anti La ( 90% )

31 Anticuerpos pueden pasar a partir 16 semanas Se conoce que anticuerpos anti-ro/ssa y anti-la /SSB ejercen efecto de bloqueo en sistema éxito conductor Tasa de mortalidad de 15-30% y al nacer la mayoría requerirá marcapasos Mecanismos moleculares poco claros zonas blancos en antígenos Ro de 52-kDa del tejido Crea problemas en la conducción eléctrica por inflamación y cambios de la permeabilidad ( Ca++) recurrencia de % en mujeres en embarazos siguientes. Factores genéticos envueltos en su afectación.

32 El deterioro rendimiento cardiaco podría deberse a un miocarditis autoinmunitaria Razonablemente plantear tratamiento con corticoides ( faltan evidencias ) Beta sinpaticomimeticos puede indicarse se logra una tolerancia rápida El tratamiento en estos paciente debe realizarse caso a caso evaluado la edad gestacional, aparición de hidrops y apropiado lugar para el parto. Lopes IM, Tavares GM et al. Circulation 2008 ; 118(12):

33 318 casos en 8 años derivados como disrritmias que fueron evaluados. 30 semanas de mediana. 128 extrasistoles auriculares Se constataron 26 taquiarritmias y 30 bradiarritmias.

34 En resumen : lo mas común son extrasitoles de naturaleza benigna, el pronostico TSV es bueno y responden bien a tratamiento intrauterino, no es tan bueno en bloqueos AV es menos favorable especialmente si se asocia malformaciones

35 17 años M1, que actualmente cursa un embarazo de 31 semanas que debuta con una bradicardia fetal, oriunda de la ciudad xxxx. Enviada con diagnostico bradicardia fetal de origen hipoxico.

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37 Bustos JC, et alultrasoundobstetgynecol Dec;30(7):952-7.

38 Ecografia : 31 semanas con EPF de 1740 grs. Bradicardia de 52 a - 48 latidos por minuto regular No signos actuales de hidrops. El estudio ecocardiografico tiene un corazón estructuralmente normal. bloqueo completo 2x1 ( modo M) Anticuerpos anti Ro y anti La positivos ( anamesticamente, ni clínicamente tiene un LES )

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40 Se indico parsistene en dosis de frenacion que la paciente no tolero. Además puff de Salbutamol que realizo en forma intermitente Evaluada en conjunto con reumatólogos se indica Oradexon en dosis de 4 mgrsdia. No hay reversión. Caso social muy dificil. Enviada a hospital San José a las 35 semanas para interrupción. Cesárea : 2560 grs sexo femenino en bradiacrdia se coloca 2º día marcapaso. No se tiene mayor información.

41 La mayoría de las arritmias son benignas, sin embargo algunas pueden producir hidrops y llevar a la muerte. El análisis del tipo de arritmia es facilitado por el doppler venoso arterial que informa de los intervalos atrio ventricular. La mayoría de los fetos con taquicardias in utero son tratadas con antiarritmicos en forma satisfactoria. Digoxina es la droga de primera eleccion, flecianamida, sotalol y amidarona son de segunda o cuando falla digoxina. Bradicardia fetal la mayoría de las veces producidas por bloqueos AV En los casos de corazones normales en su mayoría están relacionados con anticuerpos SS-A Los tratamientos propuestos corticoides, b-mimeticos tienen eficacia discutible.