IX Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis GRUPO CAHT Buenos Aires, octubre 2010 Manejo práctico del laboratorio de anticoagulación

Transcripción

1 IX Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis GRUPO CAHT Buenos Aires, octubre 2010 Manejo práctico del laboratorio de anticoagulación Dr. Luis Barrera Htal. Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires Dra. Graciela Cerrato Fundación Favaloro, Htal Universitario, Buenos Aires Dra. Silvina Pons Htal de Clínicas, UBA, Buenos Aires Dra. Julieta Salviú - Ctro de Hematología y Oncología Pavlovsky, Buenos Aires

2 Control de la terapéutica antitrombótica con heparina Dra. Graciela Cerrato Laboratorio de Hemostasia y Trombosis Fundación Favaloro

3 Técnicas de uso corriente para evaluar heparina en plasma APTT Neutralización con sulfato de protamina Inhibición del Xa Inhibición de la IIa

4 APTT Se considera la prueba de elección para el control de la terapia con HNF El rango probado en animales es de UI/ml ó 0.3 a 0.7 U antixa/ml Con cefalina de cerebro humano y kaolín se observa una prolongación del APTT de veces el promedio normal. Variación de respuesta a la HNF dependiendo del reactivo (activador de fase de contacto, tipo y concentración de FL) Variación de respuesta y del grado de prolongación dependiendo del método de detección

5 Variables preanalíticas del control de la terapia con Heparina. Obtención limpia de la muestra de sangre por punción venosa No sacar del brazo en donde se está infundiendo la HNF No sacar de vía, y en caso de ser inevitable, descartar al menos 15 ml de sangre antes de tomar la muestra. Utilizar citrato de sodio 3.2% (109 nm) Centrifugar la muestra a PPP (10 min a por lo menos 2000g) Procesar la muestra dentro de la hora de extraída (para evitar efecto neutralizante del FP4 plaquetario sobre la heparina)

6 Tpo (seg) Razón Efecto del reactivo y del instrumento en la respuesta de APTT a la HNF actin FSL Platelin LS IL sílica STA APTT en STA compact 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Actin FSL Platelin LS IL sílica STA APTT en STA Compact MLA 900C MLA 900C 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Prueba realizada con un mismo reactivo pero en 2 coagulómetros diferentes 0,5 0 Actin FSL-MLA Actin FSL ACL300

7 Protocolo recomendado para obtención del rango terapéutico de APTT Comparación ex vivo de muestras con nivel de heparinemia detectado por actividad Anti Xa o SP Comparación ex vivo de muestras con controles previos de APTT conocidos

8 Protocolo recomendado para la obtención del rango terapéutico de APTT Recolectar sangre de 50 pacientes tratados con HNF endovenosa, entre las 4-6 hs del bolo intravenoso. Centrifugar y transferir el PPP a un tubo limpio. Realizar APTT y heparinemia por método Anti Xa cromogénico o SP a cada PPP Representar APTT vs Heparinemia y trazar recta por regresión lineal El rango terapéutico de HNF es UI/ml cuando se utiliza test de SP ó UI/ml usando el método de Anti Xa

9 APTT (seg) Cálculo del rango para el sistema reactivo-aparato ,2 0,4 0,6 0,8 1 heparinemia (UI/ml) La curva de de heparinemia debe realizarse con standares de HNF calibrados contra el patrón internacional provisto por la WHO, usando el método de AntiXa

10 Método aproximado: por heparinización in vitro Se realiza mediante el agregado de HNF en diferentes diluciones finales sobre un pool de plasmas normales. Se determina el APTT en cada una de las diluciones Se construye la recta por regresión APTT vs heparinemia Se establece el rango de APTT correspondiente a UI/ml

11 Variables biológicas que afectan el uso del APTT en el monitoreo de la heparina (I) Condiciones que influencian la farmacocinética o biodisponibilidad de la HNF Que afectan el volumen intravascular efectivo: obesidad, edad Que afectan producción de proteínas que se unen a la HNF: reactantes de fase aguda Que influencian la vida media de la HNF: enfermedad hepática y renal Resistencia a la heparina

12 Variables biológicas que afectan el uso del APTT en el monitoreo de la heparina (II) Condiciones que alteran la dosis-respuesta del APTT a la HNF Elevados niveles de FVIII y fibrinógeno Disminución de AT Disminución moderada o severa de factores de coagulación (incluyendo ACO) La literatura no provee guías al respecto. Queda al criterio del médico tratante

13 Variables biológicas que afectan el uso del APTT en el monitoreo de la heparina (III) Condiciones que causan anormalidades en el basal de APTT Presencia de Anticoagulante Lúpico Deficiencia aislada o global de factores de coagulación No podrá tenerse en cuenta el rango habitual de prolongación de APTT por lo que habrá que seleccionar otro método para monitorear la HNF. En su defecto optar por HBPM

14 SUMARIO Asesoramiento de la reproducibilidad tanto en valores normales como prolongados Asesoramiento de la estabilidad del reactivo El ensayo no está debidamente estandarizado Cada laboratorio debe establecer su propio rango terapéutico para su sistema de trabajo Existe un importante número de variables biológicas que pueden interferir con el monitoreo

15 Consenso de Recomendaciones Generles control de la terapia con heparina Bajas dosis, y fijas no requieren monitoreo Heparina terapéutica en dosis ajustadas requiere monitoreo usando un método con rango terapéutico definido Una vez iniciada la terapia, o si se modifica la dosis de la infusión continua, debe monitorearse luego de 6 hs El monitoreo de la terapia en infusión continua debe monitorearse una vez por día (antes de las 10 hs). Debe incluirse un recuento de plaquetas cada hs (HIT) Realizar Tpo de Trombina, sobre todo en los casos de anticoagulación dual (con ACO) como técnica complementaria

16 HBPM Sólo se sugiere control en: Pesos extremos Enfermedad Renal Enfermedades Oncológicas Tercer trimestre de embarazo Neonatos y niños

17 Monitoreo de la HBPM Tomar la muestra entre 3-5 hs de aplicación (pico de actividad). En caso de falla renal a veces se puede hacer una muestra a las 24 hs antes de la nueva dosis. Centrifugar inmediatamente Si no se procesa en el momento, separar el plasma en tubo plástico, procesar antes de las 3 horas de separada No sirven muestras congeladas, y en caso de no poder evitarlo separar el plasma y recentrifugarlo para quede libre de plaquetas residuales Se recomienda la técnica por sustrato cromogénico con stándard calibrado contra calibrador internacional AntiXa/Anti IIa 2.5 Baglin T, et al. BJH 2006: 133: 19-34

18 Heparinemia: actividad AntiXa Muestra + FXa en exceso FXa residual Sust cromogénico específico Pl, Ca2+ P-nitro anilina DO 405 nm Tpo de coagulación Curva de calibración hecha con HNF; el resultado se expresa en UI/ml Curva de calibración hecha con HBPM (estándar de heparina con relación AntiXa/antiIIa =2.5). El resultado se expresa en U antixa/ml.

19 Ensayo por coagulación: Curvas de calibración t seg 40 Enoxaparin Fraxiparine Dalteparin Hepanorm (HBPM) UI/ml

20 Monitoreo de HNF en procedimientos invasivos Procedimientos hemodinámicos de diagnóstico o tratamiento, hemodiálisis Circulación extracorpórea en cirugía cardíaca Heparinemias (1-5 UI/ml) Tiempo de coagulación con Caolín ACT Cartridge de bajo rango Cartridge de alto rango Hemodinamia CEC