Actualidad. Contenido. Enfermedades huérfanas: raras y olvidadas. Bol. Epidemiol. (Lima) 22 (08) Artículo de actualidad:

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1 (del 17 al 23 de febrero de 2013) Volumen 22 Semana Epidemiológica Nº 08 ISSN versión impresa: ISSN versión electrónica: Disponible en: Contenido Artículo de actualidad: Enfermedades huérfanas, raras y olvidadas. Pág Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE (Al 18/02/13). Pág Situación de Peste en La Libertad al 20/01/2013. Pág Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica Nº 08. Pág Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Ocurrencia de inundación en la provincia Puerto Inca del departamento de Huánuco, año Pág Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 08, Pág. 155 Actualidad Enfermedades huérfanas: raras y olvidadas La frecuencia (incidencia o prevalencia) de las enfermedades humanas varía de un lugar a otro y algunas muestran patrones distintos (1). Si bien las enfermedades de mayor frecuencia generan mayor interés de la salud pública, aquellas que tienen menor frecuencia son de especial interés en nuestros tiempos. El término de enfermedad huérfana puede implicar dos conceptos distintos pero relacionados. Se ha utilizado para describir las enfermedades que son desatendidas, y se ha aplicado, por ejemplo, a la enfermedad de Fabry, la equinococosis alveolar, la variante de cáncer renal, miopía alta, e incluso algunas enfermedades comunes, como el cáncer de endometrio y de la adicción al tabaco. Sin embargo, este término se utiliza más específicamente para designar las enfermedades que afectan un pequeño número de individuos (denominados huérfanos de salud) (2). Otras definiciones, la señalan como aquella que no ha sido "adoptada" por la industria farmacéutica debido a que el pequeño mercado ofrece pocos incentivos financieros para el sector privado para hacer y comercializar nuevos medicamentos para tratarla o prevenirla (3). Estas fallas de mercado también son causadas por deficiencias científicas (por ejemplo, el pequeño número de sujetos para los ensayos clínicos, la falta de conocimiento acerca de la causa de la enfermedad, la ausencia de biomarcadores válidos), mayores exigencias reglamentarias sobre nuevos medicamentos en términos de seguridad y eficacia, los obstáculos posibles en las patentes y la falta de conciencia pública sobre el tema (4). Por otro lado, una enfermedad se considera rara cuando su frecuencia, incidencia o prevalencia es baja (5, 6, 7) según el límite establecido de acuerdo a los criterios de cada país pero que puede cambiar con el tiempo (6). En Estados Unidos, bajo la denominación de rare diesease (enfermedad rara) se agrupa a aquellas cuya prevalencia es menor de individuos afectados o su tasa no sobrepasa 7,5 en habitantes (5, 6, 8, 9). Dirección General de Epidemiología 134

2 En la Comunidad Europea, bajo el nombre de orphan diesease (enfermedad huérfana) se denomina a aquella potencialmente mortal o muy grave que afecta a no más de cinco de cada personas. Esto incluye enfermedades tropicales, que son poco comunes en Europa pero comunes en otros lugares. En Inglaterra y Gales, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica utiliza el término ultra-orphan disease (enfermedad ultra huérfana) para las enfermedades que afectan a menos de 1000 personas (3). En Japón el número es y en Australia de 2000 (10). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto una frecuencia de menos de 6,5-10 en personas, a pesar de que parece ser un límite muy alto (2). Sin embargo, ciertas enfermedades que sobrepasan estos límites pueden ser incluidas en esta lista si ciertas subpoblaciones de personas que padecen la enfermedad son iguales al criterio estadístico establecido para las enfermedades raras o cuando son sugeridas por los especialistas (6). Cabe mencionar que muchas de estas enfermedades consideradas como raras son causadas por cambios en los genes y se denominan enfermedades genéticas (5). Las patologías poco frecuentes, no obstante, cuando son agrupadas afectan a un gran número de personas. Según la OMS, existen cerca de 7000 enfermedades raras que afectan a 7 % de la población mundial (7,8). Se estima que el número de pacientes afectados por una enfermedad rara, podría ser de 30 millones en Europa y 25 millones en América del Norte (8). En este contexto aparecen los denominados orphan medicinal products (medicamentos huérfanos), que tanto en la Comunidad Europea como en Estados Unidos son usados para el tratamiento y prevención de estas enfermedades (3). Sin embargo, estos medicamentos no han estado en la agenda de prioridades de la OMS debido a que hay necesidades urgentes de salud de la población con una alta carga de morbilidad (4). Así aparece una definición adicional neglected disease (enfermedad desatendida) (11), que incluye a las enfermedades "muy predominantes o exclusivas de los países en desarrollo" (tipo III) y a aquellas que son "incidentes tanto en países ricos y pobres, pero con una proporción sustancial de casos en los países pobres", y donde la investigación y el desarrollo no está en proporción con la necesidad global o dirigida a las condiciones específicas de las enfermedades de los países pobres (12). Pero esto puede cambiar a medida que más medicamentos huérfanos aparezcan en el mercado gracias a iniciativas basadas en un sistema de incentivos puesto en marcha por diversos gobiernos para desarrollar medicamentos contra enfermedades raras (4) y desatendidas. Sin embargo, a pesar que exista tratamiento para alguna de estas enfermedades, existen algunas limitaciones como: a) los medicamentos huérfanos a menudo están en fase experimental, lo que dificulta el posicionamiento en la práctica clínica; b) la información disponible es insuficiente que conlleva al desconocimiento por parte de los profesionales de la salud y la consiguiente limitación para diagnosticar y tratar adecuadamente estas enfermedades; c) para muchas enfermedades no existen métodos de diagnóstico o el equipamiento para el diagnóstico no está disponible; y d) los precios de los medicamentos huérfanos por episodio de tratamiento puede ser muy alto, convirtiéndose en un problema importante para el paciente y el proveedor de salud (13). En nuestro país, la enfermedad rara o huérfana, incluidas las de origen genético, es aquella que tiene peligro de muerte o de invalidez crónica, con baja frecuencia, presenta muchas dificultades para ser diagnosticada y efectuar su seguimiento, es de origen desconocido en la mayoría de los casos y, conlleva a múltiples problemas sociales y con escasos datos epidemiológicos. Asimismo, los medicamentos huérfanos incluyen a aquellos que se utilizan para la prevención, diagnóstico o tratamiento de enfermedades raras o huérfanas (14). Como vemos, no existe una definición universal ni satisfactoria sobre estas enfermedades. En vista de ello, para implementar el PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, ATENCIÓN INTEGRAL, TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN Y MONITOREO DE LAS ENFERMEDADES RARAS O HUÉRFANAS en nuestro país (14) como primer paso deben operativizarse las definiciones propuestas para las enfermedades huérfanas, así como para los medicamentos que se requieren para su prevención y tratamiento. Referencias bibliográficas 1. Oliver MA, Muir KR, Webster R, Parkes SE, Cameron AH, Stevens MCG, Mann JR. A geostatistical approach to the analysis of pattern in rare disease. Journal of Public Health (internet) (acceso 07 ene 2013); 34(4): Disponible en: 2. Aronson JK. Rare diseases and orphan drugs. British Journal of Clinical Pharmacology (internet) (acceso 07 ene 2013); 61(3): Disponible en: 3. Dear JW, Lilitkarntakul P, Webb DJ. Are rare diseases still orphans or happily adopted? The challenges of developing and using orphan medicinal products. British Journal of Clinical Pharmacology (acceso 07 ene 2013); 62(3): Disponible en: 4. Stolk P, Willemen MJC, Leufkens HGM. "Rare essentials": drugs for rare diseases as essential medicines. Bull World Health Organ (acceso 07 ene 2013); 84(9): Disponible en: 5. Enfermedades raras. MedlinePlus (internet) (acceso 07 ene 2013). Disponible en: Dirección General de Epidemiología 135

3 ml 6. Office of Rare Disease Research. Rare deseases and related terms (internet). (acceso 07 ene 2013). Disponible en: =1 7. Federación Española de Enfermedades Raras. Sobre las enfermedades raras (internet) (acceso 07 ene 2013). Disponible en: &Itemid= Schieppati A, Henter JI, Daina E, Aperia A. Why rare diseases are an important medical and social issue. The Lancet (internet) (acceso 07 ene 2013); 371(9629): Disponible en: 9. US Food and Drug Administration. Orphan Drug Act (internet) (acceso 07 ene 2013) Disponible en: Lavandeira A. Orphan drugs: legal aspects, current situation. Haemophilia (internet) 2002 (acceso 07 ene 2013); 8(3): Disponible en: Moran M, Guzman J, Ropars A-L, McDonald A, Jameson N, et al. Neglected Disease Research and Development: How Much Are We Really Spending? PLoS Med (internet) (acceso 07 ene 2013); 6(2): Disponible en: %2Fjournal.pmed World Health Organization. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health (internet) (acceso 07 ene 2013); 89 p. Disponible en: Genzyme. Gaucher Initiative (internet) (acceso 07 ene 2013). Disponible en: ative.asp 14. Ley N Ley que declara de interés nacional y preferente atención el tratamiento de personas que padecen enfermedades raras o huérfanas. Diario El Peruano. 2011; p M.C. Alfredo Enrique Oyola García Equipo Técnico de Análisis de Situación de Salud Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 136

4 Análisis y situación de salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE (Al 18/02/13) La sierra es la región en la que se observa con mayor énfasis el comportamiento estacional de la incidencia de neumonías en menores de 5 años, y si bien esta se mantiene durante los últimos 3 años, es inferior a la registrada durante el año 2009, cuando se presentó la pandemia de influenza A(H1N1). Sugerencia para citar: Yon C. Gómez J. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años en el Perú hasta la SE (Al 18/02/13). Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (08): En el Perú, hasta la SE 08 del presente año, se han notificado un total de episodios de IRA en menores de 5 años y una incidencia acumulada (IA) de 123,1 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años observándose un incremento de 5,9 % en relación a la IA reportada para el Asimismo, se notificaron un total de 3996 episodios de neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de 13,8 episodios de neumonía x menores de 5 años con un incremento de 20 % comparada con el mismo periodo del año anterior. Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de neumonía x menores de 5 años fueron: Lima Este (48,9), Loreto (47,9), Ucayali (41,1) y Pasco (36,2). Mortalidad por neumonía en menores de 5 años Hasta la SE 08 del presente año, se han reportado un total de 59 defunciones por neumonía en menores de 5 años, el 66,1 % (39/59) fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que han notificado mayor cantidad de defunciones son: Loreto (10), Huánuco (5), Pasco (5) y Lima Sur (5). La tasa de letalidad (TL) por neumonía en menores de 5 años a nivel nacional es de 1,5 % y las TL en las DISA/DIRESA/GERESA con mayor notificación de defunciones por neumonía en menores de 5 años son: Cutervo (5,9), Amazonas (5,9), Cajamarca (4,9), Pasco (4,3) y Ayacucho (4,2) (Fig. 1). Tendencia de la incidencia acumulada de neumonías x , menores de 5 años por regiones naturales. Perú *(*SE 08). En el periodo * (Fig. 2), la mayor incidencia acumulada (IA) de neumonía en menores de 5 años se viene presentando en la selva, región en la que se observó un marcado descenso de la IA a partir del año 2011, en esta región el incremento de las neumonías antecede al período de bajas temperaturas y coincide con el período de lluvias. La menor incidencia de neumonías se presenta en la costa.. Figura 1. Defunciones por neumonía, en menores de 5 años por DIRESA/DISA IA neumonia x en < 5 años Semanas epidemiológicas COSTA SELVA SIERRA Figura 2. Tendencia de las neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. Perú * (*SE 08). Dirección General de Epidemiología 137

5 Análisis de neumonías de acuerdo a grupo etario. Perú 2013* (*SE 08). Hasta la SE 08 del presente año, de acuerdo a grupo etario se observa una mayor incidencia acumulada de las neumonías en el grupo de menores de un año, seguida por el grupo de menores de 1 a 4 años y el grupo de mayores de 60 años (Fig. 3). Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito Semanas epidemiologicas Figura 5. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Loreto, 2013*, (* SE 08). Figura 3. Incidencia acumulada de neumonías por grupo etario. Perú 2013* (*SE 08). Loreto Entre los años (SE 08), se observa una disminución en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años y en las IA para el mismo período de tiempo (Fig. 4). A partir del 2012 se observa un incremento de la incidencia acumulada a la SE 08. Hasta la SE 08 del presente año, se han notificado un total de episodios de IRA y una IA de 180,7 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron un total de 563 episodios de neumonía y una IA de 47,9 x menores de 5 años, observándose un incremento de 35 % en relación al El canal endémico de neumonías en la región de salud Loreto evidencia un incremento desde la SE 01 llegando a la zona de epidemia en la SE 07, en la SE 08 descendió a la zona de seguridad (Fig. 5). El 75,6 % de episodios de neumonía se registraron en la provincia de Maynas, donde se concentra la mayor parte de la población, los distritos de Napo, Punchana, Iquitos y San Juan Bautista son los de mayor notificación. El mapa muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 6). Figura 4. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x menores de 5 años. Loreto, 2007*-2013*, (* SE 08). Figura 6. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Loreto, 2013*, (* SE 08). Dirección General de Epidemiología 138

6 Pasco Entre los años a la SE 08, la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años al igual que en las IA disminuyeron, en el 2013 se ha producido un incremento de 75,7 % en la IA comparada al 2012 (Fig. 7). Figura 7. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x en menores de 5 años. Pasco 2008*-2013*, (* SE 08). En el departamento de Pasco, hasta la SE 08 del presente año, se ha notificado un total de 7134 episodios de IRA y una IA de 222,7 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años, la más elevada de todas las regiones del país. Asimismo, se notificaron un total de 116 episodios de neumonía y una IA de 36,2 x menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, ha presentado incrementos llegando a la zona de epidemia entre las SE 03 y 05, en la SE 08 se encuentra en la zona de éxito (Fig. 8). Figura 9. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Pasco, 2013*, (* SE 08). Huánuco Del año 2008 al año 2009 se observa disminución de los casos notificados de neumonía, desde entonces hay un relativo mantenimiento hasta el año 2013, al igual que en la incidencia acumulada en menores de 5 años. En el departamento de Huánuco, hasta la SE 08 del presente año, se ha notificado un total de episodios de IRA y una IA de 107,4 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron un total de 175 episodios de neumonía y una IA de 18,3 x menores de 5 años (Fig. 10). Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito Semanas epidemiologicas Figura 8. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Pasco, 2013*, (* SE 08). Figura 10. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x en menores de 5 años. Huánuco 2008*-2013*, (* SE 08). Dirección General de Epidemiología 139

7 El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se encuentra en la zona de éxito (Fig. 11). Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Éxito Zona Alarma Zona Seguridad Semanas epidemiologicas Figura 11. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Huánuco, 2013*, (* SE 08). La figura 12 muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital. Figura 13. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x en menores de 5 años. Junín, 2008*-2013*, (* SE 08). En el departamento de Junín, hasta la SE 08 del presente año, se ha notificado un total de episodios de IRA y una IA de 82,1 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron un total de 121 episodios de neumonía y una IA de 8,5 x menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se mantiene en la zona de seguridad (Fig. 14). Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito Semanas epidemiologicas Figura 12. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Huánuco, 2013*, (* SE 08). Junín Entre los años (SE 08), se observa un descenso en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años al igual que en las IA para el mismo período de tiempo y a inicios del 2013 se observa un incremento en estos indicadores (Fig. 13). Figura 14. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Junín, 2013*, (* SE 08). El 81 % de neumonías fueron notificadas en las provincias de Chanchamayo, Tarma, Satipo y Huancayo. A continuación se muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 15). Dirección General de Epidemiología 140

8 Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Alarma Zona Seguridad Zona Éxito Semanas epidemiologicas Figura 15. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Junín, 2013*, (* SE 08). Arequipa A partir del año 2008 al año 2013 a la SE 08, se observa una disminución en la notificación de episodios de neumonía en menores de 5 años al igual que en las IA (Fig. 16). Figura 17. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Arequipa, 2013*, (* SE 08). La provincia de Arequipa ha notificado el 77 % de los episodios de neumonía, concentrándose mayormente en los distritos de la ciudad de Arequipa, capital del departamento. La figura 18 muestra la estratificación de riesgo de episodios de neumonía a nivel distrital (Fig. 18). Figura 16. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x menores de 5 años. Arequipa 2008*-2013*, (* SE 08). En el departamento de Arequipa, hasta la SE 08 del presente año, se ha notificado un total de episodios de IRA y una IA de 183,3 episodios de IRA x 1000 menores de 5 años. Asimismo, se notificaron un total de 124 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 12,0 x menores de 5 años. El canal endémico de neumonías en menores de 5 años, se mantiene en la zona de seguridad (Fig. 17). Figura 18. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Arequipa, 2013*, (* SE 08). Puno En el departamento de Puno, durante el período 2008 al 2011, la IA en neumonías en menores de 5 años la notificación como las IA disminuyeron y desde el 2012 se mantiene en ascenso. A la SE 08 se han notificado episodios de IRA con una IA de 87,1 x 1000 menores de 5 años. Asimismo, 175 episodios de neumonía en menores de 5 años y una IA de 11,8 x menores de 5 años que se ha incrementado en 45,7 % comparado con el año Dirección General de Epidemiología 141

9 Figura 19. Episodios de neumonía en menores de 5 años e incidencia acumulada x menores de 5 años. Puno 2008*-2013*, (* SE 08). El canal endémico de las neumonías en la SE 08 se mantiene en la zona de éxito en las últimas 2 semanas. Episodios de Neumonias en menores de 5 años Zona Epidemia Zona Éxito Semanas epidemiologicas Zona Alarma Zona Seguridad Figura 20. Canal endémico de neumonía en menores de 5 años. Puno, 2013*, (* SE 08). El 65,7 % de los episodios de neumonías es notificado en las provincias de San Román y Puno. La figura 21 muestra los distritos de mayor riesgo de neumonía en menores de 5 años. Blga. Carmen Yon Fabián Grupo temático de infecciones respiratorias y zoonosis Dirección General de Epidemiología Méd. Epid. Jorge Gómez Benavides Grupo temático de vigilancia de las infecciones respiratorias y zoonosis. Dirección General de Epidemiología Figura 21. Mapa de riesgo de neumonía en menores de 5 años. Puno, 2013*, (* SE 08). Conclusiones Las incidencias acumuladas de las IRA y neumonías en menores de 5 años a nivel nacional a la SE 08, durante el período tuvieron un descenso considerable, sin embargo en el año 2013 se observa un incremento en ambos daños, que se evidencia en mayor magnitud en las DISA/DIRESA/GERESA Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Cusco, Ancash, Ayacucho, Moquegua, Pasco, La Libertad y Huancavelica. El número de defunciones por neumonías en menores de 5 años es casi similar al año 2012 a la SE 08 y la tasa de letalidad se ha mantenido inalterable durante los 4 últimos años, siendo las DISA/DIRESA/GERESA Loreto, Puno, Junín y Cusco las más afectadas. El 66 % de defunciones en este grupo etario fueron intrahospitalarias. Los grupos etarios mayormente afectados y cuyas incidencias en neumonías son más elevadas son los menores de 1 año, en segundo lugar los menores de 1 a 4 años, seguidos por el de mayores de 60 años. Recomendaciones Es recomendable fortalecer las acciones de prevención de IRA y neumonías en menores de 5 años en las DISA/DIRESA/GERESA Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Cusco, Ancash, Ayacucho, Moquegua, Pasco, La Libertad y Huancavelica con énfasis en los grupos etarios mayormente afectados. Es necesario establecer los determinantes que generan el riesgo muerte por neumonías en menores de 5 años en las DISA/DIRESA/GERESA Loreto, Puno, Junín y Cusco. Dirección General de Epidemiología 142

10 Situación de Peste en La Libertad Al 22/02/2013 Sugerencia para citar: Vargas E. Gómez J. Situación de Peste en La Libertad al 22/02/2013. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (08): I. Antecedentes La peste es enzoótica en los roedores, la infección en los seres humanos se produce generalmente por picadura de pulgas infectadas; en la actualidad se reportan casos en los continentes de África, Asia, América del Sur y América del Norte. La mayoría de los casos presentados son de peste bubónica, caracterizados por la presentación de fiebre y bubón, (inflamación que puede llegar a necrosis de un ganglio linfático); en una menor frecuencia se presenta como peste septicémica, y rara vez como peste neumónica (1). Entre los años de 1994 al 2012, en el Perú se notificaron 1679 casos de peste entre sospechosos, probables y confirmados, el 58 % de casos (969) procedieron del departamento de Cajamarca, seguido de Lambayeque 31 % (514) y La Libertad 11 % (182). Tabla 1. Casos de Peste sospechosos, probables y confirmados, Perú, Departamento Total Cajamarca Lambayeque La Libertad Piura Amazonas Total Pública, DGE - MINSA En el departamento de La Libertad, después de aproximadamente 15 años de silencio epidemiológico, se presentó un brote de peste entre los meses de agosto y septiembre del 2009, con 16 casos de peste bubónica procedentes del distrito de Casa Grande, provincia de Ascope, que si bien fue localizado en las localidades de Santa Clara y Mocan, evidenció la circulación de Yersinia pestis en la costa de La Libertad (2). El año 2010, se notificaron 21 casos de peste, de los cuales fueron confirmados 16 (76 %); 4 casos fueron de peste neumónica, dos de ellos ocurrieron por transmisión intra-hospitalaria; la letalidad en este brote fue del 23,8 %, tres fallecidos por peste septicémica y dos por peste neumónica (3). El año 2011, se confirmó sólo un caso de peste bubónica en el distrito de Chicama, provincia de Ascope. roedores y cuyes, control inadecuado de roedores y pulgas, crianza de cuyes dentro de las viviendas, almacenamiento inadecuado de cosechas, precariedad y hacinamiento en las viviendas, desconocimiento de la enfermedad, asistencia a velorios prolongados, entre otras (4). En los brotes de peste presentados los años 2009 y 2010, en el departamento de La Libertad, se han identificado múltiples factores de riesgo que están siendo investigados, entre ellos se menciona almacenamiento de las cosechas alrededor o dentro de la casa, dormir en colchones o tarimas colocados sobre el suelo, quemar la caña de azúcar cerca a los poblados y habitar en viviendas rústicas y precarias, lugares donde se alojan los inmigrantes ( golondrinos ) que trabajan en la cosecha de la caña de azúcar (5). II. Situación Actual Durante el año 2012, se confirmaron 6 casos de peste bubónica, 5 procedentes del distrito de Chocope y un caso procedente del distrito de Casa Grande, provincia de Ascope. En 21 distritos del departamento de La Libertad se está realizando la vigilancia de roedores y pulgas, cuyos resultados van orientando las intervenciones de control, sobre todo en lo referente a la aplicación de insecticidas para el control vectorial. Este año se aisló Yersinia pestis en 29 roedores capturados durante las actividades de vigilancia, el 34 % (10) Rattus norvegicus, 34 % (10) Rattus rattus, 17 % (5) Mus musculus y el 14 % (4) Sigmodon peruanus. El 31 % (9/29) de los roedores en los que se aisló la bacteria fueron capturados en la localidad de San Antonio, seguido del Asentamiento Humano (AAHH) Susana Higushi 28 % (8/29), en el distrito de Ascope y el 14 % (4/29), en el AAHH La Libertad del distrito de Chicama. Asimismo, aunque en menor proporción, se aisló Yersinia pestis en roedores atrapados en los distritos de Magdalena de Cao, Santiago de Cao y Salaverry (6). En diciembre del año 2012, se aisló la bacteria en 4 roedores capturados en mercados anexos al mercado La Hermelinda: Los Rodríguez (1), Laureles (2) y Libertad (1) (6). En los últimos brotes de peste registrados en el Perú se han encontrado características comunes que evidencian condiciones de riesgo que favorecen la transmisión de la enfermedad: localidades con antecedente de peste en su historia, modificaciones del medio ecológico, incremento de poblaciones de roedores silvestres, desplazamiento de roedores a las viviendas, referencia o evidencia de epizootias en Dirección General de Epidemiología 143

11 Tabla 2. Vigilancia de reservorios y vectores de peste. La Libertad, año 2012 Pública, DGE MINSA, INS/GERESA La Libertad En noviembre del 2012 se encontraron índice de atrape (IA) e índice específico (IE) altos de Xenopsylla cheopis, en el mercado La Hermelinda (IA 22,8 %, IE 10,7) y sus mercados anexos: Los Rodríguez (IA 28.6 %, IE 9,8), Los Laureles (IA 7,3 %, IE 36) y Libertad (IA 12,9 %, IE 23). A finales de diciembre, se confirmó el aislamiento de Yersinia pestis en 4 roedores atrapados de los mercados Los Rodríguez (1), Laureles (2) y Libertad (1) (7) por lo que el 05/11/12, se declaró la emergencia sanitaria en el mercado La Hermelinda y se implementaron acciones de ordenamiento y saneamiento ambiental. III. Provincia Ascope Gran Chimú Pacasmayo Chepén Otuzco Distrito Conclusiones La Libertad es el único departamento en el que se confirmaron casos humanos de peste durante el último año y uno de los dos departamentos (Lambayeque y La Libertad), en los que se detectó Yersinia pestis en roedores atrapados durante las actividades de vigilancia de reservorios y vectores. Caracterización de riesgo de peste Aproximadamente en el 10 % (2455/ Km2) del territorio de la región La libertad se ha evidenciado circulación de Yersinia pestis durante los últimos 2 años, ya sea con la ocurrencia de casos ó por detección de la bacteria en roedores y pulgas. La provincia más afectada es Ascope que evidencia circulación en un 55 % (1466/2654 Km2) de su Nº Localidades Circulación Y. pestis Casa Grande 21 Positivo Ascope 7 Positivo Rázuri 5 Positivo Chocope 14 Positivo Santiago de Cao 8 Positivo Magdalena de Cao 2 Positivo Paiján 3 Negativo Chicama 6 Positivo Cascas 4 Positivo Lucma 5 Negativo Sayapullo 4 Negativo Marmot 2 Negativo Guadalupe 2 Positivo San Pedro de Lloc 2 Negativo Chepén 7 Negativo Pacanga 2 Negativo Charat 7 Positivo Usquil 1 Negativo Virú Chao 1 Negativo Salaverry 3 Positivo Trujillo Trujillo 4 Positivo territorio, seguido de Gran Chimú con el 36 %, Pacasmayo con 15 % y Otuzco con 3 % de su territorio infectado. Asimismo, en diciembre del 2012, se evidenció la circulación de Yersinia pestis en roedores del distrito de Salaverry y en 3 mercados anexos del mercado La Hermelinda en la ciudad de Trujillo. Pública, DGE MINSA, INS/GERESA La Libertad Figura 1. Caracterización de riesgo de peste en La Libertad, enero 2013 El mercado La Hermelinda y sus anexos presentan deficiente abastecimiento de agua y desagüe, deficiente manejo de residuos sólidos, precariedad en las instalaciones (pisos de tierra, techos de estera), venta ambulatoria de alimentos en suelo, condiciones que favorecen la proliferación de roedores y pulgas, situación que se ve agravada por la informalidad y el hacinamiento, lo que torna difícil la implementación de medidas de control. Si bien la GERESA La Libertad viene realizando, un modelo de Gestión Territorial, que permite la articulación de los gobiernos locales con el gobierno regional, así como la implementación de pactos territoriales y agendas transectoriales, que favorecen el abordaje de los determinantes sociales para la presentación de peste en las áreas de riesgo, la complejidad presentada en el mercado La Hermelinda y sus anexos, requiere de intervenciones que podrían sobrepasar la capacidad de respuesta regional. Hasta octubre del año 2012, las acciones de vigilancia, prevención y control de peste estuvieron orientadas a los distritos endémicos, ubicados en la provincia de Ascope y Gran Chimú. Ante los recientes hallazgos en Trujillo y Salaverry, la situación sanitaria adquiere mayor complejidad considerando el alto flujo migratorio, comercial y turístico existente, y si bien solo se ha detectado Yersinia pestis en roedores, el impacto en la salud pública, comercio, turismo entre otros podría ser trascendente. Dirección General de Epidemiología 144

12 IV. Recomendaciones: Implementación de un plan de intervención integral en peste en el Perú, que permita monitorear la circulación de Yersinia pestis, en las áreas endémicas y en áreas en silencio y que facilite la alerta temprana a fin de lograr una respuesta oportuna. Fortalecimiento de los servicios de salud de las zonas en riesgo de peste, según niveles de atención, considerando la posibilidad de que los pacientes pueden acudir directamente a los hospitales. Continuar y fortalecer el abordaje de los determinantes sociales, para disminuir el riesgo de exposición de la población a pulgas infectadas en áreas endémicas de peste. Fortalecimiento de la participación intersectorial, la participación de los gobiernos locales, de las organizaciones no gubernamentales, del sector privado y de la población organizada. Dada la trascendencia de la situación actual de peste en el departamento de La Libertad, es necesario mantener la asistencia técnica, con monitoreo, supervisión y evaluación permanente de las actividades de vigilancia, prevención y control de peste en la región La Libertad, con la participación de las instancias nacionales correspondientes. Referencias bibliográficas 1. Butler T. Plague into the 21st Century. Clinical Infectious Diseases, (5): p Geresa La Libertad-CPCED, Brote de Peste en la Localidad de Santa Clara Donaires LF, et al. Peste neumónica primaria con transmisión intrahospitalaria en La Libertad, Perú Rev Peru Med Exp Salud Publica, (3): p Perú, NTS N MINSA/DGSP. V.01. Norma técnica de salud para la vigilancia, prevención y control de la peste en el Perú. 2010, Lima: Ministerio de Salud Paul E. Pachas, L.M., Dana González, and M.C. Víctor Fernández, CONTROL DE LA PESTE EN LA LIBERTAD, PERÚ Céspedes M, Zambrano I. Vigilancia de reservorios, vectores y centinela para el control de la Peste en el Perú, in Reunión Internacional de Expertos en Peste. 2013: Lima, Perú. 7. Céspedes M. Vigilancia de reservorios, vectores y centinela para el control de la Peste en el Perú. in Reunión Internacional de Expertos sobre Peste en América Latina, Lima del 22 a 24 de enero del INS, Informe: Asistencia técnica y reporte de Circulación de Yersinia pestis en el departamento de La Libertad Méd. Vet. Epid. Elena Vargas Linares Méd. Epid. Jorge Gómez Benavides Grupo temático de vigilancia de las infecciones respiratorias y zoonosis. Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 145

13 Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 08 Sugerencia para citar: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 17 al 23 de febrero del año Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (08): Tabla 1: Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 8, años ENFERMEDADES Semana 8 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 8 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Enfermedad de Chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Muerte fetal Muerte neonatal Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Fuente: Sistema nacional de vigilancia epidemiológica en salud pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 146

14 Tabla 2 - A: Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 8, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Ciudad Lima Lima Este Lima Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios #### Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 147

15 Tabla 2 - B: Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 8, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Ciudad Lima Lima Este Lima Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema nacional de vigilancia epidemiológica en salud pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 148

16 Tabla 3: Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 8, años DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Pública, DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 149

17 Tabla 4: Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 8, años DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Semana 8 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Pública, DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 150