Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos

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1 180 Trabajos originales Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos Vilma Chiesura 1, Guadalupe Caballero 1, Iliana Garay 2, María Kurpis 3 y lejandro Ruiz Lascano 4 RESUMEN Las metástasis cutáneas (MC) representan una patología poco frecuente en la práctica diaria, cuyo reconocimiento por parte del médico dermatólogo es de suma importancia al momento de estadificar al paciente a los fines de instaurar un tratamiento adecuado. Se caracteriza por tener diversas formas de presentación clínica con histopatología variable de acuerdo al tumor primario. Su diagnóstico es de mal pronóstico con un media de supervivencia de 6.5 meses. Presentamos 6 casos y una revisión de la literatura. Palabras clave: metástasis cutáneas, melanoma, cáncer de pulmón, leucemia linfática, cáncer de mama, adenocarcinoma. STRCT Cutaneous metastases: a six-case report Cutaneous metastases (MC) represent a rare pathology in daily practice. Recognition by the dermatologist is very important when staging patient for the purpose to establishing an appropriate treatment. It is characterized by several clinical presentations with variable histopathology according to the primary tumor. Prognosis is poor with a media survival of 6.5 months. We present 6 cases and a review of the literature. Key words: cutaneous metastases, melanoma, lung cancer, lymphatic leukemia, breast cancer, adenocarcinoma. INTRODUCCIÓN Las metástasis cutáneas (MC) son manifestaciones de neoplasias internas o propias de la piel, que permiten objetivar la extensión o diseminación de un proceso maligno. Ya sea para identificar el tumor primario o para re-estadificar al paciente, la importancia de que el médico dermatólogo conozca las diversas formas de presentación clínica de las MC radica en la posibilidad de hacer un diagnóstico que permita instaurar un tratamiento adecuado 1. Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el crecimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido celular subcutáneo, originadas de una neoplasia interna con la cual no tienen solución de continuidad; por lo que la propagación por contigüidad de una neoplasia subyacente no se considera un verdadera metástasis 1-3. En la mayoría de los casos, se desarrollan después del diagnóstico de la neoplasia maligna primaria (por ejemplo: cáncer de pulmón o mama) y tarde en el curso de la enfermedad. lgunas veces pueden ocurrir en forma sincrónica o antes del diagnóstico del tumor primario, colaborando con el descubrimiento de la patología 3. Presentamos 6 casos de MC y realizamos una revisión de la literatura. 1 Médica Residente 2º ño 2 Médica de Planta 3 Médica de Planta del Servicio de natomía Patológica 4 Jefe del Servicio. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC Servicio de Dematología. Hospital Privado de Córdoba, República rgentina. Carrera de Postgrado en Dermatología Universidad Católica de Córdoba. Recibido: ceptado para publicación: rch. rgent. Dermatol. 2013; 63 (5):

2 Vilma Chiesura y colaboradores 181 Fig. 1:. MC nodular de melanoma.. Histopatología: (40 X-20X) Infiltración dérmica por melanoma maligno VIM positivo, S-100 positivo, Melan positivo y Ki 67 del 60 %. CSOS CLÍNICOS Caso 1: Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de melanoma maligno ulcerado en piel de la región plantar izquierda, diagnosticado en junio del La histopatología informó un reslow de 5.4 mm, mitosis aisladas, con márgenes laterales y profundos comprometidos. Se realizó TC tóraco-abdominal dentro de parámetros normales y el ganglio centinela fue negativo. La amputación de la porción distal del pie izquierdo evidenció presencia de melanoma nodular residual, con reslow de 4 mm (condicionado a la ulceración), mitosis frecuentes y márgenes de resección óseos y de tejidos blando libres de enfermedad. Consulta, un año después, por lesión tumoral indurada, rosada, localizada en región anterior de muslo izquierdo cercano a ingle, de 10 días de evolución (Fig. 1). Se realizó la extirpación de la lesión por losange y la histopatología informó infiltración dérmica por melanoma maligno VIM positivo, S-100 positivo, Melan positivo y Ki 67 del 60 % (Fig. 1). Se realizó Tac toracoabdominal que evidenció la presencia de adenopatías inguinales izquierdas (la mayor de 3 cm), lesión en el lobúlo pulmonar superior derecho, de 3.5 cm, y múltiples nódulos milimétricos bilaterales. ctualmente está en tratamiento con quimioterapia sistémica con dacarbazine (6 ciclo). Caso 2: Hombre de 76 años de edad con antecedentes de HIV y leucemia linfática crónica, con diagnóstico de melanoma extensivo superficial en cuero cabelludo, reslow 0.76 mm, Clark II, sin ulceración, Estadio T1 (2009). Múltiples histopatologías posteriores informaron melanoma de células epitelioides versus nevus atípicos activados. En 2012 recibió betaterapia con estroncio-90. Consultó en nuestro servicio por lesión tumoral pigmentada de gran tamaño que abarca zonas parietales y temporal derecha, con múltiples nódulos pequeños en región frontal media Fig. 2: MC de melanoma en región frontoparietal derecha con centro amelanótico. compatibles con metástasis de melanoma. Evolucionó con lesión tumoral amelanótica en región parietal derecha (Fig. 2). Realizó tratamiento con dacarbazine, pero en una biopsia de nódulo pulmonar se evidenció metástasis de melanoma. ctualmente se valora la posibilidad de iniciar tratamiento con temozolamida. Caso 3: Hombre de 52 años de edad, con antecedentes de cáncer de pulmón adenoescamoso diagnosticado en enero del 2011, en estadio IV con metástasis cerebrales y hepáticas, por lo que realizó tratamiento con radioterapia. Consulta por una placa eritematoviolácea de 12 cm aproximadamente, esclerodermoide, de aspecto estrellado, con bordes difusos, con algunos nódulos al tacto, localizada en hombro derecho y región infraclavicular, de 4

3 182 Trabajos originales Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos meses de evolución (Fig. 3). Otra placa de características similares, de 2 cm de diámetro localizada en región infraclavicular izquierda. Se palpa infiltración de la piel de la región posterior del cuello. nte la sospecha diagnóstica de infiltración metastásica se solicitó biopsia de la lesión en hombro derecho. La histopatología informó esclerosis leve e infiltración dérmica por carcinoma TTF1 +, CK 7 +, Muc +, compatible con origen primario pulmonar (Fig. 3). El paciente falleció a los 2 meses del diagnóstico. Caso 4: Hombre de 72 años con antecedentes de adenocarcinoma gástrico hace 15 años, por lo que fue gastrectomizado. Dos años después presentó metástasis pulmonar por lo que recibió tratamiento con poliquimioterapia. Consulta por lesión tumoral, eritematosa, con erosión central y exudado sanguinolento, de 3 x 2 cm, localizada en muñeca izquierda. Lesiones satélites similares, sin erosión, en su periferia (Fig. 4). La histopatología informó infiltración dérmica por células epiteliales atípicas, con núcleo hipercromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en anillo de sello compatible con adenocarcinoma gástrico (Fig. 4). El paciente falleció al mes del diagnóstico. Caso 5: Mujer de 84 años de edad, internada por insuficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular y derrame pleural derecho. Se interconsulta al servicio de nuestro hospital por una placa preesternal con extensión a mama derecha, pigmentada, indurada, fibrosa, de varios cm de diámetro y bordes eritematosos. Presentaba retracción del pezón derecho y lesión nodular indurada de 3 cm, en cuadrante superior interno de mama derecha (Fig. 5). La histopatología informó: dermis infiltrada por proliferación de células atípicas de núcleos hipercromáticos, que se disponen en nidos, cordones en fila india y estructuras ductales, con infiltración vascular y fibrosis (Fig. 5). De esta manera se confirmó la presencia de metástasis de cáncer de mama en coraza. Caso 6: Mujer de 68 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma ductual infiltrante de mama izquierda en 1996 (con receptores estrogénicos + 40 %). Fue tratada con tumorectomía, vaciamiento axilar y posterior radioterapia. Dos años después presentó una recidiva por lo que se realizó una mastectomía. Evolucionó con metástasis óseas. Se interconsultó a nuestro servicio por las presencia de tres nódulos, pétreos al tacto, levemente eritematosos cercanos a cicatriz de mastectomía (Fig. 6). La histopatología informó metástasis de carcinoma compatible con primario de origen mamario. DISCUSIÓN Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el crecimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido celular subcutáneo originadas de una neoplasia interna, con la cual no tienen solución de continuidad 1-3. La incidencia de MC varía entre 0.8 y 10 % en pacientes con un tumor maligno primario 2,3. La prevalencia es del 4.6 % 4. La edad de ocurrencia oscila entre los 50 y los 70 años, siendo más frecuentes en la mujer que en el hombre 1,2. Es probable que esto se deba a que el adenocarci- Fig. 3:. MC esclerodermoide de cáncer de pulmón.. Histopatología: (40 X) Esclerosis leve e infiltración dérmica por carcinoma TTF1 +, CK 7 +, Muc +, compatible con origen primario pulmonar.

4 Vilma Chiesura y colaboradores 183 noma de mama tiene una alta incidencia en el sexo femenino y es la neoplasia de órganos internos con el mayor riesgo para generar MC 4. Las neoplasias de pulmón, mama, melanoma, cavidad oral, colon, riñón, ovario y estómago representan del 80 al 90 % de las MC en adultos 5. Si bien el cáncer de mama es el origen más frecuente de MC en el ser humano, la neoplasia con mayor potencial metastático a piel es el melanoma. En investigaciones basadas en registros médicos se ha observado que aproximadamente del 10 al 13% de los pacientes desarrolla MC locorregionales o distantes, y que al menos el 8% de los individuos con enfermedad localizada puede manifestar metástasis en tránsito o satelitosis 5 (casos 1 y 2). Las MC ocurren cuando las células cancerosas se desprenden del tumor primario y alcanzan la circulación general o el sistema linfático 4. Esto se relaciona con propiedades biológicas de las células neoplásicas, como movimientos ameboidales y menor adhesividad celular, que condicionan la invasión local y facilitan la diseminación 1,6. La localización de las metástasis depende del mecanismo fisiopatogénico involucrado en su desarrollo. Las neoplasias cuya diseminación se debe a la invasión de linfáticos, como el cáncer de mama y el melanoma, comúnmente generan MC locorregionales. En cambio, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon-recto y el cáncer de riñón, que siguen una vía metastásica hematógena hacia la piel, suelen presentar MC a distancia 4. En hombres menores de 40 años las metástasis cutáneas se originan más frecuentemente de melanoma, cáncer de pulmón y cáncer colo-rectal. Por encima de los 40 años el orden de frecuencia se altera, siendo el cáncer de pulmón la principal causa de metástasis cutáneas (24 %), seguido por cáncer de colon, carcinomas de la cavidad oral, melanoma y carcinoma renal. En la rgentina se ha observado que en hombres el cáncer gástrico también es causa relativamente frecuente de MC 4. En mujeres el cáncer de mama representa la principal causa de metástasis a cualquier edad ( %). Le siguen en frecuencia el cáncer de colon, melanoma y ovario 1,2-5, 7. En lo que respecta a la distribución de las MC, un tercio de las mismas asientan en el tórax, que constituye la localización más habitual, seguida por el abdomen 1,2,4,5. El cáncer de mama es el origen más común de las MC en esta región. Las MC de cáncer de pulmón también son frecuentes en el tórax. Cuando las MC asientan en el abdomen, los orígenes más probables son el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon y el cáncer de ovario. Las MC pueden asentarse en cualquier sitio anatómico: las MC en cuero cabelludo se deben en mujeres al cáncer de mama, y en hombres al cáncer de pulmón y cáncer de riñón; en rostro son mayormente producidas por el carcinoma de la cavidad oral, el cáncer de riñón, el cáncer de mama y el cáncer de pulmón. El cáncer de mama y el melanoma son los principales responsables de las MC en nariz, párpados y miembros 4,7. La paciente del caso 1 presentó metástasis de melanoma en la región anterior del muslo izquierdo, coincidiendo con la literatura. Fig. 4:.MC nodular de adenocarcinoma gástrico.. Histopatología: (4X-20X) Infiltración dérmica por células epiteliales atípicas, con núcleo hipercromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en anillo de sello.

5 184 Trabajos originales Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos Las MC pueden ser clasificadas de acuerdo con el tiempo que pasa entre su diagnóstico y el de la neoplasia que les dio origen. Se denomina sincrónicas a aquellas metástasis que se diagnostican en simultáneo con el tumor primario, y metacrónicas cuando se desarrollan meses u años luego de la aparición del mismo. Finalmente, se llama tardías a las metástasis que ocurren después de 10 a 30 años del diagnóstico del tumor original 4. La mayoría de las MC son metacrónicas, ya que este tipo de relación temporal es la que se observa generalmente en el cáncer de mama, el melanoma y otros. proximadamente en el 0,5% de los casos, las MC son el primer signo de la enfermedad neoplásica maligna 4. Las MC pueden ser únicas o múltiples. Se habla de metástasis múltiples cuando las lesiones se encuentran en distintos sitios anatómicos. Los datos consultados indican mayor incidencia en las lesiones múltiples, ya que no tienen en cuenta el concepto antes descripto, y consideran que cuando hay más de una lesión se trata de metástasis múltiple 2. Las formas de presentación clásicas de MC se dividen en: tempranas, variantes erisipelatoide o inflamatoria y telangiectásica; y tardías, nodular y coraza. Dentro de las variantes clínicas atípicas se incluyen las variantes ampollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula dismetabólica, pseudomixedematosa, zosteriforme y alopécica 2,4. Las metástasis nodulares representan la forma clínica más frecuente. Suele presentarse como un nódulo no doloroso, redondo u ovalado, firme al tacto, con variaciones en tamaño y color. Puede ser del color de la piel, eritematoso o, en el caso del melanoma, azul o negro 1,3,4,7 (caso 1). Las MC erisipeloides se presentan como placas eritematoedematosas, inflamatorias, semejante a la erisipela, debida a la diseminación rápida de un tumor primario que bloquea los vasos linfáticos en la piel adyacente. Menos frecuentemente, la piel afectada puede adoptar aspecto de piel de naranja o pueden originarse nódulos inflamatorios que semejen abscesos. Se observa generalmente en el cáncer de mama pero también ha sido descripto en el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer colorrectal, etc. 1,3,4. La MC esclerodermiforme y/o en coraza se presentan como placas fibrosas, induradas, símil cicatriz, debidas a la infiltración del colágeno de la piel por células malignas 1,3,4. Las formas esclerodermiformes propiamente dichas se observan a nivel del cuero cabelludo en cáncer de mama, pulmón, mesotelioma e hipernefroma 1,8. Han sido descriptos solo algunos casos en la literatura de metástasis esclerodermoides de cáncer de pulmón localizadas en tórax, tal es el caso de nuestro paciente (caso 3) 9. La forma en coraza se debe a la impregnación paulatina de los espacios linfáticos subdérmicos. Se caracteriza por piel de naranja, numerosos nódulos firmes o leñosos sobre un área cutánea eritematoedematosa, que suele presentarse en la región anterior del tórax en pacientes con cáncer de mama. También se observa en otros tumores malignos como el cáncer de pulmón, el cáncer de riñón y en cáncer de origen gastrointestinal. En la histología se Fig. 5:.Carcinoma de mama en coraza. Histopatología: (4X-20X) Dermis infiltrada por proliferación de células atípicas de núcleos hipercromáticos, que se disponen en nidos, cordones en fila india y estructuras ductales, con infiltración vascular y fibrosis.

6 Vilma Chiesura y colaboradores 185 Fig. 6: MC nodulares de cáncer de mama sobre cicatriz de mastectomía. observan cordones o hileras de células tumorales atípicas en fila india entre las fibras de colágeno de la dermis, que exhibe además marcada fibrosis y disminución de la vasculatura 4. Esta forma de presentación aunque típica, es infrecuente y coincide desde la clínica e histopatología con nuestra paciente (caso 5) Si bien algunos autores consideran que la forma en coraza puede formar placas esclerodermiformes, otros autores plantean que el carcinoma esclerodermiforme y el carcinoma en coraza son formas clínicas de presentación diferentes 1-4. La MC telangiectásica se caracteriza por una placa eritematosa con numerosos vasos sanguíneos (telangiectasias) o vasos linfáticos (linfangioma like) 3. También puede presentar pápulovesiculas violáceas y adquirir un aspecto contusiforme 4. Con frecuencia asientan sobre la cicatriz operatoria de un cáncer de mama 1. En el estudio histológico se evidencia dilatación de los vasos sanguíneos superficiales con infiltración tumoral de los mismos 1,3,4. La MC alopécica se localiza con preferencia sobre el cuero cabelludo, donde adopta la forma de una o más placas alopécicas redondeadas eritematosas, de aspecto cicatrizal. Comúnmente se la confunde con la alopecia areata. La superficie suele ser lisa, pero con el tiempo pueden agregarse lesiones nodulares. En la histología se observa la pérdida de las unidades pilosebáceas y la presencia de células tumorales atípicas inmersas en un estroma fibroso. El cáncer de mama es la causa más frecuente 1,3,4. La MC zosteriforme se caracteriza por lesiones papuloides o nodulares con distribución metamérica. Es infrecuente y se describen en el cáncer de mama principalmente 4. También en ovario, pulmón, riñon, próstata y vejiga 1 En algunas comunicaciones se ha descripto la aparición previa de un verdadero herpes-zoster en el mismo sitio donde luego se desarrollaron las metástasis. Sin embargo, se desconoce el modo en que se relacionan estos dos procesos 1,3,4. Los nódulos umbilicales (nódulo de la hermana María José) aparecen por igual en ambos sexos, a una edad promedio de 60 años. En el 15% constituyen la presentación inicial de la neoplasia interna. Se exteriorizan por un nódulo o placa indurada, firme, con apariencia inflamatoria. La mayoría se trata de adenocarcinomas que corresponden a primitivos de estómago, aunque también de páncreas, colon, ovario y endometrio 1. Puede ser producto de la diseminación hematógena mediante anastomosis vasculares entre la piel umbilical y el tracto digestivo, de la diseminación linfática o de la extensión tumoral directa producida a través de la chorda venae umbilicalis 1,3,4. La MC pseudomixedematosa se caracteriza por áreas de piel redundante con alopecia asociada. El cáncer gástrico mucosecretor es el origen más común 4. El estudio histológico de las lesiones permite orientar el diagnóstico del tumor primario: el adenocarcinoma se relaciona con neoplasias de mama, pulmón, tubo digestivo y ovario. El carcinoma epidermoide se asocia con tumores de pulmón, esófago y cavidad oral. Si el cáncer es indiferenciado o anaplásico, orienta a pensar en pulmón o mama. Las técnicas de inmunohistoquímica confirman la presunción diagnóstica 3. Frente a MC de origen desconocido, suele ser útil realizar marcaciones para citoqueratina 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), factor de transcripción antitiroideo 1(TTF-1), proteína S100 (S100), receptor de estrógeno (ER) y receptor de progesterona (PR) 4. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y la detección de la metástasis oscila entre 2 y 5 años. De allí el interés del caso 3 que presentó MC 15 años después del diagnóstico del tumor primario. La sobrevida es menor a 2 años luego del diagnóstico de la metástasis. lgunos estudios sugieren que la mitad de los pacientes con metástasis cutáneas fallecen dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico. quellos casos debidos a carcinoma de pulmón tienen el peor pronóstico 10. Tal es el caso de nuestro paciente que falleció a los pocos meses del descubrimiento de las lesiones metastásicas (caso 4). La media de supervivencia varía de acuerdo a la neoplasia primaria: meses para cáncer de mama, 13.5 meses para melanoma, 2.9 meses para carcinoma de pulmón, 1.2 meses para cáncer de estómago 10. La concomitancia con metástasis en otras localizaciones determina el tratamiento quirúrgico asociado o no a quimioterapia 5. Dado lo infrecuente de esta patología en la práctica diaria, y su mal pronóstico, es de suma importancia que el médico dermatólogo reconozca las distintas formas de presentación clínica de las MC, a los fines de realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado. ILIOGRFÍ 1. Centeno,.; Ruíz Lascano,.: Metástasis Cutáneas. Exp Médica 2005; 23: zcune, R.; Spelta, M.G.; Moya, J.; Lado Jurjo, M.L.; Fontana, M.I.; arbarulo,.m.; Gavazza, S.; arrera, M.; Ortega, S.M.; Martínez, S.; Vanzulli, S.; Zeitlin, E.: Metástasis cutáneas de carcinomas internos, nuestra experiencia a propósito de 94 casos. Dermatol rgent 2009; 15: Ngan, V.: Cutaneous Metastases. metastasis.html 4. Staiger, H.; rau, G.F.: Metástasis cutáneas. Dermatol rgent 2013, 19:

7 186 Trabajos originales Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos 5. Mollet, T.W.; Garcia, C..; Koester, G.: Skin metastasis from lung cancer. Dermatol Online J 2009; 15 (5): Sehtman,.; Pagano, P.; bbruzzese, M.: Mecanismos de metástasis cutáneas. Dermatol rgent 1996; 2: Martinez Casimiro, L.; Vilata Corell, L.L.: Metástasis cutáneas de neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat m 2009; 37: rownstein, M.H.; Helwig E..: Spread of tumors to the skin. rch Dermatol 1973; 107: Lee,.J.; Koh, J.S.; Kim, C.H.; Lee, J.C.: Sclerodermoid type of skin metastasis from lung cancer. Inter Med 2010; 49: Schoenlaub, P.; Sarraux,.; Grosshans, E.; Heid, E.; Cribier,.: Survie apres metastases cutanees: etude de 200 cas. nn Dermatol Venearol 2001; 128: Dra. V.C. Chiesura Naciones Unidas 346 X5016KEH-Córdoba rgentina

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