Neoplasias intestinales

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1 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 16 Neoplasias intestinales Dr. Eduardo Barboza Besada INTRODUCCIÓN Las neoplasias intestinales se originan tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso; siendo estas últimas las más frecuentes. Históricamente el primer tumor de intestino delgado registrado en la literatura fue en 1746 por Hamberger, quien describió un carcinoma duodenal perforado. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Los tumores del intestino delgado pueden ser de naturaleza benigna o maligna y son poco frecuentes, constituyendo alrededor del 10% de los tumores gastrointestinales. El 60% son malignos y corresponden al 0,1% de todas las neoplasias malignas. 36% de los tumores son benignos y la incidencia se distribuye en forma similar en ambos sexos. En Estados Unidos se diagnostican nuevos casos anuales, a diferencia del cáncer colorectal que alcanza los nuevos casos. Ambas neoplasias parecen correlacionarse por posibles agentes etiológicos comunes. Una explicación a la menor frecuencia de neoplasias comparado con el colon resultaría del menor contacto de la mucosa intestinal con potenciales carcinógenos debido al tránsito rápido. Estos potenciales carcinógenos se diluyen en grandes volúmenes de secreciones, siendo menos irritante a la mucosa intestinal que las propias heces sólidas a la mucosa colónica. La gran cantidad de linfocitos y células B que segregan IgA en el íleon distal contribuyen a evitar el desarrollo de neoplasias. Es más frecuente también que las neoplasias intestinales se desarrollen en la parte proximal, donde hay un mayor contacto de la misma con las secreciones pancreato biliares, considerándose a la bilis como posible carcinógeno. Las neoplasias intestinales son tumores poco frecuentes pero hay grupos de pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar neoplasia intestinal, como los pacientes con sprúe celíaco, que tienen doble riesgo: adenocarcinoma o linfoma de células T del intestino delgado. Otros enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), o los operados de trasplante de órganos, pueden desarrollar linfomas del intestino delgado; pacientes con poliposis familiar múltiple desarrollan tumores benignos y malignos del intestino delgado (5% en el duodeno). También se ha observado en pacientes con largo uso de ileostomía que desarrollan adenocarcinoma del íleon terminal y en pacientes con enfermedad de Crohn. ASPECTOS CLÍNICOS Antes de comentar los aspectos clínicos creo conveniente revisar los aspectos morfológicos del intestino delgado, para entender mejor las dificultades que ofrece el diagnóstico de estos tumores. El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal y mide 600 cms. La primera porción, el duodeno, mide 25 cms. y a partir del ligamento de Treitz a nivel de la segunda vértebra lumbar, se convierte en yeyuno, el que mide 250 cms. y se continúa con el íleon de 350 cms. 234

2 El sistema arterial está dado por la arteria gastroduodenal, rama de la arteria hepática, que irriga el duodeno y la cabeza del páncreas y de las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior. Todo el sistema venoso colector drena a la vena porta. Microscópicamente, el intestino a manera tubular está formado por cuatro capas: serosa, muscularis, submucosa y mucosa. La superficie absortiva del intestino está incrementada por múltiples pliegues con gran cantidad de vellosidades glandulares con células de globet, células absortivas, células secretoras, de Paneth y células argentafines. Las glándulas de Brunner se encuentran sólo en el duodeno. El plexo mesentérico de Auerbach y el plexo de Meissner se localizan en la capa muscular y submucosa respectivamente. Desde el punto de vista histotopatológico más de 35 variantes de neoplasias de intestino delgado han sido descritas. Un tercio de ellas son tumores benignos. Existe alta incidencia de una segunda neoplasia primaria en pacientes con neoplasia de intestino delgado, probablemente por un defecto en el sistema inmunológico del paciente. Clínicamente no existen síntomas característicos de los tumores del intestino delgado. Por lo general depende de su localización y de la velocidad de crecimiento. Usualmente hay demora en la consulta médica en un promedio de 6 a 8 meses. En relación a la edad de los pacientes es más frecuente en la sétima década de la vida, siendo menor en pacientes con tumores malignos. El 90% de pacientes con tumores malignos tienen síntomas antes del diagnóstico, a diferencia del 50% de pacientes con tumores benignos que suelen ser asintomáticos. En los tumores malignos los síntomas más frecuentes son: masa palpable, obstrucción intestinal, sangrado rectal o perforación con peritonitis. En los tumores benignos sintomáticos, el dolor abdominal alcanza el 40% -70% y es secundario a obstrucción intestinal; sangrado crónico ocurre entre el 20% y 50%. Los tumores benignos en adultos son la causa más frecuente de intususcepción. A diferencia Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada de los tumores malignos, la masa palpable y la perforación son raras. En los tumores malignos de intestino delgado los síntomas más frecuentes son dolor en el 30-80% generalmente sin obstrucción; pérdida de peso se observa en el 30-70%. Sangrado rectal y perforación con peritonitis no son frecuentes pero se presentan en el grupo de linfomas o sarcomas; también se observa masa palpable tumoral en el 25% de los casos. DIAGNÓSTICO Usualmente se presentan síntomas inespecíficos durante 7-8 meses como leve anemia secundaria a sangrado crónico, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia en tumores duodenales periampulares. La radiografía de abdomen simple muestra signos de obstrucción intestinal en pacientes que usualmente no han tenido laparotomía previa. La radiografía de tránsito gastrointestinal muestra anormalidades hasta en el 80%. La tomografía computarizada detecta masas tumorales hasta en el 97%, pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el 25% de los casos. Con la tomografía, hoy en día, se puede describir hallazgos característicos de los diferentes tumores: Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor) Linfoma (intestino delgado distal grueso, especialmente en tumores mayores de 2 cms.). Leiomiosarcoma (tumores excéntricos con presencia de necrosis y ulceración y con tamaños mayores de 5 cms.). Carcinoide (masas mesentéricas homogéneas con elevación de 5-hidroxindol acético [5-HIAA] en orina). Lipoma (densidad grasa homogénea en pared intestinal o mesentérica). La angiografía es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede ser utilizado, especialmente para definir la fuente de sangrado oculto pero activo, permitiendo 235

3 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA incluso realizar embolización en el mismo acto. En los últimos tiempos, la endoscopía ha ganado mucho terreno para estudiar los tumores duodenales, así como la enteroscopía visualizando todo el intestino delgado a través de endoscopio largo o por la reciente cápsula endoscópica. La colonoscopía retrógrada con estudio del íleon permite el diagnóstico de linfoma del íleon distal. Durante el tratamiento quirúrgico la enteroscopía intraoperatoria vía apertura del intestino es otro procedimiento que nos permite identificar lesiones intraluminales al momento de operar. TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos es esencialmente quirúrgico y la extensión de la resección depende de la localización del tumor. Los leiomiomas del intestino delgado son los tumores benignos más frecuentes 20 40%. Pueden crecer dentro de la luz o hacia fuera de la luz intestinal. Generalmente son mayores de 4 cms. Por lo general una resección segmentaria con márgenes amplios es suficiente. No requiere de disección ganglionar por cuanto la diseminación linfática es la excepción. Los pólipos del intestino delgado generalmente son de tres tipos: adenoma velloso del duodeno, adenomas del intestino delgado distal y los hamartomas de Peutz-Jeghers. Los adenomas vellosos del duodeno son poco frecuentes, localizándose en el duodeno. Desde el punto de vista clínico producen obstrucción biliar con ictericia. Su localización más frecuente es en la pared interna de la segunda porción del duodeno, alrededor de la ampolla de Vater, pudiendo ser observados por endoscopía. Frecuentemente se asocian a síndromes de poliposis familiar múltiple. Tienen una alta predisposición (50%) a degenerar en lesión maligna, especialmente tumores mayores de 5 cm y en personas mayores de 50 años. Por esta razón, el 236 tratamiento quirúrgico de resección local versus la pancreatoduodenectomía proximal (Operación de Whipple) son las técnicas a considerar en uno y otro caso. Es importante recordar que la frecuencia de recurrencia después de extirpación local es de 17 a 75%. La sobrevida de pacientes con lesiones benignas y carcinoma in situ extirpados es excelente y en los pacientes con carcinoma invasivo se compara a los adenocarcinomas periampulares. Los adenomas del intestino delgado, así como los hamartomas de Peutz-Jeghers generalmente son multifocales y requieren manejo quirúrgico apropiado de enterotomía y polipectomía ó resección intestinal segmentaria, de acuerdo al tamaño y número de pólipos. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO Los adenocarcinomas del intestino delgado representan el 39% de los tumores malignos. La mayoría se localizan en el duodeno ó yeyuno (80%). La mitad de ellos se desarrollan en el duodeno: 15% en la primera porción, 40% en la segunda y 45% en el duodeno distal. La edad promedio es de 60 años. Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, obstrucción biliar y anemia por sangrado oculto. La mayoría de los pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico de pancreatoduodenectomía con alta incidencia de resecabilidad. 55% de los adenocarcinomas se generan en el yeyuno íleon y en la mayoría de los casos se diagnostican por obstrucción intestinal (74%) o sangrado intestinal (60%). La resecabilidad oscila entre 70% y 100%, siendo frecuentes las metástasis ganglionares. El principio quirúrgico es la resección intestinal con márgenes amplios y extirpación del mesenterio correspondiente. La sobrevida a 5 años es muy pobre, entre 20% a 30% mejorando hasta 70% en los casos en los que los ganglios fueron negativos y disminuyendo a 12% cuando son positivos. Tumores carcinoides: representan el 29% de las neoplasias malignas del intestino delgado,

4 después de los adenocarcinomas. El intestino delgado es el segundo lugar más frecuente del carcinoide después del apéndice. El 90% se desarrolla en el íleon siendo la gran mayoría asintomáticos. Se diagnostican incidentalmente por laparotomía o autopsia. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal vago, en algunos casos de tipo cólico, secundario a obstrucción o isquemia mesentérica por fibrosis. Entre el 10% y 17% de los pacientes presentan síndrome carcinoide, habiéndose reportado hasta 70% durante el curso de la enfermedad. Se caracteriza por enrojecimiento de la cara, cuello y tórax en el 90% de los casos y diarrea en el 86%. El «Flushing» o la diarrea se presentan en forma independiente en el 60% de los casos. Otros síntomas observados se refieren a enfermedad valvular del lado derecho (50%) y asma bronquial (20%), los cuales pueden desencadenarse como consecuencia de estados emocionales o por la ingesta de alcohol o alimentos que contienen tiramina como el chocolate o queso azul. Por lo general, la mayoría de estos pacientes con síndrome carcinoide tienen grandes metástasis hepáticas con niveles urinarios muy altos de 5HIAA. Generalmente, durante la laparotomía los tumores se palpan en el intestino delgado distal o en los ganglios regionales metastásicos o nódulos en el hígado, especialmente cuando estos tumores son mayores de 3 cms. (75 a 90%). Tener presente que un tercio de estos tumores carcinoides son múltiples y al momento de la intervención quirúrgica debe hacerse extirpaciones amplias incluyendo al mesenterio. El manejo de las metástasis hepáticas incluyen la resección quirúrgica aún cuando sea incompleta, pudiendo realizarse como alternativa terapéutica la dearterialización hepática. Desde el punto de vista médico, los síntomas del síndrome carcinoide son bastante bien controlados aunque en forma limitada siendo la droga más efectiva los análogos de acción prolongada de la somatostatina SMS-201 aplicados en forma subcutánea. La quimioterapia sistémica no ha demostrado tener respuesta favorable. El pronóstico de estos pacientes es generalmente mejor que los de adenocarcinoma. Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada En ausencia de enfermedad metastásica, la resección completa del tumor carcinoide localizado ofrece una sobrevida a 5 años de 75 a 94%. Con compromiso ganglionar regional disminuye de 45 a 90% y en los casos de metástasis hepática de 19 a 54%. Linfoma: los linfomas pueden comprometer el tracto gastrointestinal en forma primaria o secundaria. En el primer caso, la frecuencia es de 1 a 4% de todas las neoplasias gastrointestinales y 17% de todas las neoplasias de intestino delgado. El tracto gastrointestinal es el lugar más frecuente del linfoma extranodal y la incidencia del linfoma primario intestinal se ha doblado en frecuencia probablemente por el mayor número de pacientes inmunocomprometidos (sida, trasplantes, etc.) y el mayor número de inmigrantes de países del tercer mundo. La mayoría se desarrolla en el íleon, probablemente porque en condiciones normales hay abundante tejido linfático. Para el diagnóstico de linfoma primario de intestino delgado se debe contar con los siguientes datos: Criterios de Dawson: 1. No debe haber linfoadenomegalia periférica ni mediastinal. 2. El frotis de sangre periférica debe mostrar un número de glóbulos blancos normales. 3. El mayor compromiso tumoral debe ser predominantemente del tracto gastrointestinal. Otros autores consideran que no debe haber evidencia de compromiso hepático ni esplénico y dentro de los factores que se asocian se incluye el sprúe no tropical y la enfermedad de Crohn. En general, se consideran hasta 5 tipos clínicos de linfoma primario de intestino delgado: de tipo adulto occidental, de tipo pediátrico, del tipo mediterráneo, el linfoma asociado a células T y el linfoma de Hodgkin. El más frecuente es el linfoma de tipo adulto en personas entre 54 y 60 años a predominio 237

5 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA del sexo masculino y son lesiones generalmente focales en el íleon distal. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal por obstrucción parcial y al examen clínico se palpa masa tumoral. 20% tiene anemia y 10% perforación. Desde el punto de vista de patología, usando el sistema de Rappaport, 60% de los linfomas no Hodgkin son de tipo histiocítico difuso, 25% de tipo linfocítico y el resto de tipo mixto. Desde el punto de vista quirúrgico, el tratamiento de elección es la resección del segmento afectado del intestino delgado, incluyendo su mesenterio. En la gran mayoría de ellos (80%) se puede completar la resección quirúrgica. En caso de resección total, el uso de quimioterapia adyuvante es discutible, siendo beneficiados los pacientes con resección incompleta. La terapia multimodal que incluye radioterapia es discutible por los efectos actínicos a largo plazo. El segundo tipo de linfoma más frecuente es el de los niños menores de 15 años con dolor abdominal y masa palpable en la fosa ilíaca derecha, que se asocia frecuentemente con intusucepción. Histológicamente, la mitad de estos linfomas corresponden a linfomas tipo Burkitt requiriendo resección antes de la terapia sistémica para evitar perforación del tumor. El pronóstico de estos niños ha mejorado la sobrevida a 76% y depende del estadio inicial y de la resecabilidad. El tercer tipo de linfoma intestinal es el conocido linfoma mediterráneo y se observa con mucha frecuencia en el Medio Este y en el África. Se presenta en ambos sexos, especialmente en adultos jóvenes con promedio de edad de 30 años. Típicamente, presentan la triada de dolor, mala absorción (pérdida de peso y diarrea) y uñas en palillo de tambor. La mayoría compromete todo el intestino delgado y desde el punto de vista histológico presentan atrofia de la vellosidad intestinal con intenso infiltrado linfoplasmocitoide en la lámina propia del intestino delgado, pudiéndose hacer el diagnóstico con biopsia yeyunal peroral. El tratamiento fundamentalmente es quimioterapia o radioterapia abdominal y se ha utilizado también el tratamiento con tetraciclina, justificando la etiología infecciosa. 238 En el Perú, Raúl León-Barúa, estudió hace muchos años a un grupo de pacientes con linfoma mediterráneo a los que trató con tetraciclina obteniendo excelentes resultados. Sarcomas: los sarcomas del intestino delgado son extremadamente infrecuentes. La mayoría son de origen muscular (fibra lisa de la pared intestinal), leiomiosarcomas y leiomioblastomas. El diagnóstico de estos tumores se hace por tomografía abdominal y el principio del tratamiento quirúrgico es la resección amplia, y en algunos casos con resección extendida a estructuras vecinas, como la pancreatoduodenectomía en los sarcomas duodenales. La sobrevida a 5 años de los sarcomas intestinales es de 20% y depende del tamaño del tumor, del grado histológico, del nivel de invasión y de la resecabilidad. Finalmente, metástasis al intestino delgado originadas en otro tumor primario no son infrecuentes, como es el caso del melanoma en el que hasta en el 60% de pacientes que fallecen se evidencia compromiso gastrointestinal. Igualmente, se ha observado en primarios de pulmón, mama, cuello uterino, riñón y otros. La mayoría presenta cuadros de sangrado digestivo u obstrucción. En la mayoría de los casos, el tratamiento es de tipo paliativo. TUMORES DEL INTESTINO GRUESO Los tumores colónicos al igual que en el intestino delgado se dividen en tumores benignos, más conocidos como pólipos colónicos, y los tumores malignos representados fundamentalmente por el adenocarcinoma. Este último afecta a una de cada 20 personas en los Estados Unidos, alcanzando cifras de nuevos casos diagnosticados cada año, convirtiéndose así en un problema de salud pública, por cuanto representa el 15% de todos los cánceres. En el Perú, el cáncer de colon se sitúa en el sexto lugar, después del cáncer de mama, estómago, cérvix, pulmón y próstata. Es muy importante remarcar la participación de los gastroenterólogos en el manejo en

6 general, por cuanto mediante las técnicas endoscópicas modernas se pueden hacer diagnósticos tempranos de la enfermedad, incluso en lesiones todavía en estado premaligno o cáncer temprano con altísima posibilidad de curación, con baja morbilidad y casi nula mortalidad. Es fundamental remarcar entonces la importancia del diagnóstico temprano, el cual es accesible al examen del endoscopista. ETIOLOGÍA Son conocidos los factores ambientales que favorecen el desarrollo del cáncer de colon, especialmente los factores dietéticos. Aunque no es posible identificar causas específicas del cáncer de colon, estudios epidemiológicos hechos en personas migrantes demostraron que los hábitos nutricionales promueven carginogénesis, al igual que modelos experimentales; así por ejemplo, se ha demostrado la asociación de cáncer colorectal con dietas ricas en grasas animales y carne, pobre en fibra, convirtiéndose en población de alto riesgo. Es conocido que los japoneses tienen baja incidencia de cáncer colorectal, cerca de 6 a 8 casos por 100,000 habitantes; sin embargo, la primera generación de japoneses que migraron a Hawai tuvieron 2,5 veces más probabilidad de desarrollar cáncer de colon similar a los blancos que viven en Hawai por adquirir las costumbres de consumir alimentos ricos en colesterol y grasa y bajo en fibra. Otros factores mutagénicos que se encuentran en las heces humanas son los fecapantenes producidos por la microflora intestinal. Correa y col. han sugerido la asociación de niveles de fecapantenes con la incidencia de pólipos colónicos. El nivel de fecapantenes puede ser disminuido con la ingesta de fibra, vitaminas C y E. Los 3-ketoesteroides, los cuales son productos metabólicos del colesterol, son promotores potenciales de tumores que inducen daño genético en las células del intestino, habiéndose observado niveles altos en personas con cáncer de colon. Otros productos de degradación de pirrolisis, que son productos de la Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada combustión de la carne a alta temperatura, tienen efecto carcinogénico, así como el ácido de-oxicólico y cólico relacionados con la ingesta de grasas que inducen proliferación de las células intestinales por lo que en pacientes operados de la vesícula podría generar altos niveles de ácidos biliares en el ciego y colon ascendente y asociarse con una mayor frecuencia de cáncer de colon derecho. La biología molecular ha determinado que hay dos grupos de genes responsables de la degeneración maligna, los llamados oncogenes y los genes supresores de tumores. El desarrollo de este campo abre grandes esperanzas de curación para los próximos años. PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORECTAL La prevención del cáncer colorectal puede ser primaria o secundaria. La prevención primaria es la identificación y erradicación de los factores responsables del cáncer colorectal. Estos factores pueden ser ambientales, genéticos o ambos. Mientras que la prevención secundaria es la erradicación de enfermedades premalignas antes de su transformación en cáncer. En cuanto a la prevención primaria y relacionados a los factores ambientales, el consumo de fibra ha despertado controversia en el beneficio que produce como protector de la génesis del cáncer colorectal. Dentro de los muchos tipos de fibra, la celulosa y la fibra de trigo son los que parecen tener mejor efecto en reducir carcinogénesis. Por otro lado, estudios epidemiológicos confirman que la mayor ingesta de grasas y colesterol se asocian con mayor riesgo de cáncer colorectal, aún cuando hay estudios contradictorios al respecto. Otros factores adicionales a la dieta se han reportado con la ingesta diaria de alcohol que se asocia también a un incremento importante de cáncer de colon, especialmente en tumores distales. Por el contrario, las drogas antiinflamatorias no esteroideas parecen tener un efecto protector. Así, en un estudio de pacientes, el consumo de drogas antiinflama- 239

7 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA torias no esteroideas se asoció con una reducción significativa de riesgo de cáncer colorectal en hombres y mujeres. Igualmente, otros estudios en mujeres posmenopaúsicas de Wisconsin demostraron que el uso hormonal de estrógenos o estrógenos con progesterona se asoció a una menor frecuencia de cáncer de colon. Finalmente, un estudio randomizado de Salud de Enfermeras, en mujeres que regularmente tomaron aspirina, tuvieron una reducción significativa de cáncer colorectal después de 20 años de consumo, especialmente en mujeres que tomaron de 4 a 6 tabletas por semana. La prevención secundaria consiste en identificar pacientes que tienen lesiones precancerosas con alto riesgo de desarrollar cáncer colorectal y proceder a la extirpación de estas lesiones precancerosas, incluyendo parte o todo el órgano en riesgo. Dentro de los factores clínicos de riesgo, se encuentran bien definidas: Factor genético: 1. Síndromes polipósicos familiares: varios síndromes hereditarios se asocian con poliposis adenomatosas con alto riesgo de cáncer. El más importante es la poliposis familiar múltiple que felizmente no es un problema frecuente y que en Estados Unidos se observa en una de cada personas. Estos pacientes desarrollan cáncer si es que no son operados oportunamente, siendo la regla que a los 40 años de edad todos los pacientes han desarrollado cáncer de colon. Es una enfermedad hereditaria de un gen dominante autosómico. Las personas afectadas desarrollan múltiples pólipos adenomatosos. Generalmente, no están presentes al nacimiento pero en la adolescencia se pueden observar más de pólipos. 2. Síndrome de Gardner: Es otro síndrome hereditario autosómico dominante que se presenta con menor frecuencia que la poliposis familiar múltiple. Los adenomas afectan todo el colon y el intestino delgado. Generalmente pueden coexistir tumores desmoides del mesenterio y de la pared abdominal, así como lipomas, quistes sebáceos, osteomas y fibromas. Cada vez que un paciente es diagnosticado con síndrome de Gardner, debe estudiarse a toda la familia. 3. Síndrome de Turcot: es una condición recesiva autosómica que se asocia a tumores malignos del sistema nervioso central, en adición a la poliposis intestinal. Se presenta con menor frecuencia. 4. Síndromes hereditarios sin asociación con cáncer de colon: es muy conocido el síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil generalizada, caracterizado por pólipos hamartomatosos del intestino. Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers generalmente presentan grupos de pólipos en el intestino delgado (duodeno) y ocasionalmente en el colon, asociándose a lesiones pigmentadas mucocutáneas. Sólo 2 a 3% tienen degeneración maligna. Historia familiar en la población general: El cáncer colorectal en pacientes que tienen un pariente de primer grado con cáncer, es un factor de riesgo importante. Es 1,8 veces mayor. Síndromes familiares de cáncer: Parece haber familias que tienen una alta frecuencia de cáncer de colon sin tener poliposis colónica, llamado cáncer colorectal hereditario no polipósico, constituyéndose el 1 a 6% de todos los cáncer colorectales. Se subdividen en síndromes de Lynch I y Lynch II. El síndrome de Lynch I es una condición hereditaria con más del 90% de penetrancia y generalmente desarrollan cáncer múltiple de colon a temprana edad en varias generaciones. El promedio es de 46 años y generalmente en el colon proximal. El síndrome Lynch II también es una condición hereditaria y se presenta en forma generalizada. Familias con cáncer de colon múltiple y adenocarcinoma extracolónico 240

8 como ovario, páncreas, mama, conductos biliares, uréter, riñón, endometrio, estómago (adenocarcinomatosis familiar). En los parientes de primer grado, el riesgo de sufrir este tipo de cáncer es de 7 veces mayor que la población en general. Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada observa en mujeres que han recibido radioterapia en el tratamiento de cáncer de cuello uterino; sin embargo, el propio cáncer de cuello uterino incrementa el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia que incluye el cáncer colorectal. Enfermedades inflamatorias del intestino: Se tiene plenamente establecido que la enfermedad inflamatoria del colon incrementa el riesgo de desarrollar cáncer hasta en 30 veces. En pacientes con colitis ulcerativa puede incrementarse dependiendo de la extensión del compromiso colónico, edad de inicio, severidad y duración de la enfermedad. El 1% de los pacientes con cáncer de colon tienen antecedentes de enfermedad inflamatoria, mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria desarrollan cáncer 5% después de 20 años y 12% después de 25 años; sin embargo, pacientes con pancolitis de 30 años de evolución, tienen el riesgo de 35% de posibilidad de desarrollar cáncer de colon. La enfermedad de Crohn es otra enfermedad inflamatoria que incrementa el riesgo de cáncer, tanto en intestino grueso como delgado, siendo menos frecuente que la colitis ulcerativa. Displasia: Puede encontrarse en pacientes que tienen enfermedad inflamatoria y es un precursor de carcinoma. Se discute la conveniencia de realizar colectomía profiláctica en displasias leves a severas. Enfermedad maligna previa del colon: Ofrece un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor colorectal (metacrónico) con una frecuencia tres veces mayor que los pacientes que no han tenido cáncer previo, razón por la cual, los operados de una primera neoplasia requieren control periódico. Radiación pélvica: La relación radioterapia y cáncer colorectal es plenamente aceptada. Generalmente se Cirugía previa no cancerosa: Algunos estudios sugieren que los pacientes sometidos a colecistectomía o ureterosigmoidostomía aumentan el riesgo de cáncer colorectal; sin embargo, existen los detractores que lo niegan. Pólipos: Los pólipos neoplásicos e inflamatorios se presentan en el colon. Los pólipos adenomatosos pueden ser tubulares o vellosos. El adenoma tubular es 4 veces más frecuente que el adenoma velloso y generalmente más pequeño; a mayor tamaño, mayor posibilidad de desarrollar neoplasia, siendo el punto de quiebre los 2 cms., tanto es así que el 50% de pólipos mayores de 2 cms. desarrollan cáncer. Por lo general, los adenomas tubulares son múltiples, mientras que los adenomas vellosos son únicos y son 8 a 10 veces más frecuentes de desarrollar cáncer. Población general: Hombres y mujeres mayores de 40 años constituyen la población más grande de riesgo de desarrollar cáncer colorectal. Si bien es cierto que es posible observar en niños, la frecuencia se incrementa a partir de los 40 años rápidamente hasta la octava década. Por eso la razón del despistaje en este grupo etáreo. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se hace en pacientes sintomáticos como resultado de un programa de despistaje. Los síntomas generalmente son vagos en etapas tempranas y se caracterizan, fundamentalmente, por dolor abdominal intermitente, debilidad, sangrado digestivo, obstrucción o perforación. 241

9 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Las lesiones del colon derecho generalmente son palpables, observándose con frecuencia melena, mientras que rectorragia se observa en lesiones del lado izquierdo. Es frecuente ver anemia crónica con deficiencia de hierro. Las lesiones obstructivas son más frecuentes en el colon izquierdo. Si la válvula íleocecal es competente, el paciente puede presentar abdomen agudo, caso contrario, la sintomatología puede tomar varios días con distensión abdominal progresiva, incluso llegar a presentar vómitos fecaloideos. El diagnóstico diferencial con diverticulitis está siempre presente. Muy ocasionalmente el tumor puede perforarse a la cavidad libre y dar un cuadro de peritonitis o producir un cuadro de obstrucción colónica que requiere tratamiento quirúrgico urgente. La colonoscopía es el procedimiento diagnóstico más importante, seguido por la radiografía de colon con enema opaco. partir de los años con estudio de sangre oculta y colonoscopía cada 3 a 5 años. Poliposis familiar múltiple: Los pacientes con diagnóstico de poliposis familiar múltiple a los que se les maneja con observación, requieren examen colonoscópico anual hasta tomar la decisión de realizar cirugía curativa, sin esperar a que desarrolle neoplasia en alguno de los pólipos, por lo que se sugiere que apenas se hace el diagnóstico en jóvenes pacientes que ya han desarrollado como adulto se proceda con la intervención. En aquellos pacientes que habiendo sido operados se les ha conservado el recto y parte del colon sigmoides deberán, igualmente, ser sometidos a exámenes endoscópicos con fulguración de pólipos remanentes cada 6 meses por el resto de sus vidas. Enfermedad metastásica: 10 a 15% de pacientes con cáncer de colon que consultan por primera vez, tienen ya metástasis hepática, pudiéndose detectar por examen clínico o con imágenes: ecografía, tomografía axial computarizada, TEM, resonancia magnética. DESPISTAJE La detección temprana del cáncer colorectal se asocia con una disminución de la mortalidad por cáncer, debido a la alta sensibilidad de la colonoscopía y la radiografía con contraste, los cuales no solamente diagnostican los tumores cancerosos, sino también los pólipos benignos, los cuales pueden ser extirpados previniendo un futuro cáncer de colon, teniendo presente también que los tumores colónicos en general son de crecimiento lento. Existen los llamados grupos de alto riesgo, en los que el despistaje debe hacerse con mayor celo: Historia familiar: El despistaje debe hacerse en personas que tienen historia familiar de cáncer de colon a Historia personal de cáncer o pólipo: Se recomienda examen endoscópico cada 1 a 3 años, aceptándose que cada tres años es adecuado después de haber extirpado el pólipo inicial. Colitis ulcerativa: Debe realizarse colonoscopía cada 1 a 2 años y de haber áreas sospechosas se debe tomar biopsia, además de múltiples biopsias ciegas de zonas aparentemente normales para detectar displasia. ESTRATEGIAS PARA DESPISTAJE EN LA POBLACIÓN GENERAL Se ha determinado que el estudio de sangre oculta en heces, el tacto rectal, la sigmoidoscopía rígida, la sigmoidoscopía flexible y la colonoscopía completa son las diferentes opciones para detectar tempranamente el cáncer colorectal. Con la búsqueda de sangre oculta se ha podido detectar un mayor número de pacientes con cáncer hasta en un 100% de los casos y generalmente en etapas más tempranas; sin embargo, el test positivo de sangre oculta tiene un valor predictivo 242

10 menor al 20%, siendo por esta razón el examen colonoscópico completo el que puede diagnosticar más directamente el cáncer o los pólipos, teniendo la ventaja de poder tomarse biopsia del tumor o extirpación completa del pólipo. La radiografía con doble contraste es también muy importante y es particularmente de gran valor para el cirujano el conocer la localización exacta del tumor o pólipo, por cuanto los procedimientos quirúrgicos modernos por laparoscopía son facilitados para las resecciones que no comprometen la serosa. Además el endoscopísta puede marcar el pólipo con tinta china y facilitar el manejo quirúrgico laparosocópico. En ausencia de factores de riesgo personal o familiar, se recomienda estudio de sangre oculta en heces cada año complementado con sigmoidoscopía cada 3 a 5 años a partir de los 50 años. PATOLOGÍA Aspecto macroscópico: Generalmente son de tipo exofítico, ulcerado, estenosante o circunferencial. 2/3 de los tumores son ulcerados y 1/3 son exofíticos. Los tumores del lado derecho generalmente son exofíticos, crecen hacia la luz. Los del lado izquierdo crecen dentro de la pared en forma circunferencial y dan el típico signo de manzana mordida en la radiografía de colon. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (90 95%). Los adenocarcinomas mucinosos representan el 17%. 4 a 17% de carcinoides crecen en el recto y 2 a 7% en el colon. El grado de diferenciación según Broders se divide en cuatro grados dependiendo del porcentaje de diferenciación celular. El sistema de Dukes considera más el grado de penetración tumoral que el grado de diferenciación celular y esta clasificación se divide en tres grados A, B y C. PATOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE TUMORES MALIGNOS DEL COLON (OMS) TUMORES EPITELIALES Adenocarcinoma Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma en células en anillo de sello Carcinoma de células escamosas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma no clasificado TUMORES CARCINOIDES Argentafino No argentafino Compuesto TUMORES NO EPITELIALES Leiomiosarcoma Otros Neoplasias linfáticas y hematopoyéticas No clasificados. DISEMINACIÓN DEL CÁNCER COLORECTAL El conocimiento de la diseminación del cáncer colorectal se debe a Couthbert Dukes, patólogo del Hospital San Marcos de Londres, quien en 1930 describió la diseminación del cáncer rectal, el que se aplica igualmente al cáncer de colon. Invasión local: El tumor puede crecer en diferentes direcciones, pero primero protuye en la luz con su subsecuente invasión lateral. Extensión linfática: Inicialmente se pensó que la invasión a los ganglios se producía después de comprometer la grasa perirectal. El compromiso linfático aumenta con el grado de tumor. Diseminación hematógena: El hígado es el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis, seguido por el pulmón. En el 40% de las autopsias, el hígado es el único órgano comprometido y 243

11 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA esto se debe al drenaje de las venas hemorroidal superior que llega al sistema portal, mientras que las venas hemorroidales media e inferior drenan a la vena cava llegando al pulmón. Implantes: Algunas células pueden desprenderse intraluminalmente o de la serosa colónica al peritoneo y por manipulación quirúrgica a la herida operatoria. TRATAMIENTO Tratamiento de las lesiones precancerosas: Adenomas (pólipos colónicos): Pueden ser extirpados por colonoscopía, especialmente los que son pedunculados. Los pólipos sesiles también pueden ser removidos con mayor riesgo de perforación, en algunos casos en varias sesiones; sin embargo, cuando el pólipo es grande debe ser extirpado quirúrgicamente con colectomía segmentaria. Se debe tener presente que con un pólipo aparentemente simple, el 50% de los pacientes tienen un pólipo adicional. En 15% de los pacientes no se puede observar un segundo pólipo, por lo que se recomienda una segunda colonoscopía 6 a 12 meses después a partir de lo cual se debe repetir cada 3 años. Mención especial se requiere para los pólipos mayores de 2 cms., si recordamos que el cáncer se puede presentar en el 5% de los pólipos adenomatosos. Pólipos vellosos: al momento del diagnóstico endoscópico, si éstos son mayores de 5 cms. tienen alrededor del 50% de probabilidades de tener neoplasia, por lo que se recomienda la extirpación completa del mismo. Poliposis familiar: la controversia en el manejo de estos pacientes sigue presente. Es conocido que todos los pacientes a la edad de 40 años han desarrollado en algún momento de su vida cáncer colorectal, razón por la cual la colectomía profiláctica es recomendable. La colectomía total abdominal con anastomosis íleorectal es usualmente el procedimiento de elección si es que no hay muchos pólipos en el recto, lo que demanda proctoscopía cada 6 meses para descartar cáncer. Los pólipos 244 rectales remanentes deben ser regularmente extirpados o fulgurados. La posibilidad de desarrollar cáncer futuro en los pólipos rectales va de 5 a 50% y ésta disminuye si el recto no tiene pólipos. Si el paciente no quiere aceptar ningún riesgo o existen múltiples pólipos en el recto, se recomienda proctocolectomía con anastomosis íleoanal con bolsa continente o ileostomía definitiva según el caso y la experiencia del cirujano. Colitis ulcerativa: muchos pacientes pueden ser seguidos endoscópicamente con el objeto de seleccionar la cirugía para aquellos que desarrollan displasia de alto grado o cáncer; sin embargo, debe discutirse la conveniencia de realizar proctocolectomía total, especialmente en pacientes jóvenes para evitar el riesgo de cáncer a futuro. Tratamiento del cáncer de colon: Evaluación pretratamiento: A continuación detallamos algunas guías generales para la evaluación pretratamiento de pacientes con cáncer colorectal potencialmente curable: Historia: además de la historia médica personal, averiguar sobre historia médica familiar de cáncer colorectal, de pólipos y de otros tipos de cáncer. Examen físico: chequear por hepatomegalia, ascitis, linfadenomegalia y en mujeres por cáncer de mama y ovario sincrónico. Laboratorio: hemograma, bioquímica hepática y CEA que nos da un valor de información pronóstica. Estudios gastrointestinales: colonoscopía completa y radiografía con doble contraste en ausencia de obstrucción o perforación. Imágenes: radiografía de pulmones, tomografía axial computarizada o ecografía para ver el hígado. Principios quirúrgicos generales: La cirugía colorectal ha alcanzado un grado tal de desarrollo que en la actualidad ofrece una mortalidad operatoria menor de 2% en

12 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico electivo. Situación diferente se presenta en aquellos con obstrucción colónica en sus diferentes grados y/o de perforación con peritonitis y sepsis fecal en los que la mortalidad se eleva dramáticamente de 10 50%. La morbilidad de la cirugía colónica electiva está directamente relacionada a la limpieza mecánica, al uso de antibióticos profilácticos, a la calidad de la técnica quirúrgica y del manejo anestésico. Nosotros seguimos considerando conveniente la limpieza mecánica del colon y la administración de antibióticos en el perioperatorio, aún cuando en los últimos tiempos, hay quienes preconizan realizar las operaciones sin limpieza del colon. Se debe tener presente que un gran número de pacientes son adultos mayores de la sétima y octava década que por lo general tienen otras comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, historia de infarto de miocardio, cor pulmonale, insuficiencia renal, etc. y que requieren un manejo multidisciplinario conjunto Grado de extensión de la resección colónica: El tratamiento primario del cáncer de colon es la resección quirúrgica en bloque, recordando que en la mayoría de pacientes se puede evitar la colostomía. El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon requiere la extirpación de márgenes amplios de colon sano, tanto proximal como distal al tumor, así como márgenes laterales adecuados si es que el tumor está adherido a una estructura vecina y los ganglios linfáticos regionales. Por lo general, la patología indica que la diseminación no va más allá de 2 cms. del área visible y 5 cms. de margen es perfectamente adecuado; sin embargo, como la resección de ganglios exige ligadura y división de los troncos vasculares, la resección colónica generalmente se amplía dentro del área vascularmente comprometida. Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada paracólicos e intermedios son resecados rutinariamente, no quedando claro si los ganglios en la raíz de las arterias mesentérica y centrales de la aorta tienen alguna significación. En los casos en los que el paciente presenta metástasis hepática concomitante, las resecciones segmentarias paliativas con los ganglios paracólicos son recomendables al igual que en pacientes con siembra peritoneal o de alto riesgo quirúrgico. Colectomía laparoscópica: En la actualidad y ya con 10 años de experiencia mundial, la colectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica moderna que mejora la calidad de vida de los pacientes operados por patología colónica maligna y benigna, la cual puede aplicarse con los mismos criterios oncológicos de la cirugía abierta. Los primeros reportes muestran que el tiempo de sobrevida, tiempo libre de enfermedad y la recurrencia tumoral son similares a los obtenidos por cirugía convencional pero que ofrece las ventajas propias de la cirugía laparoscópica, las que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Ooforectomía profiláctica: 2 a 8% de mujeres con cáncer colorectal tienen metástasis sincrónicas a los ovarios y 1 a 7% de las pacientes sometidas a resección curativa, desarrollan posteriormente metástasis ovárica, razón por la cual, algunos precognizan ooforectomía profiláctica. De esta forma, se puede disminuir el riesgo de cáncer de ovario primario que usualmente es de alrededor de 1% para mujeres mayores de 40 años. Recomendamos que en mujeres con un diagnóstico de cáncer colorectal se pida la autorización para ooforectomía bilateral. No se requiere practicar histerectomía. En los casos de mujeres en edad gestacional, no recomendamos la ooforectomía. Disección ganglionar: La linfadenectomía es necesaria al momento de la extirpación del colon, tanto para estadiaje como por su valor terapéutico. Los ganglios Resultados del tratamiento: Muchas variables afectan la curación del cáncer colorectal. Los análisis multivariados indican que la evaluación quirúrgica-patológica es el 245

13 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA factor más importante para determinar el estadio de la enfermedad. La sobrevida a 5 años, después de resección quirúrgica, ha mejorado en los últimos años; por cuanto las técnicas quirúrgicas se aplican con mayor propiedad así como el uso de la tomografía perioperatoria para detectar enfermedad metastásica antes de la intervención y de esta forma mejorar la selección de pacientes potencialmente curables por cirugía. Tabla 2. Sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer de colon. (Ganglios Positivos) Pacientes con ganglios negativos: La sobrevida a 5 años de pacientes con tumores que comprometen la mucosa y/o sub mucosa sobrepasa el 90%. Cuando hay compromiso de la capa muscular, la sobrevida a 5 años disminuye discretamente a 80%. Cuando el compromiso es transmural, se reduce la sobrevida de 60 a 80%. Tabla 1. Sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer de colon. (Ganglios Negativos) Pacientes con ganglios positivos: La sobrevida a 5 años de pacientes con cáncer de colon y metástasis ganglionar es alrededor de 30-40%. Pacientes con menos de 4 ganglios comprometidos tienen mejor pronóstico, alrededor del 56%. Cuadros de recurrencia: La recurrencia ocurre en forma local (extensión directa), regional (linfática y ganglionar) y siembra peritoneal; siendo la de mayor riesgo la enfermedad diseminada. El hígado se compromete en más de las 2/3 partes de los pacientes que fallecen por cáncer de colon. Metástasis ovárica desarrollan hasta el 7% y son sintomáticas hasta en el 50%. El riesgo de falla locoregional se relaciona directamente al estadio patológico del tumor primario, habiéndose establecido que la recurrencia local en pacientes que fallecen alcanza el 27% en estadio T3N0M0; 21% en T2N1M0 y 52% en pacientes con T3N1M0, lo que nos dice que a mayor compromiso de las capas del intestino, sumado al compromiso ganglionar, las posibilidades de recurrencia aumentan significativamente. La incidencia de siembra peritoneal no está bien establecida, aunque se acepta que es alrededor de 36% en pacientes que fallecen por cáncer de colon. MANEJO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS Cáncer sincrónico: Ocurren en 3 a 5% de los pacientes, además 1/3 de los pacientes con cáncer se asocia con pólipos benignos, razón por la cual se recomienda completar la colonoscopía para diagnosticar otras lesiones por encima del nivel del cáncer detectado. 246

14 Obstrucción por cáncer: Generalmente la obstrucción se da en el colon izquierdo. En la actualidad, el enfoque quirúrgico debe estar orientado a la resección primaria del colon con colostomía Hartmann y cierre de la colostomía en un segundo tiempo. En algunos casos se puede realizar limpieza mecánica intraoperatoria si el paciente se encuentra en buen estado general y proceder con la anastomosis en el primer acto operatorio. Cuando la lesión está en la válvula íleocecal, se hace la resección del colon derecho y se procede con la reconstrucción ileocolónica en el mismo acto operatorio. Cáncer perforado: Generalmente se produce como consecuencia de un cáncer obstruido y usualmente es una situación de catástrofe. Requiere tratamiento quirúrgico de resección con irrigación de la cavidad abdominal y drenaje. Tiene alta mortalidad. Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada pedunculado o sesil. Después de la polipectomía endoscópica se debe considerar el riesgo de enfermedad residual o de compromiso ganglionar y compararlo con el riesgo de una colectomía. También deberán tomarse en consideración los resultados histopatológicos que incluyen el grado de diferenciación, el compromiso linfático o vascular y los márgenes de resección endoscópica. Se consideran pacientes de alto riesgo de tumor residual o metástasis ganglionar, a los que tienen uno o más de los siguientes hallazgos: cáncer pobremente diferenciado, invasión linfática, tumor invasivo a nivel 3 y 4 Tabla 3. Cáncer en pólipos: riesgo de metástasis ganglionar Compromiso contiguo de otros órganos: Alrededor del 10% de los tumores colónicos comprometen directamente un órgano vecino, y siempre que pueda ser extirpado en bloque el índice de curación mejora de 20% a 50%. Los órganos más frecuentemente comprometidos son el intestino delgado, la vejiga, el útero-ovario, el estómago, el duodenopáncreas. En cualquiera de estas situaciones, la disección radical en bloque mejora el pronóstico de los pacientes, siempre y cuando no quede enfermedad macroscópica. Cáncer en los pólipos: El cáncer en los pólipos adenomatosos es alrededor del 5%. Cuando el compromiso llega a la muscularis mucosa, no tiene acceso al sistema linfático, y como tal, puede ser curado con resección endoscópica o polipectomía quirúrgica. Cuando el tumor es invasivo y atraviesa la muscularis mucosa, la situación es diferente; en este caso es importante definir el tipo de pólipo, si es 247

15 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Figura 1. Adenocarcinomas en pólipos pedunculados y sésiles. (sub mucosa ó muscular) y margen comprometido o muy cerca del tumor. El punto más importante es el riesgo de metástasis ganglionar, siendo alrededor del 10%. Si consideramos que cerca de la mitad de los pacientes con metástasis ganglionar fallecen por cáncer, el beneficio de la sobrevida por cirugía para cáncer limitado a la cabeza del pólipo es de sólo 1,5%, por lo que se puede concluir que la polipectomía endoscópica puede curar a todos los pacientes con adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, limitados a la cabeza del pólipo pedunculado con margen negativo en el tallo y sin evidencia de invasión linfática; estos pacientes requieren reexaminarse entre 4 y 6 meses para confirmar la ausencia de recurrencia en la mucosa. Problema diferente sucede con los pólipos sesiles que usualmente son grandes y que tienen hasta 40% de posibilidades de contener carcinoma, por eso es que las biopsias están sujetas a falsos negativos con frecuencia. Es posible realizar la extirpación total en varias sesiones, asegurándose que no se produce perforación. Los grandes pólipos sesiles requieren resección quirúrgica. Figura 2a. Pólipo sesil Figura 2b. Pólipo pedunculado 248

16 TERAPIA ADYUVANTE El tratamiento adyuvante se aplica en aquellos pacientes que han sido sometidos a una cirugía con intención curativa pero que tienen alto riesgo de recurrencia. También tiene indicación en algunos pacientes con intento paliativo. Como quiera que alrededor del 50% de pacientes operados por cáncer de colon sufrirán recaída en el futuro, se ha determinado el tratamiento adyuvante con el objeto de disminuir esta posibilidad. Se sabe que el cáncer de colon es un tumor poco sensible a la quimioterapia y de todos los agentes, el único que da cierto beneficio es el 5-Fluoru-racilo y por estudios hechos en la Clínica Mayo demostraron mejorar el pronóstico de aquellos pacientes que tuvieron compromiso ganglionar asociando el 5-FU con levamisol. Los estudios demostraron reducir importantemente el riesgo de recurrencia. Otros estudios que también han dado buenos resultados, es la combinación de 5-FU y leucovorina. En la actualidad, se vienen utilizando protocolos de investigación de nuevos agentes, así como el uso de anticuerpos monoclonales. CÁNCER DE RECTO El tratamiento del cáncer de recto ha variado en los últimos años con el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad. Inicialmente, el tratamiento de la extirpación del recto, operación de Milles, fue la resección quirúrgica ideal por muchas décadas, lo cual conlleva la amputación del recto y creación de colostomía permanente. En los últimos tiempos, esta operación ha ido perdiendo espacio, especialmente en las lesiones del recto alto y medio, preconizándose la resección anterior baja del recto sigmoides con conservación del esfínter. Anatomía: El recto mide 15 cms. de largo y se divide en tres segmentos: Superior, medio y bajo. Por lo general, la localización de las lesiones rectales se condiciona a la distancia entre el ano y la lesión. Con el uso del endoscopio Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada rígido o flexible se puede definir mejor la altura de la lesión. El sistema linfático del recto cursa a lo largo del tronco de la arteria hemorroidal superior hacia la arteria mesentérica inferior. El mecanismo de control neuromuscular está dado por los esfínteres interno y externo y el canal anal, manteniéndose la continencia gracias al músculo puborectalis que lleva el recto distal cuando aumenta la presión intraabdominal, favoreciendo la continencia. Las operaciones en las que se salva el esfínter pueden condicionar incompetencia en la función intestinal por denervación simpática y para simpática. Diagnóstico: La gran mayoría de pacientes consultan por pérdida de sangre roja y lamentablemente en muchos casos se confunde con sangrado hemorroidal. El tacto rectal y la proctosigmoidoscopía deben ser realizadas en todo paciente que presenta sangrado rectal y mejor aún, si se realiza con instrumento de fibra óptico de 60 a 65 cms. Mejor todavía si se procede con examen colonoscópico completo y radiografía de colon con enema de bario. Un buen grupo de pacientes consultan por estreñimiento y en algunos casos por diarrea o sensación de tenesmo, especialmente, en las lesiones distales del recto. También puede haber molestias urinarias por compresión de la vejiga. Evaluación radiológica: La tomografía computarizada del abdomen y pelvis permiten evaluar las lesiones del recto para precisar el estadio de la lesión y el compromiso de órgano vecino (vejiga, uréter, etc.). Permite, igualmente, observar las metástasis linfáticas y/o hepáticas. La resonancia magnética es otro examen que permite observar los hallazgos antes mencionados. La ecografía endorectal es un excelente procedimiento que permite demostrar el grado de penetración del tumor 249

17 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA primario en la pared rectal y para detectar metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo general, hay una tendencia de sobrecalificar la magnitud de penetración. Estadiaje clínico: Es importante determinar el tamaño del tumor, la presencia o ausencia de ulceración y el grado de diferenciación celular. 63% de los cánceres no ulcerados se limitan a la pared rectal; mientras que las lesiones ulceradas se limitan sólo al 28%. Otros aspectos importantes a tener en cuenta dentro del estadiaje tumoral es el grado de fijación del tumor, si es móvil, si es circunferencial o si además el paciente presenta pérdida de peso, anorexia, anemia y debilidad. Tratamiento del cáncer rectal: La preocupación de los pacientes de portar una colostomía definitiva como parte del tratamiento del cáncer de recto hace que éstos demoren en la consulta médica. Menos de 1/ 3 de pacientes con cáncer de recto requieren hoy en día colostomía permanente. La gran mayoría es sometido a resección quirúrgica con conservación del esfínter. 1. Tercio superior y tercio medio: En la actualidad la gran mayoría de estos tumores están localizados entre 6 y 12 cms. del margen anal y pueden ser tratados con resección quirúrgica abdominal (resección anterior baja) y conservación de esfínter con anastomosis termino-terminal colorectal. El éxito de estas operaciones depende de la experiencia del cirujano y del tipo de paciente. Las suturas automáticas han favorecido este tipo de técnicas y en casi todos los pacientes operados no se requiere de colostomía. 2. Tercio distal: La gran mayoría de los tumores localizados en los últimos 5 cms. del recto, requieren resección abdomino perineal, salvo aquellas lesiones tempranas T1, en las que se puede realizar resecciones locales. 250 Factores que influencian en el éxito quirúrgico: 3. Margen quirúrgico distal: Tradicionalmente, se ha recomendado 5 cms. de margen distal debido a la posible extensión sub mucosa o por linfáticos intramurales. Habiéndose demostrado en los últimos tiempos que sólo el 2,5% de pacientes desarrollan enfermedad más allá de 2 cms. de distancia y especialmente en aquellos que son pobremente diferenciados con ganglios positivos. En la actualidad se acepta que un margen de 1,5 cms. es adecuado. 4. Exfoliación de células tumorales: La exfoliación de células tumorales se produce con la manipulación del tumor primario durante la disección quirúrgica. Esta exfoliación puede ser intraluminal o extrarectal, pudiendo ser implantada en la línea de anastomosis. 5. Otros factores: Diseminación por los linfáticos o por la submucosa, puede verse por debajo del punto más bajo visible de la lesión. De otro lado, la recurrencia en el mesorecto tiene importancia como para aceptar el postulado de Heald, quien recomienda la resección completa del mesorecto distal a la lesión para evitar la recurrencia pélvica. Es importante recordar que, tradicionalmente la recurrencia local en las lesiones de recto extirpadas oscila entre el 20 y 45% y se asocian a operaciones inadecuadas con márgenes laterales positivos, precisamente por no haber removido el mesorecto completo. METAS DE LA DISECCIÓN PÉLVICA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO: 1. Curación 2. Control local (evitar recurrencia pélvica) 3. Restauración de la continuidad colorectal. 4. Preservación de la función del esfínter ano rectal. 5. Preservación de la actividad urinaria y sexual.

18 En la actualidad, se cuenta con diferentes técnicas para el tratamiento del cáncer de recto que incluyen desde la cirugía más conservadora como es la resección local transanal para lesiones T1, siguiendo con la resección anterior baja con conservación del esfínter anal para lesiones del tercio medio y alto y la resección abdomino perineal ú operación de Miles que incluye la extirpación del recto sigmoides con amputación total del recto-ano y colostomía definitiva, a los que se suman la radioterapia pre y postoperatoria, así como la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. Todas estas alternativas terapéuticas deben ser discutidas con el paciente y elegir la que más conviene en cada caso, teniendo presente como objetivo fundamental la mayor curabilidad con menor morbilidad y menor recurrencia local. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Akwari OE, Dosis RR, et al. Leiomiosarcoma of the small and large bowel. Cancer. 42:1375, Barboza E. Avances en cirugía laparoscópica. Rev. Gastroenterol Perú. Sup 1:167-74,1996. Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada 3. Barboza E. Cirugía del cáncer del colon y recto en «Principios y Terapéutica Quirúrgica».1ra.Edic., Barboza E, Calmet F, Delgado Sayán C, y Col. Tratamiento moderno de colectomía laparoscópica para lesiones malignas y benignas del colon. Diagnóstico Vol. 44.N 3, Cameron J, y col. Current Surgical Therapy. 5th Edic., Cohen AM, Winawer SJ. Cancer of the colon, rectum and anus. Mc Graw Hill Edition, Correa P, Haansal W. The epidemiology of large bowel cancer. Adv.Cancer Reg.26-1; De Vita V. Jr. y col. Principles & Practice of Oncology. 5th Edition. 9. Lines DA, Beard CM. Cholecystectomy and carcinoma of the colon. Lancet.12:379; Nicholls RJ, Dozois RR. Surgery of the colon & rectum. Edition Ramírez Ramos A. Editorial Colectomía laparoscópica. Diagnóstico. Vol. 44(3). Julio-Setiembre, Solidoro A. Apuntes de cancerología Vallejos C, Leon J. Quimioterapia en cáncer colorectal. En «Principios y Terapéutica Quirúrgica».Barboza. l Wolmark N, Lockette H, Fisher R: The benefits of leucovorin-fluoracil in primary colon cancer. J Clin Onc 11,1979;

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