ASCITIS ES LA EFUSIÓN DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL. La ascitis maligna ha sido

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1 Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncológicos María del Rocío Guillén Núñez 1, Ricardo Plancarte Sánchez 2, David Reyes Chiquete 1, Jorge Guajardo Rosas 1 y Faride Chejne Gómez 1 1 Médico Adscrito al Servicio de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología. 2 Jefe de Servicio de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología. Resumen ASCITIS ES LA EFUSIÓN DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL. La ascitis maligna ha sido asociada con tumores de ovario, endometrio, mama, colon, estómago y páncreas principalmente. En la mayoría de los casos asociada a una fase terminal de la enfermedad. Su incidencia es del 10 al 50%. El efecto de masa por la acumulación de líquido en la cavidad abdominal causa distensión abdominal dolorosa, saciedad temprana y náusea; vómito por compresión gástrica externa o intestinal, respiración corta o disnea, movilidad limitada, edema en región inguinal, escrotal o en extremidades pélvicas. Su fisiopatología es multifactorial. Causas de su desarrollo: 50% por invasión del peritoneo parietal o visceral; 15% por invasión hepática o compresión de la vena porta, 15% por ambas causas y 20% por invasión linfática (ascitis quilosa). El diagnóstico es fundamentalmente clínico, empleándose también estudios de gabinete, citológicos y paracentesis diagnóstica y/o evacuadora. El tratamiento está encaminado a la paliación de la sintomatología. Dieta restringida en sodio, empleo de diuréticos y paracentesis son las terapias más comúnmente empleadas. En nuestro grupo de trabajo, hemos realizado el drenaje de líquido de ascitis a través de un drenaje inicial de 500 ml a 1 l de forma rápida y durante el mismo procedimiento la colocación de un catéter peridural de 18G fenestrado dentro de la cavidad abdominal, con buena tasa de respuesta para paliar el reacumuló de fluido intraperitoneal. De lo expuesto anteriormente concluimos que la ascitis es un padecimiento que condiciona morbilidad marcada en los pacientes oncológicos, por lo cual su detección oportuna y la integración de un abordaje farmacológico e intervencionista adecuado e Inter y multidisciplinario brindará confort al paciente con cáncer. Palabras Clave: Ascitis, Manejo del Dolor, Cáncer de Ovario Correspondencia: Dra. Ma. del Rocío Guillén Nuñez Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerología San Fernando 22, Col. Sección XVI. Tlalpan, México DF, CP

2 Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncológicos Abstract Ascitis is understood as the liquid effusion in the peritoneal space. The malignant ascitis has been associated to ovary tumors, endometrium, breast, colon, stomach and pancreas among others. In most cases is associated with a terminal phase of the disease. The incidence rate is 10 to 50%. The mass effect associated to the liquid accumulation in the abdominal space causes painful abdominal distension, early satiety and nausea. Vomiting related to external stomach or bowel compression, dyspnea, limited mobility, and inguinal, scrotal or peripheral oedema. The physiopatology is multiple. The origin is in 50% because of parietal or visceral invasion; 15% hepatic or portal compression, 15% both and the 20% left because of limphatic invasion (quilose ascitis). The diagnosis is clinical, sometimes complementary studies can be useful and paracenthesis (diagnose and/or releasing). The treatment is given to reduce the symptoms. Restricted diet in sodium, diuretics and paraenthesis are most common therapies. In our group, there has been done the liquid drain through an initial drain of 500 ml to 1 L in a quick way and during the same procedure we place a peridural cathether fenestrated 18G inside the abdominal space, with a great rate of stopping the accumulation of the liquid. Therefore we can conclude that the ascitis is a disease that appears in most of the oncologic patients. The early detection and the integrated pharmacologic and interventionist approach will bring the oncologic patient comfort. Key words: Ascitis, Pain Management, Ovary Cancer Introducción Ascitis es el término empleado para denotar la efusión de líquido en la cavidad peritoneal (1). Ascitis maligna es aquella acumulación excesiva de fluido dentro de la cavidad peritoneal asociada a un padecimiento oncológico. (2) La producción de líquido en la cavidad abdominal por crecimiento tumoral ha sido asociada con muchas neoplasias primarias, incluyendo padecimientos oncológicos del ovario, endometrio, mama, colon, estómago y páncreas entre otros. (3) En una serie de casos de pacientes con este padecimiento y diagnóstico de tumor primario desconocido, el 77% de ellos fueron diagnosticados posteriormente con un cáncer de origen ginecológico. (4) Excepto en el cáncer de mama y ovario, la presencia de ascitis maligna en pacientes con enfermedades neoplásicas frecuentemente se asocia a una fase terminal del cáncer, siendo así un indicador pronóstico pobre, con una media en el tiempo de supervivencia de 1 a 4 meses. (5) Otros estudios reportan una sobrevida a un año del 40% de los pacientes diagnosticados con ascitis y a 3 años una tasa menor al 10%. (6) En las pacientes con cáncer de ovario la sobrevida posterior al desarrollo de ascitis es significativamente mayor que en otros tipos de tumoraciones, con una mediana de sobrevida de más de 300 días. (7) Su incidencia ha sido determinada en aproximadamente 10 a 50% de los pacientes con un padecimiento canceroso, y en la estadística general, la ascitis maligna es la causal del 10% de todos los casos de ascitis. El efecto de masa asociado a la acumulación de líquido en la cavidad abdominal puede causar síntomas como distensión abdominal dolorosa, saciedad temprana y náusea. En casos extremos, vómito secundario a compresión gástrica externa o intestinal. Además se puede presentar respiración corta o disnea, movilidad limitada, edema en región inguinal, escrotal o en las extremidades pélvicas. (8) Fisiopatología La acumulación del fluido en la cavidad peritoneal es dependiente de la cantidad de fluido generado 150

3 y del rango en el cual éste es drenado de ella. Cuando la producción del mismo excede su aclaración, trasudado libre puede ser acumulado. En condiciones fisiológicas, la trasudación del plasma a través de las membranas capilares de la serosa peritoneal produce fluido libre de forma continúa para lubricar las superficies serosas. Esta producción está bajo la influencia de la presión portal, la presión oncótica del plasma, la retención de agua y sodio, la producción de linfa y la permeabilidad microvascular para macromoléculas. Así mismo, en condiciones fisiológicas, al menos dos terceras partes del fluido peritoneal se reabsorben en los canales linfáticos del diafrágma y es propulsado cefálicamente por la presión negativa intratorácica. El fluido corre a través de los canales linfáticos mediastinales hasta el conducto torácico derecho y llega a la vena subclavia derecha. (5) La fisiopatología de la ascitis maligna es multifactorial. Un incremento en la producción de fluido peritoneal es inducido por el tumor. La permeabilidad microvascular incrementada de la vasculatura del tumor es el factor principal en la formación de ascitis maligna. Beecham y cols. Observaron una marcada neovascularización del peritoneo parietal en pacientes con cáncer de ovario y ascitis, de tal forma que se correlacionó la cantidad de ascitis producida y la neovascularización. (9) Senger y asociados aislaron una glicoproteína del líquido de ascitis que es responsable de la permeabilidad vascular aumentada en vasos sanguíneos pequeños en animales de experimentación. (10) Esta glicoproteína de 45 kda es responsable de la neovascularización aumentada y la permeabilidad vascular. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de permeabilidad vascular (VPF) también juegan un papel importante para que el tumor produzca metástasis e influyen en la agresividad de las neoplasias. (11) Revisiones de la literatura soportan el hecho de que la angiogénesis promovida por el VEGF está asociada con la acumulación de fluido en las efusiones tumorales en humanos, y la ascitis maligna está acompañada de altos niveles de VEGF. Zebrowski y asociados informaron sobre los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) notablemente aumentados en el líquido de ascitis obtenido de pacientes con cáncer gástrico, colon y ovario, comparado con los niveles de VEGF en ascitis de pacientes cirróticos no malignos. (12) Xu y colaboradores (13) bloquearon la actividad de la kinasa de tirosina del receptor para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de permeabilidad vascular (VPF) con una nueva proteína tirosina cinasa inhibidora PK-787, y la formación de ascitis maligna fue inhibida con éxito en los carcinomas ováricos dependientes. El factor de necrosis de tumoral y administración de anticuerpos monoclonales también generan receptores contra el factor de crecimiento endotelial vascular previniendo la formación de ascitis maligna. (14,15) Las metaloproteinasas de la matriz se usan por las células tumorales para cambiar y remodelar el tejido durante el proceso de metástasis. Los inhibidores de la metaloproteína de la matriz representan un nuevo acercamiento terapéutico para el cáncer diseminado. Estos inhibidores no sólo previenen la extensión de las metástasis, sino que también bloquean la angiogénesis, previenen la invasión local y habilitan la encapsulación del estroma de las células tumorales. Cuando se aplicaron los inhibidores sintéticos de las metaloproteinasas de la matriz intraperitonealmente en ratones con cáncer ovárico o de colon, la formación de ascitis maligna se resolvió y mejoró la supervivencia. (5) Las causas del desarrollo de ascitis en los pacientes oncológicos difieren de los pacientes con cirrosis. En el 50% de los casos por cáncer, su desarrollo es secundario a la invasión del peritoneo parietal o visceral; el 15% es debido a invasión hepática o por compresión de la vena porta, 15% es el resultado de la combinación de las causas anteriormente mencionadas y el 20% restante es atribuido a ascitis quilosa secundaria a invasión linfática. (16) 151

4 Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncológicos Esquema 1 Pacientes con ascitis maligna Aclaramiento y GAAS > 11 Central Mixta Afectación intrahepática Afectación intra-hepática o peritoneal Aclaramiento y GAAS < 11 Periférica Afectación peritoneal GAAS: Gradiente de albúmina sérica-ascítica Quiloso Obstrucción linfática Frecuentemente retroperitoneal Por razones diagnósticas y terapéuticas, la ascitis maligna puede ser clasificada dentro de 4 subtipos relativamente distintos. (Ver esquema 1) En la forma central, el tumor invade el parénquima hepático condicionando compresión de los sistemas linfáticos y/o portal venoso. En este tipo de ascitis la disminución de la presión oncótica es el resultado de la ingesta limitada de proteínas y el estado catabólico asociado con el cáncer, más que con la síntesis proteica alterada. En la forma periférica de ascitis maligna, depósitos de células tumorales son encontrados en la superficie del peritoneo parietal y visceral. Al igual que en la forma central, la formación de ascitis es mayormente condicionada por una interferencia mecánica del drenaje venoso y/o linfático, pero en este subtipo el bloqueo está a nivel del espacio peritoneal más que a nivel del parénquima hepático. Una tercera forma puede ser considerada como mixta en la cual el tumor está presente tanto a nivel hepático como en la superficie peritoneal. El cuarto tipo es la ascitis maligna quilosa, en la cual la infiltración tumoral del espacio retroperitoneal causa obstrucción del fluido a través de los nódulos linfáticos y/o el páncreas. (16) Además, la ascitis se puede subdividir de acuerdo a la cantidad de proteínas que contenga en trasudado o exudado, dependiendo del desequilibro entre las funciones de absorción y secreción y de la cantidad de proteínas que contenga el líquido de ascitis. Trasudado: < 20 g/l de albúmina. Exudado: > 30 g/l de albúmina. Los exudados están asociados con valores totales de proteínas de más de 2.5 g/dl, cuenta de células sanguíneas de más de 250/ml (la linfocitosis sugiere peritonitis tuberculosa) y niveles de deshidrogenasa láctica mayores al 50% en relación con su valor sérico. Es más frecuente que los derrames con alto contenido en proteínas tengan un origen maligno. Cuadro Clínico La presentación clínica de esta patología es: dolor abdominal, sensación de plenitud, presión abdominal; respiraciones cortas; náusea, anorexia, saciedad temprana. Algunos síntomas pueden estar asociados a la elevación del diafragma, como son síntomas de reflujo gastroesofágico (reflujo ácido que empeora en posición de decúbito dorsal, sensación de acedía). Incremento del perímetro abdominal (manifestado por cambios en el tamaño del cinturón o la ropa), ganancia de peso a últimas fechas. (17) Edema escrotal y del pene; dolor en los flancos, ortopnea; edema periférico, cambios en los hábitos intestinales, movilidad disminuida, distribución anterior del timpanismo abdominal normal. Nódulos tumorales palpables a través de la pared abdominal (ocasionalmente). Los síntomas dependerán de la cantidad de líquido acumulado en el abdomen. Diagnóstico El diagnóstico se realizará de acuerdo con: - Hallazgos clínicos Signos abdominales: abombamiento de los flancos (pueden ser aparentes cuando existen de 500 a 1000 ml de líquido en el abdomen). Para distinguir el abombamiento a este nivel por ascitis del condicionado por obesidad, se deberán percutir los flancos, encontrándose matidez y el signo de la ola y/o el signo del charco. La ascitis a tensión puede producir hernias abdominales. 152

5 Signos extra-abdominales: signos de efusión pleural (matidez a la percusión) usualmente sobre el lado derecho. Edema de piernas, genitales y abdomen bajo. - Estudios de gabinete: ultrasonido abdominal (se puede emplear para detectar o excluir la presencia de líquido si el examen físico no es definitivo), TAC. - Paracentesis diagnóstica o evacuadota. - Estudios citológicos. El diagnóstico de la ascitis es fundamentalmente clínico. La ecografía abdominal sólo mejora el diagnóstico clínico en situaciones de ascitis tabicada, o semiología compatible con escasa extracción de líquido por paracentesis. Para realizar un diagnóstico diferencial entre ascitis maligna y no maligna, tradicionalmente se lleva a cabo a través del estudio microscópico, citológico y químico del fluido, para determinar si es de tipo exudativo o trasudativo. La diferencia entre la concentración de albúmina sérica y del fluido ascítico es denominada gradiente de albúmina sérica-ascítica (SAAG). Si ésta es mayor a 1.1 g/dl es determinada como alta y si es menor a 1.1 g/dl es llamada SAAG baja. Una SAAG elevada se presenta en hipertensión portal, la cual puede estar relacionada con enfermedad hepática o cardiaca. Una SAAG baja típicamente está asociada con carcinomatosis, tuberculosis, ascitis pancreática y síndrome nefrítico. Otros estudios como la determinación de niveles de deshidrogenasa láctica y colesterol han sido descritos para ayudar a diferenciar el origen de la ascitis. Un fluido intraperitoneal con determinaciones de DHL mayores a 250 mcg/ml y de colesterol de más de 70 mg/ml están asociadas a malignidad. (18) Tnagkijvanich y asociados notaron que la presencia de telomerasa es un marcador discriminatorio específico en ascitis maligna. La actividad de la telomerasa es detectada en el 81% de las efusiones malignas, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 95.7%. La beta gonadotrofina humana está también frecuentemente elevada en ascitis por causas oncológicas y ha sido combinada con la determinación citológica con una precisión diagnóstica del 89.5%. (19) Otras determinaciones que se sugieren realizar con fin diagnóstico y terapéutico son: - Concentración de amilasa (elevada en la ascitis pancreática), concentración de triglicéridos (elevados en la ascitis quilosa), cuenta de células blancas (> 350 / microlitro es sugestiva de infección. Si la mayoría de las células son polimorfonucleares se puede sospechar infección bacteriana. Cuando las células mononucleares son predominantes, una infección micótica o por tuberculosis es común). - Cuenta de células rojas: se emplea también como parte del diagnóstico diferencial. Cuando es mayor de /µl denota ascitis hemorrágica, lo cual es usual debido a malignidad, tuberculosis o secundaria a un trauma. - Cultivo y tinción de Gramm (pudiendo confirmar el diagnóstico de infección bacteriana) - ph: si es menor de 7 sugiere infección bacteriana. - Citología: puede ser positiva en enfermedades malignas. - Glucosa: niveles menores a 60 mg/dl sugieren carcinomatosis. Tratamiento El tratamiento de la ascitis está encaminado a la paliación de la sintomatología que ésta condiciona. Con excepción del cáncer de ovario, la ascitis maligna es frecuentemente un evento terminal y de tal forma, la expectativa de vida en la mayoría de los pacientes es limitada. El tratamiento radical por ende está reservado para pacientes con tumores de ovario, linfoma y excepcionalmente mama; pudiéndose beneficiar de un tratamiento oncológico específico, generalmente quimioterapia, con la finalidad de obtener una remisión completa de la efusión peritoneal. (1) La dieta restringida en 153

6 Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncológicos sodio (100 mmol/día) está indicada en pacientes ascitis subtipo central. El empleo de diuréticos también se recomienda en aquellos pacientes con ascitis catalogada como tipo central. Dentro de este grupo de fármacos los recomendados son: Espironolactona 100 a 400 mg/día Furosemida 40 a 80 mg (como dosis de inicio) Se han empleado otros diuréticos como la hidroclorotiazida. En un estudio donde se valoró las medidas de manejo para efusiones peritoneales malignas, se reportó como segunda opción o una opción alterna a la paracentesis, refiriéndose a la espironolactona como el de primera elección. (20) También se ha reportado que el régimen más efectivo para la disminución rápida de la ascitis es la combinación de espironolactona y furosemida, con una dosis inicial de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida por la mañana. Si no disminuye el peso corporal o la excreción aumentada de sodio urinario después de 2 o 3 días, la dosis de ambas drogas pueden ser aumentadas. La dosis de los fármacos puede indicarse hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día. (21) Sin embargo, su utilidad no ha sido demostrada para el manejo de ascitis en pacientes oncológicos. La paracentesis es la terapia más común y efectiva empleada para la paliación de los síntomas condicionados por ascitis. (19) El drenaje de grandes volúmenes puede ser realizado con o sin guía ultrasonográfica en pacientes ambulatorios. La paracentesis evacuadora de hasta 5 l por sesión, es un tratamiento fácil y confortable. (1) Existen complicaciones dentro de las cuales se pueden mencionar infecciones, perforación intestinal y hemorragia.8 Dentro de los efectos secundarios de este procedimiento se encuentran la insuficiencia renal prerrenal, hipovolemia e hiponatremia. Para evitar tales eventos se puede recomendar el empleo de albumina intravenosa (6 g/l de fluido ascítico removido). (6) El alivio de los síntomas se obtiene de forma temporal, lográndose este beneficio por días a semanas (2 o 3). Las indicaciones para la realización de paracentesis incluyen el alivio de síntomas dolorosos (discomfort), disnea, náusea y vómito. En la literatura se reporta un estudio realizado en pacientes oncológicos, en el cual, los síntomas principales por liquido en cavidad abdominal fueron: discomfort 6% de los casos, disnea 75%, vómito 46% y náusea en el 29% de todos los pacientes. Al momento de la realización de la paracentesis clásica inicial se presentó alivio de los síntomas, pero no se demostró mejoría significativa de los mismos en abordajes posteriores, a excepción de los pacientes con respiración corta, en quienes el drenaje de más de 5 l en forma rápida no implicó grandes riesgos de depresión plasmática o afectación en la función renal. (22) El alivio de los síntomas en pacientes con ascitis a tensión puede ser valorado de forma objetiva a través de la medición de la presión intraperitoneal y los signos vitales. Existe un reporte donde se realizó la medición de la presión intraperitoneal a través de la colocación de una cánula de Veres en pacientes con cáncer de ovario recurrente avanzado y ascitis a tensión. La presión intraperitoneal previa a procedimiento fue de cm H 2 O vs cm H 2 O posterior al mismo, con un drenaje promedio de líquido de 4.8 l. Se realizaron otras mediciones, como de la presión arterial, frecuencia cardiaca, encontrándose disminución de estas constantes posterior a la realización del drenaje de la ascitis. (23) También se han empleado la colocación de diferentes catéteres de forma semi-permanente para el drenaje de la ascitis, de forma percutánea, con guía ultrasonográfica o tomográfica. Alternativamente, la implantación de catéteres permanentes y los cortocircuitos son otras op- 154

7 ciones terapéuticas de paliación a este problema. La realización de un cortocircuito está indicada cuando la expectativa de vida es mayor a un mes. Existen algunas contraindicaciones para su realización como son falla cardiaca o renal avanzada. Niveles de bilirrubina elevados (> 6 mg/dl), hipertensión portal y efusión pleural masiva. Dentro de los catéteres que se han empleado para drenaje de ascitis se encuentran el catéter cola de cochino, catéteres de silastic de diálisis peritoneal, el catéter pleurex, etc. Algunos autores han reportado la colocación de forma percutánea de un catéter peritoneal permanente para el drenaje de ascitis maligna. En un estudio se incluyeron 29 pacientes con ascitis maligna sintomática de grandes volúmenes, empleando un catéter de Tenckhoff tunelizado; se realizó su colocación a través de la técnica de Seldinger modificada, empleando agujas coaxiales fuertes curvas. Todos los pacientes tuvieron mejoría significativa en el alivio de sus síntomas debido a un drenaje adecuado del líquido de ascitis. 23 de 29 pacientes tuvieron una estancia intrahospitalaria de horas, posterior a la colocación del catéter. Algunos de los pacientes permanecieron unos días más en el hospital pero por otras causas, distintas y no relacionadas con el procedimiento. Sólo un paciente falleció intrahospitalariamente. (24) En nuestro grupo de trabajo, hemos realizado el drenaje de líquido de ascitis a través de un drenaje inicial de 500 ml a 1 l de forma rápida y durante el mismo procedimiento la colocación de un catéter peridural de 18G fenestrado dentro de la cavidad abdominal, con buena tasa de respuesta para paliar el reacumuló de fluido intraperitoneal. Esta técnica la realizamos previa asepsia y antisepsia de la región abdominal, ya sea en el cuadrante inferior izquierdo o derecho, aplicando dos puntos de xilocaína al 2%, con aguja hipodérmica calibre 25G x 16 mm, uno aproximadamente 6cm hacia afuera de la cicatriz umbilical y el segundo a 8cm por fuera del primero. Posteriormente infiltramos planos más profundos en cada uno de los puntos con aguja hipodérmica calibre 21G x 38 mm., aplicando xilocaína al 2% subcutánea uniendo los dos puntos antes mencionados a manera de formar un túnel, con aguja espinal no. 22G x 88.9 mm. Posteriormente introducimos la aguja de Tuohy calibre 18G x 101.6mm siguiendo el túnel antes formado entre el punto más distal y dirigiéndose hacia el peritoneo (técnica en Z). Introducimos por la aguja Tuohy el catéter epidural calibre 20G x mm (el cual previamente fue cortado en la punta y fenestrado a lo largo de aproximadamente 15 cm), dejando dentro de la cavidad peritoneal aproximadamente 20cm, fijándolo a la piel con un punto tipo jareta con Nylon. Para finalizar colocamos una bolsa de recolección, la cual se drena (previo adiestramiento al familiar del paciente) cada vez que se requiera, cuantificando los volúmenes evacuados. Recientemente se realizó un estudio de nuestra población tratada con esta técnica, encontrándose los siguientes resultados: se evaluaron 109 pacientes. 63 (57.8%) fueron de paracentesis clásica (grupo 1), 30 (27.5%) de microparacentesis directa (grupo 2) y 16 (14.7%) de microparacentesis con técnica en Z (grupo 3). Hubo predominio del sexo femenino sobre el masculino, con una relación de 4.7:1. La media en la edad es de 51.3 años. La patología principal fue cáncer de ovario 51%. La disnea post-procedimiento fue estadísticamente significativa en los grupos 2 y 3 en relación con el grupo 1 (P<0.002). En cuanto a la frecuencia cardiaca y presión arterial, se presentó mayor variación en el grupo 1 en relación con el grupo 2 y 3 (P<0.0001). El dolor se evaluó con la escala visual análoga (EVA) siendo la media basal de 4.38 y la media final de 1.64; en relación con las otras variables como Escala de Karnofski, perímetro abdominal, peso, náusea y vómito todas mejoraron, sin haber diferencia entre grupos. Adicionalmente se observó un mayor volumen de drenado, así como un mayor tiempo de permanencia del catéter, con la técnica en Z, sin ser esto estadísticamente significativo. 155

8 Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncológicos Existen otros abordajes terapéuticos para manejo de ascitis maligna como son: a) Radioisótopos intraperitoneales: dentro de ellos se mencionan al oro radioactivo AU-198, fosfato crómico 32P, etc. b) Quimioterapia intracavitaria: cisplatino, 5-fluoracilo, bleomicina, etc. La quimioterapia intraperitoneal se realiza a través de la instilación de un agente quimioterapéutico directamente dentro del abdomen. Este es drenado lo más que sea posible del líquido, empleando preferentemente un catéter de diálisis peritoneal, para posteriormente administrar la droga escogida de forma diluida en 100 ml de solución salina isotónica, inyectándose a la cavidad a través del catéter. Al término de la misma, se sugiere administrar 100 ml más de solución salina. La posición del paciente es cambiada constantemente durante el lapso de una hora para que el agente quimioterapéutico se disperse dentro de la cavidad abdominal. (17) Pueden presentarse fiebre, dolor abdominal o calambres durante el procedimiento y posterior a él, con duración aproximada de 1 semana, pudiendo requerir paracentesis para corroborar que la peritonitis sea estéril. C) Agentes biológicos: inhibidores de las metaloproteinasas. Los adenocarcinomas mucinosos, tumores benignos productores de mucina y los mucoceles apendiculares pueden producir abundante material gelatinoso que es imposible de retirar mediante paracentesis. Se puede presentar en estos casos obstrucción intestinal recurrente y ascitis progresiva. La laparotomía para remover la mayor cantidad de material gelatinoso está indicada en estos casos. Este procedimiento puede ser repetido si existe recurrencia, dependiendo de los cambios anatómicos y la formación de adherencias. Conclusión De lo expuesto anteriormente se puede concluir que la ascitis es un padecimiento que condiciona morbilidad marcada en los pacientes oncológicos, por lo cual su detección oportuna y la integración de un abordaje farmacológico e intervencionista adecuado e Inter y multidisciplinario brindará confort al paciente con cáncer. Para tal fin existen modalidades terapéuticas útiles, seguras, con escasa morbi-mortalidad y con alta tasa de éxito. Referencias 1. J. Planas. Ascitis. En Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Arán Editores. 2005: Vogel W, Wilson M, Melvin M. Advanced Practice Oncology Palliative Care Guidelines. Lippincott Williams & Wilkins Ed. 2005: Brooks R, Herzog T. Long-term semi-permanent catheter use for the palliation of malignant ascites. Gynecologic Oncology 2006; (10); Alexander R, Faker DL. Shunting procedures for malignant ascites and pleural effusions. In: Lotze T, Rubin T, editors. Regional therapy of advanced cancer. Lippincott-Raven ed; 1997: Adam R, Adam Y. Malignant Ascites: Past, Present, and Future. Journal of American Collegue of Surgerons (198); Kichian K, Bain V. Jaundice, ascites and hepatic encephalopathy in Doyle D, Hanks G, Nathan Ch, Kenneth C. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2005: Parsons L, Lang W, Steele J. Malignant ascites: a 2 year review from a teaching hospital. Eur J Surg Oncol 1996 (22): Rosenberg S. Palliation of Malignant Ascites. Gastroenterology Clin N Am 2006 (35): Beecham B, Lucera P, Helmkamp F, Bonfiglio A. Peritoneal angiogenesis in patients with ascites. Gynecol Oncol 1983 (15): Senger R, Galli J, Dvorak M, et al. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science 1983 (219): Garrison N, Vaclin D, Galloway H, Heuser S. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986 (203):

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