Utilización de las prótesis endoluminales en el cáncer de colon obstructivo

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María Pilar Carrizo Peralta
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1 Utilización de las prótesis endoluminales en el cáncer de colon obstructivo Enrique Colás Ruiz MIR Cirugía General y Ap. Digestivo Hospital Universitario Fundación Alcorcón

2 Caso 1 Mujer de 69 años AP: Obesidad. Neo de recto T3N2M1 (metástasis hepáticas, pulmonares ) en tratamiento FOLFOX + CETUXIMAB (último ciclo hace 1 semana) Necesidad de endoprótesis por ictericia obstructiva MC: distensión abdominal y vómitos fecaloideos TC: Se objetiva marcada dilatación del marco cólico, con un calibre del ciego que alcanza 12 cm, con un punto de transición a nivel de la tumoración rectal, ya conocida.

hace 1 semana) Necesidad de endoprótesis por ictericia obstructiva MC: distensión abdominal y vómitos

3 QUÉ HACEMOS? INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TARJETA ROJA STENT TARJETA BLANCA

4 Caso 2 Mujer de 20 años No AP de interés MC: distensión abdominal + ausencia de tránsito + vómitos TC: engrosamiento mural obstructivo en recto-sigma + tumoración sugestiva de neoplasia ovárica izquierda

5 QUÉ HACEMOS? INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TARJETA ROJA STENT TARJETA BLANCA

6 Mujer de 55 años Caso 3 AP: HTA, artritis reumatoide, neoplasia de sigma estadio IV con metástasis hepática única en tratamiento con neoadyuvancia (último ciclo hace 2 días) MC: dolor abdominal y vómitos TC: obstrucción 2º a neoplasia en unión recto-sigma + metástasis hepática conocida

neoadyuvancia (último ciclo hace 2 días) MC: dolor abdominal y vómitos

7 QUÉ HACEMOS? INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TARJETA ROJA STENT TARJETA BLANCA

8 Introducción 1º motivo de cirugía urgente colorrectal (70% de los casos distalmente a ángulo esplénico) Incidencia aumenta con la edad => comorbilidades y estadios más avanzados Tratamiento quirúrgico clásico: Hartmann Alternativas quirúrgicas Resección con anastomosis 1º +/- ilestomía Ostomía de descarga

comorbilidades y estadios más avanzados Tratamiento quirúrgico clásico:

9 Introducción 1991: Dohmoto introduce los stents cólicos (prótesis metálicas endoluminales autoexpandibles) Alternativa a la cirugía urgente: Evitar laparotomía urgente Evitar estomas Posibilidad de cirugía electiva Relativamente sencilla Índices de morbi-mortalidad bajos Actualmente en controversia Éxito clínico y técnico menos de lo esperado Alta incidencia de perforación silente Logística accesible (endoscopista/radiologo intervencionista )

Relativamente sencilla Índices de morbi-mortalidad bajos Actualmente en controversia Éxito clínico y técnico

10 Contraindicaciones Absolutas Perforación intestinal Relativas Lesión colónica sincrónica Diverticulitis aguda complicada Transtornos de la coagulación Inestabilidad hemodinámica Profilaxis de oclusión Estenosis a <5cm de margen anal (tenesmo, dolor..) Estenosis de >9cm de longitud Signos de isquemia

coagulación Inestabilidad hemodinámica Profilaxis de oclusión Estenosis a

11 Indicaciones Obstrucción sintomática de intestino grueso por neoplasia estenosante Bridge to Surgery Cirugía electiva curativa en un tiempo quirúrgico Recuperación clínica (rehidratación, mejoría nutricional ), radiológica y analítica Mejor estadificación de patología neoplásica Tratamiento neoadyuvante Tratamiento paliativo Estadio IV (no quirúrgicos) Infiltración de neoplasia extracólica irresecable o compresión extrínseca Performance status o ECOG >2

y analítica Mejor estadificación de patología neoplásica Tratamiento neoadyuvante Tratamiento paliativo Estadio IV

12 Otras indicaciones (menos frecuentes) Fístula neoplásica con/sin estenosis coloentérica/vesical/vaginal Patología benigna: Estenosis postquirúrgicas o 2º a procesos inflamatorios/radioterapia Perforaciones iatrogénicas

13 Factores de riesgo: Complicaciones Varón Obstrucción completa Localización tumoral distal Inexperiencia Prótesis de pequeño calibre o de acero Dilatación de la estenosis Tratamiento QT con agentes antiangiogénicos (bevacizumab) Small AJ et al. Endoscopic placemente of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc 2010;71:

antiangiogénicos (bevacizumab) Small AJ et al.

14 Complicaciones Corto plazo Perforación (5%) Dolor anal o tenesmo (2,5%) Hemorragia (1%) Fracaso técnico o clínico Tardías Migración de la prótesis (11%) Perforación/microperforación asintomática Dolor anal o tenesmo Aparición de nuevo cuadro de obstrucción (12%) Crecimiento tumoral Impactación fecal Prolapso mucoso Implantes peritoneales

Perforación/microperforación asintomática Dolor anal o tenesmo Aparición de nuevo

15 Revisión bibliográfica

16 No diferencias significativas en morbimortalidad Tasa de éxito clínico mayor en cirugía urgente Ventajas stent: Menor estancia hospitalaria Menor sangrado Necesidad de más estudios randomizados con mayor número de pacientes

stent: Menor estancia hospitalaria Menor sangrado

17 Éxito técnico y clínico de los stents menor de lo esperado Mayor tasa de éxito en anastomosis primarias y menor de estomas en el grupo de SEMS No diferencias en morbi-mortalidad

18 Heterogeneidad en los estudios Ventajas SEMS: anastomosis 1º, menor tasa estomas, menor tasa de infección Necesidad de más estudios randomizados

19 Estudios heterogéneos Menor tasa de estomas definitivos y de infección de herida con endoprótesis No diferencias significativas en dehiscencias de anastomosis, ni mortalidad.

20 Estudio heterogéneo Supervivencia a largo plazo (desfavorable a los SEMS)

21 Conclusiones Necesidad de mayor evidencia Individualizar Calidad de vida? Supervivencia a largo plazo?

22 Caso 1 Mujer de 69 años AP: Obesidad. Neo de recto T3N2M1 (metástasis hepáticas, pulmonares ) en tratamiento FOLFOX + CETUXIMAB (último ciclo hace 1 semana) Necesidad de endoprótesis por ictericia obstructiva MC: distensión abdominal y vómitos fecaloideos TC: Se objetiva marcada dilatación del marco cólico, con un calibre del ciego que alcanza 12 cm, con un punto de transición a nivel de la tumoración rectal, ya conocida.

23 Caso 1 No posibilidad de stent Cirugía: colostomía de descarga => Alta Éxitus a los 2 meses

24 Caso 2 Mujer de 20 años No AP de interés MC: distensión abdominal + ausencia de tránsito + vómitos TC: engrosamiento mural obstructivo en recto-sigma + tumoración sugestiva de neoplasia ovárica izquierda

25 Caso 2 Colocación de stent Estudio de extensión: los previos + tumoración ovárica derecha + tumoración en mama derecha Colonoscopia: AP adenocarcinoma colo-rectal ECO de mama: BIRADS 4

26 Caso 3 Mujer de 55 años AP: HTA, artritis reumatoide, neoplasia de sigma estadio IV con metástasis hepática única en tratamiento con neoadyuvancia (último ciclo hace 2 días) MC: dolor abdominal y vómitos TC: obstrucción 2º a neoplasia en unión recto-sigma + metástasis hepática conocida

27 Caso 3 Manejo conservador hasta posibilidad colocación endoprótesis Completar QT neoadyuvante Cirugía al mes y medio: Resección anterior baja + segmentectomia II Actualmente completando tratamiento QT

28 HUFA 89 pacientes ( ) Puente a Cirugía : 50 casos Paliativo: 22 casos Complicaciones: Fallo técnico (no posibilidad de colocación): 12 casos (13,5%) Perforación: 5 casos (5,6%) Obstrucción tardía: 2 casos Migración de prótesis: 1 caso

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