Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes Las imágenes en la patología hepática

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1 Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes Las imágenes en la patología hepática Raúl Simonetto Profesor Titular de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata INTRODUCCION En la actualidad, los radiólogos se encuentran en una posición destacada con respecto al manejo de situaciones clínicas de pacientes con patología hepática, debido a la significativa mejora en la detección y caracterización de las diversas lesiones introducida por los permanentes avances tecnológicos en los principales métodos de imágenes. Sin embargo, la información clínica es de vital importancia para seleccionar el examen de imágenes apropiado, interpretar los estudios correctamente y estrechar las posibilidades diagnósticas. Las lesiones hepáticas pueden clasificarse de diversas formas, tomando en cuenta su distribución (focales o difusas), su etiología (neoplásicas, infecciosas, metabólicas, congénitas, vasculares, traumáticas), su edad de aparición, o su implicación terapéutica (manejo clínico o quirúrgico). La primera y la última de estas categorizaciones son las que se utilizan más frecuentemente en la práctica diaria, ya que permiten decidir conductas. La ecografía y la tomografía computada helicoidal o multi-slice (TCH) siguen siendo los métodos de elección para comenzar la evaluación del hígado con probables lesiones. La resonancia magnética (RM) permite una caracterización más precisa de las mismas. En general, los distintos métodos de imágenes permiten arribar al diagnóstico de existencia de diversas afecciones con variables grados de sensibilidad, y en muchos casos, sus hallazgos asociados al contexto clínico del paciente, logran caracterizar a las lesiones evitando los procedimientos invasivos para confirmar su etiología. De todas formas, la biopsia percutánea guiada con los métodos de imágenes (Intervensionismo radiológico) será la que le proveerá al anatomopatólogo el material necesario para arribar al diagnóstico de certeza o definitivo. Ante la presencia de lesiones focales hepáticas es sustancial la diferenciación entre patología benigna y maligna. La lesión benigna hepática más frecuente es el hemangioma, con una incidencia reportada que supera al 20% en algunas series de autopsias, con predominancia femenina (5:1). Con respecto a las lesiones malignas será más frecuente el origen secundario (18:1 y 40:1 en distintas grandes series con respecto a las neoplasias primarias hepáticas en occidente) relacionado a patología del aparato digestivo (cáncer de colon y de páncreas), de la mama y del pulmón principalmente. La patología primaria es mucho menos frecuente y dentro de ella el tumor más habitualmente encontrado es el carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma o antiguamente hepatoma). Con respecto a la patología difusa, deberán estrecharse las posibilidades diagnósticas entre las distintas alternativas, ya que tendrá una diferente implicación terapéutica el encontrar esteatosis grasa que el detectar un hígado cirrótico, el cual puede albergar no solo nódulos de regeneración sino

2 también lesiones premalignas (hiperplasia adenomatosa) y hasta carcinoma hepatocelular. Cerca de los dos tercios de los pacientes que presentan carcinoma hepatocelular tendrán un hígado cirrótico. Ecografía Es el método que inició el estudio morfológico del hígado de forma no invasiva, persistiendo en la actualidad como la modalidad preferida por el médico solicitante para comenzar su evaluación debido a su amplia disponibilidad, rapidez de realización, ausencia de radiaciones y relativo bajo costo. Podría mencionarse como desventaja del mismo la dependencia del operador y la menor sensibilidad y especificidad en comparación con los métodos más complejos como la TCH y la RM. Algunas aplicaciones especiales como el monitoreo de shunts portosistémicos intrahepáticos transyugulares, la evaluación del hígado pre y post-transplante hepático, el aporte del doppler en la detección de metástasis, el reconocimiento de enfermedad veno-oclusiva en pacientes sometidos a transplante de médula ósea, la utilización de contrastes I.V., la guía de procedimientos invasivos (punciones diagnósticas y drenajes de colecciones) y la utilización de material de contraste en diversas situaciones, han incrementado el valor de la ecografía en el estudio de la patología hepática. Tomografía computada helicoidal o multi-slice A pesar de los avances ocurridos en los últimos años en las imágenes de RM, la TCH permanece en la actualidad como la principal modalidad en el estudio del hígado, especialmente a partir del advenimiento de la TC helicoidal y del multi-slice, quienes han permitido su examen en las distintas fases vasculares, la posibilidad de una rápida adquisición de gran cantidad de cortes de un menor espesor y las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, aportando una mayor y más detallada información en la detección de lesiones y en su localización anatómica precisa, datos de gran valor en la planificación terapéutica. Su ventaja con respecto a la ecografía es una baja dependencia del operador, y en relación a la RM su mayor resolución espacial, aunque debe remarcarse la más alta resolución de contraste de esta última. Por otra parte permite la guía de procedimientos invasivos como la obtención de muestras para estudio anatomopatológico y bacteriológico, el drenaje de colecciones y el tratamiento de lesiones sólidas (alcoholización, radiofrecuencia, etc) entre otros. Resonancia magnética La alta resolución de contraste inherente al método permite una caracterización tisular que evita la biopsia en muchas situaciones, tanto ante lesiones focales como en patología difusa. La posibilidad de adquirir imágenes en un corto tiempo homologa la RM a la TCH en lo que respecta a la investigación del comportamiento de las lesiones durante las distintas fases vasculares, aunque debe remarcarse la mayor resolución espacial de la TCH. La RM puede evaluar las lesiones en las diversas secuencias de pulsos, antes y después de la administración de contraste intravenoso (I.V.). El gadolinio (Gd) es el contraste que se utiliza en las secuencias con TR y TE cortos (T1), provocando el refuerzo de las estructuras vascularizadas, las cuales se verán más intensas (más claras) que en la serie sin contraste. Es de utilidad para determinar el aporte vascular predominante de una lesión hepática (arterial o portal) y su grado de vascularización. El ferumóxido (óxido de hierro) se utiliza en las secuencias con TR y TE largos (T2) y permite examinar la distribución de las pequeñas partículas de hierro tanto en el hígado normal como en las lesiones, ya que serán fagocitadas por el sistema retículo endotelial. La presencia de ferumóxido provoca hipointensidad de señal y en consecuencia tanto el hígado normal como la hiperplasia nodular focal, que poseen células de Kupffer, se tornarán más oscuros en las series postcontraste,

3 mientras que se obtendrá una mayor resolución de contraste entre el hígado normal y las lesiones que no tengan un número significativo de macrófagos hepáticos (quistes, metástasis, hepatocarcinoma, angioma cavernoso). Aporta información concerniente a la caracterización tisular e incrementa la sensibilidad en la detección de lesiones. Deben recordarse las contraindicaciones que presenta este método, principalmente en pacientes con marcapasos y elementos cardiovasculares ferromagnéticos. Medicina nuclear La medicina nuclear (MN) ha tenido un valor relativo en las últimas décadas en la patología hepática. En los últimos años, la utilización clínica de la Tomografía de emisión de positrones (PET) ha provocado un cambio dramático en el valor de la MN, no solo en el examen del hígado sino en el resto del organismo, debido a la posibilidad de poder correlacionar sus imágenes funcionales o metabólicas con las morfológicas obtenidas con TC y RM. Presenta alta sensibilidad y especificidad, aunque su dificultad principal se encuentra en la corta vida media de los materiales radioisotópicos utilizados, el elevado costo del equipamiento y en consecuencia de sus aplicaciones. Intervensionismo radiológico Es la posibilidad de acceder a las lesiones localizadas en los órganos internos, en forma mínimamente invasiva guiada por medio de los métodos de imágenes, con la finalidad de arribar al diagnóstico definitivo o de certeza de distintas afecciones, siempre que este objetivo no haya podido alcanzarse en forma no invasiva con los distintos métodos de imágenes, o de realizar procedimientos terapéuticos. Permite una rápida recuperación posterior al procedimiento realizado y no presenta la limitación del riesgo quirúrgico en la mayoría de las situaciones. El método que permite una mayor precisión en los diversos procedimientos intervensionistas hepáticos es la TC, debido a su alta resolución espacial, a la posibilidad de poder utilizar elementos ferromagnéticos (agujas, guías de alambre, etc) y a la escasa de dependencia del operador, aunque su costo es más elevado que el de la ecografía. El objetivo de esta revisión es presentar las situaciones más comunes con las que se enfrenta el especialista en Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes en la actualidad, cuando debe examinar el hígado de pacientes que consultan por una infinidad de cuadros clínicos que involucran la posibilidad de enfermedad de este órgano, aportando imágenes de los métodos más complejos que permitan ilustrar las variables características con que pueden presentarse las distintas patologías. PATOLOGÍA HEPATICA Lesiones focales hepáticas Dos aspectos fundamentales con respecto a estas lesiones son su detección y la precisa caracterización que permita arribar a un diagnóstico definitivo. La detección de lesiones focales hepáticas es de crucial importancia en pacientes oncológicos con tumores primarios extrahepáticos, como parte de la estadificación que permita aplicar la terapéutica adecuada. La sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos detectados) de los diferentes métodos será el parámetro que determinará cual de ellos es el más adecuado, ya que un diagnóstico incorrecto de normalidad en un paciente oncológico con metástasis hepáticas no detectadas llevará a una subestimación de la extensión de la enfermedad y el consecuente error en la planificación terapéutica.

4 Método Sensibilidad % Ecografía transabdominal TC sin contraste I.V. 50 TC convencional con contraste I.V TCH con contraste I.V RM Portografía arterial con TC Ecografía intraoperatoria Cuadro comparativo de los métodos de imágenes en la detección de metástasis hepáticas individuales La caracterización de las lesiones permitirá diferenciar entre lesiones secundarias, primarias malignas o benignas, en muchos casos sin la necesidad de utilizar procedimientos invasivos. La especificidad (porcentaje de verdaderos negativos detectados) de los métodos de imágenes será fundamental para diferenciar entre las distintas etiologías, debido a que un paciente oncológico puede albergar lesiones focales hepáticas únicas o múltiples que no tengan relación con su neoplasia extrahepática, como es el caso de los hemangiomas, quistes o áreas de hiperplasia nodular focal. En muchos casos, la RM permitirá realizar el diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad, especialmente en las situaciones donde puedan utilizarse las distintas alternativas que presenta este método en la actualidad (multiplanaridad, sincronización cardíaca y respiratoria, secuencias rápidas, Gd I.V., ferumóxido I.V.). Uno de los inconvenientes de difícil resolución con los distintos métodos de imágenes es la caracterización de las pequeñas lesiones hepáticas (menores de 10 mm) ya que la TCH presentará mayor resolución espacial para su detección con respecto a la RM aunque menor resolución de contraste para su caracterización. Por otra parte, serán causa de exámenes ecográficos subdiagnósticos la localización de pequeñas lesiones en el lóbulo izquierdo en pacientes con gas en el estómago o en el duodeno, en el lóbulo derecho con un ángulo hepático del colon con gases, o la presencia de lesiones isoecogénicas con respecto al hígado normal. La experiencia y habilidad del operador son factores de importancia en la exactitud de los resultados de los estudios ecográficos, debido a que su interpretación se realiza en tiempo real, a diferencia de las TCH y RM que se evalúan en gran parte una vez finalizadas, mediante la visualización de imágenes fotografiadas en películas o en monitores de computadoras (consolas de operación, estaciones de trabajo, consolas de visualización y archivo), permitiendo la revisión por distintos especialistas e incluso la reevaluación retrospectiva. Las pequeñas lesiones hipervasculares como los angiomas o algunas metástasis, pueden crear dificultad en su diferenciación, aún con la evaluación en las distintas fases vasculares de TC y RM, y requerir cortes de un menor espesor que el habitual, para evitar el artefacto generado por volumen parcial (promedio de densidades entre la lesión en cuestión y el hígado adyacente en el mismo voxel, que genera una atenuación errónea). Esta situación puede llevar a confundir una pequeña lesión quística con una sólida si no se es tenida en mente. Finalmente, también existen dificultades para biopsiar lesiones de pequeño tamaño, especialmente las localizadas en la región infradiafragmática, donde su acceso oblícuo debido a la profundidad de los fondos de saco pleurales le resta precisión, o en pacientes que presentan interposición del ángulo hepático o de la porción transversa del colon entre la pared anterior del abdomen y el hígado, limitando el acceso. Evaluación en las distintas fases vasculares La TCH y la RM con la administración de contrastes I.V. en forma dinámica permiten examinar un aspecto clave de las lesiones focales hepáticas, la información concerniente a su perfusión.

5 El comportamiento de las lesiones focales hepáticas después de administrar contrastes I.V. (iodo en TCH y Gd en RM) se evaluará tras una rápida adquisición de las imágenes en la fase arterial (20-30 segundos desde el comienzo de la inyección) y la fase portal (45-60 segundos). Este estudio bifásico de las lesiones permitirá en muchas de las situaciones diferenciar entre lesiones benignas y malignas, y así evitar la punción biopsia que en algunos casos podría traer complicaciones como en los hemangiomas hepáticos localizados superficialmente, más graves aún los pacientes presentan trastornos de la coagulación. Estas rápidas adquisiciones se obtienen con suspensión de la respiración durante unos pocos segundos (generalmente no más de 20 a 30), posibilitando un menor movimiento de la zona de estudio y una mayor resolución espacial. El contraste debe inyectarse rápidamente, siendo necesaria una bomba de infusión en TCH debido a los mayores volúmenes administrados, mientras que en RM es suficiente una larga vía de suero que permita inyectar al paciente en posición de estudio y una llave de tres vías que posibilite infundir una escasa cantidad de suero fisiológico después del Gd, que empuje el contraste, de manera que llegue al torrente sanguíneo en su totalidad y no quede en parte en la tubuladura. Finalmente puede evaluarse el hígado en una fase venosa o intersticial que ocurre después de los 90 segundos a los 5 minutos aproximadamente, y en adquisiciones tardías (10 minutos ó más), incrementando la especificidad de estos métodos en la caracterización definitiva de las lesiones. Se describirán las características de las lesiones focales hepáticas más frecuentemente encontradas en la evaluación del hígado mediante las distintas modalidades de imágenes. Hemangiomas hepáticos Son los tumores benignos hepáticos más frecuentes. Generalmente asintomáticos, diagnosticados incidentalmente, predominantes en mujeres en las que pueden agrandarse durante el embarazo. Suelen ser lesiones estables por lo cual, ante un cambio en su tamaño, debería considerarse la posibilidad de otra etiología. Pueden ser múltiples en más del 50% de los casos. Anatomopatológicamente corresponden a lesiones bien delimitadas tapizadas por una capa simple de endotelio separadas por tabiques fibrosos, llenas de sangre lentamente circulante (canales vasculares). Cuando son de gran tamaño pueden contener trombos, hemorragias, calcificaciones, fibrosis, degeneración quística o licuefacción. Se denomina gigantes a los que superan los 60 mm de diámetro. Ecográficamente suelen presentarse como lesiones focales homogéneas, hiperecogénicas, de bordes bien definidos, aunque pueden ser relativamente hipoecogénicos en un hígado graso o heterogéneos cuando presentan necrosis, trombos o fibrosis. De todas formas, ante una lesión focal hepática con alta ecogenicidad, deberían descartarse otras etiologías que pueden presentar un aspecto similar como algunas metástasis, el hepatocarcinoma, la hiperplasia nodular focal y el adenoma. El doppler color puede demostrar un gran vaso periférico de aporte vascular. En la TCH sin contraste se verán como lesiones focales hipodensas de bordes bien definidos. En la fase arterial tienen un refuerzo marginal que lentamente y en forma centrípeta va evolucionando hacia la isointensidad con el parénquima hepático en las adquisiciones tardías. La dificultad principal es la diferenciación con las metástasis hipervasculares (carcinoma de células renales, tumor carcinoide, carcinoma de los islotes pancreáticos, leiomiosarcoma), ya que pueden presentarse con características similares. En la mayoría de los casos, este tipo de metástasis refuerza principalmente en forma difusa o de anillo. El refuerzo de tipo globular e isodenso con la aorta tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 84% al 100% para los hemangiomas, ya que las metástasis hipervasculares solo presentan refuerzo globular en el 8% pero hipodenso con respecto a la aorta. En los cortes tardíos (10 minutos) no suelen presentar lavado periférico, a diferencia de las lesiones malignas hipervasculares.

6 De todas formas, las pequeñas lesiones son difíciles de diferenciar con TCH, ya que en ambos casos suelen presentar un rápido y uniforme refuerzo con el contraste. La RM con protocolos dedicados a la evaluación de probables hemangiomas alcanza una sensibilidad y una especificidad del 98%, utilizando técnicas de spin echo en la serie sin contraste (T2 y T1) y gradient echo en las contrastadas (T1). Una característica destacada de los hemangiomas en RM es su marcada hiperintensidad de señal en T2, similar a la del agua. El refuerzo con el gadolinio en las fases arterial, venosa y tardía es similar al de la TCH contrastada. La utilización de ferumóxido no demostrará cambios en los hemangiomas debido a que no contienen células de Kupffer. Ante una lesión con un típico refuerzo nodular periférico y centrípeto en su evolución en TCH con contraste I.V. dinámico, en un paciente sin antecedentes oncológicos, podría no ser necesario ningún otro examen para confirmar el diagnóstico de hemangioma hepático. Ante hallazgos dudosos o antecedentes que sugieren la posibilidad de metástasis hepáticas hipervasculares, la RM (con T2 con largos TR y TE y T1 con contraste dinámico) es el método más sensible y específico para su diferenciación. Hiperplasia nodular focal Es la segunda lesión focal benigna del hígado en frecuencia, comúnmente encontrada en mujeres (8-9,5:1) de 30 a 50 años. Los anticonceptivos orales provocan el crecimiento de las áreas de hiperplasia nodular focal (HNF) pero no su inducción. No corresponde a un verdadero tumor sino que se piensa que es una respuesta hiperplásica al flujo sanguíneo incrementado en una malformación vascular. Está compuesta principalmente por áreas de hepatocitos y células de Kupffer separados por septos fibrosos con pérdida de la estructura hepática normal (sin vena central, portales ni canalículos biliares normalmente conectados). Son lesiones de bordes netos y generalmente presentan una cicatriz central, bien vascularizada, con vasos que se dirigen hacia la periferia a través de septos fibrosos. En el 95% de los casos no superan los 50 mm de diámetro, habitualmente sin necrosis ni hemorragia. La ecografía puede fallar en detectar a la HNF debido a que en un gran porcentaje son lesiones de bordes netos, isoecogénicas con respecto al hígado normal, mientras que en los restantes casos suelen ser hiperecogénicas. La cicatriz central solo se aprecia en el 20% de los casos como una estructura central, lineal, hiperecogénica, con flujo en el doppler color. La TCH deberá realizarse inicialmente sin contraste I.V., donde la HNF suele ser isodensa o ligeramente hipodensa con respecto al hígado normal. La cicatriz central se verá en solo el 30% de los casos, como una estructura lineal hipodensa con respecto al resto de la lesión. El encontrar calcificaciones debe sugerir otra etiología ya que solo se presentan en aproximadamente el 1% de los casos. Posteriormente se obtendrán series con contraste dinámico en las fases arterial y venosa portal. En los primeros segundos se tornará hiperdensa con respecto al hígado debido a su vascularización a través de la arteria hepática. En las fase portal se tornará isodensa con el hígado a excepción de la cicatriz, la cual permanecerá hiperdensa. Suele ser isointensa con el hígado o ligeramente hipointensa en T1 sin contraste con la cicatriz central más hipointensa aún, mientras que en T2 ligeramente hiperintensa con mayor intensidad en la cicatriz. El refuerzo con el Gd I.V. en las fases arterial y portal imita a su comportamiento en TCH.

7 El patrón de refuerzo de la cicatriz central puede ser imitado por el carcinoma hepatocelular, el adenoma hepático, el carcinoma fibrolamelar y el hemangioma gigante. La RM puede aportar especificidad en el diagnóstico de la HNF con la administración de ferumóxido o de otros contrastes similares que actúen sobre las células de Kupffer de estas lesiones, tornándolas hipointensas en T2 como el resto del hígado normal, aunque debe tenerse en cuenta que tanto el carcinoma hepatocelular como el adenoma hepático pueden contener sistema reticuloendotelial y presentar captación de las partículas de óxido de hierro, aunque en menor grado. Ante casos dudosos y a pesar de no ser una lesión de tratamiento quirúrgico, puede requerirse la resección, ya que la biopsia percutánea puede no ser suficiente para diferenciar a la HNF del carcinoma hepatocelular bien diferenciado y del adenoma hepático. Adenoma hepático Es un raro tumor primario del hígado, íntimamente relacionado a la terapia con anticonceptivos orales (incidencia de 3-4: ) y con esteroides androgénicos. También se asocia con enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo I y a la diabetes mellitus. La importancia de su detección radica en su predisposición a presentar hemorragias que pueden poner en riesgo la vida del paciente y a la posibilidad de transformación maligna en carcinoma hepatocelular. Son lesiones únicas en el 80% de los casos, bien circunscriptas por una cápsula, con gruesos vasos subcapsulares, sin tractos portales ni venas hepáticas terminales en su estructura. Sus hepatocitos contienen importante cantidad de grasa y glucógeno. Debido a su crecimiento desproporcionado con respecto al aporte vascular, pueden presentar necrosis, hemorragia y hasta rotura. Ecográficamente suelen ser hiperecogénicos por su alto contenido lipídico. Ante el sangrado de estas lesiones su aspecto dependerá del tiempo de evolución, siendo hiperecogénicas en el período agudo e hipo y hasta anecogénicas en las hemorragias antiguas. El doppler demostrará la presencia de grandes vasos periféricos subcapsulares. En la TCH sin contraste las lesiones serán hipodensas por su contenido de grasa o hiperdensas en los casos con sangrado. El encontrar una lesión focal hepática con sangrado en una paciente joven que toma anticonceptivos orales que presenta dolor agudo en el hipocondrio derecho es altamente sugestivo de adenoma hepático. Su aporte vascular a través de la arteria hepática hace que estas lesiones presenten marcado refuerzo, predominantemente periférico, en los primeros segundos desde el comienzo de la inyección del contraste I.V., con un llenado centrípeto, tornándose iso o hipodensas con el hígado rápidamente (45-60 segundos). El contraste no permanece en la lesión en los cortes tardíos (más de 5 minutos). En RM suelen ser lesiones heterogéneas, frecuentemente hiperintensas en T1 y T2 (grasa, sangre), con comportamiento similar a la de la TCH en las distintas fases vasculares. Debido a su baja pero presente predisposición a la transformación maligna en carcinoma hepatocelular, es una lesión quirúrgica. Es dificultosa la diferenciación del adenoma hepático y el carcinoma hepatocelular de bajo grado mediante el material obtenido con biopsia percutánea, por lo cual se prefiere la resección quirúrgica. Quistes hepáticos Los verdaderos quistes hepáticos se forman por dilatación de conductos biliares aberrantes no conectados al árbol biliar. Pueden ser únicos o múltiples, generalmente asintomáticos, o presentar dolor y náuseas en los complicados con hemorragia o rotura y en los de gran tamaño, llegando estos últimos hasta la ictericia obstructiva en caso de compresión de las estructuras adyacentes.

8 En todos los métodos de imágenes, los quistes hepáticos aparecen como lesiones bien delimitadas por una pared muy delgada, casi imperceptible. Anecogénicos con refuerzo posterior en ecografía y con una densidad de 0 a 10 unidades Hounsfield (UH) en TCH, sin refuerzo alguno de sus paredes. En RM serán hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. Su prolongado tiempo de relajación en T2 puede confundirlos con los hemangiomas hepáticos, pero los quistes no presentarán modificación con la administración de Gd I.V.. Los quistes hemorrágicos serán hiperintensos en ambas secuencias. Deberían considerarse en este grupo a los quistes hidatídicos, de origen parasitario, los cuales pueden presentar características similares a las de los quistes simples en uno de sus estadíos evolutivos, mientras que en otros pueden simular abscesos o neoplasias. El quiste tipo I es similar al simple hepático, diferenciándose en ecografía por la arenilla que se dispersa al movilizar al paciente, y porque en TCH puede presentar un margen que será hipointenso en la secuencia T2 de RM, reforzando en algunos casos sus paredes con el Gd I.V. El tipo II es el que presenta membranas despegadas (imágenes lineales) o quistes dentro del quiste (vesículas hijas). El tipo III corresponde a quistes muertos con calcificación total y el tipo IV a quistes rotos o complicados con infección (bordes imprecisos, heterogeneidad, niveles hidroaéreos). Abscesos piogénicos Pueden tener diversos orígenes, siendo hematógenos, biliares, post-traumáticos o post-quirúrgicos. En la actualidad, la causa más frecuente de abscesos piogénicos hepáticos es la obstrucción del tracto biliar. Antes del advenimiento de la antibioticoterapia, la vía más frecuente de infección del hígado era la flebitis portal relacionada a apendicitis y diverticulitis. La diseminación a través de la arteria hepática ocurre en pacientes con septicemia. La Escherichia coli es el germen más frecuente en los adultos y los estafilococos en los niños. Debe tenerse presente que los típicos signos clínicos tales como fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y leucocitosis pueden estar ausentes en pacientes inmunosuprimidos, ancianos y en quienes recibieron antibiotecoterapia en forma empírica. Ecográficamente se verán como lesiones redondeadas u ovales con márgenes irregulares y pobremente definidos, con una estructura interna que puede fluctuar entre la anecogenicidad y la alta ecogenicidad, dependiendo del momento evolutivo en el que se lo evalúe, con variable refuerzo posterior. Tomográficamente serán lesiones hipodensas (densidad central variable debido a la posible presencia de pus, detritus, hemorragia, aire) que reforzarán sus márgenes con el contraste I.V. Las lesiones múltiples pueden confluir. En el caso del origen biliar puede apreciarse además la dilatación de la vía, el engrosamiento y refuerzo de sus paredes, litiasis intracanaliculares y colecciones periductales. En RM las lesiones serán hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, pudiendo presentar detritus en su sector más declive con alta señal en T1 y baja en T2. Sus paredes y sus septos reforzarán con el Gd I.V. Finalmente, la aspiración percutánea de estas lesiones con guía ecográfica o tomográfica, posibilitará confirmar el diagnóstico y obtener material para examen bacteriológico que permita tipificar el germen y realizar el antibiograma para su adecuado tratamiento. Carcinoma hepatocelular Las metástasis son las lesiones malignas más frecuentes del hígado alcanzando el 95-97% de los casos. Más del 90% de las neoplasias primarias del hígado son de origen epitelial. El carcinoma

9 hepatocelular (CHC) supera el 80% de los casos de estos tumores, seguido por el colangiocarcinoma (aproximadamente 10%). La tasa de supervivencia a 5 años del CHC sin tratamiento es menor del 5%. Es mucho más frecuente en el este y sudeste asiáticos donde alcanza una incidencia de 150 casos cada habitantes, se presenta a edad más temprana y predominantemente en hombres (8:1) de 30 a 40 años. En occidente no supera los 7 casos cada habitantes, la predominancia masculina no es tan marcada (2,5:1) y la edad de aparición alcanza los años. En el 90% de los casos asienta en hígados cirróticos, más comúnmente en postnecróticos macronodulares (hepatitis crónica por virus B) o micronodulares (hemocromatosis) que en alcohólicos (solo el 3,2% alberga CHC). Presentan heterogeneidad en su textura e irregularidad en su morfología. La RM es el método de elección para evaluar estos hígados multinodulares con lesiones evolutivas que pueden corresponder a nódulos de regeneración, hiperplasia adenomatosa (lesión premaligna) o CHC. Macroscópicamente el CHC puede presentarse como múltiples nódulos de tamaño variable, una masa solitaria o un tumor difusamente infiltrante, este último menos frecuente y difícil de detectar en un hígado cirrótico. Pueden ser encapsulados, característica infrecuente en occidente, lo cual los hace más propensos a la invasión venosa (principalmente portal) y no suelen tener significativo estroma fibrótico. Es habitual la presencia de necrosis y hemorragia en los grandes tumores. Entre los hallazgos de laboratorio la alfa-feto proteína es una de las determinaciones con mayor sensibilidad, aunque con una especificidad no muy elevada. La ecografía no supera el 50% de sensibilidad para su detección en pacientes con cirrosis terminal. Los CHC pequeños suelen ser homogéneos e hiperecogénicos, mientras que los de gran tamaño (> de 30 mm) presentarán heterogeneidad debido a la presencia de necrosis, hemorragia y focos grasos. El doppler puede aportar información para diferenciar entre los trombos venosos tumorales (presencia de registro de flujo arterial dentro del trombo) de los blandos, ya que aquellos se asocian a una alta incidencia de recurrencia. La TCH sin contraste muestra al CHC como lesiones hipodensas en hígados sin infiltración grasa. En la serie con contraste I.V. administrado en forma dinámica (fases arterial y portal) se detectarán más lesiones en la fase temprana ya que en la portal pueden tornarse isodensos con el hígado normal y ser pasados por alto. Por otra parte, el refuerzo del trombo tumoral durante la fase arterial puede ayudar a detectar la invasión venosa. Los tumores encapsulados suelen tener un margen de refuerzo tardío (10 minutos). La RM tiene una alta exactitud para la caracterización de las lesiones. Generalmente se presentan como lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, aunque las de gran tamaño pueden demostrar heterogeneidad debido a las áreas de necrosis, hemorragia y metamorfosis grasa. La invasión vascular es fácilmente detectable en RM, en secuencias sin y con contraste I.V. El comportamiento con el contraste I.V. en las fases arterial y portal es similar al de la TCH. Ante un paciente cirrótico con una lesión focal hepática que no llena los criterios para quiste o hemangioma hepático, debería considerarse como un CHC hasta demostrar lo contrario. La alteración de la estructura hepática y de la hemodinámica portal de un hígado cirrótico pueden dificultar la detección del CHC, visualizándoselo por RM y no por ecografía y TCH en algunos casos. Colangiocarcinoma Es la segunda neoplasia maligna primaria hepática en frecuencia. Se origina del epitelio de los conductos biliares. Puede ser focal y periférico (pequeños conductos biliares interlobulares) u

10 originarse en los conductos biliares principales o en el hilio hepático en la bifurcación del conducto hepático común (tumor de Klatskin). Se asocian a enfermedad inflamatoria del intestino delgado, quistes biliares, litiasis intraductales hepáticas, parasitosis crónica intraductal y colangitis esclerosante. Histológicamente es un adenocarcinoma con abundante esclerosis. Puede causar confusión con otros adenocarcinomas extrahepáticos, especialmente con las metástasis por cáncer colorrectal, en el análisis del material obtenido por medio de la biopsia percutánea. Las lesiones centrales se manifestarán más precozmente por la obstrucción biliar, mientras que las periféricas lo harán en forma tardía con un pronóstico desfavorable. Pueden presentarse como una masa única, nódulos múltiples confluentes o una lesión difusamente infiltrante diseminando a través de las áreas portales. El colangiocarcinoma intrahepático puede presentarse ecográficamente como una lesión focal hipocogénica, isocogénica o hiperecogénica, siendo esta última la forma más frecuente. Puede o no asociarse a dilatación de la vía biliar, dependiendo de su localización. En la serie sin contraste de la TCH se verá una lesión focal predominantemente hipodensa, que puede presentar un centro de mayor densidad debido a la presencia de material mucoide. Con el contraste I.V. puede presentar refuerzo marginal incompleto con áreas amorfas centrales y hasta delgados septos en ambas fases vasculares. En un alto porcentaje de casos persiste el refuerzo en adquisiciones tardías de imágenes (10 a 30 minutos). Es infrecuente la invasión vascular. La RM mostrará lesiones isointensas o hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. La variante escirrosa será de una mayor hipointensidad de señal en T2 que la medular. Con el contraste predominará el refuerzo marginal en los tipos medulares y el central tardío en los escirrosos. Metástasis Son la neoplasia maligna más común del hígado en occidente. Entre el 30% y el 70% de los pacientes muertos por cáncer tendrán metástasis hepáticas (cifras basadas en distintas series de autopsias). El hígado es el segundo órgano afectado por enfermedad metastásica después de los ganglios linfáticos locorregionales. La importancia de su detección radica en el impacto que tienen en el pronóstico y el manejo terapéutico del paciente oncológico, por lo cual, la evaluación en busca de metástasis es la indicación más común de las imágenes hepáticas. La posibilidad actual de metastasectomía y de otras opciones terapéuticas (quimioembolización selectiva, infusión quimioterápica por arteria hepática, técnicas intersticiales) en casos seleccionados, especialmente en el cáncer colorrectal, han permitido incrementar las tasas de sobreviva a los 5 años, por lo cual es crucial la detección, cuantificación y localización precisa de estas lesiones. Por otra parte, la gran prevalencia de lesiones focales benignas hace necesaria una alta especificidad de los métodos a utilizar. En los casos de pacientes con lesiones múltiples la quimioterapia sistémica permite controlar la enfermedad en un variable pero generalmente bajo porcentaje. En ellos las imágenes serán de utilidad para realizar el control evolutivo. Mediante ecografía las metástasis pueden ser de presentación sumamente variable, siendo el patrón más frecuente el de una lesión focal hipoecogénica. Las lesiones hiperecogénicas (tracto gastrointestinal y tumores vasculares) suelen ser más fácilmente detectables que las hipoecogénicas, por el contraste existente con el hígado normal adyacente. Las metástasis quísticas, infrecuentes, pueden relacionarse a tumores productores de mucina o a necrosis dentro de cualquier lesión. Generalmente son diferenciables de los quistes simples benignos por la presencia de septos, nódulos murales, paredes gruesas e irregulares y detritus en su interior.

11 La presencia de calcificaciones suele relacionarse a metástasis de carcinomas mucoides de colon y ovario. Algunos estudios sugieren que la ecografía doppler detectaría un incremento en el flujo arterial de pacientes con metástasis hepáticas, aún no visibles mediante ecografía convencional. La ecografía será suficiente si detecta múltiples lesiones focales secundarias en un paciente oncológico, pero en los pacientes con lesiones dudosas, únicas o con hígados de apariencia normal, deberá continuarse su evaluación con métodos de mayor complejidad como la TCH o la RM. El glucógeno que contienen los hepatocitos del hígado normal hace que sea el órgano abdominal con mayor densidad. La ausencia de hepatocitos en los focos metastásicos hace que se vean hipodensos con respecto al hígado normal en la serie de TCH sin contraste. De todas formas, la sensibilidad de la TCH sin contraste es baja, no superando al 50%. La evaluación de lesiones focales hepáticas tras la administración de contraste I.V. en forma dinámica, permite el análisis de su comportamiento en las fases arterial, venosa portal y tardía incrementando la sensibilidad y especificidad. Puede realizarse tanto en TCH como en RM. Es de utilidad para detectar y caracterizar las lesiones. La mayoría de las metástasis hepáticas son hipovasculares, lo que permite detectarlas en la fase portal, cuando el hígado ya ha alcanzado su pico máximo de refuerzo, obteniéndose buen contraste entre este y las lesiones hipodensas (TCH) e hipointensas en T1 (RM). En el caso de las metástasis hipervasculares (carcinoma hepatocelular, de células renales, mamario, de los islotes pancreáticos, melanoma y sarcomas) en la fase temprana o arterial, el hígado no ha incrementado su densidad o intensidad de señal aún, mientras que estas lesiones pueden mostrar un significativo refuerzo, por lo cual el grado de contraste logrado entre ambos facilita la detección. Es necesario recordar que en las fases portal e intersticial se tornarán isodensas (TCH) e isointensas (RM) con el hígado pudiendo realizarse un diagnóstico erróneo de normalidad o subestimar el número y tamaño de las lesiones. Las ventajas que presenta la RM son su alta resolución de contraste, aportada principalmente por el análisis comparativo de las imágenes obtenidas en las distintas secuencias, la multiplanaridad en la adquisición de las imágenes, y la ausencia de radiación ionizante. Sus limitaciones principales son los artefactos provocados por movimientos (respiración, latidos vasculares, movimientos peristálticos) y una menor resolución espacial que la TCH, dificultades ya resueltas en muchos casos con los constantes avances tecnológicos en la realización de los estudios actuales. Las secuencias rápidas de gradient-echo permiten una completa evaluación en T1 del hígado con respiración contenida, eliminando los falsos registros provocados por la respiración, y posibilitando su examen contrastado en las fases arterial y portal. Las técnicas de gradient-echo en fase y fuera de fase permiten diferenciar cambios grasos focales del hígado de las verdaderas lesiones sólidas, incrementando ligeramente su sensibilidad. La utilización de contrastes con partículas de óxido de hierro que serán captadas por el sistema retículoendotelial incrementa la sensibilidad y especificidad de la RM en la evaluación de lesiones focales hepáticas. Lesiones difusas del hígado Las imágenes actuales aportan información de gran valor en el diagnóstico, la caracterización y la estadificación de la patología hepática difusa, al manejo clínico tradicional basado principalmente en las determinaciones del laboratorio y de la biopsia percutánea. Por otra parte permiten evaluar las consecuencias sobre el resto del organismo y sus complicaciones. Se describirán las características destacadas de las lesiones hepáticas difusas más frecuentes.

12 Cirrosis La cirrosis ocurre como una respuesta crónica a repetidos episodios de injuria hepatocelular, de diversos orígenes. Debe existir fibrosis y regeneración para que pueda definirse al hígado como cirrótico. La cirrosis micronodular (nódulos de regeneración de menos de 3 mm) se relaciona a alcohol y hemocromatosis. La macronodular (nódulos mayores de 3 mm) a hepatitis viral (principalmente B y C). El principal aporte de las imágenes en los pacientes cirróticos es la detección de lesiones preneoplásicas (nódulos displásicos) que pueden asentar en el tejido hepático. Estas pueden evolucionar hacia el carcinoma hepatocelular con el consecuente deterioro en el pronóstico del paciente y contraindicación de transplante hepático. Las modificaciones morfológicas macroscópicas que ocurren en el hígado cirrótico son fácilmente detectables con cualquiera de las técnicas de imágenes actuales, pero la evaluación precisa y detallada de las alteraciones tisulares del hígado enfermo que sugieren distintas alternativas diagnósticas es alcanzada solo por la RM debido a la alta resolución de contraste inherente al método. En cuanto a los cambios morfológicos existe atrofia del lóbulo derecho (predominantemente del segmento anterior) y del segmento medial del lóbulo izquierdo con agrandamiento del segmento lateral del lóbulo izquierdo y especialmente del lóbulo caudado. Además es evidente el ensanchamiento de las cisuras y del hilio hepático, mientras que el diámetro de la vena porta suele incrementarse. Las imágenes no son confiables para diferenciar en forma definitiva entre cirrosis micro y macronodular, pero si se detectan fina e irregular nodularidad de los brodes hepáticos, es muy probable el diagnóstico de cirrosis macronodular. Los hígados cirróticos pueden presentar áreas de fibrosis confluente de forma triangular localizadas en el 90% de los casos en los segmentos medial del lóbulo izquierdo y en el anterior del derecho. Se verán como imágenes hipodensas con respecto al hígado adyacente en TCH sin contraste, e isodensas o ligeramente hipodensas tras la administración del contraste I.V. La RM demostrará las mismas lesiones, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Su localización y morfología permiten diferenciarlas de las neoplasias en la mayoría de los casos. Estos hallazgos son más frecuentemente encontrados en cirrosis de origen alcohólico (19%) que en las de etiología viral (6%). Los signos de hipertensión portal más comúnmente encontrados en estos pacientes son la presencia de ascitis, esplenomegalia (la cual puede ser moderada a marcada pero con mantenimiento de la morfología esplénica habitual) y de colaterales portosistémicas. Estas últimas están representadas por imágenes lineales, serpiginosas, con ausencia de señal en las secuencias de spin-echo e hiperintensidad de señal en las de gradient-echo (fenómeno de flujo) en la proximidad de la unión esófago-gástrica, paraumbilicales, retroperitoneales, gastro o espleno-renales y hemorroidales. Puede existir trombosis de la vena porta la que será más fácilmente evidente en las secuencias de gradientecho. El parénquima hepático con cirrosis es usualmente heterogéneo, debido a la presencia de nódulos (de regeneración) delimitados por septos lineales (fibrosis). Los nódulos de regeneración se verán hipointensos en T2 con la técnica spin-echo respecto a los septos fibrosos que los limitan e iso o ligeramente hiperintensos en T1, y si presentan hemosiderina mucho más hipointensos y de mayor tamaño en T2* (T2 estrella ) obtenido con la técnica gradient-echo (susceptibilidad magnética relacionada a la hemosiderina). No suelen superar los 10 mm de diámetro.

13 La hiperplasia adenomatosa es una lesión premaligna que corresponde a un nódulo predominante, con respecto al tamaño de los restantes nódulos de regeneración adyacentes. Suelen ser hiperintensos en T1 e hipointensos en T2. El hecho de presentar focos de hiperintensidad de señal en su interior en T2 y un rápido crecimiento (duplicar su diámetro en aproximadamente 6 meses) sugiere la presencia de áreas de atipía que evolucionarán hacia un carcinoma hepatocelular. Estas características distintivas entre las diversas lesiones focales que puede presentar el hígado cirrótico no son detectadas con ecografía ni con TCH. Solo la RM aporta información única que permita monitorear la evolución de esta enfermedad crónica del hígado con la finalidad de diagnosticar a tiempo la posibilidad de complicaciones graves como la aparición de un temprano carcinoma hepatocelular o de una lesión premaligna. Hígado graso Esta alteración se asocia a alcoholismo, diversas drogas, obesidad, diabetes mellitus, hepatitis, e hiperalimentación. En general no presenta manifestaciones y en algunos casos puede alterar el laboratorio hepático. El hígado normal presenta una densidad mayor que la del bazo en la serie sin contraste de TCH (aproximadamente 10 UH). En los casos con cambios grasos (esteatosis hepática) su densidad desciende a menos de 40 UH en la serie sin contraste I.V., o es menor de 10 UH con respecto a la del bazo en la serie no contrastada y en 25 UH después de la administración del contraste I.V. Su imagen es característica en la serie sin contraste, con inversión de la relación normal entre las estructuras vasculares y el parénquima hepático adyacente, las cuales se verán más densas, simulando un examen contrastado. Puede ocasionar dificultades en la detección de metástasis hipovasculares hepáticas en pacientes oncológicos debido a que la baja densidad del hígado y de las lesiones puede ser similar. La distribución de los cambios grasos puede ser difusa, en forma uniforme, o en otros casos con bordes que le dan un aspecto parcheado o geográfico. También pueden ocurrir áreas focales, redondeadas u ovales, ya sea de mayor contenido de grasa o de indemnidad en un hígado difusamente afectado por esteatosis, que en algunas situaciones simulan lesiones neoplásicas. Generalmente estas modificaciones focales suelen ser periligamentarias o periportales, predominantemente localizadas en el segmento medial del lóbulo izquierdo, sin efecto de masa y con vasos no distorsionados que las atraviesan. La RM puede utilizar técnicas especiales (supresión de la grasa, Gradient-echo in-phase y out-ofphase), que permiten diferenciar entre cambios grasos y lesiones sólidas neoplásicas. CONCLUSION Debido a los significativos avances tecnológicos de los últimos años, el hígado se ha consolidado como el órgano clave dentro del abdomen, superando incluso a los restantes del aparato digestivo. Los exámenes que realiza el radiólogo actual son de fundamental importancia en el diagnóstico, pronóstico, planificación terapéutica y control evolutivo de las distintas afecciones que lo comprometen. A pesar de la vasta utilización de la ecografía en su estudio, son los métodos más complejos como la TCH y la RM los que han incrementado la sensibilidad y especificidad de las imágenes en el delicado manejo de las distintas situaciones médicas planteadas a diario ante la posibilidad de patología hepática.

14 BIBLIOGRAFIA: 1. Semelka R. MR Imaging of the liver: diseases. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, Volumen 10: Saunders Company; Semelka R. MR Imaging of the liver: techniques and contrast agents. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, Volumen 10: Saunders Company; Baron R. y col. Screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR imaging: opportunities and pitfalls. Radiographics oct; 21:S117-S Lee W. y col. Radiologic spectrum of cholangiocarcinoma: emphasis on unusual manifestations and differential diagnoses. Radiographics oct; 21:S97-S Ito K. y col. Multiarterial phase dynamic MRI of small early enhancing hepatic lesions in cirrhosis or chronic hepatitis: differentiating between hypervascular hepatocellular carcinomas and pseudolesions. American Journal of Roentgenology, Sep 2004; 183: Kang B. y col. Preoperative depiction of hepatocellular carcinoma: ferumoxides-enhanced MR Imaging versus triple-phase helical CT. Radiology, Jan 2003; 226: Polat P. y col. Hydatid disease from head to toe. RadioGraphics, Mar 2003; 23: Hussain S. y col. Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis. RadioGraphics, Jan 2004; 24: 3-17.