RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL

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1 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL MOLINA DEL SEGURA 2012 Prof. P. Parrilla Paricio

2 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL 1.- Diagnosticar y tratar las lesiones premalignas y/o malignas cuando son asintomáticas: Programas de Screening. 2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos (quirúrgicos y no quirúrgicos): excisión total del mesorrecto, nuevas dianas terapeúticas, etc. 3.- Infraestadificar el tumor con tratamientos neoadyuvantes. 4.- Disminuir la agresividad del tratamiento quirúrgico, con Cirugía Minimamente Invasiva. 5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enf. sistémica (metástasis hepáticas).

3 PROGRAMAS DE SCREENING

4 Extensión actual de cribado de CCR en España Lola Salas

5 Resultados Cribado Murcia POSITIVOS Nº personas con test válido = Tasa de positivos = 10,64%

6 Resultados Cribado Murcia LESIONES DETECTADAS Neoplasia = 69,42 Adenomas AR = 38,50 Cáncer invasivo = 3,42

7 Resultados Cribado Murcia ESTADIO I = 48,71% II = 19,38% III = 23,13% IV = 8,75%

8 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL 2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los metodos terapeuticos (cirugia, quimioterapia, radioterapia, otros)

9 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL 3.- Infraestadificar el tumor con tratamientos neoadyuvantes.

10 RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL CÁNCER DE RECTO Servicio de Cirugía General Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca El Palmar. MURCIA

11 OBJETIVO Analizar los resultados, a corto y largo plazo, de la cirugía del cáncer de recto en pacientes intervenidos por un grupo homogéneo de cirujanos, según hayan recibido o no radioquimioterapia preoperatoria

12 PACIENTES Y MÉTODO Grupos: Grupo I: 57 pacientes No tratamiento neoadyuvante Grupo II: 61 pacientes (51,7%) Tratamiento neoadyuvante Tratamiento neoadyuvante: Radioterapia: 45Gy (1,8 Gy/día/5 días/5 sem) Quimioterapia: 5-Fluoruracilo + Ac. Folínico Tratamiento quirúrgico: 4-6 semanas tras finalizar quimio-radioterapia

13 PACIENTES Y MÉTODO Grupo I Grupo II p Edad 63,75 ± 9,71 62,93 ± 12,30 ns Sexo 61% / 39% 61% / 39% ns Estadio 54% II / 46% III 47,5% II /47,5% III* ns

14 PACIENTES Y MÉTODO LOCALIZACIÓN DEL TUMOR Grupo I Grupo II 1/3 Inferior 17 (30%) 25 (41%) 1/3 Medio 24 (42%) 28 (45%) 1/3 Superior 16 (28%) 8 (13%) p= 0,113

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16 RESULTADOS TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio inferior 100% 80% 60% 40% Hartman Colostomia AAP RA p< 0,05 20% % Grupo I Grupo II

17 RESULTADOS TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio medio 100% 80% 60% 40% Hartman Colostomia AAP RA 20% 0% Grupo I Grupo II p< 0,05

18 RESULTADOS TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio superior 100% 80% 60% 40% Hartman Colostomia AAP RA 20% 0% Grupo I Grupo II p= ns

19 RESULTADOS COMPLICACIONES Grupo I Grupo II 100% 80% NO 42 (74%) 42 (69%) SI 15 (26%) 19 (31%) 60% 40% SI NO p= ns 20% 0% Grupo I Grupo II

20 RESULTADOS p< 0,05 RECIDIVA LOCAL % 1,0,8,6,4 GRUPO Grupo II,2 Grupo I 0, meses

21 RESULTADOS p= ns SUPERVIVENCIA 1,0,8,6,4 GRUPO Grupo II,2 Grupo I 0, Meses

22 CONCLUSIONES La quimioradioterapia neoadyuvante: - No aumenta la estancia postoperatoria. - No aumenta las complicaciones postoperatorias. - Aumenta la cirugía conservadora de esfínteres. - Disminuye las recidivas locales. - No aumenta la supervivencia.

23 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL 4.- Disminuir la agresividad del tratamiento quirúrgico con cirugía minimamente invasiva..

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29 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL 5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enf. sistémica (metástasis hepáticas)..

30 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER COLORECTAL. -El tratamiento de las MHCCR ha cambiado de forma espectacular en los últimos 20 años: En una 1ª época (hasta ), la aparición de MH en el CCR, dada la morbimortalidad de su exéresis y la explícita generalización del proceso, significaba el tratamiento exclusivo del paciente con QT sistémica. La supervivencia media era de 6-12 meses. En la actualidad (desde ), el panorama ha cambiado de forma espectacular con la resección de las metástasis, alcanzándose supervivencias del 30-50% a los 5 años.

31 -Este cambio espectacular se relaciona, entre otros, con los siguientes factores: 1.- Mejor conocimiento de la historia natural de las MHCCR. Estudios necrópsicos demuestran que en un 50% de los casos sólo existe afectación hepática, lo que justifica la resección de las mismas. 2.- Las resecciones hepáticas de cualquier tipo se pueden realizar con mortalidad casi nula (adiestramiento en el TH, nuevas tecnologias etc). 3.- Mejores agentes quimioterápicos y nuevas drogas (anticuerpos monoclonales y moléculas inhibidoras de la TK). 4.- Nuevas técnicas de destrucción local de la lesión.

32 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL. - La resección hepática es, hoy por hoy, el único tratamiento con intención curativa. - La única premisa necesaria para indicar la cirugía es que se pueda extirpar toda la enfermedad macroscópica con margenes libres (R0), dejando un remanente hepático suficiente. Y esto, de entrada, sólo es posible en un 20% de los casos, que consideramos resecables. - Es importante señalar que en un 70% de estos casos considerados resecables, la enfermedad recurrirá y que un 50% de las recidivas ocurren en el higado, por progresión de enfermedad no detectada (micrometástasis). Por lo tanto, la QT adyuvante es la norma.

33 Que hacer con las MH irresecables (80%)? Intentar hacerlas resecables. Por qué? Por que los resultados de la resección en estos casos, considerados inicialmente irresecables (supervivencia a los 5 años: % de los casos ), son mucho mejores que los obtenidos con la moderna QT y los nuevos agentes, sin cirugía (sobrevida media entre meses ).

34 Cómo se intenta convertir las MH irresecables en resecables? -Depende de la causa de irresecabilidad: -VHRI insuficiente.embolización portal preoperatoria. -Metástasis multiples.qt neoadyuvante para infraestadificar la enfermedad (rescata el 20-30% de los casos). - Metástasis bilobares Cirugía en dos tiempos. -Metástasis que infiltran V. Cava o Vs. Suprahepáticas Cirugía con exclusión vascular total. -Las técnicas de ablación local, especialmente la radiofrecuencia, contribuyen de forma importante, como complemento de la cirugía, a incrementar el % de casos resecables.

35 - Que significado tiene la presencia de Enf. Extrahepática? -Actualmente, no se consideran contraindicación para la resección hepática las metástasis pulmonares resecables, ni la afectación diafragmática o locoregional resecables. Son contraindicaciones absolutas la carcinomatosis peritoneal y la afectación de adenopatias regionales.

36 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) resecciones hepáticas (64%) por MHCCR, en 454 pacientes. En 64 pacientes se realizaron 2 RH En 17 pacientes se realizaron 3 RH En 3 pacientes se realizaron 4 ó más RH MH sincrónicas: 230 pacientes MH metacrónicas: 224 pacientes

37 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes Edad media: 61±12 años (rango 23-84) Predominio de varones (n=300) (67%) Número de metástasis > 3: 150 casos Tamaño de la metástasis > 5 cm: 145 casos

38 Cirugía laparoscópica Surg Endosc, casos

39 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes - MHCCR inicialmente RESECABLES: 483 resecciones (78%). - MHCCR RESCATADAS para cirugía: 129 resecciones (22%). 1- Tras quimioterapia neoadyuvante: 61 casos. 2- Tras técnicas de oclusión portal: 64 casos. - Embolización portal preoperatoria: 12 casos. - Cirugía de 2 tiempos: 52 casos (hipertrofia con embolización portal 18 casos, con ligadura sola 23 casos o con ligadura más torniquete 11 casos). 3.- Con cirugía hepática extrema : 4 casos - En 50 casos se realizó radiofrecuencia intraoperatoria. -European Journal Surgical Oncology, 2012

40 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes Rescate con QMT 61 casos

41 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes Rescate con EPP 12 casos

42 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes Rescate con reseccion en 2 tiempos (n=52) 1ª intervención: resección de metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal

43 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes Nuevo TC a las 4-8 semanas. 2ª intervención

44 Cirugia hepatica extrema (4 casos)

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46 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes. RESULTADOS - Mortalidad: 6/445 (1,4%) 2 pacientes por neumonía 1 paciente por IAM 1 por sepsis (VIH positivo) 1 por complicaciones biliares y sepsis 1 pancreatitis postercp (fístula biliar) Fístula biliar: 10 casos - Morbilidad: 86/612 (14%) Absceso IA: 51 casos Insuficiencia hepática leve-mod: 10 casos Hemorragia PO: 5 casos Otras: 10 casos - Transfusión: 102/612 (16.6%)

47 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes. SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD 1.0 Supervivencia e ILE Supervivencia e ILE postmetástasis 1 año 3 años 5 años.8.6 Superv 89% 67% 53%.4 ILE ILE ILE 63% 32% 23%.2 SUP meses Prognostic factors after resection of colorectal liver metastases Marín C, Robles R,, López Conesa A, Parrilla Paricio P. Cir Esp Jan;85(1):32-9.

48 EXPERIENCIA DEL HUVA ( ) MHCCR: 612 RH en 445 pacientes 66 pacientes recibieron 78 resecciones pulmonares por metástasis pulmonares Sincrónicas: 31 casos Metacrónicas: 35 casos Diseases Colon and Rectum, 2012

49 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL. CUESTIONES ACEPTADAS 1.- Abordaje multidisciplinario: cirujanos, oncólogos, radiólogos intervencionistas, patólogos, etc. 2.- Regionalización de procedimientos: hospitales con volumen de casos, experiencia e infraestructuras adecuadas. 3.- MH resecables: Cirugía y QT adyuvante. 4.- MH irresecables: Intentar hacerlas resecables. 5.- Recidivas hepáticas: Valorar re-resección. En muchos casos, convertimos las MHCCR en una enf. crónica 6.- Las metástasis pulmonares resecables no contraindican la resección hepática.

50 METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL. CUESTIONES ABIERTAS - Buena respuesta a la QT neoadyuvante en los casos irresecables: Cuando operar? - Como aumentar el VHR?: Embolización portal vs. Ligadura de la V. Porta. - Radiofrecuencia: Indicaciones, margenes de seguridad. - En la cirugía en dos tiempos: intervalos de tiempo? - Cual es el regimen de QT mas eficaz y menos tóxico?. - Indicaciones de los agentes antiangiogénicos (Bevacizumab,Cetuximab, etc.) - Actitud ante las MH sincrónicas. - Etc, etc,

51 RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL CONSIDERACIÓN FINAL - En los últimos años, se han hecho progresos importantes en el tratamiento del cáncer colorrectal, a diferencia de lo que ha ocurrido con otros tumores digestivos (esófago y páncreas). No obstante, queda mucho por hacer, especialmente en el conocimiento de la biología tumoral. El comportamiento clínico-evolutivo de tumores aparentemente similares ante el mismo protocolo terapeútico es muy variable. Demasiadas interrogantes.

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