MARCADORES TUMORALES GASTROINTESTINALES

Transcripción

1 MARCADORES TUMORALES GASTROINTESTINALES Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba Gustavo Diserio

2 MARCADORES TUMORALES Son todas aquellas moléculas naturales producidas por las células neoplásicas o inducidas por el organismo ante un tumor maligno, cuya medida en el suero u otros líquidos biológicos, o su detección en los tejidos, reflejan la presencia, el crecimiento o la actividad de ese tumor, y son de utilidad para establecer el pronóstico, realizar el seguimiento y comprobar la eficacia de la terapia.

3 Marcadores Tumorales Gastrointestinales CYFRA 21-1 CA 72-4

4 Vida media de Marcadores Tumorales: 50 % del MT después de la remoción quirúrgica del tumor. MT CEA CA 19-9 AFP CA 72-4 CA 125 Vida 1/2 hasta 10 días 4-5 días 5-7 días hasta 2 semanas 5-7 días

5 Antígeno carcinoembrionario Se utiliza primordialmente para controlar el cáncer colorectal.

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7 La Sociedad Americana de Cáncer recomienda una prueba de SANGRE OCULTA en materia fecal anualmente, junto con una sigmoidoscopia o una colonoscopia cada 3 a 5 años para personas que no están en alto riesgo.

8 Antígeno Carcinoembrionario El antígeno carcinoembrionario (CEA) es una glicoproteína (60 70% de H de C), de PM D, localizada en el polo apical de los enterocitos. Los genes que codifican para el CEA se localizan en el cromosoma 19q13.2. El grupo total está constituido por 29 genes, divididos en tres subgrupos de los cuales se expresan sólo 18. En el individuo sano se conocen algunas funciones del CEA estudiadas; su función como molécula de adhesión y protector epitelial han sido las más ampliamente difundidas (como parte de la inmunidad innata). Se considera actualmente como parte de una familia de CEAs, perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas y constituida por una serie de glucoproteínas codificadas por los genes. En pacientes sanos además de expresarse a nivel de colon el CEA se expresa en células de la lengua, esófago, estómago, cervix, próstata, etc. Los pacientes que reciben una mayor utilidad clínica son aquellos con cáncer colorrectal (CCR), cáncer gástrico y cáncer de ovario. VN: menor de 5 ng/ml (< de 10 en fumadores) Valores aumentados: en cirrosis hepática, insuficiencia renal, colitis ulcerosa, enfermedad de Chron, patología pulmonar (EPOC). También en Ca de pulmón, mama, gástrico, tiroides, neoplasias de cabeza y cuello, etc.

9 Estadificación TNM Tumor primario (T) Cáncer colorrectal. Estadificación TX: no puede evaluarse T0: no hay indicación de tumor Tis: carcinoma in situ. intraepitelial o invasión de la lámina propia T1: invasión de la submucosa T2: invasión de muscular propia T3: invasión subserosa o tejidos pericólicos o perirrectal extraperitoneal. T4: invasión directa de órganos o estructuras adyacentes, perfora el peritoneo visceral o ambos Ganglios linfáticos regionales (N) NX: no valorable N0: no infiltración N1: = 3 ganglios N2: > 3 ganglios Metástasis a distancia (M) MX: no puede evaluarse M0: sin metástasis M1: metástasis a distancia Clasificación original de Dukes (1932), modificada por Astler y Coller (1954) A: mucosa o submucosa (70% supervivencia a los 5 años) 4 % B: B1 Llega a muscular propia (45% supervivencia) 25% B2: Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la serosa B3: Afectación de órganos adyacentes o que sobrepase la serosa C: C1 = B1 + ganglios (+) regionales (20% de superviciencia) 44% C2 = B2 + ganglios (+) regionales C3 = B3 + ganglios (+) regionales D: Metástasis a distancia (5% de superviciencia) 65%

10 Cáncer de Colon Estadío I CEA > Enfermedad Enfermedad LR + = Sensibilidad / (1-Especificidad) = 0.28 / (1-0.83) = 1.6

11 Cáncer de Colon Estadío IV CEA > Enfermedad Enfermedad LR + = Sensibilidad / (1-Especificidad) = 0.84 / (1-0.83) = 5

12 Es importante establecer el valor en el preoperatorio. Resultados elevados indican un mal pronostico. Resultados falso-positivos en colitis ulcerosa, poliposis u otros procesos inflamatorios crónicos. Las elevaciones del CEA post quirúrgico suelen preceder a la progresión del tumor en varios meses.

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14 Guías ASCO para el uso del CEA en CCR # Es importante saber que los niveles de CEA medidos pueden ser diferentes entre laboratorios y/o ciudades. # Además de CEA cada 3 meses, se debe hacer una TC anual/ 3 años postquirúrgica en pacientes con riesgo de recurrencia de la enfermedad. Screening Estadifica- ción/planea- miento del tratamiento Post quirúrgico Respuesta a la terapia No recomendado Ordenar en el prequirúrgico No evaluar inmediatamente. Se determ. CEA cada 3 meses en ptes. con estadío II y III de Dukes. Es el MT de elección durante la terapia. Se evalúa cada 3 meses. Elevación >5 ng/ml puede indicar un mal pronóstico; pero el dato es insuficiente para cambiar el protocolo Reevaluar ante elevación del CEA (S 80%,E 70%) Si se confirma, hay probabilidad de metástasis. Sospechar el progreso de la enfermedad si los niveles se mantienen >5 ng/ml Reevaluar y considerar un cambio en la estrategia terapéutica EXCEPCIONES: La quimio.pde. CEA a expensas de cambios en la función hepática. Gastritis. Ulcera péptica. Enfermedades hepáticas. EPOC. Diabetes. Algún estado inflamatorio agudo o crónico.

15 Recommendations for the use of Tumor Markers in Gastrointestinal Cancer 1. CEA as a marker for colorectal cancer 1a. Screening: CEA is not recommended as a screening test for colorectal cancer. 1b. Staging/Treatment Planning: CEA may be ordered preoperatively in patients with colorectal carcinoma if it would assist in staging and surgical treatment planning. Although elevated preoperative CEA (> 5 mg/ml) may correlate with poorer prognosis, data are insufficient to support the use of CEA to determine whether to treat a patient with adjuvant therapy. 1c. Postoperative: Postoperative serum CEA testing should be performed every 3 mo in patients with stage II or III disease for at least 3 yr after diagnosis, if the patient is a candidate for surgery or systemic therapy. An elevated CEA, if confirmed by retesting, warrants further evaluation for metastatic disease, but by itself does not justify systemic therapy for presumed metastatic disease. Because chemotherapy may falsely elevate CEA levels, waiting until chemotherapy is finished to initiate surveillance is advised. 1d. Monitoring Response to Therapy: CEA is the marker of choice for monitoring metastatic colorectal cancer during systemic therapy. CEA should be measured at the start of treatment for metastatic disease and every 1-3 mo during active treatment. Persistently rising values above baseline should prompt restaging but suggest progressive disease even in the absence of corroborating radiographs. Caution should be used when interpreting a rising CEA level during the first 4-6 wk of a new therapy, since spurious early rises may occur especially after oxaliplatin. 2. CA 19-9 as a marker for colon cancer 2. Present data are insufficient to recommend CA 19-9 for screening, diagnosis, staging, surveillance, or monitoring treatment of patients with colorectal cancer.

16 Otras Aplicaciones del CEA Medida de los niveles de CEA en bilis: para detectar metástasis hepáticas en pacientes con CCR (S= 100%) Uso de acs. anti CEA en imágenes: TC con acs. monoclonales marcados con indio en pacientes sin la enfermedad detectable. Uso de acs. anti CEA en tratamiento: acs. marcados con ytrio 90 en el tratamiento del tumor, mostró incremento de la sobrevida Nuevas aplicaciones en base a sus funciones celulares.

17 CANCER DE PANCREAS En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por habitantes/año. Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en el hombre y la quinta en la mujer. Es más frecuente en varones y en países industrializados. Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los casos se diagnostica entre la sexta y la octava décadas de la vida. Tiene mal pronóstico: la supervivencia actual a tres años es menor del 5%. Tan sólo entre el 7% y el 20% de los enfermos en el momento del diagnóstico tienen un tumor que sea resecable.

18 PATOLOGIA El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna primaria más frecuente del páncreas. El 60% se originan en la cabeza, 15% se originan en el cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el páncreas. Se pueden generar un gran número de lesiones que afectan su componente exócrino y endocrino. Tumores sólidos no endocrinos» Adenocarcinoma ductal (75%)» Carcinoma adenoescamoso» Carcinoma de células acinares» Carcinoma de células gigantes» Pancreatoblastoma Tumores quísticos no endocrinos» Cistadenocarcinoma seroso» Neoplasia quística mucinosa» Neoplasia intraductal papilar mucinosa» Neoplasia quística papilar» Cistadenocarcinoma de células acinares

19 MARCADORES TUMORALES Varios marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en el cáncer de páncreas, pero ninguno de los marcadores tumorales séricos disponibles actualmente es suficientemente sensible o específico en estadíos tempranos de la enfermedad: CA 19-9: marcador tumoral que actualmente presenta mayor utilidad en la práctica clínica. Utilizando un nivel de corte de 37 U/ml se han descrito los mejores resultados: sensibilidad 70% y especificidad 87%. CA 50: límite superior de la normalidad de 25 U/ml, su sensibilidad y especificidad es inferior a la del CA Antígeno Carcinoembrionario (CEA): su elevación está asociada a carcinomas mal diferenciados o en estadíos avanzados. Mutación en el oncogen K-ras es la anomalía genética detectada con más frecuencia en el cáncer de páncreas. Detección de mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico es especialmente importante en pacientes sospechosos de padecer una pancreatitis hereditaria.

20 CA 19-9 SE ELEVA FRECUENTEMENTE EN: (normal hasta 37 U/ml) CANCER DE PANCREAS S:70%; E: 90% >1000 U/ml: tumor no resecable El CA 19-9 es un antígeno constituido en un 85% por carbohidratos, fundamentalmente ac.siálico, fucosa y sialil lacto N fucopentosa, con un core proteico rico en serina, treonina y prolina. Genéticamente se encuentra ligado al grupo sanguíneo Lewis A, de modo tal que quien carece de la expresión de este grupo, tampoco expresa el MT. No es específico de tumor ni de órgano. Está presente en gran cantidad de células mucosas.

21 Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, otros. Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón Oncogenes: K-ras Genes supresores de tumor: p53 Proteinas oncofetales: CEA, AFP Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4, CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2 Lecitinas BPA y VVA Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA) Antimurinos (HAMA)

22 Recommendations for the use of Tumor Markers in Pancreatic Cancer CA 19-9 as a marker for pancreatic cancer (Note: This topic is new to the guideline.) a. Screening: CA 19-9 is not recommended for use as a screening test for pancreatic cancer. b. Operability: The use of CA 19-9 testing alone is not recommended for use in determining operability or the results of operability in pancreatic cancer. c. Evidence of Recurrence: CA 19-9 determinations by themselves cannot provide definitive evidence of disease recurrence without seeking confirmation with imaging studies for clinical findings and/or biopsy. d. Monitoring Response to Therapy: Present data are insufficient to recommend the routine use of serum CA 19-9 rules alone for monitoring response to treatment. However, CA 19-9 can be measured at the start of treatment for locally advanced metastatic disease and every 1-3 mo during active treatment. If there is an elevation in serial CA 19-9 determinations, this may be an indication of progressive disease and confirmation with other studies should be sought.

23 DETERMINACIÓN DE CA 19-9 Variables preanalíticas: Aumentado en mujeres (hasta U/ml) HAMA presencia en secreciones: saliva, esputo, leche, fluido seminal, amniótico, secreciones gástricas, bronquiales, orina, otras. Disminuído o ausente en fenotipos Lewis negativo. Variables por enfermedades: Valores elevados en tuberculosis, hepatopatías (hepatitis virales, cirrosis, necrosis), diabetes (alterada la síntesis), fibrosis quística, asma, colitis ulcerosa y otras; trasplante hepático sobre todo en período de rechazo. Se recomienda realizar el seguimiento siempre en el mismo laboratorio, debido a la pobre comparación de resultados entre diferentes métodos o aún con el mismo método. También pueden variar los valores frente a diferentes diluciones.

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25 CANCER de ESTOMAGO No se ha encontrado ningún marcador específico (CA 72-4). Marcadores para otro tipo de Ca digestivo pueden estar elevados, particularmente el CEA.

26 MT en Cáncer Gástrico La glicoproteína asociada al tumor o CA 72-4: es otro MT de estructura glicoproteica, de origen carcinoembrionario, de PM >10 6 asociado a adenocarcinomas gástricos en general. A pesar de su baja sensibilidad (42%), es el MT más específico para cáncer gástrico, complementándose con CA 19-9 y CEA (51 y 57% respectivamente) VN: menor de 6 U/ml Aumentado en otras patologías como pancreatitis, cirrosis y hepatitis, EPOC, enfermedades ginecológicas, gastrointestinales, obstrucción biliar, Ca de pulmón, gastroenteritis.

27 Cáncer Primitivo de Hígado Si bien el hepatoma puede aparecer sobre un hígado sano, con frecuencia se desarrolla sobre una hepatopatía previa, generalmente cirrosis hepática o hepatitis infecciosa B o C. Incidencia poblacional desigual. Pronóstico malo: supervivencia a los 5 años menor al 5%. La cirugía erradicativa (tratamiento de elección) es poco frecuente porque el diagnóstico suele ser tardío. El MT de elección es la AFP (VN <10 ng/ml), fijando como valor de corte entre enfermedades hepáticas o Ca a 100 ng/ml (Acs. monoclonales) en medidas secuenciales. Es preciso descartar la presencia de Ca testicular y tirosinemia hereditaria.

28 Alfafetoproteína AFP- Glicoproteína de PM D, similar genética y estructuralmente a la albúmina, también con funciones similares de transporte de sustancias como ácidos grasos no esterificados, iones como Zn o Cu, bilirrubina y otros. Se valora en suero, plasma o líq. amniótico. Se usa en estudios prenatales para identificar la presencia de anomalías tales como defectos de cierre del tubo neural, espina bífida, trisomía 21, en suero materno. En RN baja a VN aprox. al año de vida. Si se sospecha tumor embrionario o hepatocelular se debe valorar secuencialmente cada 2-3 vidas1/2 para controlar el decaimiento fisiológico. En el adulto, además del hepatoma, está elevada en tumores de células germinales derivadas del saco vitelino, en el 70% de pacientes con Ca testicular no seminomatoso, en enfermedades hepáticas no tumorales, en 20% de tumores gástricos, biliares, colónicos y pancreáticos y raramente en otros tumores gastrointestinales y no gastrointestinales, con valores que raramente exceden los 100 ng/ml.

29 Aplicación de AFP en pacientes con CPH Diagnóstico precoz en grupos de alto riesgo: en zonas como el lejano oriente o en el Africa subsahariana, donde el Ca de hígado es endémico. Se requiere un método de confirmación diagnóstica y la elevación de al menos dos incrementos sucesivos. Ayuda diagnóstica: en el % de los Ca hepáticos, con similares criterios. Valor pronóstico: de acuerdo a que sea <50 o >100 ng/ml indican sobrevida de más de 2 años o menos de 1 aproximadamente. Control de evolución/ diagnóstico de recidivas: la AFP de origen neoplásico posee diferente grado de glicosilación que la producida en hepatopatías crónicas. Su identificación por métodos tales como cromatografía, electroforesis de afinidad o inmunoblotting con Acs. Anti AFP adecuados.

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31 Potenciales Causas de Error en los Resultados de MT Efecto Hook en altas dosis: los MT se pueden encontrar habitualmente en varios órdenes de magnitud elevados. Los protocolos deben asegurar la identificación de dosis altas que puedan interferir dando resultados falsamente normales o bajos. Carry over de la muestra: frente a la posibilidad de contaminación de una muestra de MT elevado a otra normal a continuación. Interferencia de anticuerpos heterófilos o anti ratón humanos (HAMA): dan resultados falsamente elevados ya que son Ac. anti IgG que pueden reaccionar con los Acs. usados en el ensayo. Pacientes que puedan estar tratados con Ac monoclonales de roedores (tratamiento o estudios de imágenes). Se puede solucionar repitiendo el ensayo pretratando la muestra con agentes bloqueantes, o agregando suero de ratón inmune al ensayo, o usando otro(s) método(s) para la detección del analito.

32 TECNOLOGIA DE MICROARREGLOS

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34 Gracias por su atención

35 Requerimientos Preanalíticos (EGTM) Momento de la toma de muestra: no hay evidencia de variación de los MT durante el día. Sin embargo hay que conocer: postquirúrgicos, biopsias, estados inflamatorios o infecciosos, examinación clínica, etc. Efecto de tratamiento o medicación: HAMA. Efecto de fallo renal: aumento de valores de CEA o citoqueratinas. Colestasis: aumento de CA 19-9 Fumadores: aumento de CEA. Contaminación con saliva: aumentan CA 19-9, CEA y citoqueratinas. Tipo de muestra: generalmente suero o plasma. Los tubos con gel separador no son recomendables. Estabilidad y conservación: en general estables, se conservan a 4ºC o a -20ºC por tiempos más prolongados. No es recomendable calentar a 37ºC para det. de bhcg o PSA. Para FPSA se recomienda procesar dentro de las 3-4 hs. Para conservar prolongadamente, -70ºC.

36 Consideraciones Analíticas en la Medición del MT (EGTM Consensus Recommendations) CONTROL DE CALIDAD INTERNO Reproducibilidad del ensayo: variación intraensayo <5%; interensayo <10%. Establecer criterios de aceptación del ensayo. Usar controles que representen la muestra serológica del paciente: pooles que respeten la matriz sérica en los controles usados. Usar controles apropiados a la aplicación clínica: controles negativos y positivos bajos son los recomendados. También se pueden usar concentraciones elevadas o que requieran dilución. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Muestras control de concentración adecuada al analito: que cubran el rango de trabajo con inclusiones ocasionales de altos y bajos. En algunos casos es importante controlar la línea de base del analito (AFP, b-hcg). Es recomendable controlar la estabilidad del ensayo: repitiendo determinaciones con el mismo control y comparando los resultados en el tiempo. Se plantea la posibilidad de controlar la exactitud del ensayo realizando eventuales ensayos de recuperación (es necesario contar con estándares internacionales). Ejercicios de interpretación: ayuda a comparar la práctica de los distintos laboratorios.

37 Requerimientos Post analíticos (EGTM Consensus Recommendations) Información clínica sobre el paciente: por ej. post quirúrgico o post quimio. Nº 5. Información de los rangos de referencia adecuados. Informar qué valor significa un cambio relevante: un incremento o disminución del 25% es frecuentemente considerado (empírico) de significancia clínica. Definir los protocolos cuando hay cambio de método: fundamentalmente si el cambio puede acarrear dudas en la interpretación de los resultados. Conocer la vida media del MT en circulación: definida como el 50% del MT circulante después de la remoción quirúrgica del tumor

38 La mayoría de los marcadores tumorales circulantes en uso son poco apropiados para el diagnóstico, y definitivamente inapropiados para el rastreo de personas asintomáticas, debido a su reducida sensibilidad, especificidad y valores de predicción.

39 El principal campo de aplicación de todos los marcadores tumorales consiste en el control evolutivo del paciente sometido a cirugías radicales y/o radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.

40 En líneas generales, un marcador tumoral eficaz y conocido debería ser sustituído por otro nuevo sólo si el perfil de especificidad y sensibilidad de éste es claramente superior.

41 TUMORES CARCINOIDES Los tumores carcinoides son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células de Kulchitsky que se caracterizan por la producción de aminas biógenas (serotonina) y hormonas polipeptídicas (ACTH, histamina, dopamina, calicreína, prostaglandinas, gastrina, etc.). La mayoría se localizan en el tracto gastrointestinal, pero pueden también presentarse en páncreas, vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario, tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital. Se asocian a las NEM 1. Clásicamente se han clasificado según su presumible origen en las divisiones embriológicas del tracto digestivo: a) carcinoides de intestino anterior o cefálico: los originados en esófago, estómago, duodeno, sistema biliar, páncreas, bronquios, pulmón y timo; b) carcinoides de intestino medio: los originados en yeyuno, íleon, divertículo de Meckel, apéndice y colon ascendente, y c) carcinoides de intestino posterior o caudal: los originados en colon transverso, descendente y recto. Posteriormente se han creado diversas clasificaciones en función de sus características histológicas. Los carcinoides gástricos se han clasificado en tres grupos: a) carcinoides asociados a gastritis crónica atrófica tipo A (CAG-A); b) carcinoides asociados a síndrome de Zollinger-Ellison, y c) carcinoides esporádicos.

42 SINDROME CARCINOIDE Enrojecimiento de la piel, a veces muy marcado y con un tono rojo-violeta Oleadas de calor en general, acompañando al enrojecimiento de piel. Dificultad para respirar, por espasmo de los bronquios (a veces es erróneamente interpretado como asma). Diarrea Ocasionalmente, dificultades cardíacas, luego de muchos años, palpitaciones. Hipotension arterial. SE DETERMINA 5-HIA EN ORINA DE 24 HORAS (CONSERVA- CION Y DIETA ADECUADAS).

43 Factores que influyen en la concentración del marcador tumoral Capacidad de síntesis del tumor. Localización celular. Secreción y eliminación. Vida media plasmática. Catabolismo (función renal, hepática, etc.). Grado de vascularización del tumor. Cinética celular. Tratamientos administrados. Número y localización de los nódulos neoplásicos. Metodología analítica.

44 Tumores carcinoides Carcinoma de colon y recto CEA, Dukes estadío A: 4% estadío B: 25 al 44% estadío C: 44 al 61% estadío D: 65 al 86% inmunohistoquímica: 93% Diagnóstico precoz de recidiva: 60-90% Pronóstico de 2a resección. CA 19-9, CA 50 y CA 195: similar sensibilidad, sirven como complemento del CEA en estos carcinomas.

45 Cáncer de páncreas: CEA, CA 19-9, TAG-72, con sensibilidad entre 60 y 90% dependiendo del estadío del tumor. CA 19-9 con mayor especificidad y sensibilidad de hasta 91% (tumores de más de 3 cm). Cáncer de estómago: sensibilidad entre 30 y 40% los MT individuales. CEA + CA 19-9: 74%. Detección precoz de recidivas: 94%

46 CANCER COLORRECTAL MT CEA y CA CEA El nivel disminuye si el tratamiento es eficaz y aumenta si el cáncer progresa. La asociación del CEA y el CA 19-9 mejora la S y E diagnósticas.

47 DIAGRAMA QUE REPRESENTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD