CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor)

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1 CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor) Completo del Solicitante: : / / UCI: 67 SS# - - Idioma hablado por la familia Numero de telefono para Solicitante: Domicilio del solicitante y numero de telefono de contacto para mensajes/emergencia Si es aplicable: Fecha de colocacion en este hogar de crianza o adopcion /numero de telefono del trabajador(a) social /numero de telefono del Agente de Libertad Condicional (Parole) /numero de telefono del Oficial de Libertad Condicional (Probation) DATOS DE LA FAMILIA DE Solicitante MADRE Biologico del Solicitante : / Apellido Primer Medio (APELLIDO DE SOLTERA) PADRE Biologico del Solicitante / Apellido Primer Medio Si es applicable FAVOR DE IDENTIFICAR: PADRASTROS PADRES ADOPTIVOS PADRES DE CRIANZA : / Apellido Primer Medio LA FAMILIA DE Solicitante HERMANOS O HERMANAS EDAD y COMENTARIOS HERMANOS O HERMANAS EDAD y COMENTARIOS (Incluyendo medios hermanos) GRADO Desarollo? Vive en esta casa? GRADO Desarollo? Vive en esta ESCOLAR ESCOLAR casa? Otras personas que viven en el hogar: familiares, hermanos adoptivos o niños de crianza OTRAS AGENCIAS O SERVICIOS Recibiendo cuidado de niños/programa de Head Start: Medi-Cal # o Seguro Médico Privado Terapia del habla Si No CCS Si No Terapia física Si No Terapia ocupacional Si No Vigilancia del desarolto para infante de alto riesgo Si No Salud mental/servicios de jovenes Si No PHN SSI IHSS Departamento de Rehabilitación CL: 5 (10/2011) Page 1

2 HISTORIA PRENATAL DE Solicitante Duración de este embarazo (Plazo completo es de 40 semanas) Edad de la madre a la fecha del embarazo Número total de embarazos _ Solicitante fue el embarazo número? Número de niños que viven Hay historia de (marque con un circulo el que aplique): aborto involuntario o muerte fetal (en que año occurio?) Recibio atencion prenatal Si/No En que mes empezo (por ejemplo en el primer mes) Necesito atención por embarazo de alto riesgo Si/No Cuanto peso aumento durante este embarazo Cuando comenzo movimiento fetal meses Medicamentos tomados durante el embarazo: vitaminas prenatales, hierro, calcio, otros: Alcohol/ Drogas /Tabaco durante el embarazo: Sí No Especifique cual Durante el embarazo, tuvo Ud. alguno de los siguientes? Marque con un circulo la condición que aplica: Vómito excesivo Estrés emocional Convulsiónes Diabetes gestacional Enfermedad contagiosa Infecciones Presion Arterial Alta Salpullidos Sangrar Toxemia Herida física Hospitalizaciones Otros problemas medicos/enfermedades/fiebre Comentarios: HISTORIA DELNACIMIENTO DE Solicitante Hospital ( ) (Dirección) Parto fue dificil/complicado? Si No Tipo de nacimiento: (De cabeza primero, Pies primero o Cesárea- repetida, planeada o de emergencia: explique por favor Dificuldades al nacer (Marque con un circulo): Dificultad para respirar Dificultad para alimentacion Otro: Hubo una transferencia después del nacimiento al: Hospital CHCC Fresno Otro Hospital Peso al nacer Longitud al nacer Cuantos dias estuvo en el Hospital? Madre Bebé ) HISTORIA DEL DESARROLLO DE Solicitante EDAD EN LA QUE Solicitante... Levantó la cabeza mes Se dio vuelta mes Se sentó solo mes Caminó solo mes Controló el intestino y vejiga mes Dijo la primera palabra mes Combinó palabras mes Desarrollo del habla: Lento Normal Temprano A qué edad le preocupo el desarollo de Solicitante? Describa: HISTORIA MEDICA DE Solicitante y numero de telephono del medico primario de Solicitante Fecha de la ultima visita (mes/año) Peso actual Estatura actual Fecha de la ultima vez que fue pesado y medido Tiene todas sus Vacunas al dia? Si/No Solicitante ha tenido alguna enfermedad reciente Si No En caso que si, por favor describa la enfermedad CL: 5 (10/2011) Page 2

3 Que medicamentos esta tomando actualmente Solicitante? HISTORIA MEDICA DE Solicitante (Continuado) Medicamento Dosis Nobre del Medico que la recetó Liste las diferentes medicinas que a tomado Solicitante en el pasado. Indique como fueron tomadas y por cuanto tiempo las tomo. Explique si tuvo alguna mala reacción a cualquier medicina: Marque con un circulo alguna condición que Solicitante a tenido y de la edad en que Solicitante tuvo el problema indicado: Anemia Alergias (especifique - medicinas, alimentos, ambiente) Asma Infecciones del oido ( cuantos?) Gripas frecuentes Frecuentes dolores de la garganta Frecuentes dolores de la cabeza Diarrea/Estreñimiento/Incontinencia Problemas auditivos (fue verificado/resultados) Problemas de visión (fue verificado/resultados) Periodos de inconsciencia Problemas de riñon, la vejiga/la incontinencia Reflujo/vómitos frecuentes Caidas frecuentes Pobre coordinación/debilidad muscular Salpullidos (eczema, la soriasis, etc) Problemas del corazón Convulsiones (ataques): tipo/fecha que fueron diagnosticado/la frecuencia _ Habito de dormir: Es normal? : Problemas de dormir, describa y esplique la frecuencia Apetito: Es normal? Si no, describa: Comportamiento que le preocupa/frecuencia: Accidentes (especifique/fechas) Operaciones (especifique/fechas) Internado en el hospital? Si/No Esplique (incluya fechas-mes/año)): _ Solicitante usa algun equipo o aparatos especiales? (Marque con un circulo) Ninguno Monitor de Apnea Entablilladas, yesos, aparatos ortopédicos Otros aparatos de asistencia Alimentacion por sonda Equipo de oxigeno Equipo de traqueotomia Otros equipos de ostomia Sonda de gastrostomia Dispositivos de Alimentacion Equipo de posicionamiento Silla de ruedas, andador, bastón Los padres naturales son relacionados por sangre: Si No Explique: HISTORIA MEDICA DE LA FAMILIA DE Solicitante Ha habido o hay alguien en la familia que a tenido problemas similares a Solicitante (como retraso del habla, problemas de aprendizaje, retraso en el desarrollo) Marque con un circulo la historia medica de la familia, alguien que tuvo o tiene alguno de los sigientes problemas, indique si es en el lado Materno o Paterno de la familia: Problemas de aprendizaje Alergias Hiperactividad Mudo Autismo El Diabetes Problemas de alcohol o drogas Sordo o con problemas auditivas Retraso Mental Presion Arterial Alta Enfermedad mental Problemas de visión Parálisis Cerebral Embolio Problemas del corazón Tuberculosis Epilepsia (ataque) Problemas del colesterol Problemas del habla Otro (especifico): Asma Cancer Han habido otros miembros de la familia que han sido clientes del Centro Regional del Valle Central (padres, hermano(a)s, tio(a)s, primos) Si No Si respondiosi si dar el nombre y fecha de nacimiento o si no sabe la fecha de nacimiento de la edad. : Edad/: : Edad/ CL: 5 (10/2011) Page 3

4 HISTORIA EDUCATIVA DE Solicitante Grado actual, escuela, distrito escolar Tipo de colocación escolar (RSP, SDC, otros) Cuándo entró por primera vez en educación especial? Historia de colocaciones escolares HISTORIA VOCACIONAL DE Solicitante Liste los empleos Quién obtuvo los empleos? Ha sido desepido? SPACE FOR NOTES: CL: 5 (10/2011) Page 4

5 SOLICITUD DE INFORMACIÓN Para ayudarnos a obtener información, es importante que nos provea de la siguiente información: [POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA CLARA] CLIENTE: Montes-Lopez, Solicitante FECHA DE NACIMIENTO: 04/15/12 UCI: NOMBRE DEL NIÑO AL TIEMPO DE NACIMIENTO, SI ES DIFERENTE: NOMBRE DEL HOSPITAL DONDE NACIÓ EL SOLICITANTE: QUIÉN ES EL MÉDICO ACTUAL DEL SOLICITANTE? : del hospital Dirección NOMBRE DE LA MADRE CUANDO DIO A LUZ: _ Fecha de la ultima visita OTROS MÉDICOS, HOSPITALES Y CLÍNICAS MÉDICAS QUE HAN VISTO AL SOLICITANTE (Dentistas, Therapeutas del habla, ocupacional, fisico) : LA ESCUELA ACTUAL O DE LA MAS RECIENTE DONDE HAYA ASISTIDO: PSICÓLOGO/ PSIQUIATRA O OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL _ OTROS como La enfermeda de salud publica, Agencia de cuidado de crianza, Agencia De Proteccion De Niños (CPS)