Formulary UPDATED 06/2016

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1 Formulary 2016 ( M E D I C A R E - M E D I C A I D P L A N ) UPDATED 06/2016

2 H9115_ MEM0053s Approved MetroPlus FIDA Plan Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que pueden obtener los participantes en MetroPlus FIDA Plan (Plan Medicare-Medicaid). El MetroPlus FIDA Plan es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través del programa piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA, por sus siglas en inglés). La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1. de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de MetroPlus FIDA Plan en o llamando a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711). Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del MetroPlus FIDA Plan o lea el Manual del Participante del MetroPlus FIDA Plan. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame a FIDA (3432) y al 711 de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a sábado, del 15 de febrero al 30 de septiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. El estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier servicio ofrecido por el MetroPlus FIDA Plan. Puede comunicarse con la ICAN llamando en forma gratuita al , o en línea en icannys.org.? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite I

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a algunas de las preguntas que quizá tenga sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o busque una pregunta y su repuesta. 1. Qué medicamentos cubiertos figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Para abreviar, a la Lista de Medicamentos Cubiertos también la llamamos la Lista de Medicamentos ). Los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 12 son los medicamentos que cubre el MetroPlus FIDA Plan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a la red si tenemos un contrato con ellos para que trabajen con nosotros y le provean servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. MetroPlus FIDA Plan cubrirá todos los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o conservar su buena salud; el medicamento es médicamente necesario para su afección; y usted surte la receta en una farmacia de la red de MetroPlus FIDA Plan. Es posible que MetroPlus FIDA Plan requiera de pasos adicionales para acceder a determinados medicamentos (consulte la pregunta N. 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento, por ejemplo, probar otro medicamento primero. También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o puede llamar a Servicios al Participante al FIDA (3432), TTY: Cambia en algún momento la Lista de Medicamentos?? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite II

4 Sí. MetroPlus FIDA Plan puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos solo cambiará si: sale a la venta un medicamento nuevo que es igual de eficaz que el medicamento que figura actualmente en la Lista de Medicamentos, o nos enteramos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar las normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir que se requiere o no la aprobación previa de un medicamento. (Aprobación previa es un permiso de MetroPlus FIDA Plan o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted obtenga un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se denomina límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que primero debe probar un medicamento antes de cubramos otro medicamento). (Para más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página 5). Si quitamos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted toma, se lo informaremos. También le informaremos cuando cambiemos las normas sobre la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 que aparecen abajo tienen más información sobre qué sucede cuando cambia la Lista de Medicamentos. También puede consultar la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan en línea en Puede llamar a Servicios al Participante al FIDA (3432), TTY: 711 para consultar la Lista de Medicamentos actual. 3. Qué sucede cuando sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que figura en la Lista de Medicamentos? Si sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que actualmente figura en la Lista de Medicamentos:? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite III

5 Su farmacéutico puede darle el medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que actualmente toma. MetroPlus FIDA Plan puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de Medicamentos. Si usted toma un medicamento que nosotros quitamos de la Lista de Medicamentos porque salió a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz, le informaremos con al menos 60 días de antelación acerca de la remoción del medicamento de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida unareposición. Luego puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Se le notificarán los cambios por escrito, por correo. 4. Qué sucede cuando tomamos conocimiento de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) informa que un medicamento que usted toma no es seguro, sacaremos el medicamento de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se removió el medicamento inseguro de la Lista de Medicamentos. Puede llamar a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan si tiene preguntas sobre estos cambios en la Lista de Medicamentos. 5. Existe alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O se requiere de alguna acción para obtener determinados medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted toma. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que expida la receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben obtener la aprobación de MetroPlus FIDA Plan o del Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda surtir su receta. Si no obtiene esta aprobación, MetroPlus FIDA Plan podría no cubrir el medicamento.? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite IV

6 Límites de cantidad: En algunas ocasiones, MetroPlus FIDA Plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener. Terapia escalonada: Algunas veces, MetroPlus FIDA Plan requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le resulta eficaz, cubriremos el segundo medicamento. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el cuadro que comienza en la página 11. También puede obtener más información visitando nuestra página web en Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de Medicamentos, o si no puede acceder fácilmente al medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo en MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el medicamento? La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 11 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos las normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite V

7 previa (aprobación), límites de cantidad, y/o terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos al menos con 60 días de antelación antes de que se agregue la restricción o cuando usted solicite la siguiente reposición. Luego, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le da tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta sobre cómo proseguir. 8. Cómo puede averiguar si un medicamento figura en la Lista de Medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, consulte la sección Listado alfabético en la página 85. Luego, busque el nombre del medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, consulte la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica en la página 11. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría Cardiovascular Medicamentos para tratar afecciones cardíacas y del sistema respiratorio. Allí encontrará los medicamentos que tratan afección cardíacas. 9. Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no figura en la Lista de Medicamentos? Si no ve el medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al FIDA (3432), (TTY:711) y pregunte sobre él. Si se enteró de que MetroPlus FIDA Plan no cubrirá el medicamento, puede hacer una de las siguientes cosas: Pida a Servicios al Participante una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite VI

8 recetarle un medicamento que figure en la Lista de Medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Pida al plan o al Equipo Interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción en su caso y cubran el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un participante nuevo en MetroPlus FIDA Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante de MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos; o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que ordenó el profesional que expidió la receta; o el medicamento requiere una aprobación previa por parte de MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT); o usted toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede obtener una reposición de la receta durante 91 días como máximo. Puede obtener reposiciones adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da al profesional que expide la receta tiempo para cambiar sus medicamentos a otros que figuren en la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Durante los primeros 90 días de su inscripción en MetroPlus FIDA Plan, nuestra Política de Transición le proporciona por al menos una vez una reposición temporal para 30 días; si su receta es por menos de 30 días, se permiten múltiples reposiciones, a fin de proporcionarle un suministro para 30 días. Asimismo se le permite un suministro de medicamentos para noventa? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite VII

9 (90 días) en caso de que usted solicite una reposición de un medicamento cubierto por Medicaid, que no está incluido en la Parte D. Si usted se encuentra en un establecimiento de atención a largo plazo, MetroPlus FIDA Plan le proveerá un suministro de 98 días, comenzando en los primeros 90 días de inscripción en el plan. Después de los 90 días, le proporcionaremos un suministro de emergencia hasta por 31 días de medicamentos de la Parte D que no figuren en el formulario, mientras está pendiente una determinación de excepción o de autorización previa. Si usted es ingresado o dado de alta de un centro de atención a largo plazo, no se utilizarán modificaciones a la reposición anticipada para limitar el acceso apropiado y necesario a su beneficio, y se le permitirá acceder a una reposición una vez ingresado o dado de alta. 11. Puede solicitar una excepción para que cubramos su medicamento? Sí. Puede solicitar a MetroPlus FIDA Plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También puede solicitarle a MetroPlus FIDA Plan o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. En algunas ocasiones, MetroPlus FIDA Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que dejemos de la lado las restricciones de la terapia escalonada o los requerimientos de la aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? En primer lugar, el MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración del profesional que expide la receta que respalde su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, obtendrá una decisión sobre la solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría verse perjudicada si espera 72 horas para una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite VIII

10 en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del profesional que expide la receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de Atención. Su Administrador de Atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están formados por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y, a menudo, no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). MetroPlus FIDA Plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. 15. Qué son los OTC? OTC son las en inglés de de venta libre. El MetroPlus FIDA Plan cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC están cubiertos. 16. MetroPlus FIDA Plan cubre productos OTC que no son medicamentos? El MetroPlus FIDA Plan cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son medicamentos cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Los productos OTC que no son medicamentos incluyen artículos como hisopos impregnados de alcohol y gasas. Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC que no son medicamentos están cubiertos.? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite IX

11 17. Qué es su copago? No se le cobrará un copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos? MetroPlus FIDA Plan tiene tres niveles de medicamentos. Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los tres niveles. Usted no incurre en ningún costo por los medicamentos que se encuentran en cualquiera de los niveles. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca. Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre y medicamentos recetados cubiertos que no son de Medicare.? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite X

12 Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la próxima página le da información sobre los medicamentos cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 85. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, COLCRYS) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (por ejemplo, penicilina). La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si MetroPlus FIDA Plan tiene algún requerimiento para la cobertura de su medicamento. Nota: El * junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio de una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no lo cubre Mediare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expide la receta no están de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al FIDA (3432) (TTY: 711) o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para obtener información sobre cómo apelar una decisión.? Si tiene preguntas, llame a MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. del 15 de febrero al 30 de setiembre, y de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Después de las 8 p. m., los domingos y días festivos, llame al Servicio de Recepción de Llamadas Médicas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al La llamada es gratuita. Para más información, visite XI

13 NY_MMP_CY16_2T_STND eff 06/01/2016 Name DRUG WILL RESTRICTIONS OR LIMITS ON USE ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST MISCELLANEOUS acetaminophen CHEW 3 $0 NM; * acetaminophen LIQD 3 $0 NM; * acetaminophen SOLN 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN SUPP 120mg 3 $0 NM; * acetaminophen SUPP 325mg, 3 $0 NM; * 650mg acetaminophen SUSP 3 $0 NM; * acetaminophen TABS 3 $0 NM; * acetaminophen TBCR 3 $0 NM; * acetaminophen TBDP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * APAP $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM; * 650mg aspirin buffered (cal carb-mag 3 $0 NM; * carb-mag oxide) FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 caps / 30 days) diclofenac potassium 1 $0 1

14 Name diclofenac sodium TB24 1 $0 diclofenac sodium TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 1 $0 800mg ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 days) butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN 1 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30 days), PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days) fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 days), PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), PA 2

15 Name hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 days) hydrocodone-ibuprofen tab $0 QL (150 tabs / 30 days) mg hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 days) lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab $0 QL (360 tabs / 30 days) lortab tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 days) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 days) 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) morphine ext-rel tab 15mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 30mg, 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 days) 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 days) morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 days) MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 days) oxycodone hcl CONC 1 $0 OXYCODONE HCL SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) 3

16 Name oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg oxycodone w/ acetaminophen 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) mg roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 days) roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 4

17 Name clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 ZYVOX TABS 2 $0 ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 5

18 Name fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 days) voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 6

19 Name stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION abacavir 2 $0 sulfate-lamivudine-zidovudine ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA 7

20 Name TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 500mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM moderiba pak 600/day 2 $0 NM moderiba pak 1000/day 2 $0 NM MODERIBA PAK 1200/DAY 2 $0 NM moderiba tab 200mg 1 $0 NM PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA PEGINTRON 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor 1 $0 8

21 Name cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in dextrose 1gm/50ml-5%2 $0 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 $0 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 $0 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 9

22 Name erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 1 $0 FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 ciprofloxacn inj 400mg/40ml 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 penicilln gk inj 20mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS doxy 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 10

23 Name doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER ALKYLATING AGENTS BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 2 $0 B/D 500mg cyclophosphamide SOLR 2gm 1 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM ANTHRACYCLINES daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D ANTIMETABOLITES adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D 11

24 Name fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml 1 $0 B/D methotrexate sodium 50mg/2ml, 1 $0 B/D 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 ANTIMITOTIC, TAXOIDS ABRAXANE 2 $0 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml 1 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 2 $0 B/D, NM, LA BELEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA NINLARO 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM 12

25 Name RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM YERVOY 2 $0 NM, PA ZOLINZA 2 $0 NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 30MG 2 $0 NM, PA (3-MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA 13

26 Name COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA MISCELLANEOUS bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA 14

27 Name SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D CARDIOVASCULAR - DRUGS TO TREAT HEART AND CIRCULATION CONDITIONS ACE INHIBITOR COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE amlodipine--benazepril hcl cap 1 $0 QL (30 caps / 30 days) mg amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 caps / 30 days) amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 days) mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 days) mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 days) mg 15

28 Name amlodipine-benazepril hcl cap 1 $ mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 ACE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 ALPHA BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mg amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 $0 16

29 Name amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) hiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorot 1 $0 hiazide mg AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 ENTRESTO 2 $0 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB $0 QL (30 tabs / 30 days) TRIBENZOR TAB MG 2 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE BENICAR 2 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 valsartan 1 $0 ANTIARRHYTHMICS - DRUGS TO CONTROL HEART RHYTHM amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 17

30 Name MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) CRESTOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) pravastatin sodium 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) simvastatin TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 1 $0 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 1 $0 134mg, 200mg gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 18

31 Name VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETA-BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 1 $0 50mg, 100mg nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 19

32 Name dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap 240mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0 DIGITALIS GLYCOSIDES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 1 $0 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 20

33 Name TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 DIURETICS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl TABS 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide tabs 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 10mg/ml 1 $0 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap mg MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 NITRATES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 21