PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR ADULTO PEDIÁTRICO ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA

Transcripción

1 Página 1 de 24 PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR ADULTO PEDIÁTRICO ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA Elaborado por Dr Andrés Barja Dra. Daniela Fuentes Revisado por: Dr L. Bernardo López D. Director Médico Aprobado por Hna Sonia Navarrete C. Directora General Firma: Firmas: Enfermeras Of. Calidad Firma: EU.Lilian González L. EU.Liliana Carrasco G. Firmas: Julio 2015 Julio 2015 Julio 2015

2 Página 2 de 24 I N D I C E 1. Objetivos. Pág Alcance.....Pág Responsables. Pág Documentos de Referencia.Pág Definiciones....Pág Desarrollo.....Pág Distribución......Pág Registros.. Pág Evaluación...Pág Control de cambios...pág Anexos Pág. 14

3 Página 3 de OBJETIVOS: Objetivo general Estandarizar los criterios y procedimientos que se aplican y efectúan en el manejo del PCR avanzada adulto-pediátrico en la unidad de emergencia y en los servicios clínicos del Hospital de. Objetivos específicos: Mejorar la calidad de la atención que reciben los usuarios adulto-pediátricas que sufren un paro cardiorrespiratorio. Estandarizar los criterios y procedimientos que son aplicados en reanimación en los diferentes servicios del Hospital, en victimas adulto-pediátricas de paro cardiorrespiratorio. Mejorar la efectividad del equipo de reanimación cardiopulmonar, aumentar la supervivencia como así mismo disminuir las secuelas posteriores a un paro cardiorrespiratorio en las diferentes unidades clínicas del Hospital. Estandarizar los registros clínicos. Estandarizar el equipamiento que se requiere para esta situación. 2. ALCANCE: Unidades clínicas adulto-pediátricas del Hospital de que requieran manejo de reanimación cardiopulmonar avanzada. Servicio de Urgencia 3. RESPONSABLES: Funcionarios que otorgan atención directa al usuario capacitados en RCP avanzado adulto- pediátrico, según función específica en la institución.

4 Página 4 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Guías de la American Heart association 2010 para RCP avanzada adulto pediátrico Protocolo reanimación cardiopulmonar avanzado Sotero del Rio. Guías de reanimación cardiopulmonar de la European resucitación counsil (ERC) Guías de internacional Llaison committee on resuscitation (ILCOR) para RCP avanzada Protocolo de Reanimación Cardio Vascular de Hospital San José de Melipilla 5. DEFINICIONES Emergencia Cardio-Respiratoria: Condición de gravedad, que pone en peligro la vida de un paciente; cese brusco de la circulación y/o respiración, que requiere una actuación rápida del equipo de salud y de un conjunto de maniobras encaminadas a evitar un Paro Cardiaco, Respiratorio o Cardiorrespiratorio. Paro Respiratorio: En este caso existe cese de la ventilación, pero el corazón y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre durante varios minutos y el oxígeno seguirá circulando hacia el cerebro y otros órganos vitales. Paro Cardiaco: En este caso la circulación se detiene y los órganos vitales están privados de oxígeno. Se puede observar esfuerzos respiratorios de boqueo inefectivos (respiraciones agónicas ) en etapas iniciales que no deben ser confundidos con respiraciones efectivas. Paro Cardio Respiratorio (PCR): Cese brusco e inesperado de la circulación y respiración, causado por: fibrilación ventricular, asistolia, taquicardia ventricular sin pulso o actividad eléctrica sin pulso, es la explicación clínica de la llamada Muerte súbita cardiaca, que puede ser potencialmente reversible, en un paciente en donde existe la posibilidad de prolongar razonablemente la vida. Reanimación Cardiopulmonar (RCP): La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una paro cardiorrespiratorio, evitando que se produzca la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro), logrando obtener un flujo sanguíneo suficiente para evitar la muerte cerebral.

5 Página 5 de 24 Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCP-B): Conjunto de maniobras para restablecer la ventilación efectiva e insuflar los pulmones de la víctima empleando el aire espirado del reanimador y restablecer la circulación espontánea empleando compresiones torácicas. El manejo de la vía aérea en la RCP-B incluye métodos no invasivos de apertura de la vía aérea. Los reanimadores pueden emplear métodos de barrera y ventilación boca-mascarilla. Compresiones Toracicas: Son las compresiones realizadas por un reanimador durante la RCP para intentar restablecer la circulación espontánea. Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A): Consiste en la aplicación de maniobras invasivas para restablecer la ventilación y circulación efectivas. El manejo de la vía aérea en RCP-A incluye la ventilación con bolsa-mascara, la intubación endotraqueal (IET),el uso de mascara laríngea u otros dispositivos. La ayuda circulatoria en RCP-A incluye la administración de medicación por vía traqueal o venosa. Desfibrilación: Descarga eléctrica de alto voltaje que causa una despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el ritmo sinusal). Reanimador: Persona capacitada en manejo de paro cardiorrespiratorio, que conoce el protocolo de reanimación, lo desarrolla y realiza los procedimientos de acuerdo a su materia o profesión. 6. DESARROLLO : 6.1 Consideraciones RCP avanzado 1) Nueva cadena de supervivencia para adultos que incluye un 5º eslabón (cuidados post paro cardiaco) 2) Cambio secuencia de RCP de ABC a CAB, es decir, Inicio de las compresiones torácicas antes de las ventilaciones (excepto en RN donde se mantiene el ABC). 3) En cada turno deben estar definidos los roles de todos los integrantes del equipo. 4) Se debe procurar que el paciente este sobre una superficie dura.

6 Página 6 de 24 5) Eliminar MES (mirar, escuchar, sentir) del protocolo. 6) Equipo de reanimación debe aumentar el énfasis en el trabajo de equipo durante la reanimación. 7) Los reanimadores avanzados deben familiarizarse con los algoritmos de manejo de RCP (ver anexos). 8) Los proveedores de RCP avanzado deben comprobar la ausencia de ventilación adecuada en víctimas de cualquier edad y estar preparados para apoyar la ventilación y oxigenación. 9) Las habilidades e intervenciones prioritarias durante la PCR son las habilidades de RCP básica. El manejo avanzado de la vía aérea puede no ser una prioridad. 10) Se procurará una RCP de alta calidad, particularmente las ventilaciones con compresiones torácicas, enfatizando la profundidad, frecuencia, recuperación del tórax y minimizando las interrupciones. 11) Los reanimadores deben minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas y particularmente minimizar los tiempos entre compresiones y administración de descarga eléctrica y entre ésta y la reanudación de las compresiones. 12) Los reanimadores no deben intentar palpar el pulso o comprobar el ritmo después de la administración de una descarga. Si aparece un ritmo organizado en el monitor durante la comprobación del ritmo en el trazado después de 5 ciclos de RCP (unos 2 minutos) se comprobará la presencia de pulso en ese momento. 13) Establecimiento de una sola relación de compresión-ventilación para todos los reanimadores únicos y para todas las víctimas (excepto los recién nacidos que se mantiene una relación 3:1) 14) La relación compresión ventilación del paciente pediátrico para personal entrenado en reanimación es 15 compresiones por 2 ventilaciones por un periodo de 2 minutos repitiendo el ciclo. 15) En caso de no contar con personal entrenado, estas deberán ser aplicadas con la frecuencia de 30 compresiones por dos ventilaciones en un plazo de 2 minutos. 16) Una vez que se consiga un manejo avanzado de la vía aérea no se administrarán más ciclos de RCP sincronizado. Se suministrarán compresiones torácicas continuas a una frecuencia de más de 100 por minuto y ventilaciones a una frecuencia de 8 10 por minuto (cada 6 8 seg.) en adulto y entre 16 y 20 por minuto en paciente pediátrico. 17) La intubación endotraqueal debe ser realizada solamente por personal con adecuado entrenamiento valorando caso a caso. 18) Presión cricoidea no está recomendada.

7 Página 7 de 24 19) En RN de término la RCP debe ser realizada los primeros minutos con aire y después mezclado con oxígeno monitorizando con un oximetro de pulso colocado en la extremidad superior derecha 20) Se considera pediátrico a todo paciente que no cuente con caracteres secundarios en su desarrollo físico. Comprendiendo las edades desde 1 mes a aproximadamente 8 años. 21) De acuerdo a la estructura anatómica del paciente, estas compresiones se puede realizar con los pulgares, palma de la mano o como paciente adulto con las manos tomadas unas con otras. 22) Nueva recomendación: Se debe registrar cada una de las acciones realizadas durante el PCR en la hoja de REANIMACION diseñada para este propósito (ver anexos) 23) Golpe precordial no debe ser usado en el paro no presenciado fuera del hospital. Puede ser considerado para pacientes con un TV inestable (incluida TV sin pulso) presenciada y monitoreada si el desfibrilador no está inmediatamente accesible pero no debe retrasar ni la RCP ni la desfibrilación. 24) El uso del DEA en el hospital puede facilitar la desfibrilación temprana y puede ser usada en forma inmediata si no está disponible el desfibrilador manual. 25) Se recomienda la capnografia continua para verificar la colocación del TET, de registro cuantitativo. 26) Atropina se elimina del algoritmo del paro sin pulso. 27) Bicarbonato de sodio no se recomienda su uso de rutina para tratamiento de paro cardiaco (evidencia clase lll). 28) Calcio, no se recomienda su uso de rutina para tratamiento de paro cardiaco, (evidencia clase lll). Solo en concomitancia de hiperkalemia, hipocalcemia o intoxicación por bloqueadores del calcio. 29) En el tratamiento de RCP se debe incluir FV/TV, Asistolia y Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP). 30) Se debe preferir la administración de fármacos por vía endovenosa o intraósea que la endotraqueal. 31) Tratamiento de la FV/TV sin pulso: los intentos de desfibrilación se realizarán con una descarga única (y no series de 3) seguida de RCP inmediata que comenzará por compresiones torácicas, con comprobación de ritmo cada 2 minutos. 32) Los fármacos vasopresores se administran cuando haya una vía endovenosa o intraósea disponible, típicamente, si la FV/TV persiste tras la primera o segunda desfibrilación. Se puede administrar adrenalina cada 3 5 minutos. 33) Los antiarrítmicos pueden ser considerados después de la primera dosis de vasopresores. Se preferirá la amiodarona a la lidocaína, pero ambas son aceptables.

8 Página 8 de 24 34) El tratamiento de la Asistolia/ AESP será con adrenalina que puede ser administrada cada 3 5 minutos. 35) Se debe evitar la hipertermia en todos los pacientes tras la resucitación. 36) Las compresiones torácicas de calidad deben ser aprendidas por todos los funcionarios involucrados en la atención del paciente en PCR, alternando obligatoriamente cada 2 minutos o cinco ciclos. 37) Los únicos exámenes recomendados realizar después de 5 minutos de RCP de calidad, para buscar posibles causas del paro son: ELP, PH y HGT.( electrolitos plasmáticos,ph y Glicemia 38) La colocación de sonda Nasogástrica solo está indicada en pacientes con sospecha de intoxicación. 39) Si el paciente ingresa sólo en paro respiratorio, o sus respiraciones son inefectivas, el apoyo con un dispositivo bolsa-mascara (llamado AMBU-por airway mask bag unit-) puede salvarle la vida. 40) No se debe perder más de 10 segundos para evaluar si el paciente presenta paro cardiaco, si hay dudas, se deben iniciar las respectivas compresiones torácicas. 41) Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o 5 ciclos para realizar las 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones. Todos los funcionarios de una Institución de salud deben estar capacitados para iniciar compresiones torácicas en un apoyo vital básico y avanzado, dentro de las funciones por estamento. Las compresiones se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax entre ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos superpuestos. Con los codos completamente extendidos se inician las compresiones presionando fuerte y rápido. Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones: Frecuencia superior a 100 x minuto Profundidad entre 4 y 5 centímetros o 1/3 o ½ de la altura anteroposterior del tórax Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa. 42) Fibrilación Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV ) son el ritmo inicial de PCR en más del 80 % de los pacientes. 43) Según las normas actuales, y por lo tanto las de este hospital, la primera descarga debe ser con 360 Joules en un desfibrilador monofásico (antiguos) y con 200 Joules en un desfibrilador bifásico en

9 Página 9 de 24 adultos, y en el caso de paciente pediátrico se administraran una primera descarga de 2 J/kg peso y la segunda 4 J/kg peso (hasta un máximo de 10J/kg peso). 44) Es muy importante destacar que durante toda la reanimación se debe privilegiar un RCP bien realizado con compresiones torácicas lo menos interrumpidas posibles. Esto implica que no se deben detener las compresiones torácicas mientras el desfibrilador se carga, que luego de la descarga se deben reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas y sólo luego de 2 minutos de compresiones se debe verificar el ritmo o el pulso. 6.2 Organización de la RCP El personal del Hospital debe estar entrenado y actualizado periódicamente en RCP básica o avanzada de acuerdo con sus niveles de competencia y responsabilidad. En el servicio de urgencia en el momento que se presente el PCR se debe activar inmediatamente la reanimación. En relación a los otros servicios clínicos deben activar la cadena de paro avisando al equipo de reanimación (servicio de urgencias) e iniciar la reanimación. El médico más experto presente será el responsable de dirigir el tratamiento, evitando dobles liderazgos que solo llevan a la confusión, además el será quien debe decidir cuándo se finaliza la resucitación, de informar a los familiares y de velar porque, tras la aplicación de la resucitación, se recoja el episodio detalladamente en la historia clínica. En caso de que el Médico no se encuentre, el Enfermero o el profesional más capacitado podrá suplir la dirección del paro cardiorrespiratorio hasta su llegada. El personal deberá estar familiarizado con la localización de todo el material de resucitación de su área de trabajo (carro de paro). Se debe contar con personal de enfermería tanto técnicos como enfermeros entrenados en: 1. Registro del control del tiempo y drogas a pasar. 2. Compresiones torácicas y ventilaciones efectivas. 3. Accesos vasculares. 4. Manejo del monitor y desfibrilación. 5. Ropa y utensilios del paciente que ingresa en PCR.

10 Página 10 de 24 Los Médicos tratantes, identificarán en la ficha a los pacientes hospitalizados en los que la RCP no está indicada, cuando el PCR sea un evento esperado inevitable en el curso de una enfermedad terminal. La no indicación de RCP debe ser conocida por todo el personal con responsabilidades en la atención al paciente. 6.3 Roles Los roles de cada uno de los sujetos pertenecientes al equipo de reanimación deben estar asignados desde antes de cualquier eventualidad, y es su responsabilidad conocerlos. Medico 1 Líder del equipo de salud frente al evento paro cardiorrespiratorio. Indica las drogas a pasar. Vela por el manejo de la vía aérea. De ser necesario intuba al paciente. De ser necesario realiza la desfibrilación del paciente. Encargado de instalar un acceso intraoseo u otro acceso vascular en caso de no encontrar acceso venoso. Medico 2 En caso de tener un segundo medico éste deberá desfibrilar al paciente además de apoyar en las actividades designadas por el líder del equipo. Enfermero 1 Encargado de organizar equipo y distribuir roles dentro del equipo. Encargado de instalar acceso vascular de grueso calibre. Encargado de administrar según indicación del líder droga a administrar. Preparación de medicamentos utilizados en el PCR en caso de no contar con técnico paramédico. Encargado de la toma de exámenes HGT, GSV y ELP En caso de no encontrarse medico capacitado podrá guiar según protocolo el manejo del PCR.

11 Página 11 de 24 Enfermero 2 En caso de encontrarse un segundo enfermero este colaborara con accesos vasculares y diversas labores asociadas. Encargado de preparar drogas necesarias para PCR Técnico paramédicos carro de paro Encargado de monitorizar a paciente con desfibrilador. Ayudar en la búsqueda de acceso vascular. Técnico paramédico compresiones torácicas ventilaciones. Encargados de realizar compresiones torácicas y ventilaciones efectivas según indicación y manejo. Técnico paramédico reloj-registro. Encargado de registrar en hoja preparada los eventos que sucedan en el manejo de paro cardiorrespiratorio. Encargado de controlar el tiempo en el cual se realiza el paro cardiorrespiratorio. En caso de no contarse con todo el personal el líder del equipo deberá distribuir según su criterio las funciones de cada uno de los integrantes del equipo. 6.4 Cuidados Post Paro Un gran porcentaje de los pacientes que se recuperan tras haber recibido RCP, fallecen más tarde como consecuencia de un nuevo episodio de PCR, o por el cuadro que le dio origen y otros por secuelas, particularmente cerebrales. Luego de la RCP, se debe proporcionar al paciente los cuidados necesarios que prevengan o minimicen éstas complicaciones. Tras un episodio de PCR, los pacientes deben quedar en una unidad de cuidados críticos, con monitorización ECG continua. Los cuidados post resucitación estarán dirigidos principalmente a dos aspectos: Evitar la recurrencia de PCR, se debe identificar la causa, lo cual determinará en gran parte la eficacia de los pasos siguientes. Se debe corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos, determinando en forma seriada los valores séricos principalmente de sodio, potasio, calcio y magnesio, corregir niveles de glucosa, revertir efectos de opiodes, benzodiacepinas o barbitúricos. Limitar el daño orgánico. Monitorización continúa de la hemodinamia evitando y tratando si existen, la hipotensión arterial, hipoxia, hipotermia, hipertermia e hiperglicemia.

12 Página 12 de Cuando no Realizar RCP: 1) Evidencias de irreversibilidad. Destrucción encefálica. Rigor mortis. Livideces extremas en zonas de declive. 2) Paro prolongado antes de iniciar la resucitación: Sobre 20min. en normotermia. Sobre 60min. en hipotermia. 3) Etapa terminal de enfermedades irrecuperables: En los casos de enfermedades incurables avanzadas es útil prever la posibilidad de PCR y decidir entre el médico tratante, la familia y el paciente cuando corresponda si llegado el momento se hará o no maniobras de resucitación, lo cual debe estar avalado por un documento firmado por la familia responsable, y adjunta en ficha en relación a los servicios clínicos. 4) Cuando en estado de catástrofe!, RCP produzca demora en la atención de individuos con mayores posibilidades de sobrevivir 5) Cuando la maniobra RCP expone a riesgos de vida al personal que lo va a llevar a cabo. 6.6 Suspender RCP: 1) Cuando han pasado más de 30 minutos de maniobras y persiste ritmo de colapso, excepto en niños, electrocutados, paciente hipotérmico o en asfixia por inmersión donde puede prolongarse el tiempo de reanimación. 2) Cuando se obtenga respiración y circulación espontanea. 3) Evidencia de irreversibilidad. 6.7 Reportes Cuando se presente un PCR, independiente del servicio en el ocurra, la enfermera (o) supervisor (a) y/o jefe de servicio debe reportarlo a la oficina de calidad y seguridad del paciente. Será dicha entidad quién informará de manera semestral la totalidad de PCR ocurridos en el establecimiento a Dirección Médica.

13 Página 13 de DISTRIBUCION Dirección del Hospital Dirección Médica Servicio de Urgencia Pabellón y Recuperación Servicios Clínicos (medicina hombres, medicina mujeres, ginecoobstetricia). Oficina de Calidad 8. REGISTROS Ficha clínica o DAU u Hoja de anestesia Hoja de enfermería de sala de hospitalizado o de unidad de emergencia 9. EVALUACION: no aplica. 10. CONTROL DE CAMBIOS Corrección Fecha Descripción de la Publicado en Nº documento Nº Modificación

14 Página 14 de ANEXOS A) REGISTROS NA: No aplica

15 Página 15 de 24 B) HOJA DE REANIMACION Drogas anexas a protocolos de paro cardiorrespiratorio Evaluación medica Evaluación de enfermería

16 Página 16 de 24 C) HOJA REANIMACION PAGINA 2

17 Página 17 de 24 ALGORITMO SVB

18 Página 18 de 24 E) ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIO ADULTO

19 Página 19 de 24 F) FLUJOGRAMA PARO CARDIACO PEDIATRICO G) ALGORITMO REANIMACIÓN NEONATAL COMPLETA EN SALA DE PARTOS

20 Página 20 de 24 H) RESUMEN SVB/BLS

21 Página 21 de 24

22 Página 22 de 24 Secuencia de intubación rápida 1 Preparación: Revisar equipo básico de vía aérea, todo el equipo debe ser probado 2 Pre oxigenación: Administrar % por 5 minutos 3 Pre medicación: Administración de drogas para mitigar los efectos adversos asociados a la intubación. -Fentanilo: (Ampolla 3mL (50 mcg/ml )) Acción: inferior a los 30 seg. Efecto máximo: 5-15 min duración: min. Ampolla 3mL (50 mcg/ml ) Adultos: 3-6 ug/kg Niños: 1-3 ug/kg 4 Parálisis con inducción: Sedantes: -Midazolam: 0,2-0,4 mg /kg acción en 1-2 min. -Propofol ( actúa en menos de un minuto) 2-3 mg/kg. Relajantes musculares: -Succinilcolina: 1-2 mg/kg dosis, inicio efecto menos de 1 minuto, recuperación 3-10 min -Vecuronio: 0,1-0,2 mg kg. Inicio de acción 1-2minutos. Recuperación mayor a 20 min. 5 Protección y posición: posicionar al paciente para una laringoscopia óptima, considerar maniobra Sellick. 6 Colocación TET y verificar 7 Cuidados post intubación: monitorizar y fijar TET.

23 Página 23 de 24 Uso de drogas vasoactivas: Dopamina: Los efectos fisiológicos de la dopamina son dosis dependiente a concentraciones bajas (0.5-3 µg/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatación renal con aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis. El aumento de la infusión a 3-10 µg/kg/min. produce estimulación de los receptores b-1 produciendo un aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas. El aumento de la infusión a más de 10 µg/kg/min. produce una estimulación predominanrte de los receptores a-1 con aumento de las resistencias vasculares sistémicas, aumento de la presión sanguínea y vaso constricción renal. Preparación de BIC de dopamina: Ejemplo: CALCULO DE DROGAS: A. CONVERSIÓN DE ml/h a ugr/kg./min. Droga: DOPAMINA Dilución: DOPAMINA 400 mg. / 250 ml. SG.5% Peso del paciente: 75 Kg. Goteo de infusión: 10 ml/hr PROCEDIMIENTO: a) Conversión de miligramos (mg) a microgramos (mcg) o gamas. 400 mg.de DOPAMINA X = mcg DOPAMINA

24 Página 24 de 24 b) Concentración de DOPAMINA en microgramos/ml ugr DOPAMINA =1.600 mcg / ml 250 ml SG. 5% c) 1600 mcg / ml =21,3 mcg /ml /Kg 75 Kg. d) 21,3 mcg /ml /Kg = 0,355 mcg/ ml/kg/min 60 min. e) 1 ml = 0,355 mcg /Kg./min. f) 10 ml = 3,55 mcg /Kg./min. (Aproximado a 3,6 mcg /Kg./min.) B. CONVERSION DE: mcg /Kg./min. a ml. FORMULA: mcg /Kg/min X Kg. X 60 min = ml. Concentración de la droga en microgramos Usando los datos anteriores: 3,6 mcg /Kg/min * 75 Kg * 60 min = 10 ml