Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica

Transcripción

1 Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica Aliro Muñoz Yañez, Marcelo Riquelme Volnitzky e Ivette Riveros Ramírez. Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA :: Caso Clínico Usted recibe un llamado por un niño de 5 años de edad el cual presenta alteración de consciencia según sus padres. Al llegar usted observa a un niño pálido; que responde a la voz, pero esta letárgico y confuso; extremidades frías; FR de 45 por minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmhg y la temperatura axilar es de 37,9 C. Usted administra oxígeno al 100% por mascara de alto flujo y se dispone a colocar monitor cardíaco cuando el niño pierde la conciencia súbitamente, además no respira ni tiene pulso. Cuál sería su clasificación de estabilidad inicial? Qué algoritmo iniciaría? Qué factores debería tener en cuenta al seguir con la reanimación? OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO Una vez concluido este capítulo, el alumno deberá ser capaz de cumplir los siguientes objetivos: Comprender que el paciente pedíatrico puede llegar a presentar arritmias o PCR luego de un período importante de falla respiratoria y/o shock Comprender los conceptos de: Arritmias Estables Arritmias Inestables Reconocer los cuadros inestables que requieren intervención urgente Reconocer las principales taquiarritmias del paciente pediátrico: Taquicardia sinusal TSV TV con pulso Reconocer las principales bradiarritmias del paciente pediátrico: Bradicardia sinusal Bloqueos Aurículo ventriculares Conocer el tratamiento inicial para las arritmias estables del paciente pediátrico Conocer el tratamiento inicial para las arritmias inestables del paciente pediátrico Reconocer los ritmos de colapso del paciente pediátrico: Asistolía Actividad Eléctrica sin Pulso FV TV sin pulso Describir los distintos Algoritmos para proveer el Apoyo Vital Avanzado Pediátrico Comprender los cuadros de crisis anoxémica en pediatría Describir el tratamiento de las crisis anoxémicas en pediatría. Se recomienda revisar los siguientes temas y conceptos para el mejor entendimiento del capítulo: Capítulo de Reanimación Cardiopulmonar Básica. APHA. Capítulo de Manejo de Vía Aérea. APHA. Capítulo de Electrocardiografía Básica. APHA Capítulo de Shock Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 297

2 Introducción. El PCR en los lactantes y niños, rara vez es súbito, de causa cardíaca primaria, frecuentemente se debe a una insuficiencia respiratoria y shock progresivos. El paro pre-hospitalario en niños se caracteriza por la progresión de la dificultad respiratoria con hipoxia e hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardíaco asociado de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistolía, por lo tanto los objetivos de la Reanimación Avanzada Pediátrica son prevenir e intervenir en los cuadros que desencadenan el paro cardíaco, estableciendo una via aerea permeable, apoyando la ventilación y oxigenación en forma efectiva y estabilizando la circulación. Sin embargo, si se presencia la pérdida de consciencia súbita en un niño, sin antecedentes de falla respiratoria o shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede ser una arritmia cardíaca primaria ( pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas de base, antecedentes de arritmias, síndrome de Q-T prolongado, alteraciones electrolíticas graves, intoxicación fármacos/drogas etc. ) Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes en niños que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en este capítulo las alteraciones del ritmo y el Paro Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera: a) Taquiarritmias. b) Bradiarritmias. c) Ritmos de Colapso. d) Crisis anoxémicas. Taquiarritmias. Taquicardia Sinusal (TS). Es el ritmo cardíaco más frecuente en pediatría y exige un diagnóstico diferencial con la taquicardia paroxística supraventricular. La historia clínica es fundamental: presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda, deshidratación, BRN, meningitis aguda) y shock. Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV). De acuerdo a su mecanismo de producción, existen dos grupos: Por reentrada con vía accesoria al nodo auriculoventricular (por Ej., síndrome de Wolf-Parkinson- White). Por reentrada intranodal o secundario a un flutter atrial (mecanismo de micro entrada). El manejo dependerá de la estabilidad del paciente. Cuando existe una perfusión adecuada, hablaremos de un paciente hemodinámicamente estable o compensado. Por el contrario, cuando existe mala perfusión, es decir, signos de insuficiencia cardíaca congestiva con disminución de la perfusión periférica, incremento del trabajo respiratorio, alteración del nivel de consciencia, shock e hipotensión, secundario a la arritmia, hablaremos de un paciente hemodinámicamente inestable o descompensado. Manejo del paciente hemodinámicamente estable. (ver Tabla 1). Oxígeno y vía venosa permeable. Pueden utilizarse maniobras vagales. (Lo más eficaz en lactantes y niños pequeños es la aplicación de una bolsa con hielo en la cara, sin obstruir la ventilación, por 10 a 15 segundos. En niños más grandes se recomienda la maniobra de valsalva, soplando a través de una pajilla ocluída.) Considerar tiempo de traslado antes de tratar farmacológicamente. Si no cede, administrar Adenosina. Manejo del paciente hemodinámicamente inestable (Tabla 2). Cardioversión, dosis inicial: 0.5 joules/kg. Si hay acceso venoso disponible, iniciar cardioversión farmacológica con adenosina, pero sin diferir la cardioversión eléctrica. El diagnóstico diferencial entre la TS y la TPSV se resume en el cuadro 1. Las normas 2005 de la AHA e ILCOR ponen el énfasis en intentar obtener un diagnóstico lo más exacto posible. (ver Tabla 3). Taquicardia Ventricular con Pulso. Muy poco frecuente en pediatría, suele ser secundaria a hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia o miocarditis. Además las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales de Ca, etc. Causas menos frecuentes: cateterismo endovenoso, daño miocárdico secundario especialmente en cardiocirugía, agentes anestésicos derivados del fluotano, intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafeína, nicotina). La hipoxia y las alteraciones hidroelectrolíticas graves secundarias a cuadros disentéricos y/o cuadros infecciosos graves siguen siendo las causas principales de TVCP en Figura 1: Taquicardia Sinusal. 298 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

3 Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusión adecuada en el niño. ABC Primario ABC O2 y ventilación según necesidad Instalar monitor-desfibrilador ECG 12 derivaciones QRS de duración normal para la edad <= 0.08 seg. QRS ancho para la edad (> 0.08 seg.) Evalúe el ritmo Cuál es la duración del QRS? Probable TV Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles Onda P presente/normal FC varía con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Niños: FC< 180 lpm Considere maniobras vagales (sin retardo) Probable TPSV Onda P ausente/anormal FC no varía con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 lpm Durante la evaluación ABC O 2 y ventilación segúnnecesidad Confirmar instalación de monitor- desfibrilador Preparación para cardioversión (sedación si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hiportermia Hiper / hipocalemia, trastornos metabólicos Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Tóxicos, drogas, fármacos Tromboembolismo Dolor Acceso vascular Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg máximo 1 a dosis) en bolo rápido Puede duplicarse la dosis (12mg máximo 2 a dosis) Considere fármacos alternativos: Amiodarona 5mg/Kg ev. en 20 a 60 min. (Clase IIb) Lidocaina 1mg/Kg ev. (Clase Indeterminada) Utilice sólo una de ellas Algoritmo adaptado, Guías 2000 AHA. Intentar cardioversión J/kg (se puede aumentar hasta 2 J/kg si dosis inicial es inefectiva) Sedación previa a la cardioversión ECG de 12 derivaciones Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 299

4 Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatría. ABCD Primario Evaluar ABC Inicie RCP Ver algoritmo de PCR NO PULSO PRESENTE? SI administrar O2 y ventilación de acuerdo a necesidad instalar monitor - desfibrilador QRS de duración normal para la edad <= 0.08 seg. ECG 12 derivaciones, si es factible Duración QRS. QRS ancho para la edad > 0.08 seg. Evalúe la taquicardia Probable Taquicardia Sinusal Antecedentes compatibles* Onda P presentes/normales FC varía con la actividad RR variable con PR constante Lactantes: FC < 220 lpm Niños: FC< 180 lpm Durante la evaluación evaluar ABC aportar O2 y ventilación de acuerdo a necesidad confirmar instalación de monitor-desfibrilador preparación para cardioversión (sedación si es necesaria) Identificar causas probables y tratar Hipoxemia Hipovolemia Hipertermia Hiper / hipocaliemia, trastornos metabólicos Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Tóxicos, drogas, fármacos Tromboembolismo Dolor Probable TPSV Onda P ausentes/anormales FC no varía con la actividad Cambios bruscos de frecuencia Lactantes: FC > 220 Niños FC > 180 Evalúe la taquicardia Probable TV Cardioversión inmediata J/kg (sedación si es necesaria, no retardar cardioversión) Considere maniobras vagales (sin retardo) Cardioversión inmediata J/kg, si dosis inicial es inefectiva Se puede aumentar a 2 J/kg Sedación si es posible Cardioversión no debe ser retrasada por la sedación Adenosina IV/IO inmediata en bolo rápido Si hay acceso vascular inmediato Dosis: 0.1 mg/kg IV/IO (6 mg máximo 1era dosis) Puede duplicarse la dosis (12mg máximo 2da dosis) Considerar fármacos alternativos Amiodarona 5 mg/kg IV en min. Lidocaína 1 mg/kg IV en bolo ECG de 12 derivaciones ALGORITMO ADAPTADO GUIAS Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

5 Tabla 3. Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre TS y TPSV Taquicardia Sinusal (TS) Historia compatible con TS (fiebre, dolor, heridas, deshidratación, etc.) Onda P presente o normal Frecuencia cardíaca alta que se instala progresivamente de acuerdo a la causa Variabilidad RR con PR constante Frecuencia cardíaca que cambia con la actividad Lactantes: FC generalmente <220 lpm Niños: FC generalmente < 180 lpm Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV) Historia incompatible con TS (sin fiebre, dolor, etc.) Onda P ausente o anormal Frecuencia cardíaca alta de instalación brusca Invariabilidad RR, solo cambios bruscos Frecuencia cardíaca que no cambia con la actividad Lactantes: FC generalmente >220 lpm Niños: FC generalmente >180 lpm Figura 2: Taquicardia Paroxística SupraVentricular. Figura 3: Taquicardia Ventricular. pediatría. Aunque la frecuencia cardíaca es menor que la observada en una TPSV, cursa con mayor compromiso hemodinámico. Alrededor de un 5% de las taquicardias ventriculares con pulso se confunden con TPSV de conducción aberrante, pero se tratan como una Taquicardia Ventricular. El manejo apunta a identificar y tratar la causa, como la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolíticas. Paciente hemodinámicamente estable: Amiodarona, 5 mg/kg ev., lentamente en 20 a 60 minutos (Clase IIb). Si convierte con amiodarona, trasladar con infusión de 5-15 ug/kg./min. Si no convierte, cardioversión eléctrica. Las Guias 2005 recomiendan con mucho más fuerza a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son por extrapolación de su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la Lidocaina como Clase Indeteminada. Por lo tanto si sólo cuenta con Lidocaína administre en bolo, 1 mg/kg. cada 5 minutos (máximo tres dosis) Si convierte con lidocaína, trasladar con infusión de ug/kg./min. Paciente hemodinámicamente inestable: Cardioversión eléctrica (0.5-1 joules/kg.). Si convierte, prepare una infusión de lidocaína, posterior a una carga de 1 mg/kg. Bradicardias. Las bradicardias en los niños en la mayoría de las veces es un ritmo preterminal, como respuesta final a una profunda hipoxia, acidosis o de la descompensación hemodinámica y su presencia es ominosa. (ver Tabla 3). La bradicardia sinusal puede ser secundaria a cardiopatías congénitas, a alguna enfermedad sistémica grave o a cirugía cardíaca que haya involucrado a la aurícula. Las causas agudas incluyen la distensión abdominal (vómitos), el aumento de la presión intracraneana (TEC), la instrumentalización de la vía aérea (estimulación vagal). En pacientes previamente sanos, la bradicardia puede Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 301

6 Tabla 3: Bradicardia ABCD Primario Evaluar ABC Proveer oxígeno Monitor / Desfibrilador NO Compromiso cardiorrespiratorio grave derivado de bradicardia? (hipoperfusión, hipotensión, dificultad respiratoria, alteración de conciencia) SI Observar Reevaluar ABC Traslade a centro adecuado Realizar compresiones torácicas, si a pesar de oxigenación y ventilación: FC <60 lpm en lactante o niño e hipoperfusión sistémica Durante RCP: Realice y verifique intubación endotraqueal, instale acceso vascular Verifique posición, contacto de electrodos y de las paletas Verifique posición y contacto de marcapaso Administre Adrenalina cada 3-5 min. Considerar fármacos alternativos: Infusión adrenalina, dopamina Identifique posibles causas Hipoxemia Hipotermia TEC Bloqueo cardíaco Tóxicos/venenos/drogas fármacos Adrenalina IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10.000; 0.1 ml/kg) TET:0.1 mg/kg (1:1000; 0.1ml/kg Repetir cada 3-5 min. Atropina * 0.02 mg/kg (dosis mínima: 0.1 mg) Se puede repetir una vez Dosis máxima 1mg. Algoritmo adaptado, Guías 2000 AHA. Considere uso de marcapaso externo 302 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

7 Figura 4: Asistolía. relacionarse con un predominio del sistema neurovegetativo parasimpático. El diagnóstico diferencial se plantea con un bloqueo atrio ventricular completo. La bradicardia sinusal, con onda P que precede a un complejo QRS normal con conducción atrio ventricular del 100% no requiere tratamiento. Sólo si la bradicardia se vuelve sintomática o hay inestabilidad hemodinámica se recomienda la administración de adrenalina. Si se sospecha de que el origen de la bradicardia es de origen vagal se puede administrar atropina. Bloqueo Aurículo Ventricular Completo. Se define como la presencia de disociación A-V. Puede ser congénito (RN con bloqueo A-V secundario por madre portadora de Lupus sistémico) o adquirido, habitualmente secundario a alguna enfermedad cardíaca, cardiocirugía o intoxicación medicamentosa (digitálicos, betabloqueadores). El paciente estable requiere monitorización y traslado a un centro hospitalario. En el caso de un paciente inestable este requiere monitorización, oxígeno, acceso vascular y atropina. Sin embargo hay que enfatizar que la mayoría de las bradicardias mejoran con O2 y ventilación a presion positiva. Ritmos de Colapso: Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de pulsos, por lo tanto al paro cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4). Entre estos ritmos encontramos los siguientes: Asistolía Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) Fibrilación Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) Asistolía. El PCR por asistolía en el niño es el más frecuente y a su vez de muy mal pronóstico, debido a que se presenta después de un período prolongado de hipoxia. En la asistolía hay ausencia de actividad eléctrica en el miocardio y está representada por una línea isoeléctrica en el ECG. Además de confirmar clínicamente el PCR, se debe confirmar, en al menos dos derivaciones del ECG, para descartar artefactos o una FV muy fina. El manejo incluye oxigenación precoz, proveer una vía aérea segura, MCE, establecer un acceso vascular para la administración de adrenalina y a su vez identificar y tratar las causas reversibles de PCR. AESP. La actividad eléctrica sin pulso es un trazado rítmico distinto de la FV y la TV que no genera pulso palpable. La AESP puede ser reversible si se identifica precozmente y se trata de la manera adecuada. El manejo no difiere esencialmente del manejo del paciente en asistolía, sin embargo hay que enfatizar en la identificación y tratamiento de las causas reversibles del PCR. Figura 5: Fibrilación Ventricular Fina. Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 303

8 Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el niño. 1 PCR PEDIATRICO Siga Algoritmo RCPB: Continúe RCP Administre Oxígeno Coloque monitor/desfibrilador Desfibrilable 2 Evalúe el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? No desfibrilable 3 FV/TV 9 Asistolia / AESP 4 De 1 descarga Manual: 2J/kg DEA:>1 año Use sistema pediátrico para edades de 1 a 8 años Reasuma RCP inmediátamente 10 Reasuma RCP inmediátamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Repetir cada 3 a 5 min 5 Evalúe el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? Administre 5 ciclos de RCP* NO Administre 5 ciclos de RCP* 11 Evalúe el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? 6 Desfibrilable No desfibrilable Continúe RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 año Reasuma RCP inmediátamente Administre Adrenalina EV/IO: 0.01 mg/kg (1:10.000: 0.1ml/Kg) Tubo Endotraqual: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Repetir cada 3 a 5 min 12 Si hay asistolía, vaya al recuadro 10 Si hay actividad eléctrica, evalúe el pulso. Si no hay pulso, vaya al recuadro 10 Si hay pulso presente, comience cuidados de postreanimación Durante RCP Desfibrilable Vaya al recuadro Evalúe el Ritmo Es un ritmo desfibrilable? Administre 5 ciclos de RCP* Desfibrilable NO 8 Continúe RCP mientras se carga el desfibrilador De 1 descarga Manual: 4J/Kg DEA:>1 año Reasuma RCP inmediátamente Considere antiarrítmicos (ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg) Considerar Magnesio 25 a 50 mg/kg EV/IO, max 2 gr por torsión de punta Después de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5 Comprima fuerte y rápido (100/min) Asegure descompresión complta del tórax Minimice las interrupciones de las compresiones torácicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2 min Evite hiperventilar Asegure Vía Aérea y confírmela *Luego de asegurar la vía aéra en forma avanzada, dé compresiones torácicas contínuas, sin pausas para ventilar. De 8 a 10 ventilaciones/min. Evalúe el ritmo cada 2 min Rotar compresiones cada 2 min con evaluaciones del ritmo Investigue y trate las posibles causas: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones Hipo/hiperkalemia Hipoglicemia Hipotermia Toxinas Taponamiento cardíaco Neumotorax a Tensión Trombosis Trauma 304 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

9 Figura 6: Fibrilación Ventricular. FV. La FV es una serie desorganizada y caótica de despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor miocárdico incapaz de generar flujo sanguíneo. El tratamiento de elección es la Desfibrilación lo más precoz posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrítmicos como la amiodarona o la lidocaína; las que deberán intercalarse en el tratamiento con las descargas eléctricas posteriores. Además dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se incluye el manejo de la vía aérea, ventilación, MCE y el establecimiento de un acceso vascular. TVSP. Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de despolarización auricular. Se trata como una Fibrilación Ventricular (fig. 7). Crisis Anoxémicas. También llamadas crisis hipóxicas o cianóticas (niños azules ), se dan en niños con cardiopatía congénita con corto circuito de derecha a izquierda. Etiologicamente se deben a una disminución brusca del flujo sanguíneo pulmonar, con un aumento del corto circuito e hipoxemia sistémica. La más frecuente es, entre un 50 á 60%, la Tetralogía de Fallot. Clasificación de Enfermedad cardiaca congénita, capáz de producir crisis hipóxicas. 1. Corto circuito de derecha a izquierda de bajo flujo pulmonar: Tetralogía de Fallot. Atresia pulmonar. Atresia tricúspide. 2. Corto circuito de derecha a izquierda de alto flujo pulmonar : Transposición de grandes vasos. Persistencia del tronco arterioso común. Ventrículo único. Retorno venoso pulmonar anomalo Corazón izquierdo hipoplástico Corazón derecho con doble tracto de salida Problemas comunes de los sobrevivientes a cirugías de enfermedades congénitas: Arritmias Hipoxemia Hipertensión pulmonar Shunts preexistentes Embolismo paradójico Endocarditis bacteriana Clínicamente, se inicia con disnea y cianosis progresiva, junto con signos de hipoxemia; compromiso de conciencia y convulsiones y la dificultad respiratoria culmina en gasping y paro respiratorio. Generalmente, la crisis anoxémica está precedida por un marcado aumento del consumo de oxígeno (fiebre, llanto, ejercicio, angustia etc.)como respuesta el niño hiperventila aumentando así el retorno venoso. Si el paciente tiene una obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho el retorno venoso irá directamente hacia la aorta con la Figura 7: Taquicardia Ventricular. Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 305

10 subsiguiente caída de la saturación de oxígeno arterial periférico. Constituyéndose de esta manera un círculo vicioso. Manejo: Asegurar. proveer y proteger la vía aérea, para que se mantenga permeable. Administrar oxígeno al 100% Fi O2. Posicionar en cuclillas para aumentar el retorno venoso pulmonar. Acceso vascular u osteoclisis. Reposición de volumen, 20 cc/kg. Cristaloides. Morfina eventualmente. Monitorización constante (FR, PA, FR, SAT, ECG.) Re-evaluación permanente A, B, C, D. Traslado a centro hospitalario. Se sugiere que frente a un pcte. con sobrecarga de volumen por algún tipo de cardiopatía se inicie la reposición de volumen con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc de inmediato, ir titulando y viendo la respuesta del niño para no correr el riesgo de disminuir el VMC por compresión. Las cardiopatías congénitas con corto circuito de izquierda a derecha son acianóticas y relativamente frecuentes.(cia,civ, persistencia del ductus arterioso de Botal) Resumen. Taquiarritmias. La clave para el manejo de las Taquicardias se basa en realizar un diagnóstico lo más exacto posible. Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre la base de lo siguiente: antecedentes del paciente, la presencia y aspecto de las ondas P, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la frecuencia misma. El tratamiento de las arritmias se puede resumir en: Manejo de la vía aérea, de la ventilación y oxigenación según necesidad. Realizar compresiones torácicas si la FC es menor de 60 por minuto y se asocia con hipoperfusión, o si la taquicardia se asocia con hipotensión profunda. Obtener un trazado de monitoreo o un ECG si es posible. Identificar y tratar las causas potencialmente reversibles de la arritmia Los tratamientos específicos son: TPSV: Determinar la necesidad de intervenciones eléctricas versus farmacológicas. Se recomienda Adenosina si existe acceso vascular. Considere maniobras vagales en pacientes estables. TV con pulso: Considere cardioversión o fármacos alternativos: Amiodarona o Lidocaína Bradiarritmias La bradicardia sinusal es rara vez una alteración cardiaca primaria y se asocia principalmente con hipoxia, con aumento del tono vagal, alteraciones del SNC., hipotermia, intoxicaciones farmacológicas etc. Siendo siempre importante identificar posibles causas. La bradicardia sinusal asintomática no se trata. Si la bradicardia sinusal o bloqueo A-V se presenta con compromiso hemodinámico, se debe siempre evaluar el ABCD e intervenir, como manejo invasivo o no invasivo de la vía aérea, asegurar una adecuada ventilación- perfusión,instalar acceso venoso u osteoclisis, infundir volumen, monitorización constante, considerar MCE y trasladar. A diferencia del adulto el paro cardiorrespiratorio en pediatría, rara vez es súbito y se debe generalmente a una progresión de la insuficiencia respiratoria o shock y no a arritmias cardiacas primarias. Por tal motivo, el ritmo más frecuente de encontrar es la asistolía y no la Fibrilación Ventricular. Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR en pediatría, va a estar enfocado principalmente a la oxigenación y ventilación (además de MCE y obtención de un acceso vascular para administración de fluidos y medicamentos) excepto que el paciente presente una pérdida súbita de conciencia, en lo que se sospechará una Fibrilación ventricular y por lo tanto en este caso se deberá contar con un desfibrilador lo más precozmente posible. :: Apuntes 306 Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica

11 Caso clínico inicial: resolución Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA Usted recibe un llamado por un niño de 5 años de edad el cual presenta alteración de conciencia según sus padres. Al llegar usted observa a un niño pálido; que responde a la voz, pero esta letárgico y confuso; extremidades frías; FR de 45 por minuto, sin dificultad respiratoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmhg y la temperatura axilar es de 37,9 C. Usted administra oxígeno al 100% por mascara de no reinhalación y se dispone a colocar monitor cardíaco cuando el niño pierde la conciencia súbitamente, además no respira ni tiene pulso. Cuál sería su clasificación de estabilidad inicial? Este niño presenta signos de shock descompensado por lo tanto es cuadro clasificado como inestable. Qué algoritmo iniciaría? En la primera evaluación corresponde al algoritmo para Taquicardia con mala Perfusión, pero luego el escenario cambia al algoritmo para PCR. Qué factores especiales debería tener en cuenta al seguir con la reanimación? Un paciente con una taquiarritmia que súbitamente cae en PCR tiene una alta probabilidad de estar cursando con un ritmo de colapso posiblemente reversible con descargas eléctricas como una TV sin pulso o una FV. Por esto estaría indicado una vista rápida con las paletas del desfibrilador y aplicar descargas si es necesario. Además un paciente que evoluciona con fiebre por 2 semanas, con signos inespecíficos llegando al shock y colapso es sugerente de una patología infecciosa como la miocarditis. Es necesario, entonces, buscar la causa del colapso y tener presente las 4 H y las 4 T para tratar aquellas alteraciones que pueden ser reversibles. Preguntas. 1. Usted evalúa en un domicilio a un lactante de 6 meses de edad con cianosis peri bucal ++, Fr: 15 por min. con esfuerzo respiratorio propio, superficial, FC: 62 por min., letárgico, cuya madre menciona que está resfriado hace una semana y que hoy rechazó alimentación. Qué hace usted? a) Intubación oro traqueal, oxígeno al 100% a través bolsa autoinflable. b) Mascarilla de alto flujo, oxígeno al 100%. c) Ventilación asistida a presión positiva con aporte de oxígeno al 100%. d) Masaje cardiaco externo, instalación de venoclisis u osteoclisis para infundir cristaloides 20cc/Kg. e) Traslado rápido a centro hospitalario. 2. Ud. Acude a un procedimiento de un niño de 7 años que estaba encumbrando volantines y sufre una descarga eléctrica desde el alumbrado público. Según la información recopilada por el Centro Regulador el paciente está inconsciente. Cuando Ud. llega al lugar, la secuencia más correcta de acciones a seguir es: a) Desfibrilar 3 veces en forma consecutiva al paciente, intubación oro traqueal, vía venosa, traslado rápido. b) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si está inconsciente realizar una monitorización rápida con las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo. c) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si está inconsciente: Ventilar, intubación oro traqueal, vía venosa, monitorización y traslado rápido. d) Verificar estado de conciencia del paciente y si está inconsciente realizar una monitorización rápida con las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo, intubación oro traqueal, vía venosa, traslado rápido. e) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia del paciente y si está inconsciente: Ventilar, intubación oro traqueal, vía venosa, monitorización, desfibrilación, administración de amiodarona. 3. Un niño de 3 meses llega al SAPU con historia de un día de inapetencia, respiración rápida, pulso de 260 lpm, alteración de conciencia, color grisáceo y mala perfusión. La monitorización electrocardiográfica es compatible con una Taquicardia Supraventricular (ver fig 8) - Su tratamiento inicial debería ser: a) Digitalización rápida intravenosa. b) Verapamilo intravenoso. c) Administración de Adenosina. d) Cardioversión sincronizada e) Desfibrilación 4. Usted acude a un llamado por un niño de 18 meses Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica 307

12 con dificultad respiratoria. Al evaluar al paciente usted constata que no respira y no tiene pulso. A la evaluación electrocardiográfica con vista rápidaó, se confirma AESP.Lo siguiente que usted debería realizar es: a) Establecer acceso vascular y administrar Amiodarona 5 mg/kg b) Intentar desfibrilación con 2j/Kg c) Establecer vía aérea segura para ventilar a presión positiva, comenzar MCE y establecer acceso vascular para administrar adrenalina. d) Establecer osteoclisis y administrar Adrenalina 0.01mg/kg e) Intentar cardioversión sincronizada con 1j/Kg Figura 8: Taquicardia Paroxística SupraVentricular. Bibliografía 1. Maniobras Vagales. Pag Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 2. Técnica de Osteoclisis. Pag. 156 a 158. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 3. Técnica de Desfibrilación. Pag. 189 a 191. Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 4. Técnica de Cardioversión Sincronizada. Pag Pediatric Advanced Life Support. 2003, AHA. 5. Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6, Section 5, Pharmacology I, Agents for arrhythmias. Volume 102, Number 8. August 22, Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 6, Section 5, Pharmacology II, Agents to optimize Cardiac Output and Blood Pressure. Volume 102, Number 8. August 22, Myung K. Park. Manual Práctico de Cardiología Pediátrica Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9. Robert J. Huszar. Arritmias. Principios, interpretación y tratamiento. Tercera edición. Editorial Mediterráneo Pediatric Advanced Life Support AHA Suplemento de Circulation. Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia. FIC. AHA. Volumen 102, Número 8. Agosto 22, Myung K. Park. Manual Práctico de Cardiología Pediátrica. 4. John W. Grae. Manual de Terapeutica pediatrica. 5º Edicion. Departmentof medicine The Children s Hospital, Boston.Editorial MASSON-Litle, Brown.pag 284,V. 5. J.Suros. Semiología Médica y Técnica Exploratoria.6º edisón. Editorial SALVAT.Pags 323, G.Edward Morgan,Jr., Maged S. Mikhail, Michael J.Murray. Clinical Anesthesiology, 3º Edition. Mc. Graw. Hill.pags. 422, Table 20-15, 423, 424, 425, 426, Reanimación Cardiopulmonar: Reanimación Avanzada Pediátrica