Lista completa de medicamentos

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1 Lista completa de s 2016 Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid) Nueva York Esta lista de s se actualizó el 10/25/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios a los Participantes al o, para los usuarios de TTY, 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. O visite healthfirst.org/mmp. H5441_QIP16_02s_FINAL Approved HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 10/25/2016

2 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2016 del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst (Plan Medicare-Medicaid) Lista de s que los participantes del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst pueden obtener. El Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid) de Healthfirst es un plan de atención administrada con un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) que brinda los beneficios de ambos programas a sus Participantes a través de la Demostración del Plan de Dobles Beneficios Completamente Integrados (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA por sus siglas en inglés). Es posible que los beneficios, la lista de s cubiertos y la red de farmacias y proveedores cambien ocasionalmente durante el año. Es posible que los beneficios cambien el 1 de enero de cada año. Siempre puede verificar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizado del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst en línea en o llamando a Servicios al Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o lea el Manual del Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. No hay copagos para los s cubiertos. Puede solicitar este aviso en otros formatos, como en formato Braille o en letra grande. Llame al o TTY: 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. You can get this information free in other languages. Call and TTY/TDD 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Puede llamar al y al TTY/TDD 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. H5441_QIP16_02s _FINAL Approved ? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 1

3 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните по телефону или 711 (для пользующихся TTY/TDD) 7 дней в неделю с 8 утра до 8 вечера. Звонок бесплатный. 本資訊有其他語言版本供免費索取 請致電 , 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 以上均為免費電話 이와동일한정보를무상으로다른언어버전으로도얻으실수있습니다. 문의는 (TTY/TDD 711) 으로연중무휴오전 8 시에서오후 8 시사이에연락 주십시오. 통화는무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo ak TTY/TDD 711 pandan 7 jou pa semèn depi 8 am jiska to 8 pm. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue chiamando il numero (utenti TTY/TDD: 711), 7 giorni alla settimana dalle 8 alle 20. La telefonata è gratuita. El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría (ombudsman) para participantes llamado la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN, por sus siglas en inglés) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare- Medicaid) de Healthfirst. Se puede contactar al Defensor (Ombudsman) para Participantes en el número gratuito , TTY 711, o en línea en Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 2

4 Preguntas frecuentes Encuentre las respuestas a sus preguntas sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información, o buscar una pregunta específica. 1. Qué s recetados están incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Denominamos a la Lista de Medicamentos Cubiertos, de forma abreviada, Lista de Medicamentos.) Los s incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos comienzan en la página 1 y son los s que cubre el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Estos s están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si hemos celebrado un acuerdo para que trabaje con nosotros y le brinde los servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubrirá todos los s en la Lista de Medicamentos si: su médico o quien le extiende la receta indica que son necesarios para su recuperación o para cuidar su salud, el es médicamente necesario para su afección, y adquiere los s recetados en una farmacia de la red del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede solicitar otros pasos a seguir para acceder a ciertos s (vea la pregunta 5). En algunos casos, se le puede solicitar que haga algo antes de recibir el, como probar otros s primero. También puede ver la lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al Participante al ? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 3

5 2. Se modifica la Lista de Medicamentos? Sí. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede añadir o quitar s de la Lista de Medicamentos en el curso del año. Generalmente, la Lista de Medicamentos solo cambiará si: aparece un nuevo con la misma eficacia que el incluido en la Lista de Medicamentos, o nos enteramos de que un no es seguro. También podemos cambiar las reglas de los s. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no la aprobación previa para un. (La aprobación previa es el permiso que puede obtener del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o de su equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de recibir el.) Agregar o modificar la cantidad de que puede recibir (llamado límites en la cantidad ). Agregar o modificar restricciones en terapias escalonadas de un. (La terapia escalonada implica que debe probar un antes de que cubramos otro.) (Por más información sobre estos s, consulte la página 7.) Le informaremos cuando eliminemos de la Lista de Medicamentos un que esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos las reglas de cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 siguientes incluyen más información sobre qué sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia. Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos actualizada del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst en línea en También puede llamar a Servicios al Participante para consultar la Lista de Medicamentos actual al ? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 4

6 3. Qué sucede cuando aparece un más económico que tiene la misma eficacia que el incluido en la Lista de Medicamentos? Si aparece un más económico que tiene la misma eficacia que el incluido en la Lista de Medicamentos: El farmacéutico puede darle el más económico la próxima vez que adquiera sus s recetados. Si usted y su proveedor deciden que el más económico no es adecuado para usted, su proveedor puede solicitar al farmacéutico que le continúe proporcionando el que estaba tomando. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede decidir quitar el más costoso de la Lista de Medicamentos. Si está tomando un que quitamos de la Lista de Medicamentos porque aparece un más económico con la misma eficacia, le informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la Lista de Medicamentos o cuando vuelva a surtirse. Así, podrá obtener un suministro del por 60 días antes de que se modifique la Lista de Medicamentos. En la Explicación de Beneficios se le informará si recientemente se surtió de un. Si no lo hizo pero utilizó el en los últimos 180 días, le enviaremos una carta notificándole el cambio. En cualquier caso, se le notificará al menos 60 días antes de efectuarse el cambio. 4. Qué sucede si nos enteremos que un no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) establece que el que está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y le llamaremos para informarle que quitamos el no seguro de la Lista de Medicamentos. Además de contactarle, también le enviaremos una carta a su médico, quien junto a usted intentará encontrar otro que pueda utilizarse para tratar su afección. Si tiene alguna pregunta, comuníquese directamente con su médico o llame a Healthfirst al ? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 5

7 5. Mi cobertura tiene restricciones o límites en los s? O debo tomar alguna medida para recibir determinados s? Sí, algunos s tienen reglas o límites a la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted, su médico o la persona que hace la receta deben hacer algo antes que pueda recibir el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): En el caso de algunos s, usted, su médico o quien le extienda la receta deberán obtener la aprobación del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o de su equipo interdisciplinario antes de adquirir los s. Si no obtiene la autorización, el Plan Medicare de Healthfirst puede no cubrir el. Límites en las cantidades: Algunas veces el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst limita la cantidad de que puede recibir. Terapia escalonada: En algunas ocasiones el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst exige que se siga una terapia escalonada. Esto significa que usted deberá probar s en cierto orden según su afección médica. Es posible que tenga que probar un antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer no produce los efectos deseados en usted, entonces cubriremos el segundo. Para saber si su tiene requisitos o límites adicionales, busque en las tablas que comienzan en la página 1. También puede encontrar información en nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapias escalonadas. También puede solicitar que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Lea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un centro de enfermería o en un centro de atención a largo plazo y necesita un que no está incluido en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesite (a menos que su receta sea por menos días), sea o no participante nuevo del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o la persona que le extienda? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 6

8 la receta, quien le permitirá a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar como sustituto o si debe solicitar una excepción. Lea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para recibir el? La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 1 tiene una columna llamada Medidas necesarias, restricciones o límites al uso. 7. Qué sucede si cambian las reglas de cobertura de algunos s? Por ejemplo, si se añaden restricciones de autorización previa (aprobación), límite en la cantidad y/o terapia escalonada a un. Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites en la cantidad y/o terapia escalonada a un. Le informaremos al menos 60 días antes de añadir la restricción o cuando vuelva a surtirse. Podrá obtener un suministro del por 60 días antes de que se modifique la Lista de Medicamentos, lo que le dará tiempo para hablar con su médico o con quien le extendió la receta sobre qué hacer a continuación. 8. Cómo encontrar un en la Lista de Medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un : Por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el ), o Según la afección médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la Lista Alfabética en la página 89 y busque el nombre del en la lista. Para buscar según la afección médica, diríjase a la sección titulada Lista de s por afección médica en la página 13. Los s en esta sección se agrupan en categorías según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debería buscar en esa categoría, betabloqueadores. Ahíencontrará los s para tratar problemas cardíacos.? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 7

9 9. Qué sucede si el que quiere tomar no figura en la Lista de Medicamentos? Si no encuentra el en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al y pregunte. Si le dicen que el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst no cubrirá el, puede tomar una de las siguientes medidas: Solicitar a Servicios al Participante un listado de s similares al que desea tomar. Luego muéstrele el listado al médico o a la persona que extendió la receta. Pueden recetarle un incluido en la Lista de Medicamentos similar al que usted quiere tomar. O Solicitar al plan o a su equipo interdisciplinario que realicen una excepción para cubrir su. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si es participante nuevo del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst y no puede encontrar un en la Lista de Medicamentos o tiene algún problema para obtener el? Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su, según lo necesite, durante los primeros 90 días de su inscripción al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le haya extendido la receta, quienes le ayudarán a decidir si hay un similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar como sustituto o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su si: está tomando un que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o las reglas del plan médico no le dejan recibir la cantidad establecida por la persona que le extendió la receta, o el requiere la aprobación previa del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario, o está tomando un con la restricción de terapia escalonada. Si vive en un centro de enfermería o en un centro de atención a largo plazo, puede volver a surtirse por hasta 93 días. Puede surtirse del varias veces durante sus primeros? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 8

10 93 días en el plan. Esto le da tiempo a la persona que le hizo la receta para cambiar sus s por aquellos incluidos en la Lista de Medicamentos o para solicitar una excepción. Cambios en el nivel de atención que no es a largo plazo Para los residentes que no están en atención a largo plazo, es posible que se brinde una transición automáticamente. De otro modo, la farmacia obtendrá un permiso para presentar una solicitud de transición de Nivel de servicio. Los residentes que no están en atención a largo plazo pueden recibir un suministro de transición de hasta 30 días para los s de la Parte D; se pueden hacer suministros múltiples hasta llegar a un surtido acumulativo de 30 días para los surtidos menores a los que figuran en la receta. Estos límites del plan de cantidad pueden ser mayores en base al diseño de beneficios y estarán limitados a la cantidad recetada. Cambios en el nivel de atención a largo plazo Para los residentes de atención a largo plazo, la farmacia solicita permitir las transiciones y permitir los rechazos por un surtido solicitado demasiado pronto para los pacientes nuevos. Las transiciones de nivel de atención se permiten hasta por lo menos alcanzar un surtido de 31 días, con excepción de los sólidos de marca oral que están limitados a surtidos de 14 días con expeciones tal como lo exige las pautas CMS. Para todos los participantes que experimentan un cambio en el nivel de atención, si un cambio en la dosis tiene como resultado un surtido temprano o un rechazo por un surtido solicitado demasiado temprano, es posible que la farmacia llame al Centro de apoyo para farmacias para solicitar el permiso correspondiente. Los límites del plan de cantidad puede ser mayores en base al diseño de beneficios y estarán limitados a la cantidad recetada. 11. Puede solicitar una excepción para que cubramos su? Sí. Puede solicitarle al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario que realicen una excepción para cubrir un que no está incluido en la Lista de Medicamentos.? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 9

11 También puede solicitarle al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su IDT que cambien las reglas de su. Por ejemplo, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede limitar la cantidad de que cubriremos. Si su tiene un determinado límite, puede solicitarle al plan o al equipo interdisciplinario que se modifique el límite y que la cobertura sea mayor. Otros ejemplos: Puede solicitar al plan o a su equipo interdisciplinario que se eliminen las restricciones por terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto se tarda en obtener una excepción? En primer lugar, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o el equipo interdisciplinario debe recibir una declaración de la persona que le hizo la receta respaldando su solicitud de excepción. Luego de recibir la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción en 72 horas. Si usted o la persona que le receta considera que puede ser perjudicial para su salud el tener que esperar el plazo de 72 horas para recibir la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si la persona que le receta apoya su solicitud, obtendrá una decisión en las 24 horas siguientes a haber recibido la declaración de apoyo de la persona que le hizo la receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de cuidados. Su administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos contienen los mismos componentes que los s de marca. Generalmente cuestan menos que los s de marca y, en general, sus nombres no son conocidos. La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos aprueba los s genéricos. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre tanto los s marca como los genéricos.? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 10

12 15. Qué son los s de venta libre? La sigla OTC (over-the-counter, en inglés) significa de venta libre. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre algunos s de venta libre cuando figuran en recetas expedidas por el proveedor. En la Lista de Medicamentos del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst encontrará los s de venta libre que están cubiertos. 16. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre productos de venta libre que no sean s? El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre algunos productos de venta libre que no son s. Algunos ejemplos de este tipo de productos son los suplementos de fibra, las gasas y los algodones con alcohol, cuando su proveedor se los receta. En la Lista de Medicamentos del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst encontrará los productos de venta libre que no son s que están cubiertos. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará copago por los s de la Lista de Medicamentos. 18. Qué son los niveles de s? Los niveles son grupos de s. Cada de la Lista de s del plan está comprendido en uno de los tres niveles. Ninguno de los s comprendidos en los tres niveles tiene costo para usted. El Nivel 1 incluye los s genéricos (Medicare). El Nivel 2 incluye los s de marca (Medicare). El Nivel 3 incluye los s que no cubre Medicare (Medicaid).? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 11

13 Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que sigue le proporciona información sobre los s que cubre el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Si no logra encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 89. En la primera columna del cuadro se encuentra el nombre del. Los s de marca están en mayúsculas (p. ej., CIPRO), y los s genéricos figuran en minúscula cursiva (p. ej. ciprofloxacin hcl). La información en la columna de medidas necesarias, restricciones o límites al uso le informa si el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst tiene alguna regla para cubrir su. Nota: El símbolo * junto al significa que no es un de la Parte D. Estos s siguen otras reglas al momento de apelar. Una apelación es la vía formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura si considera que hubo un error. Por ejemplo, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario puede decidir que el que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted, su médico o la persona que le otorgue la receta no están de acuerdo con la decisión, podrá apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios al Participante al o a la Red de Defensa de Consumidores Independientes (ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para informarse sobre cómo apelar una decisión. A continuación encontrará los significados de los códigos utilizados en la columna de medidas necesarias, restricciones o límites al uso : NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada: que no debe venderse sin receta, o sin la supervisión o intervención de un farmacéutico, de acuerdo con las listas y reglamentos del PA = Autorización previa (aprobación): debe contar con la aprobación del plan o del equipo interdisciplinario antes de recibir este. QL = Límites en la cantidad: hay un límite en la cantidad de que cubriremos. ST = Terapia escalonada: debe probar otro antes de recibir el solicitado.? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 12

14 Lista de s por afección médica Los s en esta sección se agrupan en categorías según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debería buscar en esa categoría, betabloqueadores. Ahíencontrará los s para tratar problemas cardíacos.? Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al , los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio 13

15 Nombre del ANALGÉSICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA GOTA allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST VARIOS acetaminophen CHEW 3 $0 NM; * acetaminophen LIQD 3 $0 NM; * acetaminophen SOLN 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN SUPP 120mg 3 $0 NM; * acetaminophen SUPP 325mg, 3 $0 NM; * 650mg acetaminophen SUSP 3 $0 NM; * acetaminophen TABS 3 $0 NM; * acetaminophen TBCR 3 $0 NM; * acetaminophen TBDP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * APAP $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM; * 650mg aspirin buffered (cal carb-mag 3 $0 NM; * carb-mag oxide) FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 1

16 Nombre del TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * AINE - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 caps / 30 diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24 1 $0 diclofenac sodium TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 1 $0 800mg ketoprofen CAPS 1 $0 MOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN 1 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 2

17 Nombre del tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D DOLOR DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30, PA hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 3

18 Nombre del lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE SOLN 1 $0 B/D 2mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl CONC 1 $0 OXYCODONE HCL SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 4

19 Nombre del oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 tabs / mg oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln 1 $0 QL (1800 ml / mg/5ml ANESTÉSICOS - MEDICAS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTIINFECCIOSOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES ANTIBACTERIALES - VARIOS amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 5

20 Nombre del BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 daptomycin 2 $0 DARAPRIM 2 $0 emverm 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 6

21 Nombre del SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 VANCOMYCIN IN NACL 2 $0 ZYVOX TABS 2 $0 ANTIFÚNGICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES FÚNGICAS ABCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALÁRICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 7

22 Nombre del AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAS PARA CONTENER LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL - MEDICAS PARA CONTENER LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 8

23 Nombre del ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA TAB $0 QL (60 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSTÁTICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALES - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 500mg 1 $0 B/D NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 9

24 Nombre del adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM moderiba pak 600/day 2 $0 NM moderiba pak 1000/day 2 $0 NM MODERIBA PAK 1200/DAY 2 $0 NM moderiba tab 200mg 1 $0 NM PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA PEGINTRON 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribasphere ribapak $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 10

25 Nombre del CEFALOSPORINAS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in dextrose 1gm/50ml- 2 $0 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 $0 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 $0 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 11

26 Nombre del clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 1 $0 FLUOROQUINOLONAS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 200mg/20ml 1 $0 ciprofloxacin inj 400mg/40ml 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 PENICILINAS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 12

27 Nombre del nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin gk inj 5mu 1 $0 penicillin gk inj 20mu 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 pfizerpen-g inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium TETRACICLINAS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE INFECCIONES doxy 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 morgidox 1 $0 AGENTES ANTINEOPLÁSTICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 2 $0 B/D 500mg cyclophosphamide SOLR 2gm 1 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 13

28 Nombre del ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D, NM MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINAS daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 1 $0 B/D 50mg/2ml methotrexate sodium 50mg/2ml, 1 $0 B/D 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 14

29 Nombre del ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE 2 $0 B/D DOCETAX CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAX SOLN 20mg/2ml 1 $0 B/D DOCETAX SOLN 160mg/16ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml DOCETAX SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 2 $0 B/D, NM, LA BEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA NINLARO 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA TECENTRIQ 2 $0 NM, LA, PA VCADE 2 $0 B/D, NM VENCLEXTA 2 $0 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 2 $0 NM, LA, PA YERVOY 2 $0 NM, PA ZOLINZA 2 $0 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 15

30 Nombre del bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 hydroxyprogesterone caproate 2 $0 B/D (antineoplastic) letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM, PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 nilutamide 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA INHIBIDORES DE QUINASA AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 16

31 Nombre del CABOMETYX 2 $0 NM, LA, PA CAPRSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYC 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA VARIOS bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 17

32 Nombre del LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D AGENTES A BASE DE PLATINO carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 18

33 Nombre del CARDIOVASCULARES - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS Y CIRCULATORIAS COMBINACIONES INHIBIDORAS DE LA ECA - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 caps / mg amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 QL (30 caps / 30 amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 19

34 Nombre del ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 ALFA BLOQUEADORES - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 COMBINACIONES ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (60 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $ mg AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 20

35 Nombre del BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 ENTRESTO 2 $0 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA BENICAR 2 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 valsartan 1 $0 ANTIARRÍTMICOS - MEDICAS PARA CONTROLAR RITMO CARDÍACO amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older dofetilide 1 $0 NM flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 21

36 Nombre del quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D COLESTEROL ALTO atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 CRESTOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 pravastatin sodium 1 $0 QL (30 tabs / 30 simvastatin TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 ANTILIPÉMICOS, VARIOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO D COLESTEROL ALTO cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 1 $0 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 1 $0 134mg, 200mg gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 tabs / mg niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 VASCEPA 1gm 2 $0 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 22

37 Nombre del WCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 BETA BLOQUEADORES/COMBINACIONES DIURÉTICAS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETA BLOQUEADORES - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 1 $0 50mg, 100mg nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 BLOQUEADORES D CANAL DE CALCIO - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 5mg NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 23

38 Nombre del amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap 240mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAS PARA TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El puede ser tanto de la Parte B 24

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