HEMORRAGIA DIGESTIVA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA REBECA GARCÍA AGUDO SERVICIO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL LA MANCHA-CENTRO ALCÁZAR DE SAN JUAN

Transcripción

1 HEMORRAGIA DIGESTIVA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA REBECA GARCÍA AGUDO SERVICIO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL LA MANCHA-CENTRO ALCÁZAR DE SAN JUAN

2 LESIONES DIGESTIVAS Y ERC Patogenia Gastrina Anemia Helicobacter pylori Secretina PPGI Colecistocinina Uremia Fluctuaciones en la irrigación sanguínea gástrica Célula parietal gástrica Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14: Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3

3 LESIONES DIGESTIVAS Y FÁRMACOS Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Esteroides IBP

4 PREVALENCIA DE LESIONES DIGESTIVAS Alteraciones endoscópicas en el 40-90% Lesiones agudas de la mucosa gástrica Hemorragia digestiva alta Angiodisplasias Diverticulosis Poliposis colónica Cáncer colorrectal Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14: Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90 Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8): Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4): Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5 Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8 Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5): Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4

5 Uremia Alteración inmunitaria Cáncer colorrectal

6 CASO CLÍNICO Hombre de 67 años HTA de larga evolución Hipercolesterolemia Hiperuricemia asintomática ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular, tubulointersticial crónica) Síndrome de Leriche

7 EVOLUCIÓN ANALÍTICA Hb EPO hem hem 6.7 hem hem 5.7 hem Creatinina angiodisplasia intradiverticular enero febrero gastro colono marzo mayo junio julio julio gastro agosto septiembre octubre gastro colono noviembre diciembre diciembre diciembre 2015

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9 eritropoyetina Déficit de hierro Hemólisis Déficit de ácido fólico eritropoyesis Déficit de vit B12 Factores de hiporrespuesta a la EPO anemia Sangrado digestivo

10 TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE, COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008 Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004 NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997

11 López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008

12 DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, analítico, transversal Área Mancha-Centro Aprobado por el CEIC Objetivos Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC y anemia Analizar los factores de riesgo asociados García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

13 PROTOCOLO DEL ESTUDIO Hb < 11 g/dl y/o IST < 20% negativo SOH positivo optimizar tratamiento sin lesiones y anemia persistente colonoscopia y/o gastroscopia rechaza capsuloendoscopia y/o enteroscopia enema opaco y/o estudio gastroduodenal García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Realización de estudio endoscópico en los últimos 5 años Factores de resistencia a la eritropoyetina: Infección activa PTH > 500 pg/ml Intoxicación por aluminio Neoplasia o tratamiento con quimio o radio Fármacos inmunosupresores Hemólisis García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

15 CARACTERÍSTICAS BASALES Antecedentes personales Sexo (% hombres) 50 Edad (años) 70 ± 12,9 (29-92) Tabaquismo (%) 23,4 Enolismo (%) 5,8 Obesidad (%) 51,2 Hipertensión arterial (%) 89,5 Diabetes mellitus (%) 44,8 Eventos isquémicos (%) 29,4 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

16 CARACTERÍSTICAS BASALES Enfermedad renal crónica Creatinina (mg/dl) 1,92 ± 0,99 Urea (mg/dl) 82,4 ± 42,1 FGe-MDRD (ml/min) 40,8 ± 22,9 Etiología (%) No filiada Multifactorial Vascular Diabética Glomerular Tubulointersticial Poliquistosis renal Otra 3,8 25,5 32,5 12,6 7,3 11,2 4,2 2,8 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

17 CARACTERÍSTICAS BASALES Estadios de ERC Estadios 1-2 Estadio 3 Estadios García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

18 CARACTERÍSTICAS BASALES Tratamiento concomitante Ácido acetil salicílico (%) 41,6 Clopidogrel (%) 11,9 Anticoagulantes orales (%) 11,2 Esteroides (%) 2,4 Hierro (%) 50,3 AEE (%) 22,4 IBP (%) 63,6 AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis IBP: inhibidor de la bomba de protones García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

19 CARACTERÍSTICAS BASALES Estudio de anemia Hemoglobina (g/dl) 12,5 ± 1,8 Volumen corpuscular medio (fl) 88,4 ± 6,6 Ferritina (ng/ml) 125,4 ± 150,8 Transferrina (mg/dl) 257 ± 56 Índice de saturación de transferrina (%) 15,3 ± 5,9 Disminución de ácido fólico (%) 3,1 Disminución de vitamina B12 (%) 0,7 Proteinograma patológico (%) 1,7 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

20 PACIENTES 9656 Hb < 11 g/dl y/o IST < 20% negativo SOH positivo rechaza optimizar tratamiento sin lesiones y anemia persistente colonoscopia y/o gastroscopia rechaza capsuloendoscopia y/o enteroscopia enema opaco y/o estudio gastroduodenal García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

21 PREVALENCIA

22 LESIONES GASTROINTESTINALES (%) Esofagitis 8,4 Lesiones agudas de la mucosa gástrica Gastritis aguda Bulboduodenitis Úlcera gastroduodenal y colónica 22,6 0 6,4 17,7 Gastritis crónica 50,6 Pólipos Gástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicos Colónicos hiperplásicos 10,6 9,3 Angiodisplasias 14,4 Colitis isquémica 3,1 Enfermedad inflamatoria intestinal 4,8 Diverticulosis 21,5 Hemorroides 27,5 Lesiones preneoplásicas Esófago de Barrett Pólipos gástricos adenomatosos Pólipos colónicos adenomatosos Lesiones neoplásicas Cáncer gástrico Cáncer colorrectal 43,9 3,2 1,1 39,6 15,2 0,9 14,3 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

23 ESOFAGITIS (8,4%) ERC % 5.3% 11.9% p = NS Diabetes 2% 14% p = 0,025 Enolismo 6.6% 28.6% p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

24 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%) Gastritis aguda (0%) Bulboduodenitis (6,4%) Úlcera (17,7%) Gastroduodenal (15,6%) Colónica (2,1%) García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

25 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%) 4.5% Uremia p = 0,05 28% AAS 14.8% 34.2% p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

26 ANGIODISPLASIAS (14,4%) Hiporrespuesta AEE 12.5% p = 0,001 50% Hb < 11 g/dl 10.8% 25.6% p = 0,029 ERC 0% 10.9% 26.9% p = 0,004 Enolismo 11.4% 50% p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

27 DIVERTICULOSIS (21,5%) 5.6% Poliquistosis renal p < 0,05 28% García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

28 COLITIS ISQUÉMICA (3,1%) % p = 0, % Exteriorización de sangre García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

29 HEMORROIDES (27,5%) Inactivas (24,4%) Congestivas (3,1%) 5.6% ERC 3.1% 0% García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

30 PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%) De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%) Adenomatosos (1,1%) Ferritina 2.4% p = 0, % García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

31 OTRAS LESIONES Gastritis crónica (50,6%) Cáncer gástrico (0,9%) Enfermedad inflamatoria intestinal (4,8%) García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

32 PÓLIPOS COLÓNICOS Hiperplásicos (9,3%) Adenomatosos (39,6%) 24,1% con displasia severa 2 pólipos < 1 cm (26,4%) 1 pólipo 1 cm (3,9%) 3 pólipos < 1 cm (9,3%) García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

33 PÓLIPOS COLÓNICOS IBP 30.1% 60% p = 0,036 Hiporrespuesta EPO 16.7% 41.2% p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

34 CÁNCER COLORRECTAL (14,3%) Hiporrespuesta AEE 4.8% 33.3% p = 0,035 Edad > < % 10.4% 0% p < 0,001 Clopidogrel 12.7% 40% p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

35 RECHAZO DE PRUEBAS Rechazo de pruebas (%) Colonoscopia 28,8 Gastroscopia 24,2 Capsuloendoscopia 3,5 Enteroscopia 2,5 Enema opaco 20,7 Estudio gastroduodenal 8,6 García Agudo R, et al. Estudio SOH (not published)

36 Characteristics of the small bowel lesions detected by capsule endoscopy in patients with CKD Kawamura H, Sakai E, Endo H, Taniguchi L, Hata Y, Ezuka A et al Gastroenterology Research and Practice pacientes con ERC-5 o en HD Factores predictivos Sexo Edad HD > ERC-5 AAS Transfusiones previas

37 Effect of low-dose PPI on preventing upper gastrointestinal bleeding in chronic kidney disease patients receiving aspirin Lim H, Kim JH, Baik GH, Park JW, Kang HS, Moon SH, et al J Gastroenterol Hepatol 2014 UGIB 25.9% vs 8.9% (p=0,113) Reduced incidence and risk in HD patients 14.4% vs 53.8%

38 Different peptic ulcer bleeding risk in chronic kidney disease and ESRD patients receiving different dialysis Huang KW, Leu HB, Luo JC, Chan WL, Hou MC, Lin HC, et al Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

39 ÚLCERA PÉPTICA Y ERC Riesgo de úlcera péptica HD > PD > ERCA (p < 0,05) Factores de riesgo Edad Sexo masculino HTA Diabetes Cirrosis AINEs y esteroides Cribaje de factores de riesgo Medidas de protección Huang KW, et al. Dig Dis Sci 2014;59(4):807-13

40 CASO CLÍNICO Hombre de 71 años Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día Sobrepeso HTA Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética Hipercolesterolemia ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética

41 EVOLUCIÓN ANALÍTICA IST Hb 23 SOH SOH Creatinina enero 2012 marzo gastro colono abril 2012

42 CASO CLÍNICO GASTROSCOPIA Gran úlcera de 5 cm fibrinada BIOPSIA Adenocarcinoma de células en anillo de sello GASTRECTOMÍA Adenocarcinoma difuso con células en anillo de sello con infiltración muscular y serosa, extensión a epiplon y bordes de la pieza Metástasis de ganglios linfáticos Infiltración de vesícula biliar, esófago, hígado e intestino delgado

43 IST Y ERC El IST es un predictor significativo de lesiones causantes de anemia en el tracto gastrointestinal superior La ferritina puede incrementar la sensibilidad del IST Su sensibilidad en los pacientes con ERC-5 es baja Song YM et al, J Investig Med 2013;61(7):

44 DISCUSIÓN Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas de los pacientes con ERC? Sí Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los pacientes de cribado? No colonoscopia o enema opaco A qué pacientes debemos incluir? Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb <11 g/dl y/o IST <20%)

45 DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, analítico, transversal Área Mancha-Centro Aprobado por el CEIC Objetivos Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC y anemia Analizar los factores de riesgo asociados García Agudo R, et al. Estudio SOH II (not published)

46 PROTOCOLO DEL ESTUDIO Hb < 11 g/dl y/o IST < 20% N = 150 negativo colonoscopia rechaza gastroscopia sin lesiones y anemia persistente capsuloendoscopia y/o enteroscopia enema opaco y/o estudio gastroduodenal García Agudo R, et al. Estudio SOH II (not published)

47 RESULTADOS PRELIMINARES N = 37 LESIONES GASTORINTESTINALES (%) Lesiones agudas de la mucosa gástrica Úlcera gastroduodenal Bulboduodenitis 22,7 12,7 10 Angiodisplasias 40,8 Pólipos adenomatosos 37,4 Cáncer colorrectal 24,1 Diverticulosis 27 Hemorroides 18,9 García Agudo R et al. SOH II (not published)

48 RESULTADOS PRELIMINARES N = 37 RECHAZO DE PRUEBAS (%) Colonoscopia 2,9 García Agudo R et al. SOH II (not published)

49 SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE LESIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES CON ERC Y ANEMIA? SÍ

50 CONCLUSIONES

51 CONCLUSIONES La prevalencia de lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC es considerablemente más alta que en la población general Las angiodisplasias son frecuentes, pero no constituyen la única patología gastrointestinal ni la más numerosa Las lesiones preneoplásicas y neoplásicas son altamente prevalentes Debe valorarse estudio endoscópico en todos los pacientes con ERC 3-5 y anemia, especialmente si son > 50 años

52 Unidad Hepatorrenal

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