CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO

Transcripción

1 No existen conflictos de intereses CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO Daniel Orós Hospital Clínico Universitario Zaragoza

2 Crecimiento fetal: ganancia ponderal Guidelines for oral presentations 14 semanas 33 semanas 41 semanas 35 g/semana 230 g/semana Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

3 Crecimiento fetal: peso y talla Guidelines for oral presentations Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

4 Crecimiento fetal: gemelos Guidelines for oral presentations González de Agüero. Datos propios HCUZ

5 Crecimiento fetal: factores determinantes Genética: Potencial individual Cromosomopatías Beckwith-Wiedemann Medio ambiente: Drogas, tabaco, alcohol Infecciones Desnutrición Placenta Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46

6 Clasificación MACROSOMIA Guidelines for oral presentations CIR

7 MACROSOMIA FETAL

8 Macrosomía fetal: etiología Guidelines for oral presentations! Síndrome de Beckwidth-Wiedemann! Nesiodioblastosis,! Síndrome de Sotos! Síndrome de Weaver! Síndrome de Nevo! Hiperinsulinismo congénito Embarazo prolongado Diabetes Mellitus Potencial personal de crecimiento Obesidad e incremento ponderal materno excesivo Fournet JC. Genetics of congenital hyperinsulinism.endocr Pathol. 2004;15(3):

9 Macrosomía fetal: consecuencias Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer Guidelines for oral presentations > 4000 g Tasa de complicaciones maternas por peso neonatal Distocia de hombros y peso neonatal

10 Macrosomía fetal: cálculo del peso fetal Ecografía: Peso fetal estimado + + DBP PC CA LF El PA=PFE en población de bajo riesgo Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):

11 Macrosomía fetal: consecuencias Guidelines for oral presentations J Larkin. AJOG 2013

12 Macrosomía fetal: manejo Recomendación El diagnóstico de macrosomía por ecografía no es más preciso que la altura uterina La sospecha de macrosomía fetal NO es motivo de inducción de parto en mujeres SIN DM Se puede valorar la inducción de parto a término ante mujeres CON DM y macrosomía fetal El intento de parto vaginal no esta contraindicado en PFE <5000 g (en ausencia de DM) La sospecha de macrosomía no contraindica el intento de parto vaginal tras cesárea previa Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >5000 g en mujeres no DM Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >4500 g en mujeres con DM Guidelines for oral presentations Evidencia A B B B C C C J Larkin. AJOG 2013

13 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO (CIR)

14 definición Incapacidad del feto para alcanzar su potencial individual de crecimiento DETECCION DEL CIR Alto riesgo 25% Bajo riesgo 15% Murray C, López A. Lancet 1997; 349: Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011 Backe B. BJOG1993;100: Lindqvist. Ultrasound Obstet Gynecol 2005

15 impacto 50% mortalidad perinatal pretérmino % mortalidad perinatal a término Incremento morbilidad perinatal Programación fetal gramos Edad Gestacional Mortalidad perinatal Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011 PEG no detectado: Riesgo perinatal x4

16 Alteración genetica Infección Patología Maternas Tóxicos Malformación Angiogénesis Alteración del desarrollo fetal

17 Respuesta vascular materna inadecuada para facilitar la placentación Menor cantidad de arterias espirales convertidas en arterias úteroplacentarias Reducción ramificaciones vellosidades principales Disminución del número de vellosidades terciarias Reducción de la interfase fetoplacentaria Incremento de la resistencia vascular Dificultad de la extracción y transporte de O 2 y nutrientes desde el espacio intervelloso a la vena umbilical

18 diagnóstico precoz Vasos Ilíacos Arteria uterina Doppler arterias uterinas Primer trimestre " Indice de pulsatilidad Sensibilidad % Segundo trimestre " Indice de pulsatilidad Sensibilidad 16 75% Marcadores bioquímicos Sensibilidad 10-15% PAPP-A ; ue3 ; ADAM12 PP13; PlGF Metabolómica; Pentraxina 3 P-selectina; HbF-A1M αfeto proteina; βhcg inhibina A

19 prevención secundaria Hasta 90% sensibilidad. pero en CIR precoz + preeclampsia AAS? Bujold E, Obstet Gynecol (2): Sccazzochio E, Am J Obstet Gynecol

20 diagnóstico: anamnesis Antedentes obstétricos: CIR (OR 3,9) Preeclampsia (OR 1,3) Muerte fetal intrauterina (OR 6,4) Abortos de repetición? Patología materna: DM con afectación vascular Insuficiencia renal Síndrome antifosfolípido LES HTA crónica Cardiopatías cianógenas Sociodemográficos: >35-40 años IMC <20 y >25 Raza Hemorragia 1º TR Nuliparidad MadrePEG (OR 2,2) Padre PEG (OR 3,4) Hábitos: Tabaco (OR 2,2) alcohol Cocaina Cafeína (>300 mg/d) Bajo consumo de vegetales y frutas

21 diagnóstico: AFU B Se recomienda la medición de la AFU en cada consulta prenatal >24 semanas. Sensibilidad 27% Especificidad 88% Ecografía si AFU >P10 Utilizar tablas personalizadas C No se recomienda la palpación abdominal

22 diagnóstico: estimación ecográfica peso fetal A El diagnóstico del CIR se realiza mediante el PFE ecográfico + + DBP/PC CA LF Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):

23 estimación peso fetal PEG Peso fetal estimado <Percentil 10 A Sensitivity Predicción de mal resultado perinatal <10 <5 <20 <15 Optimum centile value = 11.5 Area as proportion of ideal = 84% Specificity Sensib Espec PPV NPV 10 º º PFE <P5 PFE <P3 Peso >2500 g Abdomen <P5 Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

24 estimación peso fetal Feto varón de 30 semanas con PFE 1330 g Madre: 170 cm, peso pregestacional 60 kg, europea, G2P1 Santamaría (Peso neonatal) Percentil 35 Fetal Test Percentil 13 HCUZ (Peso fetal estimado ajustado) Percentil 9 TABLAS PERSONALIZADAS Mejor predicción: Morbilidad Mortalidad Parálisis cerebral

25 estudio PEG con defectos congénitos Ecografía morfológica Descartar PEG infección 5% Serologías CIR Grave: CMV Toxoplasma Poblaciones de alto riesgo: Lúes malaria TA Tóxicos* Antifosfolípido* PEG trisomías (20% <23 s) Cariotipo: CIR grave < 23 s Malformaciones

26 control: RCTG Registro cardiotocográfico RCTG No se debe usar el RCTG de forma aislada Valoración visual del RCTG no tiene impacto clínico en el control del CIR Análisis computerizado de la variabilidad a corto plazo A A A Marcador agudo y tardío

27 control: líquido amniótico No se debe usar el LA de forma aislada Líquido amniótico (LA) Se debe usar la columna máxima A VS

28 Doppler hipoxia redistribución hemodinámica

29 Doppler ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DUCTUS VENOSO ARTERIAS UTERINAS

30 Doppler arteria umbilical El estudio Doppler de la arteria umbilical es necesario en todos los fetos con PFE <P10 A Mal Resultado OR 6,5 Normal Aumento IP Ausencia flujo Flujo reverso

31 Doppler arteria umbilical AU 25-36% sensibilidad mal resultado perinatal! PEG con AU normal: Peor resultado perinatal que los controles Alteraciones en el neurodesarrollo durante la infancia AU Arterias uterinas CIR RCP ACM PFE <P3 Las arterias uterinas tienen una moderada capacidad predictiva de mal resultado perinatal en el tercer trimestre La ACM tiene una moderada capacidad predictiva de mal resultado perinatal en el feto pretérmino Figueras F. Pediatrics 2009, Figueras Prenat Diagn 2014, RCOG SGA 2013 C B

32 clasificación PEG PFE <P10 PEG ANORMAL: Infección Malformación Genético CIR: PFE <P3 DOPPLER ALTERADO (AU, ACM, RCP, UTERINAS) PEG CONSTITUCIONAL: PFE P3-P10 DOPPLER NORMAL (AU, ACM, RCP, UTERINAS) Figueras F, Gratacos E. Prenatal Diagnosis 2014

33 Guidelines for oral presentations 34 semanas Edad gestacional Afectación placentaria Afectación fetal VU! DV!AU! Aut! ACM! RCP CIR precoz gravedad Prematuridad CIR tardío frecuencia

34 PRECOZ: evolución hemodinámica RESTRICCIÓN PLACENATARIA resistencia placentaria crecimiento AU perfusión cerebral HIPOXIA COMPENSADA Líquido amniótico ACM Isquemia miocárdica HIPOXIA DESCOMPENSADA compliance DV DAÑO FETAL Presentación EG presentación (semanas) Progresión (días) EG parto (semanas) Moderada Progresiva Grave ,6 Pérdida compensación

35 TARDIO: evolución hemodinámica Tendencia longitudinal hemodinámica Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

36 TARDIO: evolución hemodinámica Proporción de pacientes con Doppler normal Arterias uterinas: 98.6% Arteria umbilical: 94.5% Arteria cerebral media: 85% Razón cerebroplacentaria: 49.6% Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

37 esquema de control AU Normal RCP y/o ACM < P5 IP AU >P95 Uterinas >P95 (Flujo diastólico presente) PFE <P3 AU Flujo diastólico Ausente / Reverso 2 semanas 1 semana* 2-3 días Ductus Venoso Cada día Normal IP DV >P95 DV Flujo diastólico Reverso

38 tratamiento AAS C Escaso efecto en ausencia de HTA Alto riesgo preeclampsia: antes de las 16 semanas A HBPM HBPM Eficaz en casos graves? Efectos secundarios Ausencia de evidencia, no se recomienda D Tabaco Primera causa de problemas EVITABLES en el embarazo Demostrada afectación del neurodesarrollo fetal Programas de sensibilización en TODAS las embarazadas A Progesterona Dieta Calcio No se recomiendan A Finalizar la gestación

39 tratamiento En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administración de corticoides antenatales Esteroides endógenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR esperar la maduración o terminar la gestación? Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal, y movimientos fetales Necesidad de mayor información Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy

40 finalización ESTUDIOS DE COHORTES: NO HAY AXIOMAS!!

41 Gracias