Forms Packet Forestville Union School District

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1 Forms Packet Forestville Union School District Student Teacher Please fill out the following documents and return them to your child s teacher or the school office by August 29, 2014 Do NOT separate the pages from the packet please! Student Emergency Card (Required) Code of Conduct and Receipt of Annual Notifications (required) Acceptable Use Policy (Required) Media Opt In/Out (Required) Bus Transportation Pass Application (if applicable) Forestville Education Foundation Membership Form Application for Free or Reduced Meals (if applicable)

2 Paquete de formularios Distrito Escolar de Forestville Estudiante Maestro Por favor llene los siguientes documentos y devolverlos a la maestra de su hijo o la oficina de la escuela 29 de agosto 2014 No separe las páginas del paquete, por favor! Tarjeta de emergencia del estudiante (requerido) Código de Conducta y la recepción de las notificaciones anuales (requerido) Política de Uso Aceptable (requerido) Medios opt in/out Forma (requerido) Solicitud para transporte en autobús (si aplicable) Formulario de membrasia de la Fundación de educación Solicitud para comidas gratis de precio reducido (en su caso) Formulario de inscripción (si aplicable)

3 Code of Conduct Expectations and Discipline Plan Forestville Union School District Board Policy # 5131 To: All Parents/Guardians and Students The Parent/Guardian Handbook outlines the behavior expectations of Forestville Union School District. We ask that you go over the rules and policies together with your child(ren). After doing so, please sign this form and return it to your child s teacher by August 29, Included in the Parent/Guardian Handbook is the Code of Conduct, the School-Wide Discipline Program, Board Policies and Annual Notifications for your reference throughout the year. We believe that it will help students, parents, and the staff if everyone has a good understanding of the rules, policies, expectations, and consequences for infractions. Special Note to Parents of Primary Students: In general, all of the rules and procedures explained in the School-Wide Discipline Program also apply to students in the primary grades. Many of the discipline problems at that level, however, are solved by the classroom teacher, the instructional aide, or the playground supervisor rather than being referred to an administrator. The list of infractions for which suspension is appropriate is the same for all students (with the exception of sexual harassment, hate violence, and harassment for K-2 students) and will be administered according to state law. A primary student who is persistently violent or aggressive toward others will be referred to the Principal. On the first occasion, the Principal will note the infraction in a log, notify/confer with the teacher, and, if appropriate, call the parents. If the behavior persists, parents will be called and asked to take the child home, i.e., the child will be suspended and will receive a suspension letter. For logistical reasons, primary students are not eligible for alternative consequences to suspension (or truancy). All teachers may, however, require that a parent spend all or part of the day at school with their child under certain circumstances, either as an adjunct or an alternative to a teacher suspension. Notification of Receipt of Parent Rights and Responsibilities Agreement between the Undersigned Student and Parent/Guardian and Forestville Union School District We, the undersigned student and parent/guardian have read and understand the Code of Conduct, the School-Wide Discipline Program, Board Policies and Annual Notifications as outlined in the Parent/Guardian Handbook. We also understand the consequences for infractions of those rules, policies, and regulations. We understand that from time to time new rules may be adopted and that, after being duly notified by the school, those rules will have the same force and effect as if they were contained in the following pages. We agree to support and to adhere to the rules, regulations, and code of conduct in good faith. Student Name (Please print) Student Signature Date Parent/Guardian (Please print) Parent/Guardian Signature Date This signed agreement must be returned before a student may participate in field trips, extra-curricular activities, student activities, or special student award / recognition programs.

4 A: Todos los padres / tutores y estudiantes Código de Conducta Las expectativas y el Plan de Disciplina Distrito Escolar de Forestville Norma de la Junta # 5131 El padre / tutor Manual describe las expectativas de comportamiento del Distrito Escolar Unido de Forestville. Pedimos que usted se pasa de las reglas y políticas, junto con su hijo (a). Después de hacerlo, por favor firme este formulario y devuélvalo a la maestra de su hijo el 29 de agosto de Incluido en el Padre / Guardián Manual es el Código de Conducta, el Programa de Disciplina de toda la escuela, las políticas de la Junta y Notificaciones Anuales para su referencia durante todo el año. Creemos que ayudará a los estudiantes, padres de familia y el personal si todo el mundo tiene un buen conocimiento de las normas, políticas, expectativas y consecuencias por las infracciones. Nota especial para los padres de estudiantes de primaria: En general, todas las reglas y procedimientos explicados en el Programa de Disciplina de toda la escuela también se aplican a los estudiantes en los grados primarios. Muchos de los problemas de disciplina en este nivel, sin embargo, se resuelven por el maestro, el ayudante de instrucción, o el supervisor de zona de juegos en lugar de ser referido a un administrador. La lista de infracciones para las que la suspensión es apropiado es el mismo para todos los estudiantes (con la excepción de acoso sexual, violencia por odio, y el acoso de los estudiantes de K-2) y se administra de acuerdo con la ley estatal. Un estudiante de primaria que es persistentemente violento o agresivo hacia los demás se hará referencia a la directora. En la primera ocasión, el Director dará cuenta de la infracción en un registro, notificar / conferencia con el maestro, y, en su caso, llamar a los padres. Si el comportamiento persiste, los padres serán llamados y se les pidió tomar el hogar del niño, es decir, el niño va a ser suspendido y recibirá una carta de suspensión. Por razones logísticas, los estudiantes de primaria no tienen derecho a consecuencias alternativas a la suspensión (o absentismo escolar). Todos los profesores pueden, sin embargo, requieren que un padre pasa todo o parte del día en la escuela con sus hijos en determinadas circunstancias, ya sea como complemento o alternativa a una suspensión maestro. Notificación de la recepción de los Derechos y Responsabilidades de Padres Acuerdo entre el estudiante y el padre / tutor y firmante Distrito Escolar de Forestville Nosotros, el estudiante y el padre / tutor hemos leido y entendido el Código de Conducta, el programa de toda la escuela Disciplina, Políticas del Consejode Administración y las notificaciones anuales tal como se indica en el Manuel de Padre/Guardian. También somos conscientes de las consecuencias de las infracciones de las normas, políticas y regulaciones. Entendemos que de vez en cuando las nuevas reglas pueden ser adoptadas y que, después de haber sido debidamente notificado por la escuela, las normas tendrán la misma fuerza y efecto que si estaban contenidos en las páginas siguientes. Estamos de acuerdo en apoyar y adherirse a las normas, reglamentos y códigos de conducta de buena fe. Nombre del estudiante (letra de molde) Firma del Estudiante Fecha Padre / Tutor (letra de imprenta) Firma del Padre / Tutor Fecha Este acuerdo firmado debe ser devuelto antes de que un estudiante puede participar en excursiones, actividades extracurriculares, actividades estudiantiles, o programas especiales premio / reconocimiento de los estudiantes.

5 Forestville Union School District Acceptable Use Policy/Agreement for Student Technology Resources (Board Policy ) Forestville Union School District is pleased to offer students access to district computers, communications systems ( , web sites, smart phones, blogging, podcasting and/or other emerging technologies), the Internet and an array of technology resources to promote educational excellence and innovation. While using District and personal technology resources on or near school property, school buses, at school-sponsored activities, as well as using district technology resources via off-campus remote access, each student must act in an appropriate manner consistent with school, district, and legal guidelines. It is the joint responsibility of school personnel and the parent or guardian of each student to educate the students about his/her responsibilities and to establish expectations when using technology. Access to District technology resources is provided to students who agree to act in a considerate and responsible manner. Prior to being allowed access to the Internet at school or through technology resources, students and their parents must sign the District Acceptable Use Policy/Agreement acknowledging their responsibilities. Students must comply with District standards and honor this agreement to be permitted the use of District technology. District technology resourced are provided to students to conduct research, access curriculum resources, enhance parent involvement, complete assignments, and communicate with others in furtherance of their education. Access is a privilege, not a right; as such, general rules of school behavior apply. Just as students are responsible for good behavior in a classroom or on school grounds, they must also be responsible when using school computer networks or personal technologies. If a student violates any of these rules, his/her use shall be terminated and future access may be denied. Disciplinary action may also result. If possible criminal activity is discovered; the proper law enforcement authorities will be notified. Disciplinary action for students shall be in accordance with existing discipline policies and may include suspension or expulsion in accordance with the laws of the State of California and District policy. 1. District technology resources shall only be used to access educational information and to promote leaning activities both at school and home, including the facilitation of communication between the home and school. 2. Students shall not load personal software or programs on District computers nor shall they download programs from the Internet without the approval of their instructor. 3. Virtual and physical vandalism shall not be tolerated. Any intentional act by a student that damages or interferes with performance of District technology hardware, software, operating systems, communication systems, will be considered vandalism and will be subject to school discipline and/or appropriate criminal or civil action. 4. Not all access to the Internet can be supervised. Students agree not to send, access, submit, publish, display, or print over the Internet or District network, or using District technology resources, any defamatory, inaccurate, abusive, profane, sexually oriented, threatening, offensive or illegal material. Cyber bullying is specifically prohibited. It shall be the student s responsibility to report the inappropriate use, web site, or communication to the student s teacher or other staff member. 5. Although the District uses a software filter to block known inappropriate web sites and prohibit access to harmful materials accessed from a District network, the District does not filter or block access to harmful materials accessed from a District-provided resource that is being used outside of the District network. Under any circumstances, filtering technology is not perfect and therefore may in effect both interfere with legitimate educational purposes and allow some objectionable material to be viewed. 6. The use of District technology resources is not private; students should not expect that files stored on or transmitted via the District s resourced will be confidential. All digital transmissions are subject to inspection and/or monitoring by District employees or other officials. Digital storage is District property, and as such, network administrators will review files and communications to maintain system integrity and ensure that students are using technology responsibly. 7. The District denies any responsibility for the accuracy of information obtained from the Internet or on-line resources. 8. The District makes no warranties of any kind, expressed or implied, for the technology resources it provides to students. 9. Copyright, Trademark and/or Registered laws must be adhered to at all times. All materials from the Internet and other digital resources, including graphics, which are used in student projects or reports, must be properly cited. Copyrighted, Trademarked or Registered materials may not be placed on the Internet without the permission of the author.

6 Distrito Escolar de Forestville Pólitica del Uso Aceptable / Acuerdo de Recursos Tecnológicos para estudiantes (Política de la Junta ) Distrito Escolar de Forestville se complace en ofrecer a los estudiantes el acceso a las computadoras del distrito, los sistemas de comunicaciones (correo electrónico, páginas web, teléfonos inteligentes, blogs, podcasting y / o otras tecnologías emergentes), la Internet y una serie de recursos tecnológicos para promover la excelencia en la educación y la innovación. Durante el uso de los recursos tecnológicos del Distrito y personales sobre o cerca de la propiedad escolar, autobuses escolares, en actividades patrocinadas por la escuela, así como el uso de los recursos tecnológicos del distrito a través de fuera del campus de acceso remoto, cada estudiante debe actuar de manera adecuada en consonancia con la escuela, el barrio, y las directrices legales. Es responsabilidad conjunta del personal de la escuela y el padre o tutor de cada estudiante para educar a los estudiantes acerca de su / sus responsabilidades y establecer expectativas para el uso de la tecnología. El acceso a los recursos de la tecnología del Distrito se proporciona a los estudiantes que aceptan actuar de una manera considerada y responsable. Antes de que se les permita el acceso a Internet en la escuela oa través de recursos tecnológicos, los estudiantes y sus padres deben firmar el Distrito Política / Acuerdo de reconocimiento de sus responsabilidades de Uso Aceptable. Los estudiantes deben cumplir con las normas del Distrito y honrar este acuerdo que se permita el uso de la tecnología del Distrito. La tecnología del Distrito recursos se proporcionan a los estudiantes para llevar a cabo la investigación, los recursos curriculares de acceso, mejorar la participación de los padres, completar las tareas y comunicarse con otros en mejorar su formación. El acceso es un privilegio, no un derecho, y como tal, se aplican las normas generales de comportamiento en la escuela. Así como los estudiantes son responsables por su buen comportamiento en el aula o en la escuela, sino que también deben ser responsables al utilizar las redes informáticas escolares o tecnologías de carácter personal. Si un estudiante viola cualquiera de estas reglas, su uso se termina y el futuro acceso puede ser negado. La acción disciplinaria puede resultar. Si se descubre una posible actividad criminal, se notificará a las autoridades legales competentes. La acción disciplinaria de los estudiantes se hará de conformidad con las políticas de disciplina existentes y puede incluir la suspensión o expulsión de acuerdo con las leyes del Estado de California y la política del Distrito. 1. Recursos tecnológicos del Distrito sólo se utilizan para acceder a la información educativa y promover actividades apoyándose tanto en la escuela y el hogar, incluida la facilitación de la comunicación entre el hogar y la escuela. 2. Los estudiantes no deben cargar el software o los programas de personal en las computadoras del Distrito ni podrán descargar programas de Internet sin la aprobación de su instructor. 3. Vandalismo virtual y físico no será tolerado. Cualquier acto intencional por un estudiante que dañe o interfiera con el rendimiento del hardware Distrito tecnología, software, sistemas operativos, sistemas de comunicación, se considerarán actos de vandalismo y estará sujeto a la disciplina de la escuela y / o la acción penal o civil correspondiente. 4. No todo el acceso a Internet puede ser supervisado. Los estudiantes se comprometen a no enviar, acceder, enviar, publicar, exhibir o imprimir a través de la red Internet o de Distrito, o el uso de los recursos tecnológicos del Distrito, cualquier material difamatorio, inexacto, abusivo, profano, de orientación sexual, amenazante, ofensivo o ilegal. El acoso cibernético está específicamente prohibido. Será responsabilidad del estudiante para informar del uso inadecuado, sitio web, o la comunicación con el maestro del estudiante o miembro del personal. 5. Aunque el Distrito utiliza un software de filtrado para bloquear sitios web inapropiados conocidos y prohibir el acceso a materiales dañinos que se accede desde una red del Distrito, el Distrito no tiene acceso al filtro o bloqueo a los materiales nocivos que se accede desde un recurso proporcionado por el Distrito que se utiliza fuera del red del Distrito. Bajo ninguna circunstancia, la tecnología de filtrado no es perfecto y por lo tanto puede, en efecto, tanto interferir con fines educativos legítimos y permitir un poco de material objetable para poder verlo. 6. El uso de los recursos tecnológicos del Distrito no es privado, los estudiantes no deben esperar que los archivos almacenados en o transmitidos a través del distrito de los recursos necesarios serán confidenciales. Todas las transmisiones digitales están sujetas a la inspección y / o supervisión de empleados del distrito y otros funcionarios. El almacenamiento digital es propiedad del Distrito, y como tal, los administradores de red será revisar los archivos y comunicaciones para mantener la integridad del sistema y asegurar que los estudiantes están utilizando la tecnología de forma responsable. 7. El Distrito niega cualquier responsabilidad por la exactitud de la información obtenida a partir de los recursos de Internet o en línea. 8. El Distrito no ofrece garantías de ningún tipo, expresa o implícita, a los recursos tecnológicos que ofrece a los estudiantes. 9. Derechos de autor, marca registrada y / o leyes registrados deben ser respetados en todo momento. Todos los materiales de la Internet y otros recursos digitales, incluyendo gráficos, que se utilizan en los proyectos o informes de los estudiantes, deben estar debidamente citados. Derechos de autor, de marcas comerciales o materiales registrados no pueden ser colocados en la Internet sin la autorización del autor.

7 Acceptable Use Policy/Agreement for Student Technology Resources (Cont.) 10. Students shall not post or transmit their own or other s personal information such as home addresses, telephone numbers, last names, photos or other personal identifying information. 11. The use of District technology resources may involve the use of a password, network access code or other identifying or validating code. Such passwords and codes are to be protected as private information provided to the individual user for their sole purpose. Such passwords and codes shall not be disclosed by the student to others. 12. Students shall not use District technology resources to conduct for-profit business activities or to engage in religious activities. Students shall not use District technology resources for advertising, promotion commercial purposes or similar objectives, including the purchase of any items or services. 13. Students may bring personal technology, including computers, smart phones, network access devices, or other electronic signaling devices to school provided that such technology is used for instructional purposes. Students shall abide by the instructions provided by teachers and other school staff in the use of such personal technologies. Access to the Internet or other District communication systems from personal technology is limited to wireless access points on the school campuses or other access devices away from school. Access to the Internet or other District communication systems from personal technology is not available via hardwire connections. Adopted: June 21, 2012 Consequences of Misuse and/or Violation of the Provisions of this Agreement Misuse of personal or District and personal technology resources on or near school property, in school buses, at school-sponsored activities, as well as using District technology resources via off-campus remote access, may result in disciplinary action up to and including expulsion from the schools of the District. This Agreement shall be used in conjunction with Forestville Union School District Board of Education Policies, California Education Code, and other local, state and federal laws and regulations governing applicable matter. Students, parents and guardians should recognize that the nature of the use of District technology resources extends outside of the school itself and into off-campus remote locations such as homes. The District s jurisdiction to enforce student behavior and discipline policies and rules shall apply whether the misuse or violation is at school or away from school as long as the District s technology resources are being used in the inappropriate behavior. Limitation of Liability Forestville Union School District shall not be responsible for any damages suffered byt the student including those arising from non-deliveries, misdeliveries service interruptions, unauthorized use, loss of data, and exposure to potentially harmful or inappropriate material or people. Use of any information obtained via the Internet or communications technologies is at the student s own risk. Forestville Union School District specifically denies any responsibility for the accuracy or quality of information obtained through the Internet. The District assumes no liability for personal technology, including computers, smart phones, network access devises or other electronic signaling devices, if such devices are damaged, lost or stolen. The student and his/her parent/guardian shall indemnify and hold Forestville Union School District harmless from any losses sustained as the result of use or misuse of the District s technology resources by the student, and/or the loss or damage of personal technology. Agreement I/We hereby agree to comply with the Forestville Union School District Acceptable Use Policy, as described above. As a parent or guardian, I hereby consent to my child s use of technology resources. I/We also agree to hold Forestville Union School District harmless for any damages suffered by my child, including those arising from non-deliveries, misdeliveries, service interruptions, unauthorized use, loss of data, and exposure to potentially harmful or inappropriate material or people arising from or connected to the use of District technology resources. Student Name (Please print) Student Signature Date Parent/Guardian Signature Date

8 Pólitica de uso aceptable / acuerdo de aecursos tecnológicos para estudiantes (cont.) 10. Los estudiantes no deberán enviar o transmitir su propia u otra de información personal, como direcciones, números de teléfono, apellidos, fotos u otra información de identificación personal. 11. El uso de los recursos tecnológicos del Distrito puede implicar el uso de una contraseña, código de acceso a la red u otra identificación o validación de código. Dichas contraseñas y códigos deben ser protegidos como información privada proporciona a cada usuario por su único propósito. Dichas contraseñas y códigos no se divulgarán por el estudiante a otras personas. 12. Los estudiantes no deben usar los recursos tecnológicos del Distrito para llevar a cabo actividades comerciales con fines de lucro o para participar en actividades religiosas. Los estudiantes no deben usar los recursos tecnológicos del Distrito para fines publicitarios, comerciales o de promoción de objetivos similares, incluyendo la compra de cualquier artículo o servicio. 13. Los estudiantes pueden traer la tecnología personal, incluidos los ordenadores, teléfonos inteligentes, dispositivos de acceso a la red y otros dispositivos electrónicos de señalización a la escuela siempre que dicha tecnología se utiliza para fines de instrucción. Los estudiantes deben cumplir con las instrucciones dadas por los maestros y otro personal de la escuela en el uso de tales tecnologías personales. El acceso a la Internet o en otros sistemas de comunicación del Distrito de la tecnología personal se limita a puntos de acceso inalámbricos en los planteles escolares u otros dispositivos de acceso fuera de la escuela. El acceso a la Internet o en otros sistemas de comunicación del Distrito de la tecnología personal que no está disponible a través de conexiones cableadas. Aprobado: 21 de junio 2012 Consecuencias del mal uso y / o Violación de las disposiciones de este Acuerdo El mal uso de los recursos tecnológicos personales o del Distrito y personal sobre o cerca de la propiedad escolar, en los autobuses escolares, en las patrocinadas por la escuela, así como el uso de los recursos tecnológicos del Distrito a través de fuera del campus de acceso remoto, puede resultar en acción disciplinaria hasta e incluyendo la expulsión de la las escuelas del Distrito. El presente Acuerdo se utiliza junto con Forestville Junta del Distrito Escolar de Políticas de Educación de California, Código de Educación, y otras leyes locales, estatales y federales y los reglamentos que rigen la materia aplicable. Los estudiantes, padres y tutores deben reconocer que la naturaleza del uso de los recursos tecnológicos del Distrito se extiende fuera de la propia escuela y fuera de la escuela en lugares remotos, como casas. La jurisdicción del Distrito para hacer cumplir el comportamiento y las políticas y normas de disciplina se aplicará si el mal uso o la violación es en la escuela o fuera de la escuela, siempre y cuando los recursos tecnológicos del Distrito se están utilizando en el comportamiento inapropiado. Limitación de la responsabilidad Distrito Escolar de Forestville no será responsable de ningún daño sufrido byt el estudiante incluyendo los derivados de no entregas, entregas equivocadas interrupciones del servicio, uso no autorizado, pérdida de datos, y la exposición a materiales o personas potencialmente dañino o inapropiado. El uso de cualquier información obtenida a través de las tecnologías de Internet o de comunicaciones es bajo el propio riesgo del estudiante. Distrito Escolar de Forestville específicamente niega cualquier responsabilidad por la exactitud o calidad de información obtenida a través de la Internet. El Distrito no asume ninguna responsabilidad por la tecnología personal, incluidos los ordenadores, teléfonos inteligentes, legados acceso a la red u otros dispositivos electrónicos de señalización, si dichos dispositivos están dañados, perdidos o robados. El estudiante y su padre / madre / tutor deberá indemnizar y mantener Forestville Union School Distrito indemne de las pérdidas sufridas como resultado del uso o mal uso de los recursos tecnológicos del Distrito por el estudiante, y / o la pérdida o daño de la tecnología personal. Acuerdo Yo / nosotros estoy de acuerdo en cumplir con la Política de Forestville Distrito Escolar del Uso Aceptable, tal como se describe anteriormente. Como padre o tutor, por la presente autorizo al uso de los recursos tecnológicos de mi hijo. Yo / nosotros también de acuerdo en mantener Forestville Union School Distrito inofensiva por cualquier daño sufrido por mi hijo, incluyendo las derivadas de la falta de entregas, entregas equivocadas, interrupciones del servicio, uso no autorizado, pérdida de datos, y la exposición a los materiales o las personas potencialmente dañino o inapropiado derivados de o relacionados con el uso de los recursos tecnológicos del Distrito. Nombre del estudiante (letra de imprenta) Firma del Estudiante Firma del Padre / Tutor Fecha Fecha

9 Forestville Union School District Media Opt In/Out Form Forestville School and Academy events, classroom activities, and special programs are often photographed or filmed by school representatives to be used on school websites, social media pages, and school newsletters. We would like your permission to use your child s name and image in these publications. Please fill out and return this form to the main office. I give permission for my child s name and image to be used on school websites, social media pages and school newsletters. I do NOT give permission for my child s name and image to be used on school websites, social media pages and school newsletters. I give permission for my child s image to be used on school websites, social media pages and school newsletters as long as his/her name is not used along with the image. Child s Name Date Parent/Guardian Name Parent/Guardian signature

10 Forestville Union School District Medios opt in/out Forma Forestville Escuela y Academia eventos, actividades para el aula, y los programas especiales son a menudo fotografiado o filmado por representantes de las escuelas que se utiliza en páginas web de otros centros escolares, medios de comunicación social las páginas, y la escuela boletines. Nos gustaría su permiso para usar el nombre y la imagen de su hijo en estas publicaciones. Por favor llene y devuelva este formulario a la oficina principal. Doy permiso para que mi hijo/a por su nombre e imagen para ser utilizados en páginas web de otros centros escolares, medios de comunicación social páginas y publicaciones escolares. NO ME dan permiso para que mi hijo/a por su nombre y la imagen que se utiliza en páginas web de otros centros escolares, medios de comunicación social páginas y publicaciones escolares. Doy permiso para la imagen de mi hijo ser usado en sitios web de la escuela, los medios sociales páginas y boletines escolares mientras su nombre no se utiliza junto con la imagen. Nombre del estudiante Fetcha Nombre del Padre/Tutor Firma del Padre/Tutor

11 Student Emergency Contact And Medical Consent Card Office Use Only MEDICAL CUSTODY SPECIAL NEEDS STUDENT Last Name First Middle M / F Teacher Grade Home Address (Primary Residence) City State/Zip Home Phone Birthdate Birthplace Mailing Address, if different from above City State/Zip Lives with: (circle one) Both Parents Mother Father Legal Guardian MOTHER/GUARDIAN Last Name First Middle Employer Home Address, if different from above City State/Zip Home Phone Work Phone Cell Phone FATHER/GUARDIAN Last Name First Middle Employer Home Address, if different from above City State/Zip Home Phone Work Phone Cell Phone COURT DOCUMENTS Are there court mandated custody or visitations limiting access to this student? No Yes If yes, please attach LEGAL LEGAL DOCUMENTS OTHER CHILDREN LIVING AT HOME Name Grade School Name Grade School LANGUAGES SPOKEN AT HOME EMERGENCY CONTACTS Please list the names of relatives/neighbors/friends in close proximity to the school to which we may release your child or contact if you cannot be reached. No student will be released to anyone other than the parents, guardians or adults listed on this card. In selecting someone to whom you authorize the release of your child, consider: Would your child feel safe and comfortable with this person and family? Could this person care for your child for several days? Is this person prepared to handle any special medical needs required by your child? I/We hereby authorize the release of the student named above to the following persons in the event of illness, injury, evacuation or emergency that may occur while students are in school. Name Relationship Home Phone Work or Cell Phone. I declare that the information on this form is true and correct. I will notify the school office immediately of any changes to be made in the foregoing information. PARENT/GUARDIAN SIGNATURE: DATE: RELATIONSHIP:

12 Estudiante: Tarjeta de Contacto de Emergencia del Estudiante Contacto de Emergencia/ Consentimiento Médico (página dos) Apellido Primero Segundo M / F Maestro/Consejero Sólo uso official MEDICAL CUSTODY SPECIAL NEEDS Grado Domicilio de casa (Residencia principal) Estado/Zip Teléfono de casa Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Dirección de correo, si es diferente de la anterior Ciudad Estado/Zip Vive con: (circulo uno) Ambos padres Mamá Papá Tutor legal Madre/Tutor Apellido Primero Segundo Correo electrónico Lugar de empleo Dirección de casa, si es diferente a la anterior Ciudad Estado/Zip Teléfono de casa Teléfono de trabajo Celular Padre/Tutor Apellido Primero Segundo Correo electrónico Lugar de empleo Dirección de casa, si es diferente a la anterior Ciudad Estado/Zip Teléfono de casa Teléfono de trabajo Celular Documentos de la corte Hay alguna ORDEN DE CORTE de visita/custodia limitando acceso a este estudiante? No Si Si: favor de adjuntar ORDEN LEGAL Otros Niños en casa: Nombre Grado Escuela Nombre Grado Escuela Lenguajzs hablados en casa: Contactos de Emergencia Favor de anotar los nombres de parientes/vecinos/amigos cerca dela escuela a quien podemos contactar o entregar a su hijo/hija si no podemos contactarlo. NINGÚN ESTUDIANTE SERÁ ENTREGADO A NADIE A PARTE DE LOS PADRES, TUTORES O ADULTOS ANOTADOS EN ESTA TARJETA. Al escoger a alguien a quien usted autorice entreguemos a su hijo, considere: (a) Se sentirá su hijo cómodo y seguro con esta persona y su familia? (b) Puede esta persona cuidar a su hijo por varios días? (c) Puede esta persona lidiar con cualquier necesidad médica especial que requiera su hijo? Yo/nosotros autorizamos la entrega del estudiante anotado en esta hoja a las siguientes personas en el evento de enfermedad, lesión, evacuación o emergencia que pueda suceder en lo que el estudiante está en la escuela. Nombre Relación Teléfono de casa Teléfono de trabajo o celular. Yo declaro que la información de este formulario es verdadera y correcta. Yo notificaré inmediatamente a la oficina escolar de cualquier cambio que deba ser hecho en la información anterior. Firma del Padre/Tutor: Fecha: Relación

13 Student Name: Student Medical Information and Consent Card Emergency Treatment Authorization Medication: Does your child require medication? Yes No If your child requires medication at school, all medication sent to school must be in the original prescription container with a current date and the child s name. An Authorization for Administration of Medication form must be on file. Medication Dosage Hour(s) given Physician Health Care Provider Phone Dentist Phone Vision and/or Hearing Problems Wears glasses/contacts: No Yes To see the board For reading All the me Wears hearing aids? No Yes Medical Conditions Does your child have a Severe allergy requiring an Epi-pen? No Yes If Yes, what is your child allergic to? Does your child have Asthma? No Yes If Yes, does your child require the use of an inhaler at school? No Yes Does your child have Diabetes? No Yes If yes, is there a Care Plan on file in the school office? No Yes Does your child have any of the following? Behavior problems: (describe) Movement limitations: (describe) Recent illness, hospitalization or surgery. Please provide date(s) and description(s): Medical condition which might require care or accommodation at school: (describe) I/We, the undersigned parent(s) or legal guardian of,, a minor, do hereby give authorization and consent to the school to obtain emergency medical care and necessary transportation, including x-ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis and emergency hospital care which is deemed advisable by and is to be rendered under the general or specific supervision of medical and emergency room staff licensed under the provisions of the Medical Practice Act and the State of California Department of Public Health. It is understood that effort shall be made to contact the undersigned prior to rendering treatment to the student, but that any of the above treatment will not be withheld if the undersigned or authorized adults cannot be reached. The hospital I/we prefer for emergency medical treatment of my/our child is. I/We understand that the school district does not provide accident/medical insurance for students, and I/we further understand that all costs related to medical treatment may be my/our responsibility and not that of the school district. Signature Epi-Pen Authorization We ask that you give your consent below for administering an Epi-Pen (adrenalin injection) by a trained staff member, should your child have a severe life-threatening allergic reaction to an insect sting, medication or food. The Epi-Pen can be life saving if used immediately, while waiting for 911 to respond. IN THE EVENT OF A LIFE-THREATENING ALLERGIC REACTION, I AUTHORIZE TRAINED SCHOOL PERSONNEL TO GIVE EMERGENCY TREATMENT OF ADRENALIN (VIA EPI-PEN) TO MY CHILD. Signature

14 Estudiante: Información y Consentimiento Médico Medicamento: Toma su hijo medicamento? Si No Si su hijo requiere medicamento en la escuela, toda medicina mandada a la escuela debe estar en el pomo original de la farmacia con fecha actual y nombre del niño. Debe haber en el expediente un formulario para Autorizar Administrar Medicamento. Medicamento Dosis Horas (de tomar) El Medico Doctor/Proveedor de cuidado médico Teléfono Dentista Teléfono Problemas de la vista/oídos: Usa lentes/contactos: No Si para trabajo en el pizarrón para leer todo el tiempo Usa aparato(s) para oír No Si Condiciones médicas: Su hijo tiene alergia a servidor que requieren un Epi-pen? No Si Si la respuesta es sí, Cuál es su niño alérgico? Su hijo tiene asma? No Si Si la respuesta es afirmativa, el niño requieren el uso de un inhalador en la escuela? No Si Su hijo tiene Diabetes? No Si Si la respuesta es afirmativa, existe un plan de cuidados en la oficina de la escuela? No Si Autorización de Tratamiento de Emergencia Yo/nosotros el padre(s) firmando o tutor legal de, un menor, autorizo y consiento que la escuela, por medio de la presente obtenga cuidado médico y transporte, incluyendo rayos x, anestesia, diagnostico médico o quirúrgico y hospital de emergencia el cual es determinado recomendable y será llevado a cabo bajo la supervisión específica de personal médico y de emergencia licenciado bajo las provisiones de la ley de práctica médica y por el Departamento de Salud del Estado de California. Se entiende que se hará un esfuerzo de contactar a los firmantes antes de llevar a cabo tratamiento al estudiante, pero no se evitará llevar a cabo cualquiera de los tratamientos mencionados si no se puede contactar al firmante o adultos autorizados. es el hospital que yo/nosotros prefiero para el cuidado médico de emergencia de mi/nuestro hijo. Yo/nosotros entiendo que el distrito escolar no provee seguro de accidente/médico para los estudiantes, y yo/nosotros también entiendo que todos los costos relacionados al tratamiento médico pueden ser mi/nuestra responsabilidad y no del distrito escolar. Firma AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE EPINEFRINA INYECTABLE (Epi-Pen) Su niño tiene cualquiera de los siguientes? Problemas del comportamineto: (describer) Movimiento limitado: (describer) Enfermedad reciente, hospitalización o cirugía. Si lo marca, de fecha(s) y descripción(es): Condición médica requiriendo cuidado o acomodación en la escuela (describa): Le pedimos que dé su consentimiento a continuación de la administración de un Epi-Pen (inyección de adrenalina) por un miembro del personal entrenado, si su hijo tiene una reaccione alérgica potencialmente mortales debidas a picaduras de insectos, alimentos o, medicamentos. El Epi-Pen puede salvar la vida si se utiliza inmediatamente, a la espera de 911 para responder. EN CASO DE UNA REACCIÓN ALÉRGICA POTENCIALMENTE MORTAL, AUTORIZO A LA ESCUELA PERSONAL CAPACITADO PARA DAR TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE ADRENALINA (VIA EPI-PEN) A MI HIJO. Firma

15 School Bus Transportation Forestville Union School District pays all transportation fees for students to ride the bus to and from school. West County Transportation Agency (WCTA) is a public, Joint Powers Agency contracted by your district to provide safe, economical, coordinated and child-centered school transportation service for your student. Please look over the Parent Handbook to determine which bus your student(s) will be riding and where the bus will pick them up and drop them off. Fill out the following so that we may help to ensure each student s safe passage to and from school each day. Student Name(s) Home Phone Student Cell Student s Address: 2 nd address if shared custody Bus Route Numbers and Bus Stop Locations listed in Parent Handbook that accompanied this packet AM Route # Pick up location Pick up Time PM Route # Drop Off Location Drop Off Time Mon : : Tue : : Wed : : Thur : : Fri : : Who, if anyone, will be meeting your child at the bus stop each afternoon? Please notify the office if this schedule changes. We will then notify the teacher and the bus driver.

16 Transporte en el autobús escolar En un esfuerzo por alentar a más estudiantes a tomar el autobús, el Distrito Escolar Unido Forestville, estará renunciando a todos los gastos de transporte para los estudiantes viajar en el autobús a la escuela. La Agencia de Transporte del Condado de Oeste (WCTA) es una agéncia pública de Poderes Conjuntos contratada por el distrito para proporcionar el servicio de transporte escolar seguro, económico, coordinado y centrado en el niño para su estudiante. Por favor, revise el manual del padre para determinar cual autobús que su estudiante (s) debe de tomar y donde el autobús los recogerá y donde los dejará. Rellene el siguiente para que podamos ayudar a garantizar el paso seguro de cada alumno a la escuela cada día. Nombre del estudiante (s) Teléfono celular del estudiante Dirección del estudiante: Segunda dirección si hay custodia compartida: Números ruta de autobús y paradas de autobús que figuran en el Manual de Padres que acompañaron este paquete AM Ruta # localidad para recoger hora de recoger PM Ruta # localidad para dejar hora de regresar Lun : : Mar : : Mié : : Jue : : vie : : Quién, si alguien, se reunirá con su hijo en la parada de autobús cada tarde? Por favor notifique a la oficina si cambia este horario. Les notificaremos al maestro y el conductor del autobús.

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