Documentación Necesaria para la Autorización del Tratamiento de Discapacidad

Transcripción

1 Documentación Necesaria para la Autorización del Tratamiento de Discapacidad Fotocopia del Certificado de Discapacidad (se solicitará solo para aquellos socios que no estuvieran en el Programa de Discapacidad) Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado, firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (ver formulario adjunto). Prescripción en original confeccionada por el médico tratante con indicación expresa del tratamiento a realizar, cantidad de sesiones mensuales y período solicitado (la prescripción del tratamiento deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre). Resumen de historia de discapacidad firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto. ( Res. 1511/12 ) actualizada al inicio del tratamiento y a junio del año calendario. Certificado de Alumno regular del Centro Educativo (si corresponde). Informe original de evolución semestral de cada tratamiento que esté realizando. En el caso de comenzar el mismo, informe evaluativo. Presupuesto original semestral de los tratamientos que vaya a realizar especificando número de Cuit (con fecha previa al inicio del tratamiento y período presupuestado) según el Nomenclador de Discapacidad. Fotocopia de la Disposición de Inscripción (completa) y del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro Nacional de Prestadores de la SSS para los casos de Rehabilitación y Estimulación Temprana y otros vigentes. Para el resto de las prestaciones, se solicita la fotocopia de la constancia de Inclusión en el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad del Servicio Nacional de Rehabilitación según el Decreto 1193/98, con indicación de la razón social, el domicilio del establecimiento, la prestación y la categoría. Fotocopia del título habilitante de los profesionales que intervienen en el tratamiento. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. Habilitación Municipal (en los casos que corresponda). Plan de tratamiento a realizar, en original, con detalle de objetivos terapéuticos, días y horarios de atención firmado por el profesional y con la conformidad del socio en cada uno de ellos, actualizado semestralmente. En los casos en que se facture el 35% adicional por dependencia, deberá presentar la tabla FIM (índice de dependencia funcional) que la justifique. (Ver anexo) En los casos de REINTEGROS se deberá presentar: Factura de las prestaciones confeccionada a nombre del titular del grupo familiar, debiendo contener detalle de la prestación y cantidades según corresponda (sesiones, km), nombre del beneficiario que recibió la misma, período facturado. La factura debe ser tipo B o C con firma y sello del profesional actuante o responsable administrativo en caso de Centros, Hogares, Escuelas y deberá cumplir con todos los requisitos legales reglamentados por la autoridad competente vigentes al momento de la emisión de la referida documentación. Constancia de concurrencia para prestaciones ambulatorias o de apoyo, firmada por el socio o familiar a cargo y por el profesional actuante y emitida a nombre del paciente que recibe las prestaciones. Constancia y conformidad del beneficiario o de su familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor reintegrado. Nota: las facturas deben presentarse sin enmiendas ni tachaduras caso contrario deberán ser salvadas con firma y sello del profesional en original.

2 Especificaciones por Cada Tratamiento Para acceder a estos servicios se debe optar en primera instancia por prestadores de cartilla, de acuerdo al plan de cobertura contratado. En el caso de las prestaciones educativas, estas se brindan únicamente en caso de acreditarse falta de oferta educacional pública estatal. Centro Día / Centro Educativo Terapéutico A la documentación solicitada en el punto anterior se agrega: Proyecto de trabajo institucional y objetivos de trabajo individual. Apoyo a la Integración Escolar A la documentación solicitada en el punto anterior se agrega: Constancia de Alumno Regular donde conste nombre completo y domicilio de la Institución Educativa Común a la que asiste el beneficiario. Proyecto de integración original aprobado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado, y firmado por esta/e, el profesional y los padres o representantes del niño. Acta de acuerdo de integración firmado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado, el profesional y los padres o representantes del niño. (Anexo) Adaptaciones curriculares con objetivos por área de desempeño (matemática, lengua, sociales y naturales) Escuela de Educación Especial A la documentación solicitada en el punto anterior se agrega: Plan educativo para el ciclo lectivo. Transporte Se evaluará su cobertura sólo para aquellos pacientes que se vean imposibilitados de trasladarse en transporte público. En tal caso, la cobertura se extiende para la concurrencia a tratamientos de rehabilitación y/o a establecimientos educativos. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Indicación médica que justifique la necesidad de Transporte Especial para asistir a tratamientos de rehabilitación y/o centros educativos, y se acredite la imposibilidad de acceder al transporte público gratuito. Presupuesto de empresa de transporte según valor del Nomenclador de Discapacidad, en el que se aclare: 1) Origen y destino del traslado, 2) Cantidad de Km. a recorrer por viaje, 3) Valor por Km., 4) Cantidad de viajes por semana. 5) Monto mensual en $. 6) Nombre y Cuit de la empresa o del transportista. 7) Firma y sello del responsable administrativo. Habilitación municipal del transporte o de la empresa de transporte. En los casos de transporte escolar, seguro del automotor.

3 Nota de Consentimiento Prestaciones Básicas Para Personas Con Discapacidad Ley Consentimiento por el Plan de Tratamiento Por medio del presente presto mi consentimiento respecto al plan de tratamiento indicado por el médico tratante para: Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas. Nombre y Apellido: Cuyo diagnóstico es (según certificado unico de discapacidad): Plan terapéutico indicado (módulos y detalle de las prestaciones indincadas): Otros Firma del beneficiario o representante: Firma y sello del médico tratante:

4 Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas. Nombre y Apellido: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Nº de Beneficiario: (Tildar lo que corresponda) Femenino Documento Tipo y Nº: Masculino Nacionalidad: Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: Diagnóstico: Plan terapéutico indicado y modalidad de concurrencia: (Módulos y detalles de las prestaciones solicitadas con días, honorarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble) Otros Traslado: (Tachar lo que no corresponda) Si No Dependencia (act. básicas de la vida cotidiana): (Tachar lo que no corresponda) Si No Justificación clínica del traslado (especificar motivo por el cual no puede usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto en la Ley , art.22, inc. a): Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM índice de dependencia funcional): El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Firma y sello del Médico:

5 Medida de Independencia Funcional (FIM) Nombre y Apellido: Nro. Afiliado: Diagnóstico: DNI: Edad: Item Actividad Autocuidado 1 1 Aumentación 2 2 Aseo personal 3 3 Baño 4 4 Vestido parte superior 5 5 Vestido parte Inferior 6 6 Uso del baño Control de Esfinteres 7 Control de intestinos 8 Control de vejiga Transferencias 9 Transferencia a la cama, silla o silla de ruedas 10 Transferencia al baño 11 Transferencia a la ducha o bañera Locomoción 12 Marcha o silla de ruedas 13 Escaleras Comunicación 14 Comprensión 15 Expresión Conexión 16 Interacción Social 17 Resolución de Problemas 18 Memoria Puntaje FIM Total Puntaje Puntaje: Independiente: 7)Independiente total, 6)Independiente con adaptaciones. Dependiente: 5)Sólo requiere supervisión (no toca al sujeto), 4) Sólo requiere mínima asistencia (sujeto aporta 75% o más), 3)Requiere asistencia moderada (sujeto aporta 50% o más), 2)Requiere asistencia máxima (sujeto aporta 25% o más), 1) Requiere asistencia total (sujeto aporta menos del 25%). Todos los ítems se deben calificar. Firma y sello de profesionales intervinientes:...

6 Acta de Acuerdo para Integración Escolar El presente es requisito exigido por la Superintendencia de Servicios de Salud a las obras sociales y por lo tanto a los Equipos de integración y a las Escuelas a las que asisten los alumnos, no comprometiendo a ninguna de las instituciones. En el día de la fecha se establece el presente acuerdo entre la Escuela de la Ciudad de representada por, el Equipo de Apoyo a la integración escolar representado por y la familia del niño/a, con DNI para llevar a cabo la integración del niño/a en el Año/Sala ; Turno La institución educativa y el Equipo se comprometen a: Atender al niño según las necesidades vinculadas a su sala/grado/año. Elaborar en forma conjunta la intervención en el área social. Realizar la evaluación media y final de manera conjunta con la docente de sala/grado/año. Acordar criterios de evaluación. Sostener el control y seguimiento de los tratamientos solicitados. La familia se compromete a: Ser un acompañante activo del proceso de aprendizaje. Compartir el seguimiento del proceso de Integración y promoción. Cumplir con los tratamientos y controles médicos solicitados. Hacer que el alumno mantenga una asistencia regular y cumpla con los turnos dados para la atención específica de sus necesidades y que condicionan su permanencia en el proyecto de integración. La continuidad del alumno en el Proyecto de Integración escolar será evaluada por el Colegio y el Equipo de Apoyo a la Integración Escolar quienes, en forma conjunta, podrán considerar, toda vez que el caso lo amerite, un cambio de estrategia tendiente a facilitar el logro de los objetivos educativos planteados para el niño/a. La no continuidad del proyecto podrá darse por: Incumplimiento de los ítems mencionados ut-supra. Falta de progresos significativos en el aprendizaje. Modificaciones importantes en la conducta. Firma y sello de Autoridad Escolar Firma del padre /madre /tutor Firma del equipo de AIE