CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO - HOMBRE VIH NEGATIVO

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1 INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO: Por favor, entregue este cuestionario de seguimiento a los participantes del estudio a intervalos regulares de -6 meses. Asegúrese de entregar el cuestionario apropiado. rellenado, se recogerá el cuestionario dentro de sobre cerrado, y se enviará al Centro Coordinador. INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: Por favor, rellene este cuestionario de seguimiento a intervalos regulares de -6 meses, y devuélvalo al personal del estudio en un sobre cerrado. Asegúrese de que está rellenando el cuestionario apropiado.. NUMERO DEL ESTUDIO Fecha: - - a rellenar previamente por el personal del centro. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH POSITIVO. Número del estudio del miembro de la pareja VIH positivo a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja con el paciente. HISTORIA MÉDICA. Desde su última visita, le ha diagnosticado su médico alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis B Hepatitis C. Le han administrado profilaxis posexposición (PPE*) desde su última visita? * PPE: tomar fármacos antirretrovirales (anti VIH) durante semanas, después de practicar sexo sin protección para reducir el riesgo de infección por VIH.. Cuántas veces le han administrado PPE desde su última visita?, vaya a la pregunta. vez veces veces o más veces Cuántas semanas en total ha tomado PPE desde su última visita:. Cuándo cesó por última vez el tratamiento PPE? - -. Ha tomado PPrE (tomar tratamiento antirretroviral (anti-vih) antes del sexo sin protección) desde su última visita?, vaya a la pregunta.7 Version. Página de 6

2 .6 En caso afirmativo, cuántas veces ha tomado PPrE desde su última visita? vez veces veces o más veces Fecha del último PPrE: Se ha inyectado drogas desde su última visita?.8 En caso afirmativo, ha compartido desde su última visita los materiales de inyección con su pareja VIH positiva?, vaya a la pregunta.. HISTORIA de Infección de Transmisión Sexual. Ha tenido desde su última visita una infección de transmisión sexual? sé. En caso afirmativo, qué infección de transmisión sexual? (Por favor, marque MÁS DE UNA casilla, si procede) filis Gonorrea Clamidia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitales LGV (Linfogranuloma venéreo) Otras (por favor, especifique). Está tomando terapia diaria a largo plazo (> mes) con aciclovir para el herpes genital? Version. Página de 6

3 . Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla si procede) Sin síntomas Flujo peneano Flujo anal Dolor al orinar Dolor o picor en la zona genital Dolor en el ano Llagas rojas o erupción en la zona genital o el ano Sangrado anal. Se le ha efectuado una exploración de infecciones de transmisión sexual desde su última visita? En caso afirmativo, fecha del último examen: - -. ACTIVIDAD SEXUAL. Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales PROTEGIDAS (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal usando un preservativo) con su pareja VIH positiva desde su última visita? (Basta con una aproximación). Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales SIN PROTECCIÓN (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) con su pareja VIH positiva desde su última visita? (Basta con una aproximación) Ahora, si su pareja es un hombre responda a la pregunta. y luego continúe con.. Si su pareja es una mujer responda a. y luego continúe con.. - veces - veces - veces > veces - veces - veces - veces > veces Version. Página de 6

4 . RESPONDA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UN HOMBRE Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sexual sin preservativo que mantuvo con su pareja masculina VIH positiva del estudio desde su última visita, marcando una casilla de cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. - veces - veces - veces > veces Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja Su pareja introdujo el pene en su anoy eyaculó dentro Su pareja introdujo el pene en su anoy no eyaculó dentro Sexo oral Su pareja introdujo el pene en su boca y eyaculó dentro. RESPONDA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UNA MUJER Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sin preservativo que mantuvo con su pareja femenina VIH positiva del estudio desde su última visita, marcando una casilla en cada línea. Basta con una aproximación Sexo vaginal Usted introdujo su pene en la vagina de su pareja - veces - veces - veces > veces Sexo anal Usted introdujo su pene en el ano de su pareja Version. Página de 6

5 TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. La última vez que mantuvo relaciones sexuales con su pareja VIH positiva sin preservativo, cuáles fueron las principales razones para no utilizarlo? (Marque más de una casilla si es necesario) Creo que el riesgo de transmisión de VIH es muy bajo Buscábamos un embarazo teníamos un preservativo Es más agradable sin preservativo Yo tenía dificultades en mantener la erección y/o eyacular usando un Estaba bajo la influencia del alcohol o drogas recreativas Mi pareja no quería usar un preservativo quería/ me resultaba difícil hablar del uso de preservativo con mi pareja Los preservativos son demasiado caros pensé en ello Otros, por favor especifique.6 Desde su última visita, se le ha roto el condón al practicar sexo (usando un condón) con su pareja VIH positiva?.7 Desde su última visita, ha realizado alguna de las siguientes prácticas sexuales con su pareja VIH positiva? Introducción de puño Uso de juguetes sexuales Si es SÍ a cualquiera de lo anterior, se produjo como resultado sangrado durante el sexo?.8 Sabe cuál ha sido la carga viral de VIH más reciente de su pareja VIH positiva? Si es, fue: Indetectable Detectable: unidades.9 Sabe si su pareja toma siempre los fármacos VIH como le fueron prescritos? Version. Página de 6

6 OTRAS PAREJAS SEXUALES. Ha practicado sexo sin preservativo (vaginal o anal) con alguien distinto a su pareja VIH positiva desde su última visita?. Si es SÍ, con cuántas otras parejas ha tenido relaciones sexuales sin protección desde su última visita?, si es no, ha terminado el cuestionario -. Era alguna de ellas VIH positiva? > sé Version. Página 6 de 6

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