MENINGITIS TRAS ABORTO TERAPÉUTICO. CASO 470

Transcripción

1 MENINGITIS TRAS ABORTO TERAPÉUTICO. CASO 470 Descripción Mujer de 36 años de edad, embarazada de gemelos (17 semanas, tras fecundación in vitro ), que ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital por rotura prematura de membrana. Siete días más tarde se realiza un aborto terapéutico debido a la no viabilidad de los fetos. Tras finalizar el curetaje, la paciente se encuentra hipotensa y desarrolla un síndrome de distrés respiratorio, motivo por el que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos. Tres días más tarde aparece un cuadro súbito de fiebre (38,5ºC), cefalea, estupor y disfasia. A la exploración física la paciente se encontraba consciente, agitada y presentaba rigidez de nuca. Los resultados de la TAC no mostraron anomalías. Se realizó una RMN con gadolinio que reveló múltiples lesiones esféricas, de menos de 1 cm de diámetro, localizadas aleatoriamente en los hemisferios cerebrales, el cerebelo y la médula espinal (figura 1). Tras realizarse punción lumbar, en el análisis bioquímico del LCR se detectó una concentración de proteínas de 218 mg/dl, glucosa 14 mg/dl, 70 leucocitos/mm 3 con predominio linfocitario y adenosina desaminasa (ADA) 14 UI/l. La tinción de Gram del LCR no evidenció microorganismos. Se realizó una prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) que resultó negativa. La radiografía de tórax no mostró hallazgos patológicos. También se realizó una prueba ELISA para detección de infección por VIH que resultó negativa. En el laboratorio de Microbiología se realizó una tinción de Ziehl-Neelsen del LCR observándose microorganismos al microscopio óptico, que junto con la tinción de auramina en un microscopio de fluorescencia aportaron la pista definitiva para la identificación del microorganismo (figura 2). Este hallazgo fue corroborado posteriormente por el cultivo positivo de LCR, sangre, esputo y orina. Una vez instaurado tratamiento, la evolución clínica fue favorable a excepción de una ligera cefalea residual. Una segunda punción lumbar reveló un LCR claro con progresiva normalización de glucosa y proteínas aunque con pleocitosis linfocitaria persistente.

2 Figura 1. Resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio. Lesiones esféricas en ambos hemisferios cerebrales. Corte axial Corte anterio-posterior. Figura 2. Tinción de Ziehl-Neelsen en la que se visualizan bacilos ácido-alcohol resistentes.

3 Teniendo en cuenta los datos del texto, cuál cree que es el agente etiológico más probable causante de la infección? La paciente presenta fiebre y rigidez de nuca y las pruebas de imagen (RMN) evidencian lesiones en los hemisferios cerebrales. Por tanto, parece lógico pensar en una infección del SNC. El examen del LCR es muy orientativo: líquido claro y a tensión, ligera pleocitosis (menor de 500 células/mm 3 ), predominio de linfocitos a diferencia de las meningitis causadas por otras bacterias en las que predominan leucocitos polimorfonucleares; glucosa disminuida (entre mg/dl o menos del 50% de la glucemia); proteínas totales elevadas (>100 mg/dl); ADA superior a 10 UI/l (aunque no siempre es determinante, en general está más elevada que en meningitis víricas). No se observan microorganismos en la tinción de Gram. Sin embargo, sí se observan en la tinción de Ziehl-Neelsen y también fluorescencia con la tinción de auramina. Éste es un claro indicio de bacilos ácido-alcohol resistentes, como es el caso de las micobacterias. También otros microorganismos presentan ácido-alcohol resistencia parcial (por ejemplo, Nocardia) pero se visualizan como bacilos ramificados en la tinción de Gram. Aunque la prueba de Mantoux resultó ser negativa, no puede descartarse la infección por Mycobacterium tuberculosis ya que la sensibilidad de la prueba según algunos estudios es de sólo el 71% (Ann Intern Med 2007;146:340-54). En las fases iniciales de una meningitis tuberculosa puede no observarse el predominio linfocitario en el LCR. Qué factores de riesgo pueden desembocar en una infección de estas características? En países con alta incidencia de tuberculosis suele haber mayor proporción de meningitis tuberculosa entre la población adulta como consecuencia de la reactivación secundaria en situaciones de inmunodepresión. Sin embargo, cuando la incidencia de tuberculosis es baja, el cuadro a nivel del SNC aparece más frecuentemente tras una primoinfección tuberculosa, coincidiendo a veces con tuberculosis miliar, aunque no necesariamente. Los bacilos llegan a las meninges tras diseminación hematógena y se implantan en el SNC donde pueden llegar a formar granulomas. La condición inmunológica del hospedador juega un papel fundamental en el desarrollo de la infección, motivo por el que es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. En nuestro caso, la paciente tenía una exploración ginecológica donde revelaba la presencia de granos de mijo en las trompas de Falopio, razón por la que no podía quedarse embarazada y se había sometido a fecundación in vitro.

4 Qué pruebas permiten realizar un diagnóstico más rápido y fiable del cuadro clínico? Dentro de las pruebas de imagen, la RMN con gadolinio es más sensible que la TAC para la detección de lesiones tuberculosas en el SNC. Algunos autores encuentran que más del 50% de los pacientes con tuberculosis del SNC tienen una TAC radiológicamente normal. En el laboratorio, la tinción de Gram no es útil para visualizar micobacterias, ya que debido al alto contenido en ácidos grasos (fundamentalmente ácidos micólicos) los colorantes no quedan retenidos en su pared bacteriana. No obstante, a veces pueden distinguirse al microscopio imágenes compatibles con estos microorganismos ( bacilos fantasma ) sobre el fondo del colorante de contraste (safranina o similar). Cuando exista sospecha de infección tuberculosa debe realizarse tinción de ácido-alcohol resistencia (Kinyoun, Ziehl-Neelsen) o auramina. Hay que tener en cuenta que el rendimiento de las tinciones para LCR es muy bajo por lo que se recomienda centrifugación previa de la muestra. Aunque siempre debe realizarse cultivo, éste no es válido para orientar el manejo clínico del paciente, ya que el crecimiento de la micobacteria se produce de forma muy lenta (habitualmente 1 mes o más). En los últimos años se han desarrollado métodos de amplificación génica basados en PCR o utilización de sondas de ADN específicas frente a M. tuberculosis que permiten un diagnóstico microbiológico más rápido, así como una mayor sensibilidad (60-100%) y especificidad (80-100%) que los métodos tradicionales. Cuál sería el tratamiento más adecuado? El tratamiento farmacológico debe ser combinado. Aunque no hay consenso sobre la duración, suele aceptarse un régimen de 4 fármacos (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol o estreptomicina) durante dos meses, para continuar a partir del tercer mes con 2 fármacos (isoniazida + rifampicina) durante 4 meses más (recomendaciones de la OMS), o bien 6-8 meses más (recomendaciones de la American Thoracic Society), siempre que la evolución sea favorable. En el caso de aparición de tuberculomas puede mantenerse el tratamiento hasta 2 años. La adición de corticoides (dexametasona) en una fase temprana de la infección ayuda a disminuir el edema y mejora la supervivencia aunque no previene la gravedad de las secuelas. Cuando exista hidrocefalia puede añadirse furosemida y en los casos de mala evolución puede ser necesaria la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal. En la tabla se muestran las dosis de fármacos tuberculostáticos empleados para el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Fármaco Isoniazida Rifampicina Dosis 5-10 mg/kg/día v.o. 10 mg/kg/día v.o. 15 mg/kg/día (niños) v.o.

5 Pirazinamida Estreptomicina 25 mg/kg/día v.o. 15 mg/kg/día i.m. 30 mg/kg/día (niños) i.m. Etambutol mg/kg/día v.o. Modificado de Gastón et al., 2008 (cita 1). Cuáles son las características clínicas de la infección? Cuál es la evolución esperable del cuadro? El SNC se altera en el 5-10% de los casos clínicamente diagnosticados de tuberculosis. Durante un episodio de tuberculosis miliar (diseminada), el SNC puede verse afectado entre el 16-30% de los casos aunque el examen post mórtem confirma la participación meníngea en más del 50%. A veces, durante el tratamiento de la tuberculosis meníngea pueden desarrollarse tuberculomas intracraneales o aumento de tamaño de los mismos, bien sea como respuesta multifactorial del sistema inmunitario del hospedador, por la terapia antituberculosa o por los factores de virulencia propios de las micobacterias. En nuestra experiencia, este fenómeno ocurre generalmente en los 3 meses iniciales de tratamiento y esto no indica fallo terapéutico, aunque en algunos casos es necesario incrementar las dosis de corticoides o drenar LCR para disminuir la hidrocefalia. La duración recomendada del tratamiento varía en función del protocolo utilizado y de la evolución clínica: 6 meses según el protocolo OMS y 8-10 meses según el protocolo ATS, en casos de evolución satisfactoria. Cuando la evolución sea tórpida o se detecte formación de tuberculomas, el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 12 a 24 meses. Una vez se ha realizado el diagnóstico y se ha iniciado tratamiento, debe hacerse un seguimiento periódico para vigilar el progreso de las lesiones. Bibliografía Gastón I, Muruzábal J, Quesada P, et al. Infecciones del sistema nervioso central en urgencias. An Sist Sanit Navar 2008; 31(Supl 1): Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1992; 326: Caso descrito y discutido por: Juan Manuel García-Lechuz, Carol Castellares y Oscar Cuevas Servicio de Microbiología Clínica Hospital General Universitario Gregorio Marañón

6 Madrid Correo electrónico: Palabras Clave: Mycobacterium tuberculosis, Meningitis.