La mujer embarazada con problemas de adicciones: consideraciones de género, investigación y tratamiento a

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1 Artículo publicado en la revista LiberAddictus. Para consultar más artículos haga click en: La mujer embarazada con problemas de adicciones: consideraciones de género, investigación y tratamiento a por Martha Romero Mendoza y Cecilia Gómez Castro b Resumen El presente artículo resume, brevemente, los problemas y las controversias en torno al consumo de sustancias psicoactivas en mujeres embarazadas, entre ellos: la prevalencia del consumo en las mujeres, los efectos dañinos del uso del alcohol y las drogas sobre el feto y el desarrollo infantil; los instrumentos con los que puede contar el profesionista de la salud para la detección oportuna de estos casos y, finalmente, la accesibilidad y las barreras al tratamiento con las que se enfrentan las mujeres. Asimismo, se describe todo lo antes mencionado con la presentación de la historia de vida de una mujer adicta-madre. La metodología que se utilizó fue cualitativa. Se destacan entre las conclusiones la relación recíproca entre la influencia cultural y el desarrollo individual como una unidad integral básica para comprender la experiencia adictiva de las mujeres. Palabras clave: consumo de alcohol y drogas, mujeres, barreras al tratamiento. Introducción En la última década el consumo de drogas y alcohol y la maternidad ha sido materia de grandes polémicas desde diversas perspectivas: ética, de género, social, médica y legal. En algunos casos, según lo señala Chavkin, 1 el tema contrapone los intereses de la madre con los del feto o del hijo, pero en pocos trabajos se señala que este tipo de problemas es particularmente devastador en mujeres de bajos recursos o en mujeres que sufren de un problema de salud que ha sido estigmatizado. La respuesta esta problemática se ha dado en tres formas: la persecución legal de las nuevas madres a causa del uso de drogas ilícitas durante el embarazo; alegar que es de suyo un rechazo abierto del bebé, pues se considera que el uso habitual de 1

2 drogas es la prima facie del rechazo y el abuso infantil, y la tercera ha sido ofrecer tratamiento para la adicción y cuidado prenatal para la mujer adicta. Muchas pueden ser las interpretaciones que se le den a esta polémica*; autores como Humphries et al. 2 han resumido, los intereses prácticos que pueden estar detrás de este problema en los siguientes puntos: 1) El número presumiblemente importante de niños que pueden nacer de mujeres adictas. 2) Los efectos dañinos del uso del alcohol y las drogas sobre el feto y el desarrollo infantil. 3) El miedo de que las necesidades a largo plazo de estos niños y de las madres puedan sobrepasar los presupuestos de los sistemas sociales, de salud y de educación. Desde el punto de vista de la investigación podría añadirse: 4) La falta de instrumentos de tamizaje útiles, válidos y confiables adaptados a la cultura. 5) La accesibilidad al tratamiento para la fármacodepen-dencia en una fase temprana y las barreras para tener acceso al tratamiento. A continuación se desarrollan algunos puntos pertinentes en este campo: 1. Uso de drogas en mujeres-madre Con el rápido del uso de la cocaína, el abuso de sustancias entre mujeres embarazadas y con hijos bajo su protección ha pasado de ser una preocupación académico-clínica y relativamente pequeña a un problema importante de salud pública en Estados Unidos. De acuerdo con un informe al Congreso de Estados Unidos, realizado en 1990, cada año entre 100,000 y 375,000 mujeres utilizan drogas ilegales durante el embarazo. Estos datos representan cerca de 11% del total de nacimientos que ocurren en Estados Unidos. Por otro lado, se cree que este porcentaje puede ser mayor en zonas urbanas en donde el consumo es más elevado. En un estudio de Chasnoff 4 se informa que en 9% de los nacimientos estudiados se encontraron datos de síndrome de abstinencia en el neonato debido al consumo de drogas de la madre. En 1988 las tendencias sugieren que el uso materno de drogas va en aumento. En la ciudad de Nueva York se elevó de 8% a 30 %, afectando entre 20% y 25% de las mujeres que daban a luz. En otros países como Gran Bretaña, el número de mujeres dependientes a drogas con responsabilidad de cuidados infantiles es desconocida, pero ha motivado la creación de servicios especializados para su tratamiento. 5 En México el problema puede ser diferente pero no menos importante. Para finales de los ochenta nuestro país tenía el segundo lugar mundial en cirrosis hepática, en las tasas globales estandarizadas por edad para 2

3 hombres y el tercer lugar más alto para mujeres, aunque en 1984 ocupaba el primer lugar en mujeres (gráfica 1). De acuerdo con Rosovsky et al. en 1993 (el último año en que existen estadísticas oficiales disponibles para tasas de mortalidad) había 20,490 muertes por cirrosis hepática, con una tasa de 23.2 por cada 100,000 habitantes. La gráfica 2 (en la siguiente página) muestra la tendencia en esta causa de muerte por sexo y etiología alcohólica. Los hombres muestran un aumento en la cirrosis relacionada al consumo de alcohol y una disminución en la cirrosis por otras causas. En forma contraria, la cirrosis relacionada al consumo de alcohol en mujeres ha permanecido estable, mientras que la cirrosis por otras causas ha disminuido en este periodo. 8 Por otro lado, Borges et al. 9 afirma que el consumo de alcohol en mujeres embarazadas ha sido estudiado a nivel poblacional mediante encuestas en hogares y analizado en forma retrospectiva, pero que aún no ha sido investigado el consumo de drogas durante el embarazo. Haciendo una comparación entre estudios de población mexicana y estadounidense se observa que 80% de las mujeres estadounidenses informaron haber consumido alcohol en los últimos 12 meses contra 48% de las mexicanas; las estadounidenses ente 18 y 49 años presentan un consumo más elevado que el observado después de los 50 años, mientras que las mexicanas tienen un consumo constante independientemente de la edad; 54% de las estadounidenses refieren consumo por lo menos una vez a la semana, contra 7% de las mexicanas; 7 % de las mexicanas informan consumo de 3

4 intoxicación (es decir, más de 200 ml de alcohol en la ocasión de mayor consumo en el últimos mes), mientras que las estadounidenses no refieren episodios de esta naturaleza. Gráfica 2 Tasas de mortalidad por cirrosis de alcohólicos y no alcohólicos por género, México, Tasas por 100,000 habitantes Alcohólicos ICD 8th. & 9th No alcohólicos ICD 8th. & 9th Fuente. SPP/INEGI. Dirección General de Estadística. SSA. Dirección de Estadística Informática. Tabulación sobre Defunciones. SSA. Proyección de la Población de México y de las Entidades Federativas. Centrode Estudios en Población y Salud. hombres alcohólicos mujeres alcohólicas hombres no alcohólicos mujeres no alcohólicas total De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) de de un total de 7,710 mujeres, 16.8% informó haber consumido bebidas alcohólicas durante su último embarazo. La preferencia por el consumo de la cerveza y la creencia de que el pulque tiene propiedades de fortalecimiento de la leche, y la costumbre de beber en exceso en ciertas ocasiones especiales estando embarazadas, podrían justificar una investigación con este grupo de población. Al estudiar el aborto espontáneo, las anormalidades congénitas y los nacidos muertos, el consumo de alcohol durante el embarazo se encontró asociado con la prevalencia de anormalidades congénitas con una odds ratio de Pocos son los trabajos que se han realizado en nuestro país, en relación con otro tipo de sustancias como las drogas médicas y las drogas ilegales, al estudiar el uso de este tipo de drogas psicotrópicas durante el embarazo y la lactancia. León 11 destaca entre otros la asociación del uso de las benzodiacepinas y el desarrollo de labio leporino, sin que esta relación sea definitiva. El uso de litio durante el primer trimestre podría estar asociado a la aparición de malformaciones sobre todo del sistema cardiocirculatorio. En la última década se ha iniciado el consumo de cocaína en América Latina, tanto en hombres como en mujeres, sin embargo, sigue siendo más prevalente el consumo de mariguana y solventes inhalables que, 4

5 además, son consumidos en su mayoría por la población joven, por lo que puede darse la convergencia entre el embarazo en adolescentes/abuso de sustancias y en grupos de mayor riesgo, como son las niñas de la calle Los efectos dañinos del uso del alcohol y las drogas sobre el feto y el desarrollo infantil Hay literatura muy amplia que habla sobre este tema (tabla 1 en la siguiente página), basta señalar aquí los principales hallazgos: la disminución del crecimiento fetal, las anormalidades morfológicas y la disfunción del Sistema Nervioso Central. Cuando estas tres características están presentes se diagnostica el Síndrome de Alcoholismo Fetal. Beber antes del embarazo también ha sido asociado con disminución en el desarrollo fetal. Por otro lado la mariguana, los opiáceos, la cocaína y las drogas tales como el PCP pueden tener efectos teratógenos. Desafortunadamente, se desconoce como interactúan los consumos de diferentes drogas Costo social En estudios realizados en Estados Unidos se afirma que puede ser muy cuestionable gastar grandes cantidades de dinero en niños que han sufrido de daño permanente e irreversible, incluyendo el desapego emocional, la incapacidad para relacionarse con otros y las disfunción neurológica. Sin embargo, algunos datos son concluyentes al afirmar que es el ambiente y no el consumo de drogas, lo que tiene mayor influencia en el desarrollo. Luego entonces, los gastos no son mayores por problemas de educación especial sino para poder brindar un ambiente diferente al que propició la conducta adictiva de la madre, como la pobreza, la violencia, la inadecuada educación y las pocas oportunidades de empleo Instrumentos de tamizaje Desde que se describió el Síndrome del Feto Alcohólico, en 1973, por Jones, Smith, Streissguth y Myrianthopoulos, numerosos estudios ha documentado la posibilidad del daño al feto cuando se consume alcohol durante el embarazo. Por otro lado, las mujeres que utilizan otro tipo de sustancias y que son madres, con mayor frecuencia han sido castigadas más que tratadas y mucho menos aún detectadas. Los instrumentos más utilizados para el tamizaje del consumo de alcohol han sido el MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) el CAGE y, últimamente, el AUDIT. Pero estos instrumentos fueron diseñados originalmente para población masculina y existe, al menos para el AUDIT en el caso de México, una posibilidad de encontrar diferencias en la sensibilidad y especificidad de estos cuestionarios relacionados con el género, y no han sido probados en nuestro país entre la población obstétrica. Rusell et al. 18 quienes intentaron probar la eficacia entre la población obstétrica de diferentes instrumentos, como el CAGE, MAST, TWEAK, T-ACE y NET concluyen que la validez de los informes sobre consumo de alcohol se ve influida por el contexto en que se realizan las preguntas, 5

6 Malformaciones Embarazo Problemas postnatales Nicotina Existe poca evidencia para la asociación entre fumar durante el embarazo y anormalidades estructurales mayores. Sin embargo se ha informado deformidades faciales, enfermedades cardiacas, congénitas y gástricas. Aumenta el aborto espontáneo, la placenta previa, la mortalidad perinatal, la prematurez y el pobre crecimiento fetal. Algunas de estas anormalidades ocurren de acuerdo a la dosis. Cambios cardio-respiratorios en la madre y en el feto. Aumento en el ritmo cardiaco fetal; disminución de los movimientos fetales y la respiración; daño a la placente y alteraciones en la oxigenación fetal. El peso tiende a verse disminuido en aquellos bebés que extuvieron expuestos al cigarro. Sus pulmones se ven afectados por una incidencia elevada a enfermedades del aparato respiratorio bajo. La mayor parte de la evidencia apoya el vínculo entre la exposición al cigarro y el Síndrome de Muerte Súbita. Alcohol Desde la descripción original del Síndrome de Alcoholismo Fetal (SAF), han documentado su existencia un gran número de artículos. El grupo de estudio e investigación de este síndrome utilizan tres criterios específi cos para diagnosticar el saf. Los criterios incluyen retardo pre o postnatal, anormalidades del Sistema Nervioso Central (SNC) y la dismorfología facial característica. En algunos casos se ha informado de 7 a 10 veces mayor probabilidad de mortalidad perinatal e infantil y la prematurez. Se ha documentado consistente-mente una asociación entre altos niveles de exposición al alcohol (> 60 ml de alcohol absoluto por día) y el pobre crecimiento fetal. Problemas de crecimiento. Estudios con electroencefalogramas de sueño han demostrado anormalidades tempranas y sostenidas de la función cerebral en infantes expuestos al alcohol. Marihuana No se ha establecido relación unívoca entre el consumo de marihuana prenatal y malformaciones menores o mayores. Los datos en relación al embarazo y al crecimiento fetal son muy inconsistentes y no permiten un consenso aunque han sido informados bajo peso materno durante el embarazo. No importa en que trimestre fue utilizada la marihuana, la exposición prenatal está asociada con problemas de ciclo del sueño y la motilidad. Asimismo los niños presentan una menor efi ciencia de sueño y se despiertan más después de haberse quedado dormidos hasta los tres años. Recientemente se ha informado su asociación con el desarrollo tardío de leucemia no linfoblástica infantil. Heroína/ Metadona Probable daño cromosómico. Mortalidad infantil aumentada, acidosis fetal e hipoxia, disminución de la circunferencia de la cabeza. Bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento intrauterino Síndrome de abstinencia neonatal. Maduración de órganos mayores acelerada, entre ellos los pulmones y el hígado Cocaína Diversos estudios han documentado anomalías genitourinarias y en el sistema cardiovascular, defectos en el esqueleto y perturbaciones vasculares en infantes expuestos a la cocaína in útero. Sin embargo no existe un patrón consistente entre las anormalidades congénitas observadas. La mayuría de los estudios clínicos documental un aumento en los problemas perinatales como el aborto espontáneo, pobre cuidado prenatal, parto pretérmino, menor edad gestacional, bajo peso al nacer y bebés pequeños para su edad gestacional. Complicaciones por enfermedades enfecciosas, mayor riesgo de sífi lis y VIH. El efecto potencial de la exposición a la cocaína durante el embarazo en el desarrollo del snc ha sido un área importante en los estudios clínicos. Se ha demostrado que tienen velocidades sistólicas, diastólicas y fl ujo en las arterias cerebrales mayores. Además de esta elevación en la velocidad del fl ujo sanguíneo, aumenta el riesgo de hemorragias intracraneales. 13 BehnkeM, Davis Eyler F. The consequences of prenatal substance use for the developing fetus, new born and young child. Intern J Addictions, 1993; 28:

7 y sugieren que la administración de pruebas de tamizaje, en donde se pregunte sobre las consecuencias del uso del alcohol que pudieran haber ocurrido en el pasado, aumenta la validez de las preguntas subsecuentes sobre el consumo. Parece razonable suponer que no es algo deseable, socialmente, que las mujeres embarazadas consuman drogas o alcohol, y que, probablemente, lo nieguen en una entrevista cara a cara con el médico. Pero se ha visto que contestan favorablemente a instrumentos de tamizaje autoapli-cados, que pueden ser incorporados a programas de computación. Finalmente, estos autores sugieren que parece resultar óptimo combinar enfoques cruzados, en donde se pregunte sobre formas severas de consumo de sustancias adictivas en el pasado, luego el presente, seguidas de usos recientes, experiencias menos negativas tales como consecuencias psicológicas del consumo; luego sobre consumo antes del embarazo y, finalmente, el consumo actual. 5. Accesibilidad y barreras al tratamiento En Estados Unidos parece haber ciertos modelos de tratamiento específicos para mujeres e, incluso, algunos para mujeres embarazadas; sin embargo, la literatura vuelve a señalar que la accesibilidad a este tipo de servicios no contempla en forma especial a las mujeres pobres y, sobre todo, la instalación de un servicio de cuidado infantil mientras la madre recibe tratamiento (Breitbar et al., 1994). 19 En México este tipo de servicios es prácticamente inexistente. Barreras al tratamiento Actitudes de los profesionistas de la salud. Un gran número de barreras al tratamiento de las mujeres que abusan de las sustancias y están embarazadas tiene que ver con las actitudes y habilidades de los profesionistas de la salud. Pocas especialidades médicas enseñan técnicas de exploración de uso de sustancias y asesoría adecuados. 20 En consecuencia, los ginecólogos y las enfermeras pueden sentirse inseguros en esta área de tratamiento y, por tanto, evitar el interrogatorio directo por miedo a que sean incapaces de manejar adecuadamente lo que van a escuchar y, por otro lado, pueden sentir que ofenden a las mujeres haciéndoles este tipo de preguntas. Asimismo, los prestadores de servicios pueden desconocer los centros de tratamiento especializados a donde referir a sus pacientes, ocasionando una pobre coordinación en el cuidado de la salud, tanto de la madre como del futuro bebé. Los médicos pueden compartir los prejuicios de la población en general al creer que el abuso de sustancias es una condición desesperada para gente que no tiene remedio, que constituye un problema crónico y es más un crimen que una enfermedad, y que el abuso de sustancias es un problema de la gente pobre y no de la clase media o alta. 20 La investigación nos dice que el abuso de sustancias no es un problema de clase social ni de género. 7

8 Actitudes de las mujeres De la experiencia en el trabajo con mujeres usuarias de sustancias psicoactivas, podemos afirmar que la mayoría de ellas desconfían de los sistemas de cuidado de la salud y cuando asisten, generalmente, por el estilo de vida que tienen, no cuentan con las redes de apoyo suficientes para dejar al cuidado de otros, los niños que ya tienen o sienten temor de perder la custodia de los hijos que ya poseen o del que están esperando. A éstas mujeres se les dificulta admitir el consumo, no es algo que ellas acepten espontáneamente, y al cuestionarlas porqué no informan a sus médicos, afirman que nadie tampoco se los pregunta, presentándose una doble complicidad: la mujer lo calla porque le da vergüenza admitir el consumo y el médico no pregunta pues no se espera que una mujer embarazada sea usuaria de alcohol o drogas. Cuando han admitido ante los médicos su consumo, generalmente, reciben regaños y en ocasiones, incluso, insultos (malas madres, o madres inconscientes), además de que hay un gran desconocimiento de su enfermedad y poco interés en su propia salud. 21 En seguida se describe, en forma abreviada, parte de la historia de vida de una mujer de 24 años, adicta a sustancias psicoactivas y madre, quien reside en el área conurbana de la zona metropolitana de la Ciudad de México, en donde se ponen de relieve todos los factores aquí tratados y las necesidades expresadas por esta mujer, en particular, y que, probablemente, comparten otras mujeres adictas. Diseño Método. Se trata de una investigación cualitativa 22 que emplea como herramienta de trabajo el testimonio de vida de una mujer-adicta-madre, el material obtenido mediante diversas entrevistas no estructuradas, realizadas en un centro de desintoxicación. Las entrevistas, grabadas y, posteriormente, transcritas, forman un texto y archivo oral. Todas las entrevistas se realizaron previo consentimiento, informada que fue la paciente sobre los objetivos de la investigación.** La historia El contexto. Las entrevistas con Paty*** se realizaron en un centro de tratamiento para adicciones donde se brinda consulta externa para mujeres. El centro se ubica en la parte Oriente del Distrito Federal, y el lugar de los encuentros fue un consultorio. Paty se presenta a las entrevistas vestida con ropa negra y una playera. Destacan en ella la presencia de diversas cicatrices, tanto en la cara como en las piernas. Se le explica que se trata de rescatar su historia personal como parte de un proyecto dedicado a mujeres que consumen sustancias adictivas, cuyo testimonio es muy valioso y para ello debe ser grabado. Acepta gustosa. El relato. Paty tiene 24 años y proviene de una familia formada por seis hermanos. Los cuatro mayores son de la primera pareja de la madre, Paty y sus dos hermanas pequeñas de la segunda. La madre no contrajo matrimonio con ninguna de las dos parejas, ni vivió compartiendo la 8

9 responsabilidad de la crianza de los hijos; tiene 57 años y es costurera jubilada de una boutique importante; proviene de una familia formada por sus padres, el abuelo materno muerto de cirrosis y siete tíos, cuatro de los cuales, todos varones, han muerto por problemas asociados al consumo de alcohol; es originaria de un estado del centro de la República Mexicana y emigró hacia el Distrito Federal en busca de buenas alternativas laborales; reside en la zona oriente y se asentó en una colonia que apenas hace dos años cuenta con todos los servicios, anteriormente no contaba con los servicios básicos. Paty comienza su relato afirmando que recuerda que la madre siempre estaba ausente: Mi madre siempre tuvo que trabajar para sacarnos adelante y no nos ponía atención porque ella con su trabajo muy presionado. Creció bajo el cuidado de la abuela quien no la quiere por ser morena y afirma: la verdad, siempre me sentí menos que ellos (sus hermanos mayores), primero por lo físico, porque ellos son altos y güeros, y yo chaparrita y morena. Recuerda haber sido una niña muy inquieta que prefería convivir con gente mayor por querer sentirse superior a alguien. Creció sin supervisión y recuerda que a los cinco años de edad salía a jugar a la calle no pavimentada y Un viejito, un ancianito me daba dinero para que yo me dejara agarrar mi cuerpo... no se si ahí perdí la virginidad... incluso para hacerle a él cosas con su miembro... no me daba miedo, se me hacía como un abuelo y con él aprendí el valor del cuerpo y el dinero. Cursó la escuela con bajas calificaciones, su diversión era romper botellas; terminó la primaria, pero no asistió a la ceremonia de entrega de diplomas por no tener ropa presentable para la ocasión. Entró a la secundaria y a los 11 años empezó a beber en exceso (ya desde la primaria fumaba) y abandonó la escuela. Tuvo una pareja entre los 15 y 19 años quien la dejó por no tener dinero. Posteriormente, conoció a un joven que con frecuencia la invitaba a salir, hasta que un día decidió llevarla a una fiesta en donde tomaban en exceso y por parejas. La invitó a ir a un hotel y entre cuatro juegan a la botella, dando una prenda de ropa por castigo hasta que quedan los cuatro desnudos. Uno de ellos sacó un cigarro de mariguana y lo fumaron. Posteriormente, se dividieron en dos cuartos, pero Paty se encontraba tan intoxicada que no recuerda más. Esa noche Paty tuvo su primera relación sexual y de ella quedó embarazada. Se enteró de su estado hasta los cuatro meses, pues como su ciclo menstrual era irregular creyó que era un retraso más. En esos meses consumió todo tipo de drogas y alcohol. Al confirmar el embarazo, trató de abortar consumiendo mayores cantidades de droga, pero no lo consiguió. Buscó a un doctor para que le realizara un aborto pero el médico se negó. Recuerda habérselo dicho a su madre y haber sufrido una depresión severa pero estando embarazada me drogaba también, tomaba mucho... se me olvidaban mis problemas. Fue atendida en el Hospital General, sin haber recurrido antes del parto a cuidados prenatales. Cuando nació el bebé, no lo quiso ver y todo el rencor se lo puse a mi hijo... incluso pues se oye mal... pero deseaba su muerte 9

10 diciendo: Cómo no te mueres si esto lo estoy pasando por ti, pero lo hacia inconscientemente porque no estaba consciente de lo que había hecho. Al día siguiente salió del hospital y regresó en metro a su casa para que su madre no gastara más dinero en ella. A pesar de que sí tuvo suficiente leche para amamantar a su bebé, no quiso alimentarlo. A los cinco días el bebé presentó problemas que la mamá no pudo explicar en detalle, sólo recuerda que se convulsionó: al nacer pesó 2.50 k y a la semana pesaba k; sin embargo, ningún médico le preguntó sobre su consumo de alcohol y de drogas, y a ella no le importó informarlo. Paty tenía 21 años. El bebé se recuperó, pero ella sufrió una recaída en el consumo. Para ese entonces, Paty había consumido las siguientes sustancias: inhalaba thinner desde los 10 años, al igual que grasa para zapatos con solventes; mariguana, alcohol, chochos, pastillas, cemento, pastas, brandy, alcohol de 96, diacepam y cocaína. Nunca se inyectó drogas por miedo, puesto que su mejor amiga murió por una sobredosis administrada por esa vía. En relación con el tratamiento, a raíz de que trabajaba haciendo la limpieza de aviones y de robarse las botellitas de licor, un día quedó completamente intoxicada dentro de un avión, su jefa de personal decidió enviarla a un grupo de autoayuda en el que permaneció durante dos meses y después abandonó. Luego de que tuvo a su hijo empezó a tener contacto con grupos de gays y lesbianas con las cuales tuvo relaciones sexuales porque le gustaba ese ambiente... era muy divertido. Por actividades que tuvo con estos grupos fue a parar a la delegación en dos ocasiones. Empezó a robarle dinero a su mamá, a organizar orgifiestas, a vender cocaína para recuperar su dinero. Su madre se encarga de su hijo, sus hermanos la rechazan y no me bajaban de puta. Sufrió otra severa depresión e intentó suicidarse. Fue internada en el Hospital de Balbuena, donde permaneció dos meses pues le detectaron una anemia de segundo grado, gastritis y el hígado graso. Estando ahí, le preocupaba únicamente el hecho de que su madre no tuviera dinero y no podría pagar la cuenta del hospital. Una vez fuera del hospital, recayó y para conseguir la droga se prostituyó, pero los malestares físicos eran ya demasiados y el costo social grandísimo. Las cicatrices que tiene en las piernas y la cara son la huella de la violencia ejercida por su hermano, quien la golpeó después de regresar de una fiesta, con el cable de la plancha después de haberle pedido que se desnudara. El grado de violencia fue tal, que la madre llamó a una patrulla de la policía local para pedir que se llevaran a su hijo y dejara de golpear a su hija. Las cicatrices de la cara se las hizo su hermana menor al arañarla porque no la aguantaba. Finalmente, el mayor de sus hermanos piensa que la solución es buscar tratamiento para la adicción. Paty aceptó, no tanto por sus malestares, sino porque los hermanos golpean a su hijo para hacerla entrar en razón, puesto que los golpes que le propinan a ella ya no tienen efecto. Paty a la fecha tiene 10 meses en tratamiento en consulta externa, una recaída, y en la actualidad 10

11 estando desintoxicada está aprendiendo a cuidar de su hijo. Sus problemas no han terminado pues ahora es su hijo quien sufre la violencia física de parte de la familia por ser hijo de una viciosa. Discusión. En el texto se resalta la relación recíproca entre la influencia cultural y el desarrollo individual como una unidad integral básica para comprender la experiencia adictiva de Paty. Entre los factores culturales más importantes se encuentran las oportunidades de desarrollo bloqueadas, la discriminación, la pobreza y la desintegración de la familia extendida. En el desarrollo individual resaltan los sentimientos de inadecuación, inseguridad, la negación y el abuso (físico y sexual). Paty tuvo contacto con varias instituciones médicas y de procuración de justicia, sin embargo los mecanismos de detección y referencia hacia un tratamiento adecuado siempre estuvieron ausentes. Asimismo, el hijo de Paty ha presentado diversos problemas médicos y de conductas que no han sido atendidos, pues no existe ninguna institución que tenga un tratamiento integral para la madre que incluya al menor. En todos los puntos discutidos aquí no cabe duda que la educación y el tratamiento son las alternativas más viables de ayuda para mujeres que, como Paty, no han tenido mejores opciones de desarrollo. Agradecimientos Esta investigación recibió apoyo financiero del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, (Conacyt) bajo contrato 0525-H9506 y del Programa Universitario de Investigación en Salud de la Universidad Autónoma de México (UNAM). Notas a Publicado en: Perinatología y Reproducción Humana, Vol. 11, núm. 4, pp , octubre-diciembre, 1997, ed. MPM, México. b Investigadora Titular A e Investigadora Asociada B del Departamento de Investigaciones Epidemiológicas. División de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales del Instituto Nacional de Psiquiatría (INP) Ramón de la Fuente Muñiz. Antiguo Camino a Xochimilco 101, colonia San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370, México, D. F. *Según Maher (1992) 3 al tratar a la ley y a la ciencia como formas de discurso cultural inmersas en la producción de conocimientos profundamente genéricos, específicos históricamente e ideologizados, se pretende situar los recientes intentos de criminalizar los embarazos y de regular la vida de mujeres usuarias de drogas dentro de un complejo de dinámicas ideológicas que tienen significados más amplios que van más allá de la guerra contra las drogas. Se elaboran las formas específicas mediante las cuales las normas dominantes de femineidad y maternidad son impuestas a un grupo particular de mujeres cuyos estilos de vida no parecen adecuarse a las creencias culturales y a las prácticas sociales que 11

12 legitiman el poder de castigar del Estado. Aun dentro de la ley, este poder para castigar no está situado en un espectro específico o local, sino más bien disperso a lo largo de un rango de sitios que puede definirse como estrategias informales y formales de intervención del Estado. El discurso legal de criminalizar el embarazo ha tendido a esconder el hecho de que cierto grupo de mujeres que utilizan cierto tipo de drogas, de hecho, ya han sido sujetos de fuertes deprivaciones por medios administrativos de intervención y regulación estatal. **Esta entrevista forma parte de una investigación general titulada Estudio de las adicciones a sustancias psicoactivas en mujeres y su relación con otros problemas de salud mental, Instituto Mexicano de Psiquiatría. ***Seudónimo elegido por la informante. Referencias 1. Chavkin W. Women and Fetus: the social construction of conf1ict. En: Feinman Clarice: The Criminalization of a Woman s Body. Ed. Harrington Park Pres, New York, London, Haworth Press Inc., Humphries D, Dawson J, Cronin V, Keating P, Wisniewski Ch, y Eichfld J, Mothers and Children, drugs and crack: reactions to maternal drug dependency. In: Feinman Clarice: The Criminalization of a Woman s Body. Ed. Harrington Park Press, New York, London,. Hawort Press Inc., Maher L. Punishment and welfare: crack cocaine and the regulation of mothering. En: Feinman Clarice: The Criminalization of a Woman s Body. Ed. Harrington Park Pres, New York, London, Haworth Press Inc., Chasnoff IJ. Griffith DR y Macgregor S. Temporal patterns of cocaine use in pregnancy. JAMA 1989, 261: Dawe Sh, Gerada C y Strang J. Establishment of a liason service for pregnant opiate-dependent women. Brit. Addiction. 1992, 87, Programa Nacional Mujer, Salud y Desarrollo. La salud de la mujer en México. Cifras comentadas. Sistema Nacional de Salud, México, Rosovsky H, Gutiérrez R, y Borges G. Per capita alcohol consumption in Mexico from 1970 to Trabajo presentado en la Reunión conjunta México-Estados Unidos: investigación sobre políticas y prevención de problemas derivados del abuso del alcohol. Diciembre Borges G. Consumo moderado de bebidas alcohólicas por mujeres embarazadas: una controversia epidemiológica. Salud Púb Méx 1988; 30: ENA. Encuesta Nacional de Adicciones. Instituto Mexicano de Psiquiatría. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. Volumen Alcohol Borges G. et al. Alcohol consumption and pregnancy in the Mexican national addiction survey. Cad. Saúde Pública, 1997, 13(2): Abr-jun. 11. Léon N C. Drogas psicotrópicas: su uso durante el embarazo y la lactancia. Psiquiatría. 1985, 1:

13 12. WHO Programme on Substance Abuse. Women and substance abuse. Intern report. Geneva Behnke M y Davis Eyler F. The consequences of prenatal substance use for the developing fetus, new born and young child. Intern Addictions 1993; 28: Hutchings D. Brake S, Morgan B. Animal studies of prenatal delta-9- tetrahydrocannabinol: female embryolethality and effects on somatic and brain growth. Annals New Yor:k Acad Sci 1990; Litt1e R, Wendt J. The effects of maternal drinking in the reproductive period: an epidemiological review. J Sub Abuse. 1991; 3: Olsen J. Effects of moderate alcohol consumption during pregnancy on child development at 18 and 42 months. Alcoholism: Clinical Exp Res 1994, 18: Zuckerman B, Frank D y Brown E. Overview of the Effects of abuse and drugs on pregnancy and offspring. En: Chiang N., Finnegan L. Medications development for the treatment of pregnant addicts and their infants. Ed. NIDA Research Monograph 149, Rockville, Russell M, Martier S, Sokol R, Mudar P, Bottoms S, Jacobson S, Jacobson J, Screening for pregnancy risk-drinking. Alcoholism: Clinical Exp Res. 1994; 18: Breitbar V, Chavkin W, Wise P. The accessibility of drug treatment for pregnant women: a survey of programs in five cities. Am J Public Health. 1994, 84: Woods JR. Clinical Management of drug dependency in pregnancy. En: Medications development for the treatment of pregnant addicts and their infants. Editors: Chiang N., Finnegan L.: NIDA Research Monograph 149, Rockville 1995; Romero M, Gómez C, Ramiro M, Díaz A. Necesidades de atención a la salud mental de la mujer adicta. Salud mental. 1997; 20: Delgado M, Gutiérrez J. Métodos y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Madrid. Ed. Síntesis Psicológica