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1 Diagnóstico y Tratamiento de la Dependencia Alcohólica Allen Zweben Universidad de Wisconsin- Milwaukee Allen Zweben, D.S.W. Director, Centro para la Investigación en Adicción y Salud Conductual Profesor, Escuela de Servicio Social Universidad de Wisconsin-Milwaukee 1

2 Objetivos de la Conferencia Dar a conocer a los participantes el estado actual de los esfuerzos por diagnosticar y tratar la dependencia alcohólica. Dar un sustento empírico al uso de medidas diagnósticas y terapéuticas modernas para el tratamiento de la dependencia alcohólica. Los participantes se familiarizarán con el estado actual de los conocimientos sobre screening, evaluación y técnicas de intervención que se emplean en el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol. Conocerán los estudios en los cuales se han validado las mediciones diagnósticas y la intervención 2

3 Diagnóstico de la Dependencia Alcohólica Propósito Clasificación de los trastornos Medios de comunicación entre los médicos y los investigadores Utilidad clínica Entrevistas Clínicas Estructuradas por el DSM-IV (SCID) Un sistema de diagnóstico es un mecanismo cuyo objeto es clasificar o categorizar a las personas que sufren de un trastorno particular, según el tipo y la gravedad de los problemas o síntomas asociados con el trastorno. Dicho mecanismo se usa para distinguir entre una población heterogénea de pacientes, con el propósito de lograr una mejor comprensión de los cuadros o circunstancias en que se encuentran las personas que consultan en busca de ayuda con inquietudes o problemas específicos, para poder mejorar la comunicación entre los profesionales respecto a las características de estos grupos y formular tratamientos apropiados para ellos (Maisto y McKay, 1995). En el campo del tratamiento del alcoholismo, la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (SCID) es un instrumento diagnóstico muy conocido que se usa ampliamente para determinar criterios de ingreso a estudios y para la toma de decisiones acerca de la clase o las clases de tratamiento que podrían ser más útiles para hacer frente a los problemas relacionados con el uso de la sustancia. Según el concepto de síndrome de dependencia del alcohol que formuló la Organización Mundial de la Salud, el SCID ha servido de mecanismo para clasificar a los individuos como dependientes de alcohol, según: 1) si muestran signos de dependencia física, como tolerancia o síntomas de abstinencia; 2) si siguen usando la sustancia a pesar de experimentar problemas reiterados; 3) si consumen la sustancia en cantidades más grandes de lo que se había pensado; y 4) si renuncian a sus actividades sociales, ocupacionales o recreativas, o reducen su participación en ellas, debido a sus hábitos de beber alcohol. A las personas que no padecen los síntomas físicos mencionados, o tienen menos consecuencias (pero manifiestan al menos una), se les diagnostica como personas que abusan del alcohol. El DCID tiene varias limitaciones, que son: 1) se atiene demasiado a la discreción del entrevistador en la obtención de datos para establecer una categoría diagnóstica, 2) le falta sensibilidad al medir la dependencia en ciertos grupos etarios, como los adultos mayores o los adolescentes (por ejemplo, la presencia de los síntomas de dependencia no es común en el segundo grupo, por el largo tiempo que pueden tardar en manifestarse) (Miller, Westerberg y Waldron, 1995) y 3) se muestra inherentemente deficiente a la hora de prescribir tratamiento psicosocial. En cuanto a esto último, se necesita saber mucho más (p. ej, antecedentes y consecuencias) para determinar qué tipos de estrategias de tratamiento lograrán cambiar los hábitos dañinos de consumo de alcohol (véase la sección dedicada a evaluación y planificación de tratamiento). No obstante, el SCID es una medición general útil para la planificación de programas, en cuanto permite identificar a quienes podrían necesitar un tratamiento más agresivo, como, por ejemplo, las personas que sufren de discapacidades más serias relacionadas con el alcohol o de trastornos concomitantes. Además, hay más mediciones diagnósticas focalizadas que describen distintos niveles de gravedad de la dependencia (a diferencia del uso de categorías discretas, como dependencia de alcohol o abuso de alcohol) (p. ej., Escala de Dependencia del Alcohol (ADS); el número de síntomas de abstinencia (p. ej., Evaluación de la Abstinencia, Instituto Clínico (CIWA)); y el grado de las consecuencias relacionadas con el alcohol (p. ej., Inventario de Consecuencias del Consumo de Alcohol (DrinC). Estas mediciones diagnósticas también sirven de apoyo para establecer criterios de inclusión o exclusión, indicar la derivación de pacientes a tratamientos específicos (p. ej., tratamiento con hospitalización o ambulatorio) o vigilar la evolución de los pacientes durante todo el tratamiento y el período de seguimiento (Maisto y McKay, 1995). 3

4 Evaluación y Planificación del Tratamiento Propósito Screening y hallazgo de casos Motivación Personalización del tratamiento Evaluación de los resultados Es típico que se use un enfoque secuencial en la evaluación de los individuos con problemas relacionados con el alcohol (Donovan, 1999). Dicho enfoque abarca procedimientos de selección, para identificar a las personas con posibles problemas relacionados con el alcohol, y procedimientos de evaluación para establecer un diagnóstico y formular un plan de tratamiento. El solo hecho de preguntarle a una persona por sus problemas relacionados con el alcohol puede aumentar la conciencia que tiene del problema, el que ya es un elemento importante en la motivación para iniciar el tratamiento (DiClemente, Bellino y Nevins, 1999). La evaluación debe contar con un análisis funcional, tratándose este de un método de identificación de los elementos que conducen al consumo excesivo de alcohol, con el objeto de seleccionar y priorizar las debidas metas del tratamiento. El análisis funcional debe ir seguido de un proceso de homologación con empleo de un árbol de decisiones que selecciona a los pacientes por medio de un menú de opciones basadas en sus recursos personales o sociales para enfrentar la situación, sus necesidades de tratamiento y preferencias de cada uno. El terapeuta negocia una secuencia de metas para encarar los problemas que se presentan. Las metas establecidas: 1) deben reflejar las esperanzas, aspiraciones y perspectivas del paciente; 2) deben ser alcanzables y proporcionar beneficios inmediatos; 3) deben ser prácticas y detalladas (es decir, expresadas en términos conductuales); y, 4) deben estar expresadas en términos positivos. Se debe destacar que aún falta apoyo empírico a favor de un árbol de decisiones que permita derivar a los pacientes a distintos módulos terapéuticos en función de los problemas o necesidades que han manifestado. En investigaciones futuras habrá que probar los principios o procedimientos subyacentes que se usan para este proceso de pareo/pareamiento entre problemas y soluciones. 4

5 Qué Medir Un enfoque multidimensional se debería centrar en los siguientes dominios: Fisiológico Conductual Psicológico Factores Sociales En la fase de evaluación es importante que se entienda la etiología, la evolución y la gravedad del trastorno, lo mismo que el nivel de compromiso con el tratamiento. Al mismo tiempo, es necesario aclarar la interrelación entre los problemas de la vida diaria y el consumo de alcohol. Por tanto, los distintos dominios de la evaluación deben abarcar los aspectos siguientes: 1) los tipos de situaciones, estados de ánimo y comportamientos que conllevan un riesgo más alto de recaída, 2) las deficiencias y fortalezas de los recursos personales y sociales para hacer frente a situaciones potenciales o de alto riesgo; y 3) el grado de disposición al cambio. En tal sentido, se pueden formular hipótesis en cuanto a las medidas de acción que habrá que tomar para lograr la sobriedad. El cuadro 1 enumera ejemplos de mediciones para evaluar los problemas relacionados con el consumo de alcohol, las situaciones de alto riesgo, los recursos personales para enfrentarlas y la disposición motivacional a efectuar el cambio. 5

6 Evaluación Multidimensional de los Problemas Relacionados con el Consumo de Alcohol (Adaptado( de Donovan, 1999) Dominio a Evaluar Problemas relacionados con la ingesta de alcohol Ejemplo de instrumentos Bioquímica Sérica (AST y ALT, GGT, VCM) Referencias Anton, Litten, & Allen, 1995 Forma-90 Miller, 1996 Línea de Seguimiento Sobell & Sobell, 1992 Escala de Dependencia del Alcohol Inventario de Consecuencias del C Skinner & Horn, 1982 Miller y cols, 1996 Las mediciones de los problemas relacionados con el consumo de alcohol se ocupan de la cantidad y frecuencia del consumo, de los síntomas de uso de alcohol y de las consecuencias sociales, psicológicas y físicas relacionadas con la conducta de consumo. Estos datos se usan para evaluar tanto el síndrome de dependencia como una gama de consecuencias negativas diversas, a lo largo de un continuo de gravedad, y se pueden usar como retroalimentación para fomentar la percepción que el paciente tiene del alcance y la gravedad de los problemas asociados con el consumo de alcohol. Las mediciones de las situaciones de riesgo de recaída y de las capacidades para enfrentarlas (esto es, la confianza y la tentación del paciente al manejar situaciones de alto riesgo) destacan los aspectos que significan la mayor amenaza a la sobriedad. Estos aspectos comprenden dominios que se ocupan de los estados emocionales negativos, como la depresión, los asuntos interpersonales (presión para beber) y las situaciones interpersonales (aburrimiento). La evaluación de las situaciones de riesgo y las deficiencias en las propias capacidades para enfrentarlas permite que el clínico trabaje con el paciente en la formulación de un paquete terapéutico dirigido expresamente contra esos aspectos. Hay alguna evidencia en el sentido de que los pacientes, cuando reciben servicios dirigidos, responden mejor que cuando no los reciben (McLellan et al., 1994). Es decir, la probabilidad de mejoría sería más alta cuando las necesidades especiales, los problemas o los pacientes, se pareen con elementos específicos del tratamiento. Por ejemplo, a las personas con algún trastorno del ánimo, como una depresión, se les podría aconsejar que participen en programas de tratamiento que contengan técnicas de manejo de los estados de ánimo. En todo caso, es importante destacar que la elección del paquete terapéutico es una decisión negociada que se basa, en parte, en el reconocimiento que el paciente hace de sus propias necesidades de tratamiento, preferencias manifestadas o expectativas de resultados. 6

7 Evaluación Multidimensional de los Problemas con el Consumo de Alcohol (Adaptado de Donovan, 1999) Dominio a Evaluar Ejemplo de instrumentos Referencias Situaciones en que hay riesgo de recaída Inventario de Situaciones de Consumo Efectos Deseados al Consumir Annis y cols, 1987 Simpson y cols, 1999 Perfil de Estados de Ánimo. 7

8 Evaluación Multidimensional de los Problemas con el Consumo de Alcohol (Adaptado de Donovan, 1999) Dominio a Evaluar Recursos para Enfrentar Situaciones Ejemplo de instrumentos Escala de Autoeficacia de Abstinancia Cuestionario de Seguridad Situacional Inventario de Respuestas ante Situaciones Referencias DiClemente y cols, 1994 Annis & Graham, 1988 Moos,

9 Evaluación Multidimensional de los Problemas con el Consumo de Alcohol (Adaptado de Donovan, 1999) Dominio a Evaluar Recursos Motivacionales Ejemplo de instrumentos Etapas de Disposición al Cambio y Escala de Deseo de Tratamiento Referencias Miller & Tonigan, 1996 Evaluación de Disposición al Cambio de la Universidad de Rhode Island Cuestionario de Disposición al Cambio McConnaughy y cols, 1983 Rollnick y cols,

10 Enfoques Promisorios de Tratamiento Orientación Motivacional Corta Terapia Cognitiva Conductual (CBT) Tratamiento que abarca a seres queridos (SO, signifcant other) Las investigaciones de los veinte últimos años han documentado la importancia de la motivación a continuar o a cesar el consumo excesivo de alcohol. En el Proyecto MATCH se demostró que la motivación es un gran predictor de la alianza cliente/terapeuta y que mejoró la conducta de consumo (sólo en los pacientes ambulatorios) en todos los tratamientos del MATCH (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997). También está demostrado que la motivación tiene una correlación positiva con factores como asistencia al tratamiento, lo que predijo resultados más favorables en cuanto a consumo (DiClemente et al., en prensa; Donovan y Rosengren, 1999). Otros estudios han documentado la eficacia de las charlas cortas en los tratamientos de los problemas relacionados con el alcohol (Bien, Miller & Tonigan, 1993). Este resultado ha llevado a los investigadores en el campo de la adicción a buscar los elementos favorables de la intervención breve (esto es, cuáles componentes de la intervención breve inducen el cambio en la población de pacientes alcohólicos). Seis elementos empleados en los tratamientos cortos han demostrado ser eficaces frente a los pacientes alcohólicos. Estos elementos se conocen con la sigla FRAMES (Miller y Sánchez, 1994) y se resumen en la diapositiva. 10

11 Motivación: Un Elemento Crítico para la Adhesión al Tratamiento y para Garantizar Resultados Otros estudios han documentado la eficacia de las terapias cortas basadas en charlas de orientación sobre los problemas relacionados con el alcohol (Bien, Miller y Tonigan, 1993). Este resultado ha inducido a los investigadores en el campo de la adicción a buscar los elementos favorables de la intervención motivacional (esto es, cuáles componentes de la entrevista motivacional inducen el cambio en la población de pacientes alcohólicos). Seis elementos, por separado y en combinación, han demostrado eficacia frente a los pacientes alcohólicos. Estos elementos se conocen con la sigla FRAMES (Miller y Sánchez, 1994) y se resumen a continuación. 11

12 (Feedback) Retroalimentación acerca del riesgo personal o eventual patología La Responsabilidad del cambio está en el paciente Orientación (Advice) sobre cómo cambiar las conductas de consumo de alcohol Menú de alternativas para cambiar Empatía por parte del terapeuta (Self-efficacy) Eficacia de parte del paciente con miras al cambio El hallazgo de estos elementos ha tenido un efecto importante en el desarrollo del enfoque motivacional con los pacientes alcohólicos. 12

13 Orientación Motivacional vs. Tratamientos Más Intensivos o Convencionales Proyecto MATCH ( ) TSF=CBT=MET Estudios de Evaluación de Costos ( ) MET>CBT or TSF Actualmente hay evidencias sólidas que plantean que los enfoques motivacionales son, al menos, tan eficaces como las estrategias intensivas o convencionales. En el Proyecto MATCH hubo pocas diferencias clínicas significativas entre la Terapia de Realce Motivacional (Motivational Enhancement Therapy, MET)y los programas más intensivos de Terapia Conductual Cognitiva (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)y Facilitación en Doce Etapas (Twelve-Step Facilitation, TSF). Tanto TSF como CBT lograron una reducción levemente superior en el consumo de alcohol (2 días/mes o 5%), pero las cifras sobre seguimiento posterior al tratamiento no mostraron diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997). En el Estudio de Evaluación de Costos (Holder et al), proyecto financiado por separado dentro del proyecto MATCH, no hubo diferencias significativas en los costos totales de salud después de la exposición a los tres tratamientos del MATCH. Los costos mensuales estimados postratamiento en las tres situaciones fluctuaron entre US$359 (MET) y US$433 (CBT), como máximo, y US$407 (TSF), pero MET tuvo una clara ventaja de costos sobre CBT y TSF, pues su realización era la menos onerosa de los tres (Cisler et al., 1999). El ahorro asociado con el MET podría inducir a los proveedores de salud o a los gerentes de la salud administrada, para que adopten dichos métodos en los ámbitos donde típicamente se atiende a los pacientes alcohólicos. 13

14 Adherencia al Tratamiento y la Alianza Terapéutica Tasas de Abandono Precoz de un Tratamiento del Alcoholismo (menos de cuatro sesiones) Entre 44-75% La falta de adherencia al tratamiento, por no presentarse a los controles, no asistir con regularidad o no continuar con el tratamiento, ha sido un aspecto difícil en el campo del tratamiento del alcoholismo. Los estudios han demostrado que los beneficios se relacionan positivamente con el tiempo que el paciente permanece en el programa (Westerberg, 1998). Los mismos resultados se han alcanzado en cuanto al cumplimiento con las indicaciones farmacológicas. Los estudios sobre tratamiento del alcoholismo demuestran con claridad que la adherencia a la farmacoterapia se relaciona fuertemente con una mejor evolución. Volpicelli et al., 1997, en un estudio de terapia farmacológica, demostraron que los sujetos que tenían alta adherencia evolucionaban mejor con respecto de reincidencia a beber que los que tenían baja adherencia. 14

15 La Elección del Paciente es Fundamental para Facilitar el Cumplimiento Un ingrediente importante del modelo motivacional es llegar a un consenso en cuanto a los aspectos mencionados, como la gravedad de los problemas de consumo y los tipos de estrategias que se usarían para cambiar el hábito de consumo. Un paciente puede abandonar el tratamiento en forma prematura si hay discrepancia entre terapeuta y paciente sobre asuntos como el daño asociado con el consumo de alcohol, lo que se cree acerca de la etiología de los problemas y las formas de enfrentarlos (Zweben et al.1988). En consecuencia, se ofrece a los pacientes diversas alternativas (incluso la de no hacer nada ) para hacer frente a los problemas del alcohol. El grado de libertad con que el paciente escoge el plan de acción y se siente optimista en cuanto a sus perspectivas de éxito (es decir, expectativas de resultados) se ha asociado con una mejor evolución (Donovan y Rosengren, 1999). Se puede aumentar el grado de compromiso si se plantea la idea de que el problema tiene solución y se permite que el paciente haga algo al respecto (Donovan y Rosengren, 1999). 15

16 Terapia de Refuerzo Motivacional (MET, Motivational Enhancement Therapy) ) y Pareo Característica del Paciente Eficacia Clínica Gran Enojo MET > CBT & TSF En la comparación de resultados del MET, los pacientes ambulatorios que tenían un nivel elevado de ira evolucionaron mejor en el MET que en los otros dos tratamientos del MATCH (CBT y TSF) (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1998). Entre los pacientes del tercio más alto en la variable rabia, los tratados en MET tuvieron un promedio de 76,4% de días de abstinencia y sus contrapartes, en los otros dos tratamientos, tuvieron un promedio de 66% de días de abstinencia. Para estos clientes airados, un enfoque exento de conflictividad, como el del MET, podría estar actuando más eficazmente para mitigar la ira o la resistencia, en comparación con CBT o TSF, modalidades que son típicamente más autoritarias. 16

17 Terapia Cognitiva Conductual (CBT, Cognitive Behavioral Therapy): Cómo funciona? Cubre un Amplio Abanico de Objetivos Reforzamiento de habilidades sociales Reduce los síntomas psiquiátricos Reduce la rabia Apoyo social Búsqueda de empleo Basados en los principios de aprendizaje social, los cuales plantean que las conductas difíciles están determinadas por factores socioambientales y que se pueden desaprender, a los sujetos se les pide que identifiquen situaciones de alto riesgo y que aprendan métodos alternativos o más eficaces para enfrentarlos, en lugar de consumir alcohol o drogas. Luego se realiza un análisis funcional para determinar sobre cuáles aspectos se va a intervenir. Los aspectos elegidos se priorizan y se utiliza una secuencia de intervenciones para alcanzarlos. Las intervenciones pueden incluir el aprendizaje de asertividad, manejo de los estados de ánimo, mejorar la capacidad para buscar trabajo, control de la ira, capacitación comunicacional y planificación de las actividades de tiempo libre. Se dan oportunidades para practicar las aptitudes dentro y fuera de las sesiones (es decir, tareas). En orden a generar esa mayor confianza en el paciente, se da prioridad a las metas que se puedan cumplir con más facilidad. 17

18 Terapia Cognitiva Conductual (CBT): Qué dicen los datos Proyecto MATCH - CBT = TSF or MET Otros Estudios - CBT es más eficaz como modalidad aditiva Longabaugh y Morgenstern (1998) revisaron la literatura sobre las terapias de refuerzo de habilidades para enfrentar situaciones (terapia conductual cognitiva (CBT) en el Proyecto MATCH) y comprobaron que la CBT no difería en su eficacia frente a otros enfoques, cuando se entregaba como tratamiento único. En el proyecto MATCH, los pacientes en CBT evolucionaron tan bien como los pacientes en TSF o MET, en cuanto a la medición del consumo de alcohol (excepto en la abstinencia total) durante el período postratamiento (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997). Similares resultados observaron Finney y sus colegas (1998) en el estudio VA sobre tratamiento comparativo, en el cual los pacientes en CBT evolucionaron tan bien como los de TSF (nuevamente, excepto por la abstinencia total). Longabaugh (1999) señala que puede haber elementos comunes en TSF y en CBT que pueden ayudar a explicar estos resultados comparables. Ambas formas de tratamiento emplean mecanismos para ayudar a los individuos a hacer frente a los estados de ánimo negativos, mientras se promueven los cambios ambientales (capacidad de buscar empleo y planificación del tiempo libre, y aumento del apoyo social a la abstinencia) que sean incompatibles con el consumo de alcohol. CBT se desempeñó mejor que otros enfoques cuando formó parte de un programa de tratamiento completo (Longabaugh, 1999). Los pacientes que recibieron CBT como componente de un enfoque de amplio espectro evolucionaron mejor que los pacientes que recibieron un tratamiento de comparación (ejemplo, terapia interaccional), también como parte de un programa completo. Del mismo modo, CBT funcionó mejor como tratamiento complementario en un programa completo, comparado con enfoques de amplio espectro en los cuales no se ofrecieron otros tratamientos aparte de los que ya estaban ofrecidos en el programa (Longabaugh, 1999). Resultados parecidos se han comunicado en los estudios de farmacoterapia, en los que CBT se ha agregado a la farmacoterapia y se ha comparado con otros enfoques, también agregados a la farmacoterapia (O Malley et al.,1992). 18

19 CBT y Pareo: Hallazgos Limitados Característica del paciente Eficacia Clínica - Baja dependencia alcohólica CBT > TSF - Gran trastorno psiquiátrico CBT > Terapia Interaccional* - Estímulo al consumo elevado CBT > Terapia de Mejoría de Relaciones* *Hallazgos no confirmados En el Proyecto MATCH, los pacientes rehabilitados que tenían pocos síntomas de dependencia evolucionaron mejor con CBT que con TSF; los que tenían más síntomas evolucionaron mejor con TSF. Estas diferencias se repitieron constantemente en las mediciones de consumo de alcohol y costos de salud (Grupo de Investigación del Proyecto MATCH, 1997; Holder et al., en prensa). Otros estudios comprobaron que los pacientes con un alto grado de gravedad psiquiátrica (Kadden et al., 1989) evolucionaron mejor con CBT que con una terapia interaccional, pero esto no se ha confirmado en investigaciones posteriores. Un estudio demostró que los pacientes enfrentados a gran presión para consumir alcohol evolucionaron mejor con CBT que con una terapia que pone el acento en las relaciones interpersonales (Longabaugh et al., 1995). Nuevamente, este hallazgo no ha sido confirmado en investigaciones posteriores 19

20 Involucramiento de Seres Queridos: Cómo Funciona? Facilita adherencia al tratamiento, incluida la farmacoterapia Refuerza la motivación Aumenta los patrones que promueven la sobriedad Vínculos afectivos más estrechos Hay un gran movimiento a favor de comprometer a los seres queridos (significant others, SO) en el tratamiento del alcoholismo. Puede ser un hijo, el padre o la madre, un amigo o un miembro del clero. Con excepciones notables, los seres queridos generalmente son cónyuges o convivientes. En el estudio de Miller et al. (en prensa) la mayoría no fueron cónyuges; de hecho, se observó que los padres tuvieron más éxito que los cónyuges en convencer al paciente que se someta a tratamiento. En este enfoque, los seres queridos cumplen un papel importante:1) brindan constante apoyo emocional; 2) identifican los obstáculos que podrían impedir la abstinencia mantenida; 3) comparten las actividades en que se puede producir consumo de alcohol; y 4) ayudan a respetar las indicaciones farmacológicas y terapéuticas. Se han invertido muchos esfuerzos en reducir los patrones de interacción que inadvertidamente refuerzan el consumo excesivo de alcohol. Aquí el terapeuta ayuda a la cónyuge que no bebe a identificar las conductas que desencadenan o perpetúan el consumo crítico. El terapeuta enseña a la cónyuge a retirar de a poco el refuerzo positivo cuando el paciente lo está utilizando para no consumir. Ejemplos de lo primero son no inventar excusas al empleador del paciente por sus problemas con el alcohol (es decir, por llegar tarde al trabajo), limpiar lo que ensució después de un episodio de consumo y evitar las actividades relacionadas con el consumo de alcohol, como el bowling, el béisbol y las fiestas. Ejemplos de los últimos son el reconocimiento verbal por no consumir alcohol y compartir actividades que se asocian con conductas de abstinencia, como ir a la iglesia juntos. Se ha volcado mucho esfuerzo en establecer y mantener lazos familiares positivos. Una fuerte relación interpersonal es un ingrediente activo del modelo. Con el fin de resolver los conflictos interpersonales, se usan métodos dirigidos a mejorar la comunicación y las habilidades de los participantes para resolver problemas. El terapeuta usa los modelos, los juegos y la asignación de tareas para estrechar los vínculos entre paciente y seres queridos. 20

21 Enfoques en que participa el cónyuge: Qué Dicen los Datos Circunstancias que apoyan la participación de seres queridos: - cuando apoyan la sobriedad - cuando su participación es importante para el paciente Circunstancias que imposibilitan la participación de seres queridos - cuando presentan graves problemas con el alcohol Hay evidencia en el sentido de que los seres queridos que están muy comprometidos con la abstinencia del paciente y cuyo apoyo es valorado por el paciente, son buenos candidatos para los abordajes que trabajan el ámbito de las relaciones (Longabaugh et al., 1995; Longabaugh et al., 1992; Zweben, Pearlman y Li, 1988). El apoyo específico de los seres queridos en cuanto al consumo de alcohol sería un elemento importante en los tratamientos dirigidos a facilitar este compromiso (Longabaugh et al., 1993). Además, los estudios sobre participación de seres queridos típicamente descartan a quienes tienen deficiencia mental, abusan física o psicológicamente del paciente, presentan graves problemas de alcoholismo o drogadicción o que constantemente entorpecen la evolución del paciente (O Farell y Fals-Stewart, 1999). 21

22 Enfoques en que participan seres queridos: Estudios 11 de 14 estudios mostraron resultados superiores a favor de los enfoques con participación de seres queridos por sobre el grupo control en cuanto a lo siguiente: - Ingesta de alcohol - Estabilidad conyugal - Motivación - Adherencia Los estudios sobre la participación de seres queridos han comunicado resultados favorables, independientes de la orientación teórica (teoría de sistemas frente a teoría de aprendizaje social), especialmente si había una buena afectividad al interior de la pareja antes del inicio del tratamiento (O Farell, 1995; Miller et al. en prensa). Se ha demostrado que los pacientes que participan en terapias junto con sus seres queridos tienden a permanecer por más tiempo en tratamiento, en comparación con aquellos sometidos a terapia individual (Zweben, Pearlman y Li, 1983). Se ha usado con éxito la terapéutica con participación de seres queridos para mejorar la motivación del paciente, particularmente cuando es reacio a buscar ayuda por su cuenta (Miller et al., en prensa). Los resultados a largo plazo demuestran las ventajas de estos enfoques por sobre los individuales, ya que mejoran las relaciones interpersonales y ayudan a mantener la sobriedad (O Farell y Fals-Stewart, 1999). Es importante notar que la terapia con participación de seres queridos, para que sea eficaz, exige que se consideren los aspectos del consumo de alcohol y de las relaciones durante el curso del tratamiento. Las intervenciones que tienen mínimo compromiso de los seres queridos (es decir, si es un mero testigo o si no está activamente integrado a las sesiones) no funcionan tan bien como las terapias en que participan activamente en todas las fases del tratamiento (McCrady et al., 1991). 22

23 Enfoques Alternativos: ayuda mutua: : Cómo funciona? Se centra en: - Aumentar las redes sociales de apoyo a favor de la abstinencia - Aumentar la motivación al cambio - Aumentar las capacidades para enfrentar situaciones - Facilitar la espiritualidad (comunidad de AA) Se pueden lograr numerosos objetivos cuando el paciente participa en grupos de ayuda mutua (Tonigan y Toscova, 1998). Primero, la asistencia y participación en dichos programas (por ejemplo, siguiendo los 12 pasos), junto con tener un padrino en Alcohólicos Anónimos (AA), puede ayudar a aumentar el nivel de conciencia del individuo acerca de su problema de alcoholismo y le permite asumir la responsabilidad del cambio, mejorando, en general, la disposición al cambio. Segundo, abre la posibilidad de vivir una experiencia espiritual que puede ser fuente de consuelo emocional para quienes se debaten sobre si comenzar la abstinencia y cómo mantenerla. Tercero, permite tener una red social de apoyo constante favorable a la abstinencia, ingrediente importante en la ayuda mutua, especialmente para aquellos cuyo entorno social no es apoyador. Cuarto, los mecanismos para mejorar la capacidad de enfrentar situaciones se dan en forma de lemas tales como paso a paso, déjalo y deja a Dios, etc. 23

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