Taller de ejercicios interactivos en Farmacia Hospitalaria. Trastorno Bipolar. MÓDULO IV

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1 Taller de ejercicios interactivos en Farmacia Hospitalaria. Trastorno Bipolar. MÓDULO IV 8. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR (23,24) En la actualidad el trastorno bipolar no es una enfermedad curable, aunque sí existen tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo específico del tratamiento es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre los episodios (32). Suelen diferenciarse dos fases en el tratamiento, el de la fase aguda (maniaca, hipomaniaca, depresiva o mixta) y el de mantenimiento, si bien, cuando se trata la fase aguda ya se suele iniciar un tratamiento que contribuya a la profilaxis atendiendo al curso longitudinal del trastorno (2). El tratamiento es fundamentalmente farmacológico y debe realizarse especial hincapié en la información y en la educación del paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad, su carácter recurrente y la importancia de un adecuado cumplimiento terapéutico (2,6). LITIO - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A) Medicamentos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar Litio Anticonvulsivantes Antipsicóticos Antidepresivos Benzodiacepinas Otros El principal fármaco continúa siendo el litio, a dosis medias de mg/día, procurando obtener unos niveles séricos entre 0,6-1 mmol/l. Antes de iniciar el tratamiento debe realizarse una analítica completa con hemograma, bioquímica con iones, función renal y hepática, aclaramiento de creatinina y hormonas tiroideas. La primera litemia debe realizarse a la semana de iniciar el tratamiento, posteriormente periodicidad mensual-bimensual hasta conseguir niveles adecuados durante los primeros 3-6 meses y a continuación cada 6-12 meses. También se recomienda determinación de hormonas tiroideas cada 6-12

2 meses. Este control es necesario dados sus numerosos efectos secundarios y la elevada toxicidad del mismo por encima de rango de dosis. Su absorción es rápida, con una biodisponibilidad de 100%. Al distribuirse alcanza concentraciones mayores en hueso, plasma, tiroides y cerebro. Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. Su eliminación es del 95% vía renal, con una reabsorción competitiva por el sodio; de ahí la importancia de un buen control de la función renal en estos pacientes, y la especial alerta a las dietas hiposódicas o procesos de deshidratación (2,6,8). El litio presenta una serie de contraindicaciones y de precauciones (6): Contraindicaciones absolutas: Primer trimestre del embarazo Insuficiencia renal grave Miastenia gravis Contraindicaciones relativas: Psoriasis Epilepsia Insuficiencia Hepática Hipotiroidismo Deshidratación Fiebre Precauciones: Afectación renal aguda Enfermedades que cursen con hipertermia o deshidratación Uso concomitante con IECAS y AINES Ancianos Insuficiencia cardiaca crónica Entre los efectos adversos más frecuentes del litio destacan el aumento de peso, el temblor, el hipotiroidismo, las molestias gastro-intestinales, la disminución del rendimiento cognitivo y el SIADH. Citamos algunos de los más habituales por aparatos (2): Gastro-intestinales: Vómitos, diarrea, epigastralgias, gusto metálico, estreñimiento, sialorrea. Neurológicos: Temblor, ataxia, somnolencia, acúfenos, vértigos, afectación cognitiva, crisis comiciales, movimientos involuntarios, nistgmus, síntomas extrapiramidales. Cardiovasculares: Trastornos de la repolarización y del ritmo y la conducción. Renales: Poliuria-polidipsia, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal. Endocrinológicos: Hipotiroidismo, tirotoxicosis, aumento de peso, aumento de la tolerancia a la glucosa.

3 Hematológicos: Leucocitosis, trombocitosis. Dermatológicos: Acné, Incremento de psoriasis, alopecia, edemas, dermatitis. La intoxicación por litio es un cuadro grave y potencialmente mortal, que en muchos casos va a precisar hemodiálisis. Suelen ser debidas a deshidrataciones, afectaciones renales, dietas hiposódicas y fiebres. La mayor parte de las veces van a precisar hospitalización y tratamiento con medidas de soporte: control de constantes, hidratación, forzado de diuresis Con litemias superiores a 2,5-3 debe realizarse diálisis. Las litemias tardan varios días en normalizarse y la clínica puede persistir a pesar de presentar litemias en rango por su acúmulo en tejido cerebral y adiposo (2,8). A continuación describimos la clínica habitual de la intoxicación por litio (1): Intoxicación leve o moderada (Litemias: 1,5-2) Vómitos Dolor abdominal Sequedad de boca Ataxia Mareo Disartria Nistagmo Letargia Debilidad muscular Intoxicación moderada o grave (Litemias 2-2,5): Anorexia Nauseas y vómitos persistentes Visión borrosa Fasciculaciones Mioclonías Hiperreflexia Coreoatetosis Convulsiones Delirium Estupor Coma Intoxicación grave (Litio mayor de 2,5) Convulsiones generalizadas Oliguria Muerte Las interacciones medicamentosas son de especial peligro con los AINES y con los diuréticos. Vemos en la siguiente tabla algunas de las más significativas (8):

4 Fármacos Interacción Acetazolamida Antagonistas del Calcio Antidepresivos tricíclicos AINES Carbamacepina Clonidina Digital Diltiazem Diuréticos Fenitoína Fenotiazinas Fluoxetina Haloperidol Inhibidores de las prostaglandinas Metildopa Miorrelajantes Paroxetina Propanolol Simpaticomiméticos Teofilina Tetraciclinas Aumento eliminación renal de litio Nefrotoxicidad Incremento efectos antidepresivos Disminución de la eliminación de litio Neurotoxicidad Disminución de efectos antihipertensivos Arritmias Neurotoxicidad Retención de litio Neurotoxicidad Neurotoxicidad Aumento de litemia Neurotoxicidad Aumento de litemia Neurotoxicidad Aumento de la miorrelajación Aumento de litemia Aumento de la bradicardia Disminución del efecto presor Aumento de la eliminación renal de litio Retención de litio ANTICONVULSIVANTES (11, 37) A continuación se describen las indicaciones autorizadas en España y posología en adultos (sólo las relacionadas con el trastorno bipolar) de los anticonvulsivantes utilizados así como sus efectos adversos: MEDICAMENTO INDICACIONES en trastorno bipolar POSOLOGÍA orientativa en trastorno bipolar INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS ÁCIDO VALPROICO Tratamiento de episodios maníacos asociados a trastorno bipolar mg/kg/día Aumenta el efecto de lamotrigina. puede incrementar los niveles de carbamazepina hasta un nivel tóxico a pesar de que el nivel de carbamazepina Náuseas, vómito, diarrea, ataxia, sedación, anorexia, rash, cefalea, caída de cabello, elevación de transaminasas, debilidad, trombocitopenia, alteraciones menstruales, aumento de peso,

5 se mantenga dentro del rango terapéutico. LAMOTRIGINA Prevención de episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar tipo I que experimenten predominantemente episodios depresivos mg/día Eliminación rápida con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina y primidona. Con valproato se incrementan los niveles séricos. No tiene interacciones conocidas con el Litio. Vértigo, rash cutáneo, ataxia, visión borrosa, náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, Síndrome de Stevens Johnson. CARBAMAZEPINA Manía y tratamiento profiláctico de la enfermedad maníaco depresiva mg/día Disminuye la efectividad del haloperidol y de la imipramina. Aumenta riesgo hepatotóxico del paracetamol. La primidona disminuye el efecto de la carbamazepina. Aumenta la depuración de la risperidona. Vómito, sequedad de boca, ataxia, mareo, nausea, somnolencia, cefalea, visión borrosa, urticaria, fatiga, leucopenia, trombocitopenia, elevación de GGT, aumento de fosfatasa alcalina, edema, aumento de peso. OXCARBAZEPINA Indicación no aprobada en ficha técnica mg/día Aumenta los niveles séricos de fenobarbital y fenitoina. Disminuye los niveles de carbamazepina. Cefalea, mareo, somnolencia, vértigo, vómito, fatiga, diplopía, nausea, molestias gastrointestinales, acné, rash, astenia, hiponatremia. ANTIPSICÓTICOS (37) A continuación se describen las indicaciones autorizadas en España y posología en adultos (sólo las relacionadas con el trastorno bipolar) de los antipsicóticos de segunda generación o atípicos utilizados así como sus efectos adversos: MEDICAMENTO INDICACIONES en trastorno bipolar POSOLOGÍA orientativa en trastorno bipolar INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS OLANZAPINA Tratamiento del episodio maníaco de moderado a grave. Prevención de las recaídas en pacientes que presentan trastorno bipolar que hayan respondido al tratamiento con olanzapina durante el episodio maníaco mg/día La carbamazepina pueden inducir el metabolismo de la olanzapina. La fluvoxamina, inhibe significativamente el metabolismo de la olanzapina. La olanzapina no mostró interacción cuando se administró conjuntamente con litio o biperideno. No se recomienda el uso concomitante de olanzapina con medicamentos antiparkinsonianos en pacientes con Somnolencia, aumento de peso, eosinofilia, aumento de colesterol, glucosa y triglicéridos, glucosuria, aumento del apetito, mareos, acatisia, parkinsonismo discinesia, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, exantema, astenia, cansancio y edema. Por encima de 10 mg/día aumenta la probabilidad de síntomas extrapiramidales. Puede provocar aumento de peso preocupante que puede variar de 3,5 a 12 Kg. en el intervalo de dosis altas. De forma transitoria puede elevar la prolactina y las enzimas hepáticas en las primeras

6 enfermedad de Parkinson y demencia semanas de tratamiento. RISPERIDONA QUETIAPINA Tratamiento de los episodios maníacos de moderados a graves asociados a los trastornos bipolares. Tratamiento de los episodios maníacos moderados a graves en el trastorno bipolar. Tratamiento de los episodios depresivos mayores en el trastorno bipolar. Prevención de la recurrencia en pacientes con trastorno bipolar, en pacientes cuyo episodio maníaco o depresivo ha respondido al tratamiento con quetiapina. 1-6 mg/día mg/día No tiene un efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética del litio, valproato o topiramato. La carbamazepina disminuye las concentraciones plasmáticas de la fracción antipsicótica activa de risperidona. Fluoxetina y paroxetina, inhibidores de la CYP 2D6, aumentan la concentración plasmática de risperidona, pero no tanto la fracción antipsicótica activa. Se desaconseja el uso concomitante de risperidona oral y paliperidona porqué ésta es el metabolito activo de risperidona, y su combinación puede sumar la exposición a las respectivas fracciones antipsicóticas. La carbamazepina disminuye las concentraciones plasmáticas de la quetiapina. La farmacocinética de quetiapina no se alteró significativamente por la co-administración de risperidona, litio o valproato. Aumento de prolactina en sangre, aumento de peso, taquicardia, parkinsonismo, cefalea, acatisia, mareo, temblor, distonía, somnolencia, sedación, letargia, discinesia, visión borrosa, disnea, epistaxis, tos, congestión nasal, dolor faringolaríngeo, vómitos, diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, dispepsia, sequedad de boca, malestar de estómago, enuresis, erupción, eritema, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, aumento del apetito, disminución del apetito, neumonía, gripe, bronquitis, infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario, pirexia, fatiga, edema periférico, astenia, dolor torácico, insomnio, diabetes mellitus, anorexia, polidipsia, hiperglucemia. somnolencia, mareo, sequedad de boca, astenia leve, estreñimiento, taquicardia, hipotensión ortostática, dispepsia, aumento de peso, síncope, leucopenia, neutropenia y edema periférico. ARIPIPRAZOL Tratamiento de los episodios maníacos moderados o severos en pacientes con trastorno bipolar I. Prevención de nuevos episodios maníacos en pacientes que presentaron episodios predominantemente maníacos y que respondieron al tratamiento con aripiprazol mg/día Puede aumentar los efectos de algunos antihipertensivos. Se pueden esperar pequeños aumentos de las concentraciones de aripiprazol cuando se utiliza de forma concomitante con inhibidores débiles del CYP3A4 como el escitalopram. La dosis de ABILIFY debe ser duplicada cuando se administra conjuntamente con carbamazepina. No se han encontrado interacciones significativas Agitación, insomnio, ansiedad, trastornos extrapiramidales, temblor, vértigo, somnolencia, sedación, cefalea, visión borrosa, dispepsia, vómitos, estreñimiento, hipersecreción salivar, fatiga.

7 ZIPRASIDONA PALIPERIDONA AMISULPRIDE CLOZAPINA Tratamiento de episodios maníacos o mixtos de gravedad moderada asociados con trastorno bipolar en adultos y en niños y adolescentes de años. Indicación no aprobada Indicación no aprobada Indicación no aprobada (existen experiencias previas sobre su utilización en cuadros de manía resistente con buenos resultados) mg/día 3-12 mg/día mg/día mg/día con valproato, lamotrigina o litio.. No interacciona con el litio aunque su combinación podría dar lugar a cambios en la conducción cardíaca. El tratamiento con carbamazepina a una dosis de 200 mg dos veces al día durante 21 días, dio lugar a una disminución de, aproximadamente, un 35% en la exposición a ziprasidona. Se han notificado casos aislados de síndrome serotoninérgico asociado temporalmente con el uso terapéutico de ziprasidona en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos tales como los ISRS. Cefalea, acatisia, somnolencia, mareo, sedación, temblor, náuseas, agitación, estreñimiento, dispepsia, taquicardia, trastorno extrapiramidal, hipertonía, boca seca, vómitos, aumento de peso, taquicardia sinusal, distonía, nasofaringitis y fatiga. La administración conjunta de amisulprida con sales de litio puede dar lugar a la aparición de síntomas extrapiramidales. Incrementa los efectos de las benzodiacepinas. La fluvoxamina puede aumentar los niveles de la clozapina. Se han comunicado casos de interacción entre citalopram y clozapina, que puede aumentar el riesgo de reacciones adversas asociadas con clozapina. (no debe utilizarse carbamazepina Inquietud, distonía, acatisia, trastornos extrapiramidales, temblor, mareos, sedación, somnolencia, cefalea, visión borrosa, náuseas, vómitos, estreñimiento, dispepsia, boca seca, hipersecreción salival, rigidez músculo-esquelética, astenia, fatiga, incremento de enzimas hepáticas. Se recomienda precaución cuando se coadministre paliperidona junto con otros medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo (fenotiazinas o butirofenonas, clozapina, tricíclicos o ISRS,etc).La carbamazepina parece disminuir los niveles séricos de paliperidona. Se debe considerar una reducción de la dosis de paliperidona al administrarlo conjuntamente con valproato. Síntomas extrapiramidales: temblor, rigidez, hipocinesia, hipersalivación, acatisia, discinesia, distonía aguda (tortícolis espasmódica, crisis oculógira, trismo), somnolencia, Insomnio, ansiedad, agitación, disfunción orgásmica, estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedad de boca, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, dolor en las mamas y disfunción eréctil, hipotensión, Aumento de peso. Vómitos, anorexia, taquicardia, cambios del ECG, hipertensión, somnolencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la regulación de la temperatura, incontinencia y retención urinaria, leucopenia, eosinofilia, leucocitosis; visión borrosa; sudoración; agranulocitosis, con menor frecuencia; rara vez disfagia, hepatitis, ictericia colestásica, pancreatitis,

8 ASENAPINA Tratamiento de los episodios maníacos de moderados a graves, asociados con el trastorno bipolar I en adultos mg/día concomitantemente con clozapina, debido a su potencial mielosupresor. El litio puede aumentar el riesgo de aparición de un síndrome neuroléptico maligno. Se han descrito casos raros pero graves de crisis epilépticas, y casos aislados de delirio cuando se administró clozapina conjuntamente con ácido valproico. La fluvoxamina aumenta los niveles de la asenapina. Puede aumentar los efectos de ciertos agentes antihipertensivos. La asenapina aumenta los niveles plasmáticos de paroxetina. colapso circulatorio, arritmia, miocarditis, pericarditis, tromboembolismo, agitación, confusión, delirios, anemia. NOTA: Dado el riesgo de aparición de granulocitopenia/agranulocitosis antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un análisis del recuento y fórmula leucocitaria para asegurar que sólo los pacientes con recuento leucocitario normal reciben el tratamiento. Se deben realizar semanalmente recuentos leucocitarios durante las primeras 18 semanas y a continuación mensualmente durante, como mínimo, el tiempo que dure el tratamiento con clozapina Ansiedad, somnolencia, peso aumentado, apetito aumentado, distonía, acatisia, discinesia, parkinsonismo, sedación, mareo, disgeusia, hipoestesia oral, alanina aminotransferas elevada, rigidez muscular, fatiga.. Respecto a los antipsicóticos de primera generación, clásicos o típicos sólo se describen el haloperidol y la perfenazina aunque también pueden utilizarse la clorpromazina y la levomepromazina: MEDICAMENTO INDICACIONES en trastorno bipolar POSOLOGÍA orientativa en trastorno bipolar INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS HALOPERIDOL PERFENAZINA En el tratamiento de la agitación psicomotriz en manía. Tratamiento de alteraciones psicóticas mg/día mg/día Aumentos de ligeros a moderados de las concentraciones de haloperidol cuando se ha administrado de forma concomitante con nefazodona, buspirona, venlafaxina, alprazolam, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, clorpromazina. Reducción de los niveles plasmáticos de haloperidol. asociado acarbamazepina, fenobarbital. Haloperidol inhibe el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos,. Aumenta los niveles de amitriptilina y nortriptilina. Aumento de reacciones extrapiramidales Agitación, insomnio, depresión, trastorno psicótico, trastorno extrapiramidal, hipercinesia, cefalea, discinesia tardía, crisis oculogíricas, distonía, discinesia, acatisia, bradicinesia, hipocinesia, hipertonía, somnolencia, fascies parkinsoniana, temblor, mareo, deterioro visual, hipotensión ortostática, hipotensión, estreñimiento, boca seca, hipersecreción salival, náuseas, vómitos, prueba anormal de función hepática, rash, retención urinaria, disfunción eréctil, peso aumentado, peso disminuido. Somnolencia, sedación, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, síntomas extrapiramidales relacionados

9 asociada a fluoxetina. La paroxetina aumenta los niveles de perfenazina. Episodios de sonambulismo cuando se asocia al litio. con las dosis. ANTIDEPRESIVOS Los antidepresivos se clasifican en diferentes tipos según su estructura o dependiendo de los neurotransmisores sobre los que actúan. Todos los antidepresivos actúan aumentando la concentración de aminas neurotransmisoras (8) : - inhibiendo su recaptación (menor cantidad de medicamento intracelular y mayor en la circulación sanguínea). - Impidiendo su destrucción por parte de la monoaminooxidasa (MAO) - Administrando sus precursores (aumenta su síntesis y la cantidad de neurotransmisor en sangre) En las siguientes tablas se describen las dosis, efectos secundarios e interacciones más relevantes de los antidepresivos disponibles en España: Dosis autorizadas en España para adultos con depresión Dosis inicial a (mg/día) TRICÍCLICOS Y TETRACICLÍCOS a) TRICÍCLICOS:AMINAS TERCIARIAS Dosis mantenimiento (mg/día) AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA DOXEPINA IMIPRAMINA b) TRICÍCLICOS:AMINAS SECUNDARIAS NORTRIPTILINA c) TETRACÍCLICOS MAPROTILINA INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) CITALOPRAM b ESCITALOPRAM FLUOXETINA b FLUVOXAMINA b PAROXETINA b SERTRALINA b INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NORADRENALINA (IRDN)

10 BUPROPION INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN) VENLAFAXINA ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE 5HT2 E ISRS (ASIR) TRAZODONA ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE 5HT2 Y ALFA-2 ADRENÉRGICO MIRTAZAPINA INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA (IMAO) a) NO SELECTIVO E IRREVERSIBLE TRANILCIPROMINA b) REVERSIBLE IMAO-A MOCLOBEMIDA INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (ISRN) REBOXETINA a Se recomiendan dosis iniciales más bajas en ancianos y pacientes con trastorno de pánico, ansiedad marcada o enfermedad hepática y comorbilidad en general. b Las dosis varían según el diagnostico Efectos secundarios de los antidepresivos Recaptación Antagonismo Efectos Hipotensión Conducción Noradrenalina Serotonina Anticolinérgicos Sedación Ortostática Convulsiones anómala ISRS CITALOPRAM ESCITALOPRAM FLUOXETINA FLUVOXAMINA PAROXETINA SERTRALINA IRSN VENLAFAXINA DULOXETINA IRDN BUPROPIÓN ASIR TRAZODONA ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE 5HT2 Y ALFA-2 ADRENÉRGICO MIRTAZAPINA

11 TRICÍCLICOS a) AMINAS TERCIARIAS AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA DOXEPINA IMIPRAMINA b) AMINAS SECUNDARIAS NORTRIPTILINA IMAO TRANILCIPROMINA : alto; +++: moderado;++: bajo; +: muy bajo; 0: ausencia.. ISRS = Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN = Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; IRDN = Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina; ASIR = Antagonista de receptores de 5HT2 e ISRS ; IMAO = Inhibidores de la monoaminoxidasa. Interacciones de los antidepresivos (38) ANTIDEPRESIVO INTERACCIONES EFECTO CLÍNICO FLUOXETINA Warfarina. ADTs, carbamazepina, fenitoina. Posible incremento en el riesgo de sangrado. Incremento en los niveles con posible toxicidad. SERTRALINA ADTs Incremento en los niveles con posible toxicidad (sólo a dosis altas). PAROXETINA CITALOPRAM ESCITALOPRAM FLUVOXAMINA VENLAFAXINA Warfarina. ADTs Ver TODOS Ver TODOS Warfarina. ADTs, teofilina Ver TODOS Posible incremento en el riesgo de sangrado. Incremento en los niveles con posible toxicidad. Posible incremento en el riesgo de sangrado. Incremento en los niveles con posible toxicidad.

12 MIRTAZAPINA Clonidina Un caso de urgencia hipertensiva TODOS Cualquier medicamento que incremente los niveles de serotonina: IMAOs, tramadol, meperidina, sibutramina, sumatriptan, litio, hierba de San Juan, ginko biloba y APA. Síndrome serotoninérgico: cambios en el estado mental, agitación, mioclonos, hiperreflexia, diaforesis, tiritona, temblor, diarrea, fiebre. Puede poner en riesgo la vida del paciente. ADTs: antidepresivos tricíclicos; IMAOs: inhibidores de la monoaminoxidasa. BENZODIACEPINAS Este grupo tiene propiedades ansiolíticas, miorelajantes, hipnótico-sedantes y anticonvulsivas, que en ocasiones son de utilidad en el tratamiento del trastorno bipolar. Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitación psicótica, pudiendo reducir la dosis de antipsicótico. En el tratamiento coadyuvante de la manía se usa preferentemente el clonazepam, diazepam o cloracepato. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, sedación, ataxia, vértigo, visión borrosa, cefalea, deterioro cognitivo (amnesia anterógrada), pesadillas y en algún paciente respuesta paradójica con desinhibición conductual (9). OTROS En medicamentos como modafinilo, celecoxib y escopolamina, así como los ácidos grasos Omega 3 se han encontrado datos sobre su eficacia en la depresión bipolar. Los resultados, aunque en algunos casos son significativos con muy pequeños y con muestras insuficientes (9). B) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN: Episodios maníacos Episodios depresivos Episodios mixtos Mantenimiento y prevención de las recaídas EPISODIOS MANIACOS Suelen hacerse en régimen de hospitalización. El tratamiento fundamental de los TB son los estabilizadores del estado de ánimo o eutimizantes, pero el elevado tiempo de latencia en el inicio de su acción motiva que sea preciso la utilización de antipsicóticos, especialmente los atípicos por su perfil más favorable de efectos secundarios y su menor

13 potencial depresógeno. Tienen la indicación de tratamiento de la manía aguda la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol. La asenapina es un antipsicótico que tiene como única indicación el tratamiento de los episodios maníacos de moderados a graves, asociados con el trastorno bipolar I en adultos. Deben suprimirse las dosis de antidepresivos en la medida de lo posible. Las benzodiacepinas también son útiles para el control sintomático, es especial aquellas con potencial anticonvulsivante como el clonacepam. Durante la fase aguda se inicia ya el tratamiento con eutimizantes. El carbonato de litio es el principal estabilizador, buscándose durante la fase maniaca unos niveles séricos entre 0,8 y 1,2 meq/l. El ácido valproico, con niveles entre µq/ml, la carbamacepina (niveles entre 8-12 µq/ml) y la terapia electroconvulsiva (TEC), también son alternativas eficaces. Si a las 2-3 semanas de iniciar un tratamiento con un estabilizador no hay una mejoría clínica significativa, los siguientes pasos serían la adición de un segundo eutimizante o la TEC (2). El ácido valproico y la carbamacepina parecen ser más eficaces en pacientes con múltiples episodios, cicladores rápidos, manía disfórica y secundarias a organicidad. (2) La TEC sería de primera elección en la manía catatónica y en pacientes embarazadas (2). Siguiendo las recomendaciones terapéuticas de la Asociación de Psiquiatría Americana (A.P.A.), el tratamiento de elección en la fase maniaca o mixta sería la utilización de litio o valproato más un antipsicótico (confianza clínica considerable), recomendando el uso de atípicos. Las alternativas al litio y al valproico son la carbamacepina y la oxcarbacepina (confianza clínica moderada) (7). EPISODIOS DEPRESIVOS Existen una serie de recomendaciones generales ante un paciente con TB que inicia una fase depresiva: Ajustar la dosis de eutimizante. El litio es eficaz en la depresión bipolar, aunque con un periodo de latencia (más de 6 semanas) superior a su acción antimaniaca y superior también al de los antidepresivos. En algunos casos sería suficiente con incrementar dosis de litio. El valproato y la carbamacepina no han demostrado potencial antidepresivo (2,6). Retirar antipsicóticos clásicos si se estaban utilizando por su potencial depresógeno (6).

14 Utilización de antidepresivos: Los antidepresivos eficaces en la depresión no bipolar también son útiles en el TB. No deben darse en monoterapia y deben optimizarse previamente la dosis de eutimizante para evitar posibles virajes hacia manía/hipomanía. Se recomienda evitar los tricíclicos (2,6). Uso de lamotrigina, antiepiléptico que tiene la indicación de profilaxis de fase depresiva. Se recomienda escalada de dosis progresiva, y en especial atención con la asociación con valproato, dada la posible aparición de efectos adversos dermatológicos graves. Recientemente, la quetiapina dispone de la indicación de tratamiento en fase depresiva, a dosis menores que las antipsicóticas (aproximadamente hasta 200 mg/día) (2,6). Según la A.P.A. el tratamiento de elección de la depresión bipolar sería la instauración de litio (confianza clínica considerable) o de la lamotrigina (confianza clínica moderada). El siguiente paso sería la asociación de antidepresivos. En depresiones con síntomas psicóticos, con grave riesgo de suicidio, resistentes al tratamiento o en pacientes embarazadas, la TEC sería de primera elección (7). ESTADOS MIXTOS Los estados mixtos son aquellos en los que coexisten simultáneamente síntomas maniacos y depresivos. El tratamiento se asemeja más al de la manía que al de la depresión. Suelen combinarse varios eutimizantes. Este tipo de cuadros parecen responder mejor al valproato o a la carbamacepina y a menudo se utilizan antipsicóticos atípicos. Se desaconseja el uso de antidepresivos (2). MANTENIMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS Es fundamental el tratamiento profiláctico dado el curso recidivante de la enfermedad. Tras un episodio, suele mantenerse al paciente a tratamiento un mínimo de 5 años e indefinido tras una primera recurrencia. En la actualidad, y dada las altísimas probabilidades de recurrencia, se tiende a prolongar los tratamientos de manera indefinida (2,6). Los pacientes con un número elevado de recaídas y en especial los cicladores rápidos se benefician de los antiepilépticos, especialmente valproato y carbamacepina asociado o no al litio. En monoterapia, no han demostrado superioridad respecto al litio (2). La combinación antidepresivos y litio podría tener su ventaja en bipolares tipo II, en especial con predominio de polos depresivos e hipomanías leves. La lamotrigina presenta la indicación de tratamiento preventivo en fases depresivas, con menor potencial de viraje que en los antidepresivos (2).

15 Antipsicóticos atípicos, tales como la olanzapina y la quetiapina, también tienen la indicación de tratamiento de mantenimiento, en especial en aquellos con predominio de episodios y maníacos y síntomas psicóticos (2). Siguiendo las instrucciones del A.P.A. presentan confianza clínica considerable el tratamiento con litio, valproato y antipsicóticos, y moderada con carbamacepina, oxcarbacepina, lamotrigina y la TEC (7). Tratamiento de los cicladores rápidos En el tratamiento de los cicladores no se recomiendan fármacos con alto potencial de viraje, tales como antipsicóticos clásicos o antidepresivos tricíclicos. Estos pacientes parecen responder mejor a los antiepilépticos (valproato, lamotrigina, carbamacepina). El uso de antipsicóticos atípicos también está ampliamente documentado (2). También se ha propuesto la utización de levotiroxina como eutimizante, dado el elevado número de pacientes con hipotiroidismo subclínico (2). TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (11,20,30,31) En los años la terapia electroconvulsiva (TEC) se utilizaba para inducir convulsiones en pacientes psicóticos. Con la irrupción del litio y la clorpromazina y el posterior desarrollo de nuevos antipsicóticos la TEC cayó en desuso. A partir de 1980 la TEC se volvió a utilizar con mayor seguridad siendo en la actualidad un tratamiento rápido y efectivo para la terapia aguda y de mantenimiento de trastornos afectivos severos resistentes al tratamiento psicofarmacológico. Es una terapia segura cuando se realiza con anestesia general breve junto al bloqueo neuromuscular para prevenir el daño musculoesquelético. Mecanismo de acción Debemos de tener en cuenta que los datos disponibles hasta el momento no nos permiten hablar de un mecanismo de acción claramente conocido por lo que estaríamos hablando de hipótesis. A) Depresión: como consecuencia de la convulsión inducida por la TEC se liberarían sustancias para disminuir la excitabilidad del cerebro, terminando la convulsión. Estas sustancias serían las que actuarían en contra de la depresión. La TEC parece actuar sobre la serotonina, el

16 GABA, los péptidos opioides y sus receptores, así como las catecolaminas. Otra hipótesis es la que defiende la idea que la TEC actuaría sobre los mismos procesos biológicos que los antidepresivos habituales. B) Manía: El mecanismo de acción de la TEC podría estar vinculado con el aumento del umbral convulsivo que produciría, lo que serviría para asumir que es efectiva en el tratamiento de la manía como estabilizador del humor. Indicaciones La TEC puede utilizarse en las siguientes situaciones: - Trastorno depresivo mayor: Depresiones severas resistentes al tratamiento, particularmente en las formas psicóticas o melancólicas. Eficacia aproximada del 80 % Buena tolerabilidad - Manía: El TEC parece ser más eficaz que el litio las primeras 8 semanas de tratamiento, pasadas éstas, la eficacia parece ser similar. La tasa de efectividad global de la TEC se sitúa en el 80%, descendiendo al 60% si se utiliza en pacientes refractarios al litio o a los antipsicóticos. Se puede utilizar en niños con manía intratable y se planteó su utilización en embarazadas aunque recientemente se relaciona la TEC con parto prematuro. - También se puede utilizar en esquizofrenia, enfermedad de parkinson, catatonia, trastorno obsesivo compulsivo y status epiléptico. Efectos secundarios Como efectos secundarios de la TEC: - Trastornos de memoria. - Cuadro confusional (delirium interictal) sobretodo en pacientes con enfermedades neurológicas previas o malformaciones vasculares. - Cefalea (aproximadamente un 50% de los pacientes la presentan) - Efectos cardiovasculares: hipertensión en la que puede ser necesaria la utilización de betabloqueantes (labetalol, esmolol) y alteraciones bruscas de la frecuencia cardíaca (se puede utiliza la atropina para prevenir la bradicardia). - Náuseas (afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes) - Convulsiones prolongadas y las tardias. - Dolores musculares.

17 Contraindicaciones En principio no parecen existir contraindicaciones absolutas para utilizar la TEC, se recomienda en todo caso individualizar el tratamiento de forma que se tenga en cuenta que existen situaciones de mayor riesgo para el TEC como son: - Hipertensión craneal - Infarto agudo de miocardio o angina inestable - Aneurisma cerebral o malformaciones vasculares - Enfermedad pulmonar severa - Infartos cerebrales recientes En síntesis, la TEC es una terapia rápida, efectiva y segura especialmente en determinadas formas de depresión grave. Para muchos pacientes constituye el tratamiento más eficaz. TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO (9,32) Aunque el tratamiento clásico del trastorno bipolar es fundamentalmente farmacológico en los últimos años se ha demostrado que su combinación con distintos tratamientos psicológicos permite una mayor mejoría en estos pacientes. Actualmente los tratamientos psicológicos se consideran imprescindibles para mejorar en varios importantes aspectos la vida de un paciente con trastorno bipolar. Las distintas intervenciones se han orientado básicamente a incrementar la adherencia al régimen de medicación, disminuir las hospitalizaciones y las recaídas y mejorar la calidad de vida de los pacientes (32). Los tratamientos psicológicos que se utilizan son (32): Psicoeducación y programas para mejorar la adherencia a la medicación Terapia de pareja y familiar Terapia cognitiva-conductual Terapia interpersonal y del ritmo social Tratamientos de los pacientes bipolares que tienen asociado un trastorno de abuso de sustancias. Psicoeducación y programas para mejorar la adherencia a la medicación La adherencia a la medicación es fundamental para tener estabilizado al paciente y evitar las recaídas. La psicoeducación pretende que los pacientes comprendan y afronten mejor el trastorno y sus posibles consecuencias.

18 Las intervenciones psicoeducativas parten de la premisa de que un mayor conocimiento sobre la enfermedad y su manejo favorecerán el curso de la enfermedad. Aparte de proporcionar información al paciente sobre el trastorno que padece la psicoeducación cuenta con un entrenamiento en habilidades prácticas que mejoren la competencia del sujeto en el afrontamiento del trastorno. El enfoque psicoeducativo pretende: Incrementar la conciencia de enfermedad potenciando la adherencia al tratamiento. Entrenar en la detección precoz y manejo de pródromos. Fomentar hábitos de vida saludables evitando conductas de riesgo como el abuso de sustancias. Fomentar la regularidad de hábitos y el manejo del estrés (9). Terapia marital y familiar Altos niveles de actitudes críticas, hostiles o una sobreimplicación emocional, esto es, la alta expresión de emociones, en los padres o en la pareja del paciente bipolar está asociado a altas tasas de recaída, pobres resultados en el manejo y remisión de los síntomas, o ambos. Este tipo de terapia consiste en proporcionar a la familia y a la pareja del paciente educación sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en comunicación, habilidades de solución de problemas y reducción del estrés. Los estudios realizados con terapia marital y familiar muestran que son eficaces y efectivos. Quizá la única limitación, cara a la eficiencia, es su larga duración, un año de tratamiento, aunque no debemos olvidar que estamos hablando de un trastorno crónico (32). Terapia cognitiva-conductual La terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en la existencia de la interacción entre pensamientos, emociones y comportamientos. La forma de pensar condiciona cómo las personas sienten y actúan. Se trata de intervenciones estructuradas y limitadas en el tiempo e incluyen técnicas de reestructuración cognitiva, modificación de estilos de afrontamiento y resolución de problemas, entre otras. Se establece una relación entre el terapeuta y el paciente basada en la colaboración activa. Los elementos básicos de las TCC serían: Se postula que existe una relación estrecha entre pensamiento, emoción y conducta. Mediante diferentes técnicas se pretende entrenar al sujeto en la detección y modificación de las distorsiones cognitivas y potenciar conductas que favorezcan un mejor afrontamiento de la enfermedad y sus consecuencias. Se

19 educa a los pacientes sobre la enfermedad, se promueve la mejora de la adherencia, se les entrena en la detección temprana y se introducen técnicas cognitivas y conductuales para el manejo de crisis incipientes y pautas para promover un estilo de vida saludable y protector ante las recaídas (9). Terapia interpersonal y del ritmo social Esta terapia es para aplicar individualmente. Se centra en dos aspectos básicos: las relaciones e interacciones interpersonales y establecer los rítmicos (ritmos circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hipótesis de la estabilidad del ritmo social. Este tipo de terapia no tiene una duración concreta por la necesidad de un tratamiento a largo plazo, dada la condición crónica de la enfermedad. Da una gran importancia a la regulación del sueño que, como se sabe, es de gran relevancia en este trastorno. Si se regula el sueño esto incide positivamente en su estado emocional. Si además identifica adecuadamente los eventos vitales que le llevan a la ruptura de sus rutinas y las relaciones interpersonales problemáticas, todo ello conduce no sólo a una mejora de su estado emocional, sino también de su vida social (32) Tratamientos de los pacientes bipolares que tienen asociado un trastorno de abuso de sustancias. Según un estudio realizado en este tipo de pacientes el 60% de los pacientes bipolares tipo I tienen abuso de sustancias. A su vez en los pacientes que abusan de sustancias tienen un trastorno bipolar de 5 a 8 veces más que la población general lo que conduce a una pobre respuesta al tratamiento Este tipo de tratamiento tiene como objetivos centrales: educar a los pacientes sobre la naturaleza y tratamiento de los dos trastornos ayudarle a ganar mayor aceptación de sus trastornos ayudarle a ofrecer y recibir apoyo social en su esfuerzo por recompensarse ayudarle en su deseo de alcanzar el objetivo de la abstinencia de la sustancia de abuso ayudarles a cumplir con el régimen de medicación y otras recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar. A lo largo de las sesiones se discuten toda una serie de cuestiones relevantes para ambos trastornos. Las sesiones funcionan con un formato abierto para que los pacientes puedan entrar en el tratamiento en cualquier tiempo. Algunas de las cuestiones que se tratan en las sesiones son: identificar y combatir los desencadenantes, manejar el trastorno bipolar sin abusar de sustancias, rehusar alcohol y otras drogas, tomar la medicación, etc., así hasta un total de 15 temas bien estructurados. De ellos, los temas que resultan

20 centrales y que recurrentemente aparecen son los de la norma central de recuperación, esto es, un pensamiento de recuperación contrapuesto a un pensamiento de recaída, y el pensamiento de que debe llevarles a una adecuada toma de decisiones y no a tener más problemas si dejan de tomar la medicación (32). 9. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR EN SITUACIONES ESPECIALES: 1/ EMBARAZO Y LACTANCIA A las mujeres en edad fértil afectadas por un trastorno bipolar y a tratamiento con los medicamentos habituales se les recomienda la utilización de medidas anticonceptivas dado el riesgo de malformación fetal que presentan éstos medicamentos. Se debe tener en cuenta que algunos de estos medicamentos incrementan el metabolismo de los anticonceptivos orales (carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato) por lo que se aconseja la utilización de otro medio anticonceptivo complementario o alternativo (12). No existen medicamentos utilizados en el trastorno bipolar que estén autorizados específicamente para su uso durante el embarazo o lactancia. Los riesgos absolutos y relativos de los problemas asociados con el tratamiento y no tratamiento del trastorno bipolar durante la gestación, deben ser discutidos con las mujeres afectadas (14). El mayor riesgo de teratogénesis ocurre durante el primer trimestre. Sin embargo, existen otros riesgos perinatales relacionados con exposición más tardía. Estos incluyen riesgos de malformaciones menores, efectos comportamentales, bajo peso al nacer y parto pretérmino. Dada la escasa información respecto al efecto de los psicofármacos durante el embarazo es difícil hacer recomendaciones (33). Los siguientes medicamentos deben ser evitados, en la medida de lo posible, en una mujer embarazada con trastorno bipolar (9,12,14, 33): LITIO MEDICAMENTO RIESGO ASOCIADO Malformación fetal Malformaciones cardiovasculares Toxicidad neonatal: hipotonía, disminución del reflejo de succión, cianosis, bradicardia, arritmias, bocio hipotiroideo, diabetes insípida nefrogénica y ganancia ponderal.

21 VALPROATO CARBAMAZEPINA (teóricamente la oxcarbamazepina debería ser menos teratogénica al no producir el metabolito epóxido) LAMOTRIGINA PAROXETINA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON BENZODIAZEPINAS Malformación del tubo neural en su uso durante el primer trimestre. Toxicidad neonatal: Las complicaciones asociadas con el uso del valproato cerca de la fecha del parto incluye desaceleraciones cardíacas, y síntomas de supresión como irritabilidad, quejido, dificultades en la alimentación e hipotonía. Retraso mental Dificultades en el normal desarrollo del niño. Daño fetal: defectos craneofaciales, hipoplasia ungueal y retardo en el desarrollo en los recién nacidos vivos. La tasa para los defectos del tubo neural, según diversos estudios, oscila entre el 0,5% y 1%. Toxicidad neonatal: Ha sido asociada con toxicidad hepática transitoria (hepatitis colestásica) y con hiperbilirrubinemia directa en neonatos expuestos durante el embarazo. Se resuelve con la suspensión de la medicación durante la lactancia en ambos casos. Durante el primer trimestre de gestación podría aumentar el riesgo de fisuras orales (palatina y labial no asociada a fisura palatina) Malformaciones cardiovasculares en el feto. Riesgos durante la gestación y el inmediato periodo postnatal, como la fisura palatina (evitarlas al menos hasta la semana diez de gestación que es cuando se produce el cierre de la membrana oropalatina). Toxicidad neonatal: Cuando se usan las benzodiacepinas en los días anteriores al parto y el niño nace bajo sus efectos se han descrito síntomas tales como falta de regulación de la temperatura, apneas, disminución en los puntajes del apgar, hipotonía muscular, y rechazo a la alimentación. Respecto al uso de la Terapia Electroconvulsiva (TEC) durante el embarazo tanto frente a recaídas como recidivas, la TEC es una opción segura y eficaz. Su uso en el embarazo incluso entraña menos riesgos que la indicación de un fármaco potencialmente teratogénico. El músculo uterino no se contrae rutinariamente durante una convulsión. Sin embargo, unos pocos casos han sido observados después de TEC. Estas

22 contracciones no conducen necesariamente a parto prematuro. Las mujeres desnutridas o deshidratadas parecen ser más vulnerables (33). Sería conveniente que toda mujer embarazada con trastorno bipolar pudiera contar con la posibilidad de un apoyo psicoterapéutico desde el inicio del embarazo hasta el puerperio. 2/ INFANCIA Y ADOLESCENCIA (14, 26,28) Hasta hace relativamente poco tiempo, el trastorno bipolar era una enfermedad infradiagnosticada en los niños, debe ser un psiquiatra infantil con experiencia en esta enfermedad quien establezca el diagnóstico correcto y precoz de esta enfermedad. El trastorno bipolar es relativamente infrecuente en la infancia y la adolescencia aunque en los últimos tiempos su frecuencia va en aumento debido a una mayor experiencia en su diagnóstico. Tan importante como establecer el tratamiento farmacológico de la enfermedad es realizar intervenciones psicosociales que permitan prevenir conductas de riesgo para otros trastornos, sobretodo en la adolescencia. El objetivo último es minimizar las consecuencias negativas de esta enfermedad que afectan a la relación del paciente con su familia y compañeros. El establecimiento del diagnóstico en niños y adolescentes es tremendamente complejo ya que si para los adultos se disponen de criterios diagnósticos establecidos en la CIE-10 o en el DSM IV, en los niños es son menos eficientes y válidos debido a que estos sistemas de clasificación no contemplan con rigor los aspectos evolutivos de los niños y adolescentes que son inherentes a este grupo de edad. TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS (26) Debemos de tener presente: - Cuanto más pequeño es el niño más difícil es llegar a un diagnóstico correcto. - Es fundamental establecer el diagnóstico diferencial con el Trastorno de Deficit de atención con Hiperactividad o con problemas de la conducta ya que el tratamiento a establecer es diferente. - Las alteraciones del humor oscilan rápidamente en el niño en comparación con los adultos. - El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y depresión, gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente. Los síntomas no son constantes y no tienen por qué presentarse todos en el mismo niño: Alteraciones del estado de ánimo: Humor eufórico, irritabilidad o ambos. Depresión: tristeza, llantos.

23 Estos cambios de humor suelen ser rápidos, durar desde horas a pocos días, pueden aparecer de forma explosiva y ser causa de difícil contención en casa. Síntomas de ansiedad: Tensión, mayor nivel de vigilancia (expectante). Si el niños es pequeño (5-7 años, aproximadamente), pueden presentarse episodios de ansiedad de separación, sobre todo en situación de estado de ánimo depresivo. Menor número de horas de sueño. Si predomina la depresión, no es raro que duerma demasiado. Síntomas conductuales y cognitivos: Hiperactividad hasta episodios de agitación. Oposicionismo, negativismo. Desafío a la autoridad y desobediencia. Problemas de atención: distraibilidad. Pensamiento muy acelerado Puede emprender múltiples actividades que no llega a terminar. Conductas arriesgadas, como si intuyera el peligro y, a veces, la creencia de que tiene poderes mágicos como poder volar u otros. Conducta sexual desinhibida. Alteraciones psicofisiológicas: Alteraciones del sueño: insomnio o somnolencia, terrores nocturnos y pesadillas.. Alteraciones caprichosas con la comida. Enuresis TRASTORNO BIPOLAR EN ADOLESCENTES (26) Existen pocas diferencias con respecto a las formas clínicas en las que se presenta el trastorno en el adulto. Los síntomas más características en función del tipo de trastorno: Trastorno Bipolar tipo I: Suelen presentarse episodios alternativos de depresión y manía de intensidad variable, en un mismo niño. Depresión: - Tristeza, llantos frecuentes o labilidad emocional. - Estupor depresivo que puede confundirse con síntomas histéricos por sus características clínicas y evolutivas. - Ideas de suicidio o pensamientos reiterados sobre la muerte. - Alteraciones del sueño (insomnio o excesiva somnolencia) - Alteraciones del apetito, normalmente anorexia. - Irritabilidad.

24 - Decaimiento psicofísico generalizado. - Cuando no es excesivamente aguda, puede manifestarse por malos resultados escolares o por cambios en la relación social. Manía: - Humor elevado, euforia desmedida e injustificada. - Irritabilidad excesiva, o cambios bruscos. - Verborrea o excesivamente hablador (a veces se salta de un tema a otro de forma precipitada). - Alteración del sueño (insomnio). - Inquietud psicomotora que puede llegar a la agitación. - Delirio de grandeza y de omnipotencia. - Pensamiento superficial. - En los casos más graves, pueden aparecer alucinaciones. - Pérdida del apetito o, por el contrario, incremento del mismo. - Desinhibición sexual con riesgos importantes. Trastorno Bipolar tipo II: En esta forma clínica lo característico son la presentación de episodios de hipomanía intercalados en episodios depresivos recurrentes. Este aspecto de presentación es lo más relevante de esta modalidad, junto a la menor intensidad de los episodios expansivos ( véase hipomanía). Ciclotimia: Los adolescentes que sufren de ciclotimia experimentan cambios del humor, tal como se han descrito anteriormente pero de una intensidad mucho menor. Hay que tener especial cuidado de no confundirlos con el trastorno límite de la personalidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL(26) Para llegar a un diagnóstico definitivo se deben diferenciar los síntomas que pueden parecer otros trastornos psiquiátricos presentes en la infancia y en la adolescencia. Los problemas más frecuentes que pueden llevar a un error al establecer el diagnóstico final son: En niños: Trastornos de la conducta

25 Trastorno oposicionismo-desafiante Trastorno de déficit de atención con hiperactividad Trastorno de pánico Trastorno explosivo intermitente En adolescentes: Trastorno de personalidad límite Trastorno por estrés postraumático Psicosis agudas o esquizofrenia TRATAMIENTO Existen pocos ensayos clínicos en niños y adolescentes por lo que el tratamiento farmacológico se basa en el utilizado en los adultos lo que dificulta la labor del psiquiatra infantil sobre todo en lo referente a la seguridad en el manejo de los medicamentos (26). La primera etapa del tratamiento consiste en estabilizar el estado emocional del niño y tratar las perturbaciones del sueño y síntomas psicóticos. Una vez estabilizado, se debe establecer una terapia encaminada a que comprenda la naturaleza de su enfermedad y la forma que ésta altera sus emociones y su comportamiento (28). Esta terapia deberá contemplar todos los aspectos que se abordarán al tratar el trastorno bipolar: afectivos, conductuales, familiares y psicosociales. Episodio maníaco agudo Como norma general, cuando se prescribe medicación para niños o adolescentes con un episodio maníaco agudo, se utilizarán las recomendaciones para adultos con trastorno bipolar excepto las dosis que deben ser más bajas. Además, en la etapa inicial: - Se deberán medir el peso y altura (revisar con regularidad -por ejemplo, mensualmente durante 6 meses, y después cada 6 meses-). Se debe tener en cuenta la ganancia de peso que se presenta al utilizar olanzapina. - Medir los niveles de prolactina ya que cuando se utilizan antipsicóticos como la risperidona existe riesgo de aumento de los niveles de prolactina. - Cuando hay una inadecuada respuesta a un antipsicótico, valorar utilizar litio o valproato. El valproato generalmente debe ser evitado en adolescentes y mujeres jóvenes por los riesgos durante el embarazo, así como el riesgo de desarrollar síndrome de ovario poliquístico (14). Episodio depresivo Los niños y adolescentes con trastorno bipolar que experimentan síntomas depresivos