Un análisis económico de la integración vertical entre isapres y prestadores

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1 Un análisis económico de la integración vertical entre isapres y prestadores Alexander Galetovic Ricardo Sanhueza Junio 25 de 2013 Este trabajo fue encargado por Inversiones La Construcción. El análisis, las opiniones y las conclusiones son nuestras, y no necesariamente coinciden con las opiniones de Inversiones La Construcción. 1

2 Contenido 1 Introducción y resumen La integración vertical es eficiente La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron Una guía para leer este trabajo Isapres, clínicas e integración vertical Isapres Cotizantes, beneficiarios y planes Estructura Clínicas (y otros prestadores) Introducción Tamaño Estructura Integración vertical En conclusión Integración vertical y el precio de los planes Costos y márgenes de los planes de isapre, El costo de los planes Márgenes Competencia e integración vertical Exclusión de prestadores independientes Exclusión de isapres no integradas verticalmente Integración vertical y concentración de los prestadores Atenuación de la competencia en calidad La economía de la integración vertical entre isapres y prestadores Conflictos de interés entre isapres y prestadores independientes Inducción Sobreuso y dilución del copago Conflictos de interés e integración vertical Inducción Sobreuso, dilución del copago y competencia imperfecta Dos soluciones complementarias Prestadores preferentes Pagos capitados En conclusión

3 A Sobre la relación entre concentración y el tamaño del mercado B Un modelo simple de isapres, prestadores e integración vertical B.1 El modelo B.1.1 Demanda y oferta B.1.2 El plan de salud y la demanda por prestaciones B.1.3 Moral hazard y seguros de salud B.2 Equilibrio en un mercado competitivo de prestadores B.2.1 Sin isapres B.2.2 Con isapres B.2.3 Integración vertical en un mercado competitivo de prestadores B.3 Equilibrio en competencia imperfecta B.3.1 Sin isapres B.3.2 Con isapres B.3.3 Integración vertical y competencia imperfecta

4 1. Introducción y resumen 1. A fines de 2011 cerca de 1,5 millones de personas cotizaban en alguna isapre. A través de planes de salud, las isapres cubrían los riesgos de salud de casi 2,9 millones de beneficiarios 1. Cada mes el afiliado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura de su plan. Ante un evento, uno de los beneficiarios del plan acude a un prestador de salud y recibe prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el copago) y la isapre (la bonificación). En promedio, en 2011 cada uno de los 1,5 millones de planes bonificó 0,6 licencias médicas y poco más de 41 prestaciones. Casi todas estas prestaciones (v.gr. consultas, exámenes u operaciones) fueron provistas por prestadores privados de salud (v.gr. laboratorios, clínicas o centros de salud). 2. Las isapres tienen giro único y están funcionalmente separadas de la provisión de prestaciones. Sin embargo, nada le prohibe a los dueños de isapres ser dueños de prestadores de servicios de salud a través de holdings. Desde la perspectiva económica, en estos casos existe integración vertical entre la producción del seguro de salud y la producción de prestaciones: aunque sean negocios distintos, es razonable pensar que la maximización de utilidades será conjunta. 3. La integración vertical entre isapres y prestadores es común pero limitada. Por ejemplo, si se define como verticalmente integrada a clínicas cuyos dueños tienen alguna participación en una isapre, se obtiene que 30 de las 85 clínicas privadas que existen en Chile lo son, aunque la participación en el total de camas es un tanto mayor, 47,7% (una de cada dos). Si la clínica integrada se define como una en que una los dueños de una isapre tienen 50% o más de la propiedad, el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a 31,2% (una de cada tres). Más aun, la extensión de la integración vertical también varía entre isapres. Por ejemplo, los dueños de Colmena únicamente tienen una participación de 50% en una sola clínica. Al otro extremo, los de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15 ciudades de Chile. Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco clínicas y los de Cruz Blanca tres. Y los dueños de algunas isapres también son dueños de centros médicos y laboratorios. 4. Sea como sea, la integración vertical entre isapres y prestadores por medio de controladores comunes está siendo cuestionada. Quienes afirman que la integración vertical es anticompetitiva le atribuyen la aptitud de bloquearle la entrada a prestadores independientes; de bloquearle la entrada a isapres no integradas; de concentrar el mercado de los prestadores; de estimular la inducción de prestaciones; y de permitirle a las isapres deteriorar la calidad de las prestaciones. No 1 Un cotizante es quien paga el precio del plan todos los meses. Un beneficiario es una persona cubierta por el plan, el beneficiario y sus cargas. 4

5 es sorprendente, entonces, que algunos afirmen que la integración vertical está detrás del aumento del precio de los planes de salud. 5. Contra la tesis anticompetitiva compite otra: la integración vertical es una respuesta eficiente a los problemas que crea el moral hazard de los prestadores y, todo lo demás constante, disminuye el costo de la salud. La principal conclusión de este trabajo es que la integración vertical entre isapres y prestadores es eficiente. Al mismo tiempo, las implicancias observables de la tesis anticompetitiva son inconsistentes con la evidencia La integración vertical es eficiente 6. Moral hazard Es sabido que los seguros inducen moral hazard el cotizante cambia su comportamiento, aumenta la probabilidad del siniestro y, cuando el siniestro ocurre, su costo es mayor. Al mismo tiempo, a los prestadores independientes les conviene inducir prestaciones, a costa de cotizantes e isapres; y, además, extraerle pagos a la isapre hasta el tope de lo que pague el plan. Así, un seguro de salud de libre elección como el de las isapres crea tres problemas de moral hazard: inducción de demanda (sugerirle al paciente usar una prestación que no es médicamente necesaria o una más cara que otra que logra el mismo resultado); sobreuso del plan (el cotizante demanda más prestaciones cuando tiene un seguro de salud); y la dilución del copago (el prestador le rebaja el copago al cotizante mediante un descuento y aumenta el precio de lista para acercar la bonificación de la isapre al tope del plan). 7. Integración vertical e inducción La principal conclusión de este trabajo es que una isapre le conviene integrarse verticalmente y atender a sus cotizantes sin inducirles prestaciones. Al hacerlo se ahorra el costo de las prestaciones inducidas, neto de los copagos que hubiese hecho el cotizante. Socialmente, el ahorro es igual al costo total de las prestaciones inducidas. Así, la isapre integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida que isapres o prestadores compitan, parte de los menores costos se le traspasan a los cotizantes a través de copagos menores y planes más baratos. Esta ventaja de costos no es anticompetitiva; todo lo contrario, crea nuevas oportunidades de intercambios bilaterales mutuamente convenientes. 8. Competencia imperfecta entre prestadores A la isapre también le podría convenir integrarse verticalmente si la competencia entre isapres y entre prestadores fuese imperfecta. En ese caso, la combinación isapre-prestador reduce la distorsión creada por el doble margen de prestador e isapre y le conviene bajar el precio de la suma de plan y el copago. Nuevamente, en este caso la integración vertical es conveniente socialmente, crea nuevas oportunidades de intercambios bilaterales mutuamente convenientes y beneficia a los cotizantes, independientemente de cuan intensamente compitan las isapres. 5

6 9. Sobreuso y dilución A veces se argumenta que la integración vertical también morigera el sobreuso del plan de los cotizantes y la dilución del copago de los prestadores. Sin embargo, nuestra conclusión es que con libre elección la integración vertical poco o nada los afecta. La razón es que en equilibrio todos los prestadores independientes y los no relacionados diluyen. Con libre elección, el prestador integrado tiene que ofrecerle a su cotizante un copago no mayor del que pagaría con un prestador independiente o no relacionado. Eso le pone un techo al copago del cotizante y nada cambia con la integración vertical. La moraleja es que el sobreuso y la dilución sólo se pueden evitar limitando la libre elección, atributo que los cotizantes valoran La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia 10. Implicancias observables Como se dijo, a la integración vertical se le atribuye la aptitud de excluir a prestadores independientes, de excluir a isapres no integradas y de concentrar el mercado de los prestadores. Esta tesis tiene implicancias observables. Una es que si fuese necesario entrar integrado para encontrar prestador, debiera observarse que los prestadores integrados no le venden prestaciones a beneficiarios de isapres no relacionadas y, en cualquier caso, no debieran observarse isapres con pocos prestadores. También es cierto que si las isapres integradas excluyen a otros prestadores, deberían bonificar casi todas sus prestaciones en prestadores integrados y, más generalmente, no deberían observarse prestadores independientes. Por último, si las isapres integradas excluyeran a prestadores independientes, la estructura de la industria de los prestadores debería variar entre las ciudades de Chile de manera similar a la estructura de la industria de las isapres. 11. Ya dijimos líneas arriba en 3 que la integración vertical es común pero limitada: algunas isapre son dueñas de pocos prestadores y la mayoría de los prestadores no tienen relación con una isapre no hay evidencia de exclusión. Más aun. En promedio, los beneficiarios de la isapre propia pagan sólo uno de cada tres pesos que recibe una clínica verticalmente integrada; uno de cada tres pesos proviene de beneficiarios de otras isapres y uno de cada cinco pesos de beneficiarios de Fonasa los prestadores integrados atienden beneficiarios de competidores. De manera similar, tres de cada cuatro pesos que bonifica una isapre van a prestadores no relacionados los beneficiarios de una isapre se atienden mayoritariamente en prestadores no relacionados. 12. Al mismo tiempo, no existe relación entre la magnitud de la integración vertical en una ciudad y la concentración de las clínicas; tampoco hay relación entre la variación de la estructura del mercado de las isapres entre regiones y la variación de la estructura de las clínicas entre ciudades. De un lado, la concentración de las isapres varía poco entre las distintas regiones de Chile y, más importante aun, no hay relación sistemática entre el tamaño de la región y la concentración de 6

7 las isapres 2. Del otro lado, en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño del mercado. Las implicancias observables de la tesis anticompetitiva son inconsistentes con estos hechos. Cuando los costos de entrar son exógenos y no muy grandes, la regularidad a esperar es que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado. 13. La entrada de prestadores es libre En realidad, la variación de la estructura y del tamaño de las clínicas entre ciudades de Chile indica que la entrada en los mercados de prestadores es libre en mercados más grandes entran más clínicas y la concentración cae 3. Esto no debería sorprender porque el tamaño eficiente de una clínica es pequeño. En efecto, aunque en Chile el tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado, tiene límite en poco más de 100 camas por clínica; como referencia, nótese que en abril de 2011 habían en Chile camas de clínicas. La literatura sobre tamaño eficiente de hospitales confirma que no hay economías de escala importantes: éstas se agotan en alrededor de 200 camas El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron 14. Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Por ejemplo, la cotización por cotizante aumentó desde $ en 1991 hasta $ en 2011 se multiplicó por 2,22 4. Así, el precio de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por 1,79 durante los mismos 20 años. Algunos afirman que el aumento del precio de los planes es evidencia de que las isapres compiten cada vez menos intensamente, quizás porque algunas se han integrado verticalmente con prestadores. La evidencia sugiere algo distinto: si bien entre 1991 y 2011 las cotizaciones por cotizante se multiplicaron por 2,22, los costos directos por cotizante, principalmente bonificaciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron por 2,38. Vale decir, entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos directos. 15. Alrededor de dos tercios del aumento del costo por bonificaciones se debe a que el número de prestaciones por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 se multiplicó por 1,70. El tercio restante del aumento del costo de las bonificaciones obedece a que el precio promedio de cada prestación se multiplicó por 1,47. Por último, el resto del aumento del costo directo obedece a que el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1,87. 2 El R 2 de la regresión entre número de beneficiarios y el número equivalente de firmas (el inverso del índice de Herfindahl) es 0,01. 3 Como se verá líneas abajo, no tenemos datos sobre otros prestadores (v.gr. centros médicos, laboratorios, consultas independientes). Sin embargo, todos estos prestadores tienen escalas de operación más pequeñas y divisibles que las clínicas, por lo que las regularidades detectadas deberían ser aun más fuertes. 4 En pesos de diciembre de

8 16. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos, el margen de explotación cae. El margen de explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991 a 15,6% en Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumentaron apenas en 30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner 5 ) apenas varió: era 3,2% en 1991 y 3,6% en Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre 0, 3% (en 1999) y 6, 9% (en 2005). El promedio es 2, 9% (desviación estándar = 1, 9%) y la mediana 3, 1%. En conclusión, entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos. El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que el poder de mercado de las isapres haya cambiado durante los últimos 20 años. 17. El aumento del gasto y del costo de la salud no es anómalo. La regularidad en todo el mundo es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el ingreso per cápita la elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno. Tampoco es anómalo que el precio de las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer más lento que la productividad media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia es que aumente su precio relativo Una guía para leer este trabajo 18. El trabajo puede leerse de varias maneras, dependiendo del tiempo con que cuente el lector. A continuación, resumimos las conclusiones y su fundamentación. El lector con un poco más de tiempo puede recorrer los hechos y las conclusiones parciales numeradas correlativamente a lo largo del texto. La fundamentación detallada está en el cuerpo del trabajo, los cuadros y los gráficos. Finalmente, dos apéndices técnicos formalizan nuestro análisis. Uno explica la relación entre concentración y tamaño del mercado. El otro explora formalmente la relación entre isapres, prestadores e integración vertical. 2. Isapres, clínicas e integración vertical 2.1. Isapres Cotizantes, beneficiarios y planes 19. Isapres y Fonasa En Chile, cada trabajador dependiente cotiza el 7% de su sueldo en Fonasa, el seguro de salud público, o en una isapre, empresas que venden seguros de salud privados en forma de planes 6. A fines de 2011 cotizaban en Fonasa 5,4 millones de personas, mientras que los 5 El margen de Lerner es p c y es una métrica del poder de mercado. 6 p El monto máximo imponible es UF67. Con el tiempo, los planes de salud han ido aumentando de precio y la mayoría de los cotizantes de isapre han ido agregándole a la cotización obligatoria una cotización voluntaria. 8

9 beneficiarios (las personas cubiertas por el sistema de salud previsional público) superaban los 13,2 millones. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 1, panel I, en isapres cotizan casi 1,5 millones de personas y los beneficiarios (las personas cubiertas por un plan de salud) suman poco menos de 2,9 millones. Hecho 1. Fonasa cubre a la mayor parte de los beneficiarios del sistema de salud previsional 13,2 millones. Sólo 2,9 millones de personas son beneficiarias de las isapres. 20. La Figura 2.1 muestra la relación entre afiliados, las isapres y los prestadores de salud. Cada mes el afiliado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura de su plan. Ante un evento, uno de los beneficiario del plan acude a un prestador de servicios de salud y recibe prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el copago) y la isapre (la bonificación). 21. Planes Los montos del copago del beneficiario y de la bonificación de la isapre dependen del precio de la prestación y de la cobertura del plan de salud. Por ejemplo, si un beneficiario se toma un examen que cuesta $ y su plan tiene cobertura de 70% con tope de $35.000, la isapre bonifica $ y el copago es $ Por contraste, si el examen costase $60.000, el 70% ($42.000) sobrepasaría el tope y la isapre bonificaría sólo $ Aunque existe amplia dispersión de copagos y topes entre planes, la fila % bonificación del Cuadro 2.1, panel III.1, muestra que entre 1991 y 2011 la bonificación media por prestación se ha mantenido estable, en alrededor de dos tercios. Hecho 2. En promedio las isapres bonifican alrededor de dos tercios del precio de cada prestación. Este porcentaje se mantiene estable en el tiempo. 22. Libre elección y prestadores preferentes De acuerdo con la Superintendencia de Salud, en 2012 las isapres mantuvieron planes distintos alrededor de un plan cada 30 cotizantes. Casi todos los planes de salud (98,7%) admiten la libre elección: el beneficiario puede elegir con qué doctor atenderse, en qué laboratorio hacerse un examen o en qué clínica operarse. En esos casos, el prestador pone el precio de lista y la isapre bonifica de acuerdo con lo que el plan estipula. Al mismo tiempo, entre los planes de libre elección, casi la mitad (48,9% del total) incluye prestadores preferentes prestadores con los que la isapre negocia el precio de lista. Normalmente, cuando los beneficiarios eligen atenderse con un prestador preferente, el copago es menor. El opuesto del plan de libre elección, el plan cerrado, casi no existe apenas el 1,3% de los planes son cerrados. Hecho 3. En 2012 existían más de planes, alrededor de uno cada 30 cotizantes. El 98,7% (96,8% de los cotizantes) admite la libre elección. Además, el 48,9% de los planes (54,2% de los 9

10 cotizantes) permitían atenderse con un prestador preferente. Apenas el 3,2% de los cotizantes y 1,3% de los planes eran cerrados. 23. Precio de los planes Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel II.1, fila cotización por cotizante, ésta aumentó desde $ en 1991 hasta $ en 2011 se multiplicó por 2,22 (véase el Cuadro 2.2) 7. Así, el precio de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por 1,79 durante los mismos 20 años 8. Hecho 4. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes se multiplicó por 2,22; los salarios por 1,79. Las cotizaciones crecieron más rápido que los salarios porque la cotización voluntaria por afiliado ha sido creciente. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 2.1, panel II.2, mientras en 1991 la cotización voluntaria promedio era 1,3% del salario, en 2011 había aumentado a 3,3%. Así, en 2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre. Hecho 5. Entre 1991 y 2011 la cotización voluntaria aumentó desde 1,3% del salario a 3,3%. En 2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre. Los hechos 4 y 5 son importantes, pues algunos lo interpretan como evidencia de que las isapres compiten cada vez menos intensamente. Examinaremos esta creencia líneas abajo en la sección Estructura 24. Existen isapres abiertas y cerradas. Las isapres cerradas v.gr. isapre Fundación de Banco Estado; Fusat (los trabajadores de Codelco en Rancagua) son de una empresa y sólo atienden a sus trabajadores. Las isapres cerradas son la continuación de los servicios médicos de las empresas transformados en isapres para que los trabajadores aporten su cotización obligatoria del 7%. El número de beneficiarios de isapres cerradas no supera las personas y las ignoraremos. 25. Las isapres abiertas afilian trabajadores dependientes e independientes. Tal como se puede ver en el Cuadro 2.3, en 2012 había seis isapres abiertas 9. Las participaciones de las cinco grandes son similares y van desde el 14,4% de Masvida hasta el 25,7% de Banmédica + Vida Tres. De hecho, el número equivalente de isapres es 4,9, apenas por debajo de cinco, lo cual confirma que 7 En pesos de diciembre de La variación del salario promedio del cotizante de isapres coincide casi exactamente con la variación del índice de remuneraciones del INE. 9 Existen siete isapres abiertas, pero Vida Tres y Banmédica son del mismo dueño. Por eso, las sumamos y consideramos como una sola isapre. 10

11 las isapres son de tamaños parecidos 10. En realidad, Ferrosalud, que tiene apenas el 0,6% de los cotizantes, es una anomalía: hasta 2007 fue una isapre cerrada de ferrocarriles, se vendió en 2008 y sus afiliados son mayoritariamente ex empleados de la Empresa de Ferrocarriles del Estado. Hecho 6. En Chile existen seis isapres abiertas y 4,9 isapres equivalentes. Con la excepción de Ferrosalud, el tamaño de las cinco isapres es similar. 26. La industria de las isapres se ha ido concentrando. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 2.1, panel I, en 1991 habían 20 isapres abiertas, 13 en 2001 y seis en Sin embargo, entre 1991 y 2001 el número equivalente de isapres cayó solamente en 1,3 desde 7,8 a 6,5, y entre 2001 y 2011 cayó en 1,7 más, hasta 4,9, el número de isapres cayó mucho más que el número equivalente de isapres. Esto indica que la caída del número de isapres obedece a que, con la excepción de Ferrosalud, las isapres pequeñas fueron desapareciendo. Hecho 7. Entre 1991 y 2011 el número de isapres abiertas disminuyó desde 20 hasta seis. número equivalente cayó desde 7,8 a 4,9. El 27. En cada región la estructura es algo más concentrada pero no mucho. Tal como muestra el Cuadro 2.4, en la Región Metropolitana, donde vive el 60% de los cotizantes (59% de los beneficiarios) existen 4,4 isapres equivalentes. En las demás regiones, el número equivalente de isapres varía entre 3,9 (VIII Región) y 4,8 (regiones IV, VII y IX). En términos de cotizaciones, el número equivalente de firmas en regiones varía entre 4,0 (VIII Región) y 4,9 (IX Región). Aun en regiones, donde el número de cotizantes es pequeño, la oferta de isapres es desconcentrada. El ejemplo más claro es el de la XI Región donde hay sólo cotizantes (un 0,6% de los cotizantes en la Región Metropolitana) y donde el número equivalente de isapres es 4,4. Hecho 8. En regiones, la estructura de la industria de las isapres es algo más concentrada que a nivel nacional. No existe relación entre el número equivalente de isapres y el tamaño de la región. 10 La concentración en una industria se mide tradicionalmente con el índice de Herfindahl-Hirschman. Se define el índice de Herfindahl-Hirschman como H = n s 2 i, i=1 donde s i [0, 1] es la participación de mercado de la i ésima empresa. El número equivalente de firmas es igual a 1 (véase a Adelman, 1969) es el número de firmas con igual participación de mercado que dan por resultado el H mismo valor del índice de Herfindahl-Hirschman. 11

12 2.2. Clínicas (y otros prestadores) Introducción 28. A veces se le atribuye a la integración vertical entre clínicas e isapres la aptitud de bloquearle la entrada a prestadores independientes y de bloquearle la entrada a isapres no integradas. Sin embargo, las condiciones necesarias para que la integración vertical bloquee la entrada son que cueste entrar al mercado de los prestadores y que los prestadores independientes sean la excepción. 29. Implicancias observables Todo lo demás constante, entrarán menos prestadores mientras más grande sea el tamaño eficiente de los prestadores relativo al tamaño de la demanda 11. Por eso, en la sección examinamos evidencia sobre el tamaño de las clínicas y de las firmas. Al mismo tiempo, si las isapres integradas bloquearan la entrada al mercado de los prestadores y a las isapres no integradas, deberíamos observar que la estructura de la industria de las clínicas es muy similar a la estructura de la industria de las isapres. Por eso, en la sección examinamos la estructura de la industria de las clínicas en 23 ciudades de Chile. Por último, antes de atribuirle efectos competitivos a la integración vertical, conviene examinar su extensión y profundidad. En la sección examinamos qué tan extendida está la integración vertical entre clínicas e isapres Tamaño 30. Número De acuerdo con datos recolectados por la Isapres de Chile, en abril de 2011 existían 85 clínicas privadas en 23 ciudades con camas (véase el Cuadro 2.5). Este número de camas es pequeño si se le compara con las camas de 183 hospitales públicos y comparable con las camas del resto de los hospitales y clínicas que incluyen a las mutuales, los centros geriátricos, las clínicas siquiátricas y los hospitales y clínicas institucionales (v.gr. Dipreca o la Fach). 31. Tamaño La columna 1 del Cuadro 2.5 muestra los estadísticos descriptivos y de orden de la distribución de tamaños de clínicas. El tamaño medio es 77,6 camas. Sin embargo, la dispersión de tamaños es amplia: la mediana, 45 camas, es considerablemente más pequeña que la media, la desviación estándar es 94,3 y el rango de variación (máximo mínimo) es igual a 443 camas. Con todo, el tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la industria: si bien la clínica más grande (Dávila, en Santiago) tiene 553 camas, el 79% de las clínicas tiene 100 o menos camas y la mitad menos de 45. Hecho 9. El tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la demanda. 11 Por tamaño de la demanda entendemos lo siguiente. Sea p el precio, η la elasticidad precio, y el ingreso y ɛ la elasticidad ingreso. Si la curva de demanda (por simplicidad, de elasticidad constante) es q = Ay ɛ p η, q es el la cantidad demandada y Ay ɛ el tamaño de la demanda. 12

13 32. Tamaño de otros prestadores hospitalarios El resto del Cuadro 2.5 muestra los estadísticos descriptivos y de orden de los hospitales públicos (columna 2), los hospitales y clínicas de mutuales (columna 3) y de los hospitales institucionales (columna 4). En general, los hospitales públicos son más grandes que las clínicas la distribución acumulada de tamaños está a la derecha de la distribución de tamaños de clínicas. Así, la media es 146,7 camas (contra 77,6 de las clínicas) y la mediana 70 (contra 45 de las clínicas). Con todo, el tamaño de un hospital tiene límite y muchos hospitales son pequeños. La distribución de tamaños de clínicas de mutuales sugiere que son algo más pequeñas que las demás clínicas; y la distribución de tamaños de los hospitales institucionales sugiere que son algo más grandes que las clínicas. Pero nuevamente es claro que el tamaño de una clínica o de un hospital no es grande relativo al tamaño de la industria de prestadores. 33. Tamaño de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.2a muestra la relación entre el número de camas en la ciudad (una medida del tamaño del mercado) y el tamaño promedio de las clínicas. Se aprecia que las clínicas son más grandes en ciudades con más camas. Sin embargo, nótese que el tamaño promedio de las clínicas en Santiago (116 camas) es apenas más grande que el tamaño medio de las clínicas en Concepción (101 camas), a pesar de que en Santiago hay siete veces más camas. La Figura 2.2b, que cambia la escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma que el tamaño medio de la clínica aumenta con el tamaño del mercado. Hecho 10. En Chile el tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado. Sin embargo, tiene límite en poco más de 100 camas por clínica. 34. Tamaño eficiente Los hospitales y clínicas chilenos no parecen anómalos porque la literatura económica sugiere que existe un tamaño eficiente. Por supuesto, tamaño eficiente no es un número sino una distribución, porque cada clínica u hospital se adapta a sus condiciones particulares. Por ejemplo, el Hospital Dipreca es más grande que la media (364 camas), seguramente porque a Carabineros no le conviene instalar hospitales en cada ciudad de Chile y prefiere trasladar a sus funcionarios y sus familiares a Santiago cada vez que requieren una atención de cierta complejidad. Y, siendo una institución con muchos funcionarios, el tamaño de su hospital es grande. Al mismo tiempo, la Clínica Los Leones de La Calera tiene sólo 27 camas y es pequeña porque La Calera es una ciudad pequeña cercana a Viña y a Santiago, donde seguramente se derivan los casos más difíciles. Pero como sea, el orden de magnitud del tamaño eficiente de una clínica o de un hospital es, con holgura, más pequeño que el tamaño de los sistemas de salud porque más temprano que tarde aparecen los rendimientos decrecientes. 13

14 35. Alguna evidencia de la literatura Wilson y Carey (2004) estiman retornos a escala con unos hospitales en los Estados Unidos entre 1983 y El tamaño de los hospitales varía entre ocho y camas y la mediana es 120 camas. Encuentran retornos crecientes a la escala para hospitales que tienen entre 60 y 80 camas, pero retornos a la escala decrecientes para hospitales con más de 360 camas. De manera similar, el survey de 103 estudios de Aletras (1997) sugiere que, a pesar de la diversidad de métodos de estimación y cobertura de países estudiados, el resultado consistente es que los retornos a escala son constantes o decrecientes cuando los hospitales alcanzan las 200 ó 300 camas. Kristensen et al. (2008) estiman que en Dinamarca el tamaño óptimo de los hospitales está entre 205 y 276 camas 13. Finalmente, Dranove (1998, Cuadro 3) estimó retornos a escala con 302 hospitales privados de California y encontró que las economías de escala se agotan en hospitales con alrededor de 200 camas y luego los retornos son constantes. Hecho 11. De acuerdo con los estudios, las economías de escala se agotan cuando los hospitales tienen 200 o más camas. En promedio las clínicas y hospitales chilenos son un tanto más pequeños. 36. Alguien podría argumentar que las clínicas y hospitales chilenos operan a escalas ineficientemente pequeñas, pero tal conclusión seguramente es incorrecta. Para comenzar los hospitales y clínicas pequeñas existen en todas partes. Más concretamente, a escalas pequeñas las economías de escala compiten con los beneficios de localizar hospitales y clínicas en ciudades más pequeñas (v.gr. la Clínica Río Blanco de Los Andes que tiene 44 camas) y, por ende, más cerca de quienes viven en ellas; y con los beneficios de la especialización (v.gr. la Clínica de la Mujer de Antofagasta con 27 camas). Y, por supuesto, a lo anterior se suma que las diferencias de productividad y costos entre empresas es grande y que las firmas más productivas tienden a ser más grandes Estructura 37. Cuando los costos de entrar en una industria son exógenos, la regularidad a esperar es que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado 15. Si así ocurre, es indicio de que la entrada es libre. Adicionalmente, en la medida que los retornos decrecientes limiten el tamaño de 12 El número de observaciones (pares hospital-año) es La magnitud varía dependiendo si se estima una función de costos translog o cuadrática. 14 La dispersión de productividad y costos entre empresas de una misma industria es considerable, cuestión que es sabida desde el estudio de Salter (1966) y confirmada por los estudios recientes reseñados por Bartelsman y Doms (2000) y Syverson (2011). En efecto, estudios de múltiples industrias tienden a encontrar que cuando se ordenan las plantas de menos a más productivas, la razón de la productividad del noveno y el segundo decil es entre 2:1 and 4:1. De manera similar, es típico que la productividad media sea entre 0,6 y 0,7 veces la productividad de la planta o firma más productivas (véase Caves, 1992). La implicancia es que en todo momento la curva de oferta de mercado tiene pendiente. Por eso, las firmas más productivas ganan rentas ricardianas, utilidades que no tienen que ver con ejercicio de poder de mercado. 15 Véase a Sutton (1991) y al Apéndice A. 14

15 planta (en este caso, una clínica), se debería observar que el número de clínicas también crece con el tamaño del mercado. 38. Número de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.3a, construida con información extraída de las columnas 1 y 2 del Cuadro 2.6 muestra la relación entre el tamaño del mercado y el número de clínicas. Se aprecia que en mercados más grandes el número de clínicas es mayor. Por supuesto, en el gráfico la relación se ve fuerte porque Santiago, por lejos la ciudad más grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin embargo, la Figura 2.3b, que cambia la escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma lo que muestra la Figura 2.3a (aunque también muestra que otros factores también influyen el número de clínicas en una ciudad). Hecho 12. En Chile el número de clínicas crece con el tamaño de la ciudad. 39. Concentración y tamaño de mercado El número de clínicas no coincide exactamente con el número de firmas o empresas porque un prestador puede tener más de una clínica en una ciudad 16. Además, el tamaño de las clínicas varía, y por eso conviene medir la estructura con el número equivalente de firmas en cada ciudad (columna 4 del Cuadro 2.6). Tal como muestra el Cuadro 2.6, en Santiago, por lejos el mercado más grande existen 8,7 firmas equivalentes. En las demás regiones, el número equivalente de isapres varía entre 1,0 (La Serena, Quilpué, La Calera, Curicó, Valdivia, Osorno y Punta Arenas) y 5,5 (Viña Valparaíso). Más importante, el número equivalente de firmas aumenta con el tamaño del mercado. 40. La Figura 2.4a grafica el número equivalente de firmas contra el tamaño del mercado medido por número de camas. Se aprecia que a medida que el número equivalente de firmas crece con el tamaño del mercado. Por supuesto, nuevamente en el gráfico la relación se ve fuerte porque Santiago, por lejos la ciudad más grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin embargo, la Figura 2.4b, que cambia la escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma lo que muestra la Figura 2.4a. Hecho 13. En Chile la concentración de las clínicas cae con el tamaño del mercado. 41. Santiago El número equivalente de firmas (NEF) en Santiago es 8,7, mientras que el número equivalente de clínicas (que no se muestra en el Cuadro 2.6) es 13,2. Así, cuando el tamaño del mercado crece no sólo crece el número de clínicas, sino también el número de firmas dueñas de una clínica. La concentración en Santiago relativa a la del resto de las ciudades de Chile sugiere que la entrada es libre y que no hay economías de escala en clínicas. Por lo mismo, en este mercado no hay riesgos de monopolización. 16 Esto ocurre sólo en Santiago y en Viña-Valparaíso. 15

16 42. Otros prestadores Los hospitales y clínicas suelen ofrecer exámenes de laboratorios, imágenes y consultas médicas. Pero además existen muchos proveedores independientes de estos servicios, y la información casual recabada sugiere que su oferta es bastante desconcentrada. Esto no debería sorprender, porque la escala eficiente de un prestador ambulatorio es más pequeña que la escala eficiente de una clínica. Hecho 14. Existen centros médicos privados donde las personas pueden hacerse exámenes de laboratorio, de imágenes y acceder a consultas médicas Integración vertical 43. Extensión de la integración vertical El Cuadro 2.6, columnas 6 a 11, resume los estadísticos de las clínicas verticalmente integradas en cada una de las 23 ciudades. Si se define como verticalmente integrada a clínicas con alguna participación de los dueños de una isapre, se obtiene que 30 de las 85 clínicas lo son, aunque la participación en el total de camas es un tanto mayor, 47,7% (una de cada dos). En 15 de las 23 ciudades hay una clínica integrada. Si la clínica integrada se define como una en que los dueños de una isapre tienen 50% o más de la propiedad, el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a 31,2% (una de cada tres). Ahora hay clínicas verticalmente integradas en nueve de las 23 ciudades. Nótese que en las siete clínicas verticalmente integradas de Santiago la participación de la isapre es 50% o más. Hecho 15. La integración vertical entre isapres y clínicas es limitada. 44. Heterogeneidad entre isapres La extensión y profundidad de la integración vertical también varía entre isapres. Por ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.7, los dueños de Colmena únicamente tiene participación de 50% en la Clínica San Carlos de Apoquindo en Santiago. Al otro extremo, los dueños de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15 ciudades de Chile, tres de ellas en Santiago. Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco clínicas (tres de ellas en Santiago) y los dueños de Cruz Blanca tres, en Arica, Antofagasta y Viña del Mar. Al mismo tiempo, el Cuadro 2.7 también muestra que la profundidad de la integración vertical también varía entre isapres. De un lado, los dueños de Consalud participan en más del 50% de la propiedad en sólo cuatro de sus 17 clínicas. Al otro extremo, los dueños de Banmédica son dueños del 100% de cada una de sus clínicas, mientras que la participación de los dueños de Cruz Blanca en las suyas es mayor que dos tercios. Hecho 16. La extensión y profundidad de la integración vertical varía entre isapres. 16

17 45. Integración vertical entre isapres y centros médicos Los accionistas de las isapres también tienen centros médicos que prestan servicios tales como consultas, exámenes de laboratorio, procedimientos ambulatorios e imágenes, pero la extensión de la integración vertical varía. Por ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.8, los dueños de Más Vida no tiene centro médico. Al otro extremo, los dueños de Consalud tienen una red de prestadores, Megasalud, extendida por 20 ciudades de Chile. Entre medio los dueños de Banmédica (Vidaíntegra), los dueños de Colmena (Dial Médica) y los de Cruz Blanca (Integramédica) tienen varios centros médicos en Santiago; los dueños de Cruz Blanca, además, tiene sendos centros médicos Integramédica en La Serena y Concepción. Hecho 17. Por medio de sus propietarios las isapres también están verticalmente relacionadas con algunos centros médicos. La extensión de la integración vertical varía con la isapre En conclusión 46. En el mercado de las clínicas existe un tamaño eficiente y no es grande relativo al tamaño de la demanda. Más aun, el tamaño eficiente de una clínica es más pequeño en ciudades más pequeñas. Por último, en ciudades más grandes hay más firmas y la concentración cae, indicio de que la entrada es libre. Conclusión 1. No existe evidencia de impedimentos que dificulten la entrada al mercado de prestadores. Al contrario, la concentración cae con el tamaño del mercado, indicio es que la entrada es libre. 47. La segunda conclusión es que en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño del mercado. Por contraste, vimos que en el mercado de las isapres la estructura en regiones varía poco o nada y es muy parecida a la estructura en Santiago y de todo Chile (Hecho 8). Esto es inconsistente con la tesis de que un prestador independiente compite en desventaja con uno integrado; si lo fuera, la estructura de las clínicas debería replicar a la estructura de las isapres en cada región. Conclusión 2. La variación de la estructura de las clínicas entre ciudades sugiere que los prestadores independientes no compiten en desventaja con los prestadores integrados. 48. Por último, la integración vertical es limitada y su extensión y profundidad varían entre isapres. Este hecho por si sólo debería hacer dudar de la tesis anticompetitiva de la integración vertical. 17

18 Conclusión 3. La integración vertical entre isapres y prestadores es limitada, y no es razonable pensar que la integración vertical sea un medio eficaz para bloquear la entrada o explotar poder de mercado. 3. Integración vertical y el precio de los planes 49. A veces se dice que el poder de mercado de las isapres ha ido aumentando con los años y quienes lo sostienen suelen demostrar su punto citando el aumento del precio de los planes (Hecho 4) y de la cotización voluntaria (Hecho 5). Las causas del aumento del poder de mercado serían tres. Una sería el aumento de la concentración (Hecho 7). Otra, la proliferación de planes difíciles de entender, los que harían costoso cambiarse y atenuarían la competencia en precios. Por último, la integración vertical entre isapres y prestadores aumentaría el costo y el tamaño de la entrada, (habría que entrar verticalmente integrado con prestadores) y permitiría excluir a los prestadores independientes. De esta forma, las isapres podrían aumentar el precio de lista de las prestaciones del proveedor verticalmente integrado, los costos de la isapre y el precio del plan. 50. Sin embargo, a continuación mostramos que la evidencia no acompaña a la tesis del aumento del poder de mercado. En la sección 3.1 mostramos que el aumento del precio de los planes se debe a que sus costos han aumentado. En la sección 3.2 mostramos que el aumento del costo de los planes no se le puede atribuir a la integración vertical Costos y márgenes de los planes de isapre, El costo de los planes 51. El hecho fundamental es este: si bien entre 1991 y 2011 las cotizaciones por cotizante se multiplicaron por 2,22, como se aprecia en el Cuadro 2.2, panel III.3, los costos directos por cotizante, principalmente bonificaciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron por 2,38. Vale decir: Hecho 18. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos directos. 52. Costos por cotizante Por qué aumentó el costo directo de los planes? Tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.3, el costo en bonificaciones aumentó desde $ por cotizante en 1991 hasta $ en 2011 se multiplicó por 2,57. En parte, el aumento se debe a que los planes se ocupan más. Tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.1, el número de prestaciones por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 se multiplicó por 1,70. El resto del aumento obedece a que el precio promedio de cada prestación aumentó desde $ en 1991 hasta $ se multiplicó por 1,47. 18

19 Hecho 19. Entre 1991 y 2011 el costo en prestaciones por cotizante se multiplicó por 2,57. Alrededor de dos tercios del aumento del costo por bonificaciones se debe a que los beneficiarios usan más prestaciones. Alrededor de un tercio del aumento del costo por bonificaciones se debe al mayor precio de las prestaciones. 53. El resto del aumento del costo directo obedece a que el costo en licencias médicas aumentó desde $ por cotizante en 1991 hasta $ en 2011 se multiplicó por 1,87. Nótese que, tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.2, el costo por licencia aumentó desde $ en 1991 hasta $ en 2011 se multiplicó por 2,42. Sin embargo, el número de licencias por cotizante cayó desde 0,76 a 0,59 y las licencias se acortaron (el número promedio de días cayó desde 12,6 en 1991 hasta 11,5 en 2011). Por eso el costo en licencia por cotizante aumentó más lento que el costo por licencia. Hecho 20. Entre 1991 y 2011 el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1, Es anómalo el aumento del gasto y del costo de la salud? La respuesta es no. La regularidad en todo el mundo es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el ingreso per cápita la elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno 17. Tampoco es anómalo que el precio de las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer más lento que la productividad media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia inevitable es que aumente su precio relativo Se puede demostrar que si la productividad en la salud no crece, el precio relativo de la salud debiera crecer más o menos a la misma tasa que los salarios reales 19. En el Cuadro 2.2 se aprecia que entre 1991 y 2001 el costo promedio de una prestación creció más lento que los salarios, y sería tentador concluir que en Chile la productividad de la salud ha crecido. Lamentablemente, los datos de la Superintendencia de Salud son incompletos y con ellos no se puede averiguar en qué medida el aumento del precio de las prestaciones se debe a aumentos del precio de cada tipo de prestación (v.gr. radiografías más caras) y en qué medida refleja cambios de la composición de las prestaciones (operaciones contra consultas médicas) Véase, por ejemplo, a van der Gaag y Štimac (2008, gráfico 3), quienes estiman que la elasticidad es 1,09 en una sección cruzada de 175 países en En otras palabras, en la medida que la productividad en la salud crezca más lento que el promedio, es inevitable que el costo de la salud crezca más rápido que la inflación es simple reflejo del aumento del precio relativo. 19 A su vez, la estabilidad de la participación del trabajo en el ingreso nacional sugiere que los salarios y el PIB per cápita crecen más o menos a la misma tasa. Así, el precio relativo de la salud debería crecer más o menos a la misma tasa que el PIB per cápita. 20 Con el Plan Auge se crearon las prestaciones Auge aquellas cubiertas por el plan. Así, la Superintendencia de Salud creó una nueva categoría de prestaciones, pero sin desagregarlas. Porque las prestaciones Auge sustituyeron 19

20 Márgenes 56. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos, el margen de explotación cae. Así, tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel IV.2, el margen de explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991 a 15,6% en Márgenes operacionales Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumentaron apenas en 30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner 21 ) apenas varió: era 3,2% en 1991 y 3,6% en Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre 0, 3% (en 1999) y 6, 9% (en 2005). El promedio es 2, 9% (desviación estándar = 1, 9%) y la mediana 3, 1%. 58. La relativa estabilidad del margen operacional es interesante en vista que los costos de administración y ventas crecieron considerablemente más lento que el resto de los costos. Aritméticamente, esto sólo puede ocurrir si el margen de contribución cae, tal como ocurrió. Económicamente, esto implica que la caída de costos de administración se le traspasó a los cotizantes, a pesar de que durante los últimos años el mercado se concentró. Hecho 21. Entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos. El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que el poder de mercado de las isapres haya aumentado durante los últimos 20 años Competencia e integración vertical 59. Como se dijo, a veces se argumenta que la integración vertical tiene efectos anticompetitivos y que éstos estarían detrás del aumento del costo de los planes. Las consecuencias anticompetitivas de la integración vertical operarían por varios canales, los que examinamos a continuación. En cada caso deducimos las implicancias observables y luego examinamos los datos Exclusión de prestadores independientes 60. Algunos argumentan que las isapres fuerzan a sus beneficiarios a usar sus prestadores verticalmente integrados y concentran el mercado de los prestadores. Por eso, sigue el argumento, un prestador verticalmente separado no tendría pacientes. Como sea, y más allá de que las isapres no pueden imponerle prestadores a sus beneficiarios porque casi todos los planes son de libre elección (Hecho 3), la implicancia observable de esta creencia es que las isapres deberían pagarle la mayoría de sus bonificaciones a prestadores verticalmente integrados. prestacionas que antes se clasificaban desagregadas, no es posible deducir el cambio de la composición de las prestaciones entre 1991 y 2011, tampoco obtener la evolución del precio por tipo de prestación. 21 El margen de Lerner es p c y es una métrica del poder de mercado. p 20

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