Su guía en PacificSource. Planes de salud individuales y familiares

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1 Su guía en PacificSource Planes de salud individuales y familiares IFPElectBrochure_0113 PSIP.OR.ELECT.0113

2 El seguro médico que usted necesita de la compañía con la que le encantará trabajar Contar con un seguro médico le brinda tranquilidad. Un plan de salud confiable le permite obtener atención preventiva para mantener una buena salud y protegerse de los altos costos de los médicos inesperados. En PacificSource el uso de su seguro médico es más fácil y pensamos en usted en todo lo que hacemos. Nuestros planes le ofrecen una gran variedad de primas y deducibles, para que usted pueda elegir la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades. Contamos con más de 41,000 proveedores en nuestra red para proporcionarle la máxima oferta de médicos y de otros profesionales del cuidado de la salud. Tenemos una buena reputación por cuidar muy bien a las personas. Si es usted miembro, llame al número gratuito para hablar con un Representante de atención al cliente. Una persona real siempre contestará el teléfono. Nosotros le damos las herramientas para manejar su cobertura para que usted pueda obtener la información que necesita, en el momento y en el lugar en que usted la necesita. 3

3 Explore nuestros fabulosos planes Con PacificSource, usted también obtendrá... Premiere Preferred Balance Value Option HSA Este plan ofrece nuestra cobertura más amplia, que incluye cuidados naturistas, acupuntura y cuidado de la visión. Sin deducibles para la cobertura por enfermedad, visión, accidentes y medicamentos recetados. Copagos de $25 para servicios de cuidado urgente y visitas a consultorios médicos y naturistas. Beneficio de $1,500 para acupuntura y cuidados quiroprácticos. s anuales de $1,000 a $10,000. Las características de este plan disminuyen sus gracias a una sólida cobertura. Sin deducibles para la cobertura por enfermedad, accidentes y medicamentos recetados. Copagos de $30 para servicios de cuidado urgente y visitas a consultorios médicos y naturistas. Beneficio de $1,000 para acupuntura y cuidados quiroprácticos. s anuales de $500 a $10,000. Nuestro plan Balance le ofrece una extensa cobertura a un precio asequible. Sin deducibles para la cobertura por enfermedad, accidentes y medicamentos recetados. Copagos de $35 para servicios de cuidado urgente y visitas a consultorios médicos y naturistas. Beneficio de $500 para acupuntura y cuidados quiroprácticos. s anuales de $2,500 a $7,500. Con cuatro deducibles para elegir, nuestros planes de Value Option le dan tranquilidad con el seguro de salud básico. s anuales de $2,500 a $10,000. La mayoría de los servicios cubiertos tienen una cobertura del 40% después de alcanzar su deducible. Cobertura para medicamentos recetados dentro de la red al 50% después del deducible. Ahorre dinero en sus de atención médica y sus impuestos, al mismo tiempo, con este plan calificado por HSA. s anuales de $1,500 a $5,000. Cobertura para accidentes hasta de $1,000. Beneficio de $1,000 para acupuntura y cuidados naturistas y quiroprácticos. Herramientas por Internet disponibles en PacificSource.com InTouch for Members A través de nuestro sitio web seguro, InTouch for Members (InTouch para miembros), usted puede ver sus reclamaciones, el estado de las preautorizaciones, los acumulados hacia el deducible de su plan, y mucho más, cuando más le convenga. También puede acceder a nuestro centro de salud y bienestar en línea a través de InTouch, que incluye información de bienestar personalizada y una variedad de útiles herramientas fáciles de usar, incluida una evaluación de riesgos de salud. Directorio de proveedores Aproveche los mayores beneficios de los proveedores participantes en su plan. Encuentre información actualizada sobre los proveedores participantes por ubicación o por nombre del proveedor, utilizando este directorio personalizado en línea. Qué es una HSA? Una Cuenta de ahorros de atención de salud (HSA, por sus siglas en inglés) es una cuenta de ahorros que le permite pagar costos actuales de atención médica o ahorrar por anticipado para futuros. Quizá sea más fácil entender qué es una HSA si la considera como si fuese una IRA (cuenta de retiro individual) de atención médica. Una HSA le proporciona más control sobre sus costos de atención médica. Usted decide cómo gastar su dinero para atención médica. Usted decide qué médicos consultar, qué procedimientos son mejores para usted y cómo se gasta su dinero. Lo mejor de todo es que puede ahorrar su dinero para necesidades futuras de atención médica. Las HSA se combinan con un Plan calificado de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés), como por ejemplo Elect HSA, para ofrecer un enfoque más económico a la atención médica. Bienestar y administración de la salud Estos servicios de valor agregado no son un seguro, pero se ofrecen aparte de su plan médico para ayudarle a hacerse cargo de su salud. Programa de asistencia en caso de emergencia durante un viaje Si tiene una emergencia médica mientras está de viaje, a más de 100 millas de su hogar o fuera del país, puede tener acceso sin costo a los servicios proporcionados por Assist America Global Emergency Services. Ahorre en programas de control de peso Como parte de su cobertura médica de PacificSource: Participe en un programa de WeightWatchers para el control de peso y reciba un reembolso anual de $100 ($40 para los miembros de Weight Watchers por Internet) en su membresía. Complete un mínimo de diez semanas durante un periodo de cuatro meses consecutivos para volverse elegible. Reciba descuentos para el programa Jenny Craig : Programa de prueba gratuito por 30 días, 25% de descuento en un Programa Premium. Programa para dejar el tabaco Nuestro programa incluye sesiones de tratamiento individual con un Quit Coach (asesor para dejar de fumar) que le ayudará a dejar de fumar para siempre. Reciba un Quit Kit (botiquín para dejar de fumar) con suministros del tratamiento de reemplazo de nicotina (goma de mascar o parches con nicotina) para ayudarle a encaminarse. Educación en salud y bienestar Reciba un reembolso de hasta $50 por clase o grupo de clases elegibles de salud y bienestar ofrecidas por hospitales (hasta $150 por miembro por año calendario). Programa de Atención Prenatal Nuestro Programa de Atención Prenatal ayuda a las futuras madres a reducir el riesgo de tener un parto prematuro. Las participantes reciben materiales educativos y acceso telefónico gratuito a un asesor de enfermería. Programa de descuentos en medicamentos recetados Caremark Nuestro programa de descuentos en medicamentos recetados le permite ahorrar en la compra de medicamentos recetados calificados, no cubiertos por su plan. Se encuentra disponible para usted y para todos sus familiares inscritos en la cobertura de su plan de salud. 4 5

4 Elija el plan que se ajuste a sus necesidades Este es únicamente un resumen general de los montos de copago, coseguro y deducible de los proveedores participantes. La siguiente tabla refleja las cantidades que usted debe pagar. Los montos de copago, coseguro y deducible de los proveedores no participantes no se muestran y son más elevados en la mayoría de los casos. Máximo por año calendario anual Coseguro Beneficio por accidentes Cuidados preventivos Visitas al consultorio médico y con especialistas Procedimientos y suministros en consultorio Medicamentos recetados Servicios de quiropráctico y acupuntura Visitas a la sala de emergencia $2 millones La cantidad que usted paga cada año antes de que el plan pague los servicios cubiertos. La cantidad máxima de que usted pagará por servicios cubiertos. Los copagos y los deducibles reducen este límite. La cantidad que usted paga luego de alcanzar su deducible. Incluye exámenes médicos, exámenes para la mujer y exámenes preventivos a bebés. Incluye visitas a su médico, enfermero especialista, ginecólogo, pediatra, internista, obstetra y cuidado urgente. Las visitas al médico naturista están cubiertas en los planes Premiere, Preferred y Balance. Los medicamentos recetados no están sujetos a deducible en los planes Premiere, Preferred y Balance. Sin copago si se le admite directamente en una instalación para pacientes hospitalizados. $1,000 / $3,000 $5,000 $2,500 / $7,500 $5,000 $7,500 / $15,000 $15,000 $10,000 / $30,000 $20,000 $500 / $1,500 $5,000 $1,000 / $3,000 $5,000 $2,500 / $7,500 $5,000 $7,500 / $15,000 $15,000 $10,000 / $30,000 $20,000 elegible para el Programa de Asistencia para Seguros Médicos Familiares (FHIAP) $2,500 / $7,500 $7,500 $7,500 / $15,000 $12,500 $2,500 / $7,500 $7,500 $7,500 / $15,000 $12,500 $10,000 / $30,000 $15,000 Individual / Familiar Individual / Familiar $1,500 / $3,000 $5,000 / $10,000 $2,000 / $4,000 $5,000 / $10,000 $3,000 / $6,000 $5,800 / $11,600 $5,000 / $10,000 $5,000 / $10,000 20% 30% 35% 40% 50% (o 0% en la HSA $5,000) Los primeros $5,000 de cubiertos dentro de los 90 días de un accidente se pagan al 100% y no están sujetos al deducible. Los primeros $2,500 de cubiertos dentro de los 90 días de un accidente se pagan al 100% y no están sujetos al deducible. Los primeros $1,500 de cubiertos dentro de los 90 días de un accidente se pagan al 100% y no están sujetos al deducible. Cubiertos en su totalidad Los primeros $1,000 de gasto cubierto dentro de los 90 días de un accidente se pagan al 100% y no están sujetos al deducible. $25 de copago $30 de copago $35 de copago y luego coseguro Medicamentos de incentivo: $4 de copago, Medicamentos genéricos: $10 de copago, Medicamentos de marca preferidos: 50% $25 de copago Máximo combinado de $1,500 Copago de $100, después sujeto a deducible y luego a coseguro Medicamentos de incentivo: $4 de copago Medicamentos genéricos: $15 de copago Medicamentos de marca preferidos: 50% $30 de copago Máximo combinado de $1,000 Copago de $100, después sujeto a deducible y luego a coseguro y luego coseguro Medicamentos de incentivo: $4 de copago Medicamentos genéricos: 50% Medicamentos de marca preferidos: deducible de $100, después 50% $35 de copago Máximo combinado de $500 Copago de $150, después sujeto a deducible y luego a coseguro Servicio de ambulancia y luego coseguro Incluye habitación y alojamiento Servicios hospitalarios y para pacientes hospitalizados, y luego coseguro quirúrgicos atención de rehabilitación y atención de enfermería especializada. Servicios ambulatorios Laboratorio y radiología terapéutica y de diagnóstico Incluye cuidado hospitalario y servicios profesionales o de rehabilitación. Premiere Preferred y luego coseguro Incluye radiografías básicas. y luego coseguro Los primeros $1,000 de gasto cubierto dentro de los 90 días de un accidente se pagan al 100% y no están sujetos al deducible. 50%, después del deducible y luego coseguro No cubiertos y luego coseguro Imágenes avanzadas Incluye TEP, TAC, RM, ARM e IRM. y luego coseguro y luego 50% de coseguro y luego coseguro Cuidado de maternidad Incluye consultas prenatales y parto. y luego coseguro Equipo médico Incluye prótesis. y luego coseguro Servicios de salud mental Balance y luego coseguro para pacientes internos Servicios de trasplante y luego coseguro Examen: copago de $25 Una vez cada dos años Equipo físico: Este plan paga hasta Vista calendario. $200, la cantidad restante es su responsabilidad. Value Option No cubierta Examen: copago de $35 No cubierta Calificado por HSA y luego coseguro Incluye cuidado naturista Máximo combinado de $1,

5 Elija Elect Dental para complementar su plan médico Cobertura dental básica y asequible Datos destacados del plan y la red de proveedores La cobertura de Elect Dental cuenta con beneficios de primera calidad para satisfacer las necesidades de su familia gracias a un bajo requerimiento de y a la atención de calidad de los dentistas de la Red Advantage Dental. Servicios de diagnóstico y cuidados preventivos totalmente cubiertos. Exámenes de rutina, limpiezas, radiografías, selladores y retenedores de espacio están cubiertos al 100 por ciento cuando usted recibe estos servicios de un dentista de la Red Advantage Dental. Ahorre en. No tiene deducible cuando ve a un dentista de la Red Advantage Dental. Tarifas dentales Edad: Individual $40 $40 $44 $44 $44 $50 $50 $56 $56 $56 $56 $61 Individual + $84 $84 $89 $89 $89 $100 $100 $110 $110 $110 $110 $120 Cónyuge Individual + Familiar $125 $125 $132 $132 $132 $150 $150 $164 $164 $164 $164 $176 Individual + Hijos $80 $80 $88 $88 $88 $100 $100 $108 $108 $108 $108 $118 Revisamos nuestras tarifas de forma periódica. Si se necesita un ajuste de tarifas, se lo notificaremos con 30 días de anticipación. 8 El plan Elect Dental se puede combinar con su plan médico individual de PacificSource, o se puede adquirir por separado, para ajustarse a sus necesidades de cobertura. Su beneficio máximo anual crece en el lapso de tres años. Usted tendrá un máximo anual de $750 el primer año, de $1,000 el segundo año y de $1,250 del tercer año en adelante. La Red Advantage Dental incluye dentistas de todo el estado de Oregon. La Red Advantage Dental y sus dentistas contratados en la red recomiendan servicios de cuidados preventivos para ayudarle a mantener su salud dental y evitar problemas graves. Cobertura de proveedores fuera de la red: Usted puede elegir ver a un dentista fuera de la red (un dentista que no sea miembro de la Red Advantage Dental). Se aplican deducibles, y nosotros cubrimos estos servicios basándonos en los cargos usuales, acostumbrados y razonables de la Red Advantage Dental. Este es únicamente un resumen general de los montos de coseguro y deducibles. La siguiente tabla refleja las cantidades que usted debe pagar. Clase I: Atención diagnóstica y preventiva (sin periodo de espera) Exámenes de rutina 2 por año calendario Limpiezas dentales (profilaxis o mantenimiento periodontal) 2 por año calendario Radiografías totales de boca y/o Panorex 1 serie completa de la boca cada 5 años Radiografías de mordida 4 placas en un periodo de 6 meses Flúor tópico 2 aplicaciones por año calendario hasta los 18 años de edad Selladores 1 aplicación cada 5 años para molares y bicúspides permanentes hasta los 18 años de edad Retenedores de espacio Cubiertos hasta los 13 años de edad Clase II: Servicios básicos (periodo de espera de 6 meses; la cobertura anterior es acreditable) Detartraje periodontal y alisado y/o curetaje radicular 1 procedimiento cada 3 años por cuadrante Desbridamiento de boca completa 1 procedimiento cada 36 meses Empastes 1 por superficie por diente cada 5 años; reducido a restauración de amalgama Extracciones simples Cubiertas Clase III: Tratamientos mayores (periodo de espera de 12 meses; la cobertura anterior es acreditable) Coronas 1 por diente cada 10 años Tratamiento de conducto radicular Cirugía bucal o periodóntica Dispositivos prostéticos (Puentes) Dentadura parcial colada, completa, inmediata o sobredentadura Dentaduras coladas parciales fijas o removibles Elect Dental Beneficio anual máximo anual Proveedor de la red Proveedor fuera de la red Implante de diente Disposición de la póliza Dientes faltantes $750 el primer año; $1,000 el segundo año; $1,250 del tercer año en adelante Ninguno $50 por persona / $150 por familia (Se aplica a servicios de Clase I, II y Clase III para dentistas fuera de la red). 1 por diente cada 5 años Cubierta; requiere autorización previa Reemplazo después de 10 años Limitado al costo de dentadura parcial colada o completa 1 cada 10 años por diente, sin límite de edad Limitado a uno de por vida, por espacio dental. Corona final y pilar de implante sobre un solo implante. Pilar final para puente apoyado en el implante y pilar de implante o póntico. Beneficio alternativo por arco de una dentadura convencional completa o parcial para el dispositivo prostético de dentadura completa o parcial apoyado en el implante. Dentro de la red Cubiertos en su totalidad 20% 50% Fuera de la red y después cubiertos en su totalidad y después 20% y después 50% Se aplica un periodo de espera de 36 meses para el tratamiento de dientes extraídos antes de la fecha de entrada en vigencia de la póliza. La cobertura anterior es acreditable. Por favor, consulte su póliza para obtener una mayor explicación de beneficios, incluidas las limitaciones y exclusiones. 9

6 Cosas que usted debe saber Cómo hacer la solicitud Soy elegible? Puede solicitar una póliza individual de PacificSource si es usted residente de Oregon y no está cubierto por Medicare o por un plan grupal. También puede solicitar la inclusión de su cónyuge legal, pareja doméstica e hijos dependientes menores de 26 años de edad. Cuándo entrará en vigor mi plan? Si aceptamos brindarle cobertura, su póliza podrá entrar en vigor ya sea el 1º o el 15 del mes después de la aprobación. Primas Puede consultar una tabla de primas para nuestros planes en nuestro sitio Web, PacificSource.com, o comunicándose con nuestro Departamento de Ventas Individuales al (866) Las tarifas se determinan de acuerdo con la edad del miembro de la familia de más edad que figure en su póliza. Cuando, al cumplir años, usted o su cónyuge pasen a formar parte de una categoría de edad mayor, su prima se ajustará el primer día del mes siguiente. Si usted agrega o quita miembros de su familia en su cobertura, la prima se ajustará. PacificSource revisa las tarifas de sus primas de forma periódica. Si se necesita un ajuste de tarifas, se lo notificaremos con 30 días de anticipación. Qué no se encuentra cubierto? A continuación se muestra una breve lista de servicios, tratamientos, cirugías, medicamentos o suministros que no están cubiertos por nuestros planes. Para conocer una lista de exclusiones y limitaciones más detallada, consulte la póliza. Biorretroalimentación Tratamiento para la dependencia química Terapia de quelación Servicios y suministros cosméticos o reconstructores (a excepción de lo específicamente establecido en la póliza) Cuidado de custodia Servicios dentales Equipos usados con fines no médicos Procedimientos experimentales o de investigación Planificación familiar (salvo esterilización y medicamentos y dispositivos anticonceptivos) Cuidado de los píes (de rutina) Pruebas genéticas (ADN) Inyecciones o tratamientos de hormona del crecimiento Infertilidad Cirugías de la mandíbula Salud mental y medicamentos de salud mental Control del peso o de la obesidad Cirugía ortognática Manipulación osteopática Exámenes médicos para la participación en actividades de atletismo, admisión escolar o requeridos por un empleador Servicios y suministros para la admisión en un hospital, centro de enfermería especializada o instalación especializada que hayan comenzado antes de la cobertura conforme a la póliza 1 Llene una solicitud Para hacer una solicitud en línea, visite PacificSource.com/ oregon-insurance-plans y haga clic en Comparar planes y hacer una solicitud. Si no puede hacer su solicitud en línea, pida una solicitud impresa a su agente. Consejo: Revise dos veces su solicitud para asegurarse de que incluya el nombre, la fecha de nacimiento, la altura, el peso y los antecedentes médicos de todos los solicitantes. 2 Firme y escriba la fecha en la solicitud Si un cónyuge, pareja doméstica o dependiente mayor de 18 años de edad también está solicitando la cobertura, también deberá firmar y escribir la fecha en la solicitud. 3 Envíe su solicitud Envíe una copia de su solicitud a PacificSource. Nuestro número de fax es el (541) Nuestra dirección de correo electrónico es Nuestra dirección de correo postal es: PacificSource Health Plans Attn.: Individual Department PO Box 7068 Springfield, OR

7 Si tiene preguntas sobre nuestros planes de salud individual y familiar, comuníquese con su agente de seguros o con un Representante de Servicio Individual de PacificSource al o por correo electrónico a PacificSource Health Plans es una compañía sin fines de lucro localizada en Springfield, Oregon, con oficinas locales en Oregon, Montana y Idaho. Fundada en 1933, la compañía proporciona a nuestros clientes una cobertura asequible y el mejor servicio posible. PacificSource brinda cobertura a más de 290,000 personas con sus planes de seguro de salud de grupo e individual. Para obtener más información, visite PacificSource.com.

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