Opciones de Planes Familiares e Individuales Red Beloit One / Beloit One Network (Condado de Rock)

Transcripción

1 Planes Platino / Platinum Plans Estos planes cubrirán cerca del 90% de sus servicios y usted es responsable del otro 10% Beneficios Beloit One Platinum 15 / 30 Deducible (Individual / Familiar) $500 / $1,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $1,500 / $3,000 e-visits $10 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $15 / $30 Copago de Cuidados Urgentes $30 Copago de Cuarto de Emergencia $75 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $15 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No

2 Planes Oro / Gold Plans Estos planes cubrirán cerca del 80% de sus servicios y usted es responsable del otro 20% Beneficios Beloit One Gold 30 / 60 Deducible (Individual / Familiar) $1,000 / $2,000 Coaseguro 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,500 / $9,000 e-visits $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $30 / $60 Copago de Cuidados Urgentes $60 Copago de Cuarto de Emergencia $100 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $30 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $25 / $50 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) No

3 Planes Plata / Silver Plans Estos planes cubrirán cerca del 70% de sus servicios y usted es responsable del otro 30% Beneficios Beloit One Silver Deductible Beloit One Silver 20 / 60 Beloit One Silver 40 / 90 Deducible (Individual / Familiar) $2,000 / $4,000 $5,000 / $10,000 $4,000 / $8,000 Coaseguro 30% 0% 50% Gasto Máximo de su Bolsillo $4,900 / $9,800 $6,600 / $13,200 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $10 $20 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $20 / $60 $40 / $90 Copago de Cuidados Urgentes $60 $90 Copago de Cuarto de Emergencia $150 $300 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $20 $40 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $10 / $30 / $70 / $200 $10 / $50 / $100 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Ninguno* o Familia Elegible para HSA? Si No No (Cuenta de ahorros para gastos médicos)

4 Planes Bronce / Bronze Plans Estos planes cubrirán cerca del 60% de sus servicios y usted es responsable del otro 40% Beneficios Beloit One Beloit One Bronze HSA Bronze 55 / 150 Deducible (Individual / Familiar) $5,400 / $10,800 $5,600 / $11,200 Coaseguro 50% 20% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,400 / $12,800 $6,600 / $13,200 e-visits Sin Beneficio $25 Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) $55 / $150 Copago de Cuidados Urgentes $150 Copago de Cuarto de Emergencia $500 Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo $55 Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia $20 / $60 / $120 / $200 Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Ninguno* Ninguno* o Familia Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Si No

5 Planes Catastróficos / Catastrophic Plans Solamente individuos menores de 30 años y con una exención por dificultad califican para los Planes Catastróficos Beneficios Beloit One Catastrophic Deducible (Individual / Familiar) $6,600 / $13,200 Coaseguro 0% Gasto Máximo de su Bolsillo $6,600 / $13,200 e-visits Copago de Visita (Médico PCP / Especialista) Copago de Cuidados Urgentes Copago de Cuarto de Emergencia Copago de Salud Mental de Paciente Ambulatorio / Externo Copago de Hospital (Paciente: Ambulatorio / Internado) Copago de Farmacia Opciones de Cobertura Dental por Costo Adicional? Elegible para HSA? (Cuenta de ahorros para gastos médicos) Sin Beneficio $0** / Ninguno* No ** Solamente aplica para las tres primeras visitas con Médico (PCP), luego deducible, luego coaseguro aplicarán.

6 Opcional Dental Familiar Beneficios para Adultos Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 20% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura $600 Beneficio Máximo por Año gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Sin Cobertura Sin Cobertura Sin Cobertura Beneficios de Pediatría Dental (hasta los 19 años) Dentro de la Red Fuera de la Red Máximo Beneficio Limpiezas / rayos x (Clase A) Incluye exámenes, rayos x, rayos x de mordida, limpiezas, sellantes, 100% Cobertura Sin Cobertura 1 visita cada 6 meses floruro y retenedores dentales Restaurativo Básico (Clase B) Incluye rellenos, recementación de coronas, coronas prefabricadas para para miembros menores de 15 años, servicios de endodoncia y reparación / ajuste / reemplazo de dentaduras y procedimientos de cirugía 30% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo oral como con las muelas del juicio u otros dientes. Límites de Beneficios podrían aplicar para posteriores rellenos compuestos; ciertas edades podrían aplicar para ciertos procedimientos. Restaurativo Mayor (Clase C) Incluye servicios como coronas, tratamiento de conducto, apicectomía, 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo gingivectomía, dentaduras, implantes y carga oclusal Ortodoncia Cubertura solo cuando sea médicamente necesario y un período de 50% Coaseguro Sin Cobertura Sin Beneficio Máximo espera de 24 meses es cumplido.