Que pasa con ERV? Agenda ERV
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- Domingo Esteban Rojas Cabrera
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1 Que pasa con ERV? Dr. Luis Delpiano Méndez Pediatra Infectólogo UPC IAAS HC SBA Tercera Decenal IAAS Chile Abril 2013 Agenda ERV Introducción: microbiología, epidemiología, lo conocido Algunos aspectos novedosos Nuestra experiencia a nivel local (HC SBA) Comentarios finales o Desafíos
2 Introducción 1899: Nombre que deriva de una publicación francesa entérocoque, recalcando su origen intestinal. Enterococo: inicialmente clasificado como Streptoccocus grupo D. Coco gram (+), anaerobio facultativo, catalasa (-) E. faecalis y E. faecium dan cuenta > 95% infecciones por este grupo Integrante habitual de la flora intestinal, y cultivable además desde exila e ingle. Resistencia a ß lactámicos: E. faecalis: mediado por ß-lactamasas y E. faecium: por mutación de PBP 5. Vigilancia de ERV USA NEJM;342, 2000
3 Ramsey et al. ICHE 2009,30:184-6 Mecanismo de resistencia Mecanismo estructural Adquisición de operones que permiten incorporar nuevos componentes en peptidoglicano No permite acción de vancomicina Puede difundirse por transmisión de bacterias o transferencia material genético
4 Conociendo el riesgo para ERV Factores de riesgo relevantes para adquirir ERV Exposición previa a antimicrobianos Supresión microbiota normal que facilita adquisición de ERV Aumento concentración de ERV en deposiciones que facilita transmisión Presión de colonización Dado por elevado porcentaje de días de pacientes colonizados por ERV en una unidad, en un tiempo determinado. Relacionado con proximidad de pacientes y tiempo de estadía hospitalaria Prácticas de control de infecciones hospitalarias Permiten disminución de la colonización de pacientes en sitios con tasas endémicas, incluso en ausencia de programas de control de antimicrobianos Incluyen en general precauciones de contacto, vigilancia microbiológica y aislamiento de pacientes
5 Contaminación de la piel de pacientes en diferentes sitios del cuerpo 38% 29% 86% Bonten MJM et al. Lancet 1996;348:1615 ERV: Colonización (Portación fecal) Lai KK, Infect Control Hosp Epid 1997;18:762
6 Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4) Contaminación ambiental por SAMR - ERV Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:
7 ERV
8 Que ha pasado? Aspectos novedosos
9 ERV: Laboratorio referencia ISP Chile Confirmación: 2000 (42) 2005 (436) 2009 (3.919). Enterococcus spp Van A: 2000 (1) (2.547) El 2009: 95% corresponde a E faecium De los aislamientos: Van A: 65% - Van B 34,7% Por tipo de muestra 2009 (3.919) Hisopeado rectal:3.404 Orina: 287 Secreciones: 120 Liquido estéril: 59 Tejidos: 21
10 Colonización gastrointestinal Enterococo pequeña proporción de la microbiota intestinal: aumento densidad aumento riesgo IAAS NEJM 2000,343: Exposición a ATB (Cef, PIPTZ): cambio en microbiota y facilita colonización GI por ERV La invasión a sangre de ERV en hospitalizados, es precedida por aumento en densidad intestinal de ERV J Clin Invest 2010;120: a: en ausencia antimicrobianos, células intestinales producen lectina tipo C REGIIIγ la que posee actividad antimicrobiana contra Gram positivos. La producción de REGIIIγ se gatilla por presencia de BGN. El estimulo molecular ocurre por lipopolisacáridos (en lumen intestinal) que se relacionan e interactúan con receptores del tipo TLR 4. b: con antimicrobianos, ocurre disminución de BGN, y consiguiente descenso de producción de REGIIIγ por las células intestinales. c: Enterococo toma ventaja de la disminución de REGIIIγ y comienza a dominar el la microbiota intestinal (sobrepoblación). Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4)266-78
11 Transmisión nosocomial Larga sobrevida en superficies ambientales Tolerante al calor y bajas concentraciones de cloro y alcohol. J Hosp Infect 1996, 34:191-6 Factores de riesgo: proximidad a colonizados o infectados, tiempo estadía hospitalaria, uso ATB, UPC, Nº comorbilidades (diabetes, HTA, IRC), inmunosupresión. Transmisión nosocomial Alta densidad ERV
12 Transmisión nosocomial Existencia de modelo matemático para explicar difusión, que asemeja a transmisión de vector tipo malaria. En este modelo el personal de salud, somos el mosquito que transporta el ERV en manos desde ERV (+) a ERV (-), y al ambiente hospitalario en cada contacto. También correlacionado con densidad de ERV en deposiciones.
13 Simulación de brote Aspectos Genéticos Por estudio genes administradores, basados en MLST (tipificación de secuencia multilocus), se demostró presencia de complejos clonales específicos al humano. Mayoría aislamientos hospitalarios de E faecalis son CC2 y CC9 y de E faecium son policlonales (ST 17, ST18, ST78 y ST 192) los que pertenecen al CC17. Recientes reportes diferencian genéticamente a ERV hospitalario de otros animales y humanos. BMC Infect Dis 11,(80) 2011.
14 Aspectos Genéticos Por secuenciación de los clades (bacterias relacionadas genéticamente), se definió que ERV se desvía de los otros hace años. Poseen gran plasticidad, lo que permite transconjugación de fragmentos, facilitado por plasmidos receptores de feromonas. E faecalis hospitalario con perdida de CRISPRs (complejo regulatorio), facilita incorporación genética a su cromosoma Curr Opin Microbiol 2010,13:632-9 Factores de patogenicidad Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4)266-78
15 Mecanismo resistencia a antimicrobianos Intrínsecamente resistente a algunos ATM. Adquisición de Resistencia por conjugación utilizando plasmidos receptores de feromonas. Resistencia descrita: β lactámicos Aminoglucósidos Glicopéptidos (vancomicina) Quinupristin-dalfopristin Linezolid Daptomicina Resistencia a glicopéptidos Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus, son géneros intrínsecamente R a vancomicina. Origen de genes responsables de R a vancomicina en Enterococo se ha relacionado con Paenibacillus sp (presentes en ambiente). Reemplazo de D-Ala por D-Lac o D-ser Reducción de afinidad en 1000 veces Antimicrob Agents Chemother 2005,49:
16 Principales mecanismos de resistencia en Enterococcus spp 3 nuevas prácticas a considerar: Baño clorhexidina Duración Precauciones de contacto Aseos - desinfección
17 Multicéntrico randomizado en 9 UCI, evaluaron baño diario clorhexidina 2% v/s control, por 6 meses pacientes Infecciones por MR = 5,1 v/s 6,6 x 1000 pacientes día (p < 0.03) Bacteriemia global = 4,78 v/s 6,6 x 1000 pacientes día (p<0.07) Enterococo: 19 grupo clorhexidina (tasa incidencia 0.76) v/s 26 grupo control (TI 1.04) NO ES EVIDENCIA!!!!!! APENAS BENCHMARKING Encuesta electrónica miembros APIC, julio instituciones, > 400 camas 584 (22,6%) 1457 (56,5%) posee política de suspensión PC para ERV. 77% de ellas por clearence microbiológico 66% luego de 6 meses de ERV + (hisopeado rectal mas sitio infección) Predomina: 3 hisopeados negativos tomados semanalmente: suspensión P Contacto
18 Francia (Lorraine), Brote E faecium Van A, entre 2005 a Monitoreo mensual de ERV +, sólo 300/ En 82 seguimientos: portación media 42 días, y P75 = 101, P90 = 221 días y máximo 708 días. Melbourne, 6 meses pre y 12 meses post implementación en salas UPC, trasplante y oncología. Programa limpieza con hipoclorito de sodio 1000 ppm + detergente, incorporación supervisores de aseo. Proporción colonizados al ingreso estable (2,6 a 3,6%) Colonizados: 208/1.498 (10,6%) a 324/4.035 (8,0%) con reducción 24,8%, p=0.001 Reducción contaminación ambiental en 66,4%, p=0.012 Bacteriemias por ERV: 14/2935 ptes v/s 5/6194 ptes 0.48x 100 ptes v/s 0.08 x 100 ptes, p<0.001 ITU por ERV: 24 v/s 17
19 Comentarios finales ERV Problema transversal, presente y creciente Relacionado con: uso de antimicrobianos, densidad ERV intestinal y falla en medidas de control Diseminación: lo sabíamos, lo sabemos y no lo hemos aplicado a cabalidad (errar es humano) Ya endémico: mantenemos vigilancia mensual? Ok al tamizaje a pacientes trasladados desde otros centros de salud! Comentarios finales ERV Incorporar baño diario clorhexidina en lugares con endemia, UPC y en pacientes trasladados desde otros centros de salud. Evaluar levantamiento Precauciones de Contacto en portadores Mejorar ejecución y supervisión de aseos Necesidad de aislamientos: Es hora de reducir las salas comunes!!!, también eso es por la dignidad de los pacientes.
20 CONTROL ERV Tamizaje Uso Racional ATB Y Precauciones de Contacto Baño con clorhexidina Supervisión Aseos de planta física UPC IAAS Gracias por atención! (ludelpia@vtr.net)
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