Alergia al veneno de himenópteros: manejo práctico. A. Peláez

Transcripción

1 Alergia al veneno de himenópteros: manejo práctico A. Peláez

2

3 Clasificación de los himenópteros Superfamilias Apoidea Vespoidea Formicoidea Familias Apidae Vespidae Subfamilias Vespinae Polistenae Genero Apis (abeja) Vespula Polistes Bombus (abejorro) Vespa

4 Abeja

5 Polistes Vespula

6 ABEJAS Hábitat: colmenas. Características picadura: aguijón arponado. Único insecto que deja el aguijón tras la picadura Alergenos: Hialuronidasa (Api m2), fosfolipasa A2 (Api m1), melitina (Api m4).

7 POLISTES Hábitat: Nidos de papel en forma de colmena circular con celdas abiertas hacia abajo. Localizados en árboles, arbustos, aleros de tejados ( insecto carroñero rural y semiurbano). Características picadura: frecuentemente contaminada Alergenos: Antigeno 5 (Pol 5), Fosfolipasa A1 (Pol 1)

8 VESPULA Hábitat: Nidos de papel generalmente enterrados en el suelo (insecto carroñero rural) Cacterísticas picadura : frecuentemente contaminadas. Agresivas. Alergenos: Fosfolipasa A1 (Ves v1), hialurodonidasa (Ves v2), Antígeno 5 (Ves v5)

9 Características de las picaduras Solo pican las hembras Aguijón barbado de 2,5 mm de longitud Las abejas suelen perder el aguijón con el saco de veneno Los vespidos lo pierden ocasionalmente El saco del veneno contiene unos 3 µl Abejas inyectan 50 a 100 µg Vespidos inyectan de 2 a 10 µg

10 Clasificación de las reacciones Reacciones no alérgicas R. local habitual R. tóxica por picaduras múltiples Reacciones alérgicas R. locales extensas R. sistémicas Reacciones inusuales E. suero; vasculitis; afectación neurológica; afectación cardiaca; afectación renal; afectación hematológica

11 Reacción local extensa

12 Clasificación reacciones sistémicas Grado I Grado II Grado III Grado IV Urticaria generalizada, prurito, malestar, inquietud. Angioedema o Reacciones anteriores mas 2 de las siguientes: constricción pulmonar, nauseas, diarreas, vértigo, dolor abdominal. Disnea, broncoespasmo, estridor o Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión, miedo. Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes: hipotensión, colapso, inconsciencia, incontinencia de esfínteres, cianosis. Mueller, U R (1990) Insect Sting Allergy

13 Prevalencia Reacciones locales extensas Población general: 2,4 al 26,4% Niños: 19% Apicultores: 38% Reacciones sistémicas Población general: 0,3 al 7,5% Niños: 0,15 al 0,3% Apicultores: 14 al 43%

14 Prevalencia de reacciones sistémicas en Europa Autor País Nº sujetos % reacciones Björnsson 1995 Suecia ,5 Schäfer Alemania 277 3, Grigoreas 1997 Fernández 1999 Grecia 480 3,1 España ,3 Población adulta: Cuestionario, pruebas cutáneas e IgE

15 Epidemiological factors on hymenoptera venom allergy in a Spanish adult population L.A. Navarro, A. Peláez, F. De la Torre, J.Mª Tenias, J. Megías, I. Martínez J Invest Allergol Clin Immunol 2004; 14(2) 1064 sujetos encuestados (total 7887) Tasa de exposición a picaduras: 84,1% Prevalencia total de reacciones: 7,6% Reacciones locales extensas: 5,3% Reacciones sistémicas: 2,3%

16 Historia natural Tras una picadura asintomática se produce sensibilización en el 30% de casos Desaparece espontáneamente en el 30 al 50% de casos en un plazo de 5 a 10 años El 17% de la población adulta presenta pruebas cutáneas positivas y el 26% IgE La sensibilización asintomática asocia un riesgo de reacción tras una nueva picadura del 17% Golden DBK y cols. JACI 2005;115:439

17 Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura Evolución natural Inicial: 50% de los pacientes Entre los 3 y 5 años: 30% Entre los 7 y 10 años: 20% Golden DBK y cols.. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

18 Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura Tras repicadura 50% de 38 alérgicos a abeja y 24% de 50 alérgicos a vespula presentaron reacción sistémica Blaaw PJ, Smithuis LO. JACI 1985;76:556 Antonicelli L y cols. Aller Immuno 2003;35:199

19 Diagnóstico Anamnesis Insecto responsable Clínica detallada Gravedad médica y sicológica Riesgo de nuevas picaduras Pruebas cutáneas IgE específica (CAP)

20 Diagnóstico Pruebas cutáneas Venenos de abeja, vespula y polistes IgE específica (CAP) Abeja: Veneno abeja (i1), fosfolipasa A2 (rap m1) Vespula: Veneno vespula spp (i3), fosfolipasa A1 (rves v1), antigeno 5(rVes v5) Polistes: Veneno polistes spp (i4) veneno polistes dominulus (i77), antigeno 5 (rpol d5)

21

22 Niveles de IgE en KU/L Alergeno Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 V. Abeja 2,4 4,31 0,04 0,02 0,08 Fosfolipasa A2 (Api m1) 0,01 0,26 0,02 0,00 0,00 V Vespula 1,8 9,41 2,0 1,71 7,58 Fosfolipasa A1 (Ves v1) 1,03 6,41 0,03 2,44 8,68 Antigeno 5 (Ves V5) 0,1 0,59 2,71 0,01 0,01 V Polistes sp 3,02 6,62 1,47 2,65 12,2 V Polistes dom 10 25,6 Antigeno 5 (Pol D5) 0,46 0,33 2,06 0,02 0,12

23 Tratamiento Normas de prevención Tratamiento sintomático en función de las características y gravedad de los síntomas Inmunoterapia

24 Inmunoterapia con veneno de himenópteros Esta considerada como el modelo, de eficacia, seguridad y regimenes de administración, en la inmunoterapia con alergenos

25 Indicaciones de la inmunoterapia Clínica IgE específica Vacuna RSG Si Si RSG No No RSM Si Según RSM No No RSM niños Si/No No RLE Si/No No

26 Veneno abeja: Stallergenes

27 Venenos vespula o polistes: Stallergenes

28 Veneno abeja: Stallergenes

29 Venenos vespula o polistes: Stallergenes

30 Venenos vespula o polistes: Stallergenes Veneno abeja: Aquagen SQ ALK-Abello

31

32 Tolerancia durante la fase de inducción Insecto Nº pacientes Nº reacciones % reacciones/paciente Abeja ,3 Polistes Vespula Total

33 Tolerancia durante la fase de mantenimiento Insecto Nº pacientes Nº reacciones % reacciones/dosis % reacciones/paciente Abeja ,1 12,5 Polistes Vespula Total ,3 7,5

34 Alergia al veneno de himenópteros Cuestiones a dilucidar Cuanto tiempo debe mantenerse la Cuanto tiempo debe mantenerse la inmunoterapia

35 Evolución pruebas cutáneas Tras 3 años de inmunoterapia negativizan los tests cutáneos el 10% de los pacientes, el 25% después de 3 años y el 50% después de 8 a 10 años La mayoría necesitan de 7 a 10 años para negativizar las prueba cutáneas Reisman RE. J Allergy Clin Immunol 1985;75:735

36 Reacciones sistémicas tras nuevas picaduras después de cinco años de inmunoterapia Años tras finalizar la inmunoterapia Pacientes N=74 Picaduras N= /29 0/29 2 4/73 4/93 3 1/26 1/26 4 2/48 2/96 5 0/26 0/26 Total 7/74 (10%) 8/270 (3%) 74 pacientes tratados con inmunoterapia durante 5 años Golden DBK. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

37 Diseño del estudio 99 pacientes alérgicos a picaduras de himenópteros 60 sensibilizados a veneno de abeja 39 sensibilizados a veneno de véspidos Inmunoterapia durante cinco años Control evolutivo anual Registro de picaduras y tipo de reacción Pruebas cutáneas IgE específica

38 Evolución de las pruebas cutánea tras cinco años de inmunoterapia % posi itividad Años tras finalizar la inmunoterápia

39 Evolución de la IgE específica tras cinco años de inmunoterapia % positivid dad Años trasfinalizar la inmunoterápia

40 Reacciones sistémicas tras de cinco años de inmunoterapia Años tras finalizar la Pacientes Picaduras inmunoterapia N=89 N= /14 0/16 2 1/25 (4%) 1/31(3,2%) 3 0/11 0/12 4 0/9 0/10 5 0/4 0/4 6 1/7 (14,2%) 1/7 (14,2%) 7 0/8 0/10 8 0/3 0/3 9 0/3 0/4 10 0/3 0/6 11 0/0 0/0 12 0/2 0/3 2/89 (2,2%) 2/106 (1,8%)

41 Lerch E, Müller UR. J Allergy Clin Immunol 1998 May;101(5):606 En 200 pacientes con inmunoterapia durante >50 meses la repicadura fue positiva en el 4,8% En 118 pacientes con inmunoterapia entre 33 y 49 meses la repicadura fue positiva en el 17,8%

42 Recomendaciones Academia Americana de Alergia Decisión individualizada y discutida con el paciente Estilo de vida Afectación sicológica e interferencia laboral Enfermedades concomitantes y tratamientos Disposición a portar y utilizar adrenalina

43 Recomendaciones Academia Americana de Alergia Criterio favorable: tests cutáneos negativos Duración de 3 a 5 años en pacientes con reacciones leves o moderadas En reacciones graves con compromiso vital, mantener más de 5 años e incluso indefinidamente