Fortalezas y debilidades de la financiación de la incorporación de las tecnologías sanitarias eficientes al SNS: A propósito de la telemedicina.

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1 Fortalezas y debilidades de la financiación de la incorporación de las tecnologías sanitarias eficientes al SNS: A propósito de la telemedicina. Dr José Martínez Ferrer Hospital de Txagorritxu

2 Inicio de la consulta: Julio de 2007 Actualmente se controlan 260 pacientes 145 portadores de Desfibrilador 115 portadores de Marcapasos Se han superado las 1000 conexiones Actualmente se mantienen revisiones automáticas de posible alerta diaria Los datos se referirán en ocasiones a grupos seleccionados que superan los 100 pacientes o 300 revisiones. Consulta de Monitorización Domiciliaria Sección de Arritmias Servicio de Cardiología Hospital de Txagorritxu

3 Primeros artículos sobre control telefonico Implantación de los sistemas de Monitorización Domiciliaria Home Monitoring En Europa Merlin-net en USA Home Monitoring en USA Carelink en USA Carelink en Europa Latitude en USA Home-Monitoring En España Carelink en España Merlin-net en España Home-Monitoring Versión-2 Home-Monitoring Versión-3 Home-Monitoring Versión-4 Carelink Versión-2

4 Descripción técnica. Esquema de trabajo. Almacén en en el el Hospital Trasmisor por Radiofrecuencia, inducción ( > 7 años ) Almacén central Soporte técnico Paciente Equipo Médico-Enfermería. Respuesta interactiva. Notificación de alertas. Revisiones programadas Implante o seguimiento

5 Descripción de los tipos de pacientes tratados.

6 Material Consulta de Monitorización Domiciliaria: Plazo: Julio de 2007 a Noviembre de pacientes 145 portadores de DAI. 115 portadores de marcapasos GRUPO DE ALTA ENERGÍA: 129 varones. Edad media: 69±10 años. Seguimiento: 12±7 meses 746 revisiones domiciliarias. DAI DR- 47 Sistema CareLink (Medtronic ). DAI 145 DAI TRC-54 Marcapasos 115 DAI VVI- 34

7 Cambios estructurales para la implementación de la tecnología en la asistencia

8 Cambios de estructura asistencial Grupo de trabajo de Enfermería, Cardiólogos y Personal Auxiliar Creación de un código específico asistencial Normalización de protocolos de trabajo Redacción de consentimientos informados específicos Adaptación del sistema informático de la red pública Normalización de adquisición de sistemas en concurso público Consulta específica de Enfermería Consulta médica de ámbito semanal. Contacto diario con Enfermería Inclusión de resultados en Historia Clínica de papel y digital Coordinación con resto de hospitales del Área Sanitaria

9 Consultas de primer grado Grado 1: Monitorización Domiciliaria como herramienta de apoyo al seguimiento. Se continua con el mismo esquema de consultas presenciales. La M.D. proporciona un seguimiento añadido. Permite, ante eventos detectados entre las revisiones presenciales, tomar las medidas oportunas de forma precoz. Aumenta la vigilancia y seguridad de los pacientes a costa de un incremento de carga asistencial.

10 Consulta de segundo grado Grado 2: Monitorización Domiciliaria para reducir seguimientos innecesarios. El centro alarga los tiempos entre consultas presenciales de los pacientes, sin perder seguridad, intercalando revisiones utilizando la Monitorización Domiciliaria.

11 Consulta de tercer grado Grado 3: Monitorización Domiciliaria para realizar todas las revisiones programadas Se cancelan las revisiones rutinarias. El paciente será citado si se reciben eventos importantes que requieran un seguimiento presencial. En cada revisión se comunica al paciente el resultado. Se envía también un informe de texto a su cardiólogo clínico ó médico responsable.

12 Tipos de pacientes

13 Tipos de Pacientes Estrategia de citaciones Grado 3: Marcapasos: Sustitución completa de las revisiones presenciales. Revisiones por Cardiólogo clínico o Médico de Familia. Envío de la corrección de las revisiones domiciliarias al cardiólogo clínico. Citación en la consulta presencial si variación clínica atribuible o tratable por el marcapasos Citación en la consulta presencial si alteración eléctrica o necesidad de programación.

14 Tipos de pacientes Estrategia de citaciones Alta energía Grado 1: Soporte añadido para pacientes críticos como monitorización suplementaria Grado 2: Paciente con revisiones frecuentes por: Proximidad a ERI Alerta técnica Alteración eléctrica Domicilio distante y asistencia cardiaca básica cercana Prevención primaria, control por cardiólogo clínico/centro de salud Grado 3: Pacientes de prevención primaria sin afectación severa funcional Brugada QT largo Hipertrófica Prevención primaria, control por cardiólogo clínico/centro de salud

15 Evaluación de la aceptación por parte de los pacientes

16 Evaluación de la aceptación del paciente Claridad del manual de instrucciones Muy bien 24 (38%) Bien 40 (62%) Mal 0 Muy mal 0 Curva de aprendizaje para el paciente Aprendió 41 (64%) No 23 (36%) Más dificil 0 Marcegalli M. PACE 2008; 31:

17 Evaluación de la aceptación del paciente Al final consideró hacer transmisiones como: Muy facil 39 (60%) Facil 20 (40%) Dificil 0 Muy dificil 0 Con monitorización se siente más tranquilo Mucho más 18 (28%) Más 36 (55%) Igual 11 (17%) Menos 0 Mucho menos 0 Marcegalli M. PACE 2008; 31:

18 Evaluación de la aceptación del paciente Lo recomendaría a otros pacientes? SI 63 (97%) No 2 (3%) Finalmente Qué prefiere? Monitorización Domiciliaria 41 (64%) Consulta presencial 23 (36%) Marcegalli M. PACE 2008; 31:

19 Evaluación económica

20 Evaluación de costes Home Monitoring Ahorro medio a 69 Km±57: /visita Fauchier L Pace 2005: 28: S255-59

21 Ospitale T xagorritxu a Evaluación de costes Carelink Periodo de seguimiento de 9 meses 130±95 Kms 1267, Ahorro del 41% del coste total del seguimiento Raatikainen MJP Europace 2008; 10:

22 Estudio del ahorro en tiempo médico

23 Tiempo por revisión (243 pacientes) Tiempo (minutos) Monitorización 6.67±2.9 Domiciliaria Revisión 20.32±6.9 Presencial P<0.001 Índice RP/MD 3,04

24 Ospitale Programa de Monitorización Domiciliaria T xagorritxu a Nº de REVISIONES DOMICILIARIAS (paciente/año) Mayo-08 a Mayo-09 Nº de pacientes: 92 Nº de revisiones domiciliarias: 408 Media: 4,62 ± 2,16 Nº DE PACIENTES Nº de REVISIONES/AÑO

25 Programa de Monitorización Domiciliaria Nº de REVISIONES PRESENCIALES (paciente/año) Mayo-08 a Mayo-09 Nº de pacientes: 92 Nº de revisiones presenciales: 135 Media: 1,43 ± 0,93 Nº DE PACIENTES Nº de REVISIONES/AÑO

26 T xagorritxu Ospital e a Incidencia del programa de CareLink en el nº de revisiones presenciales/año por paciente Evaluación año 2009 Nº de pacientes Revisiones Presenciales Revisiones Domiciliarias Total Grupo Presencial Grupo CareLink : 6.67= : 3.04 = = 269 Presencial: 278 CareLink: 269

27 Evaluación de la solidez de la herramienta desde el p. de v. asistencial Resultados preliminares en nuestro centro. Abordaje del seguimiento de las Arritmias Cardiacas y de la Insuficiencia Cardiaca

28 729 transmisiones con Control Domiciliario Fibrilación Auricular 640 Episodios de FA (45 Pacientes) 612 Paroxística (18 Pacientes) 11 Aislada 17 Permanente 4 Admisión Hosp. Ajuste Anticoagulación del tratamiento 14 abl NAV 9 CV Falsos Positivos FA vs FV/TV

29 Arritmias ventriculares 729 transmisiones en 128 pacientes con DAI 136 TAQUICARDIAS VENTRICULARES 19 FIBRILACIONES VENTRICULARES Barcelona C.V A.T.P. 5 INGRESO HOSPITAL 93% Verdaderos (+) 8% Falsos (+) 9 por FA 1 det. onda T 1 ruido

30 Utilización en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Incremento de incidencia de ICC y envejecimiento de la población Incremento de la carga económica y de trabajo Monitorización Domiciliaria Detección Tratamiento Prevención Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios por Insuficiencia Cardiaca del 52% en hombres y del 17% en mujeres. Eficiencia en el manejo del paciente Disminución Disminución de de la costes HOSPITALIZACIÓN sanitarios Disminución de carga la MORTALIDAD asistencial Stewart et al. Heart 2003;89:49-53

31 La Monitorización Domiciliaria se basa en los sistemas de Sensores de los dispositivos de estimulación cardiaca. Objectivos Optimizar las terapias de estimulación Monitorizar la función cardiaca Prestaciones del seguimiento remoto Capacidad del dispositivo para realizar análisis automáticos Capacidad de personalización de las interrogaciones Aplicaciones clínicas Optimizar el manejo de la estimulación Detección precoz de la progresión de la enfermedad Monitorización de la terapia Optimización automática de los dispositivos (ej: retraso AV o VV)

32 Monitorización para la detección precoz de las descompensaciones de pacientes con IC Arritmias auriculares y ventriculares Variabilidad F.C. media/ 24 h Media de la F.C. en reposo % TRC Actividad física / 24h Fluido Torácico (impedancia intratorácica) Hemodinámicos (impedancia intracardiaca)

33 Detección de edema pulmonar Sensor de edema pulmonar principio: Configuración polo-carcasa intrathoracic La sensibilidad fué del 77%, acompañada de una tasa de falsos positivos de 1.5 por paciente-año Conductividad torácica Congestión pulmonar / edema (LES) Yu et al., Circulation 112, pp ; 2005

34 Expresión de los cambios de volumen de V. Izdo Ejection Phase Filling Phase Vol blood Vol blood Vol myocardium Vol myocardium σblood > σ myocardium 1 Positive Correlation of SZ and SV 1 Inverse Correlation of EDZ and LVEDV 0,8 0,8 SZ 0,6 0,4 EDZ 0,6 0,4 0,2 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 SV 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 LVEDV El sistema HDS refleja cambios transitorios en el VS VTDVI Stahl et al. Circulation II-727

35 COMBINACION de sensores de impedancia I.C. moderada Empeoramiento hemodinámico I.C. Severa Descompensación Hospitalización iempo Medidas intracardiacas Sensor hemodinámico Prevención precoz Sensor de edema pulmonar Medida de líquido intratorácico Detección precoz

36 Resumen. Seguimiento remoto de la ICC en portadores de DAI El deterioro clínico del paciente se refleja en una disminución de la variabilidad, disminución de la actividad, incremento de la frecuencia basal, disminución de la impedancia torácica y deterioro de la contractilidad de V. Izdo. Resumen. Seguimiento remoto de la ICC en portadores de DAI FC media en reposo y en 24 horas Carga de FA Variabilidad de la FC Actividad del paciente Estimulación TRC Descenso impedancia Aumento VTS de VIzdo Proporciona predicción de hospitalización y mortalidad Proporciona datos de comorbilidad importante* Proporciona datos del estado Neurohormonal del corazón, predictora de ingreso y mortalidad Informa sobre la actividad y calidad de vida del paciente Monitoriza el porcentaje de resincronización (>95%) Monitoriza la congestión pulmonar Monitoriza la función sistólica de V.Izdo.

37 119 pacientes con Control Remoto Insuficiencia Cardiaca 93 pacientes con Optivol 419 transmisiones con Optivol 146 Optivol (+) (en 39 pacientes) 22: Revisión Consulta presencial 6 Ingreso hospitalario 75: Tratamiento Médico Sin Intervención

38 Monitorización Domiciliaria automática vs manual Análisis de la precocidad de detección de positividad de índice Optivol 36 pacientes con Optivol 109 Optivol positivos Seguimiento 11 ± 7 meses Tiempo desde positividad hasta siguiente control programado: 16,41±18 días

39 T xagorritxu Ospitale a Influencia de la Monitorización Domiciliaria en la mortalidad a dos años Supervivencia 142 pac. en 2007 Randomización P = M.D. 80 C.P meses C.Presencial M.Domiciliaria

40 La telemedicina en el SNS. Experiencia Cardiología, Hospital de Txagorritxu. Vitoria La telemedicina es una realidad técnica a nuestro alcance. Requiere una remodelación estructural accesible. Es bien aceptada por los pacientes. Mejora la calidad asistencial. Ahorra tiempo asistencial en grupos seleccionados de pacientes. Permite seguimiento intensivo en pacientes inestables. Incrementa la eficiencia del sistema.

41 Principio fundamental en telemedicina: No olvidar que no cuidamos aparatos ni enfermedades sino pacientes

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