ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Iván Riaño Forero Jefe Unidad de Cuidado Intensivo. Fecha y Firma

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1 PÁGINA 1 DE 8 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Ángelo López Miranda Pedíatra UCIP Iván Riaño Forero Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ALTE CÓDIGO CIE-10 P228 DEPARTAMENTO (S) Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado Intensivo AUTORES Angelo López M. Pedíatra UCIP DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA OBJETIVO: Esta guía se realiza con el fin de facilitar el diagnostico y abordaje del paciente que ingresa a la Unidad con un Evento de Aparente Amenaza a la Vida, denominados en ingles ALTE ( Apparent Life Threating Events). Aunque la historia clínica constituye el pilar fundamental en el diagnostico de estos pacientes, la guía permitirá precisar las ayudas diagnosticas requeridas disminuyendo de esta manera el riesgo de error medico y permitiendo de esta manera dirigir un abordaje terapéutico efectivo en beneficio del paciente y su familia. ALCANCE: Esta guía será aplicada en la Unidad De Cuidado Intensivo Pediátrico del Hospital san Ignacio (UCIP) y va dirigida al personal medico y paramédico que interviene en el cuidado del paciente que ingresa con diagnostico de ALTE, pues es en la UCIP donde se realiza el monitoreo y abordaje terapéutico inicial de este tipo de pacientes. DEFINICIONES:

2 PÁGINA 2 DE 8 El ALTE se define como un episodio inesperado que alarma al observador y que esta caracterizado por uno o mas de los siguientes signos: compromiso de la actividad respiratoria ( apnea, ahogo o sofocación), cambio de color ( cianosis generalmente, palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular (hipo o hipertonía). El ALTE no es una enfermedad especifica en si misma, sino una forma de presentación clínica de diversas patologías. Se presenta principalmente en lactantes alrededor de los dos meses de vida. A pesar de los avances en los procedimientos de diagnostico y los programas de seguimiento el paciente con ALTE continua siendo un desafío diagnostico para el medico no solo por la subjetividad de la información suministrada por el padre o el cuidador a cargo del paciente sino por la ansiedad que genera en la familia lo cual puede dificultar la orientación diagnostica por medio de la anamnesis. Es por ello y por la gran variedad etiológica que se hace necesario establecer una guía de diagnostico y manejo. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) Su frecuencia oscila desde el 2% del total de niños hospitalizados en centros pediátricos como ocurre en Francia hasta el 9.4 por mil nacidos vivos en Nueva Zelanda. Ninguno de los trabajos evalúa los episodios manejados en forma ambulatoria y no hay en nuestro medio estudios de incidencia al respecto. Aunque no esta clara la relación, el riesgo de padecer Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) en niños con ALTE es del 1 2% ; sin embargo en un grupo de niños con ALTEs mayores, ocurridos en el sueno y que requirieron de algún tipo de reanimación cardiopulmonar (RCP) el riesgo de SMSL se eleva al 8-10%. Aproximadamente el 10% de las victimas con SMSL han presentado un episodio de ALTE antes de la muerte por lo tanto aunque existe cierta relación epidemiológica entre ALTE y SMSL, no es la regla; por esta razón el termino de casi- muerte súbita (near miss SIDS) se dejo de utilizar. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Las principales patologías relacionadas con el ALTE según el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a continuación: Gastrointestinales ( 50%) : Reflujo gastroesofagico (RGE), infección, malformación, invaginación intestinal, reflejo quimiolaringeo, aspiración y atoramiento. Neurológicas (30%) : Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hipoxia, retardo en el neurodesarrollo, hidrocefalia), infección, hipertensión endocraneana (tumor cerebral, hematoma subdural), malformaciones congénitas, problemas musculares (miopatias), Hipoventilacion alveolar central congénita. Respiratorias (20%): Infección respiratoria ( en especial por VSR y Bordetella Pertussis), anormalidades congénitas de la vía aérea (Síndrome de Pierre Robin, quistes, angiomas, malacias), obstrucción de la vía aérea (broncoaspiracion, atragantamiento o cuerpo extraño), apnea obstructiva del sueno.

3 PÁGINA 3 DE 8 Cardiovasculares ( 5%) : Arritmias (Wolf-Parkinson-White; síndrome de QT prolongado u otras alteraciones del ritmo), malformaciones congénitas, miocarditis, miocardiopatias. Metabólicas y endocrinológicas ( 2 5%) : Enfermedades mitocondriales, trastornos en el ciclo de la urea, galactosemia, Síndrome de Reye, nesidioblastosis, Síndrome de Menkes. Otros trastornos (5%): Exceso de alimentación, medicaciones, sofocación accidental y asfixia, intoxicación con monóxido de carbono, toxicidad farmacológica, abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder. Idiopatico (hasta el 50%) CUADRO CLÍNICO En el Consenso Latinoamericano de ALTE 2005, se recomendó la siguiente clasificación de ALTE para su manejo inicial: ALTE mayor: Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa o Reanimacion cardiopulmonar (RCP). ALTE menor: Episodio que revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve. Se recomienda la hospitalización para todos los niños que presentan un ALTE mayor o un ALTE menor con factores de riesgo como: prematurez, historia de ALTE recurrente, ALTE ocurrido durante el sueño, antecedente familiar de SMSL y/o ALTE y factores de riesgo social. El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE. Una historia clínica detallada enfocada en el problema y un examen físico adecuado constituyen los pilares fundamentales de un diagnostico correcto. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Impresión diagnóstica y diagnóstico diferencial: La historia clínica enfocada en el problema y el examen físico detallado son los cimientos mas importantes para un adecuado diagnostico. La hospitalización, los estudios complementarios y la evolución clínica intra y extrahospitalaria pueden contribuir también a establecer una causa especifica del evento. HISTORIA CLINICA: ANTECEDENTES FAMILIARES: Fallecimientos, trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil. Antecedentes maternos de tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos. ANTECEDENTES PERINATALES: Numero de embarazos, numero de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, edad gestacional, peso al nacer, datos sugestivos de hipoxia perinatal. HABITOS GENERALES Y DEL SUENO: Posición al dormir, cohabitación, sobreabrigo, sudoración excesiva, ronquido, pausas respiratorias, inquietud durante el sueno. CARACTERISTICAS ALIMENTARIAS: Succión débil o dificultosa, atoramiento con la succión, formula láctea o lactancia materna, técnica alimentaria, presencia de vomito o regurgitación.

4 PÁGINA 4 DE 8 CARACTERISTICAS DEL EVENTO: Precedido de : fiebre, enfermedad, inmunizaciones, privación de sueno, uso de medicamentos, cambios en el comportamiento del niño Lugar donde ocurrió: casa, cuna, cama de los padres Personas presentes durante el evento Que medidas se realizaron para cortar el evento? Hora de ocurrencia del episodio, estado de vigilia o sueno Cambio de coloración en cara y/o cuerpo, postura (hipo o hipertonia), movimientos anormales, desviación de la mirada Tiempo de duración del episodio Estado de conciencia luego del evento Relación con la comida, llanto, posición etc. En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio relatado y el examen físico exhaustivo orientaran sobre la necesidad o no de hospitalización. Como se menciono anteriormente los episodio de ALTE menor, benigno y con un examen físico normal no requerirían hospitalización pero si un seguimiento ambulatorio adecuado. La hospitalización se recomienda para los pacientes con ALTE mayor o para los niños que presenten un ALTE menor pero con factores de riesgo. CRITERIOS DE SEVERIDAD Los principales objetivos de la hospitalización son la monitorización, evaluación clínica detallada, la realización de estudios iniciales y específicos además de la observación de conductas y del manejo de la ansiedad de los familiares del paciente. Si estando el paciente hospitalizado se identifica la causa del ALTE no se requieren otros exámenes complementarios excepto si los episodios de ALTE se repiten a pesar de estar llevando un tratamiento adecuado. El Consenso Latinoamericano de ALTE 2005 recomienda iniciar el estudio en los casos en que no se encuentre causa aparente, idealmente luego de horas de observación y hospitalización. En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Muerte súbita DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Pausas respiratorias por inmadurez Laringoespasmo por reflujo Crisis convulsivas PARACLINICOS ESTUDIOS INICIALES EN ALTE: Hemograma completo, VSG Electrolitos, glicemia, enzimas hepáticas Parcial de orina Urocultivo Radiografía de tórax Ecografía cerebral Electrocardiograma con DII largo

5 PÁGINA 5 DE 8 Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo Vías digestivas altas Según criterio clínico: obtención de suero, orina, secreción nasal y LCR para estudios bacteriológicos, virológicos, metabólicos y toxicológicos. ESTUDIOS SECUNDARIOS: Evaluación de RGE e interconsulta con gastroenterología Interconsulta con Otorrinolaringología Laringoscopia, endoscopia respiratoria Interconsulta con Cardiología y Ecocardiograma Intreconsulta con Neuropediatria Electroencefalograma de sueno Polisomnografia Estudios metabólicos específicos TAC cerebral Holter Estudio y RX craneofacial PLAN DE MANEJO Una vez controlada a causa el paciente debe egresar con el tratamiento especifico de su patología de base, con recomendaciones sobre condiciones ambientales de cuidado y los padres y/o cuidadores con un entrenamiento en RCP en especial aquellos de mayor riesgo de recurrencia. Se debe definir donde y quien llevara a cabo el control ambulatorio, si requiere o no monitoreo domiciliario y establecer una red de emergencia en caso de que el paciente requiera atención de urgencia. OBJETIVOS DEL CONTROL AMBULATORIO: Confirmar la etiología: Según la evolución complementar exámenes que pudieran haber quedado pendientes durante la hospitalización Control dinámico de los factores de riesgo de SMSL: Reforzar la educaron sobre estos factores y modificar aquellos que no se habrían corregido previamente Mitigar el estrés de la familia Detectar maltrato infantil Monitoreo domiciliario: La Academia Americana de Pediatría recomienda la monitorización a todo lactante que haya presentado un ALTE mayor o con criterios de riesgo (ALTE grave). Ningún tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni de SMSL, sin embargo los estudios costo beneficio favorecen el uso de monitores ya que al disminuir el estrés de los familiares se disminuyen los reingresos y la realización de estudios innecesarios. Se recomiendan monitores cardiorrespiratorios con memoria hasta que el lactante cumpla un ano o hayan trascurrido dos meses sin alarmas en el monitor. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Todo el manejo debe realizarse en la UCIP CRITERIOS DE EGRESO 1. Ausencia de apneas por 24 horas PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Variable dependiendo de la causa del episodio REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

6 PÁGINA 6 DE 8 No aplica para esta guía FLUJOGRAMA Establezca ALTE por historia clínica Hospitalice en UCIP Inicie oxígeno Realice historia clínica detallada y monitorice Solicite las interconsultas pertinentes Trate la causa Realice estudios de segunda línea según el enfoque Realice estudios de primera línea a todos los pacientes Informe contínuamente a los familiares y establezca pronóstico Traslade a piso al cumplir criterios de egreso BIBLIOGRAFÍA Zenteno, Daniel. Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiologia y manejo. Comité de Estudio y prevención en muerte súbita del lactante Asociación latinoamericana de Pediatría. Episodio de posible amenaza a la vida ALTE. Guía de practica clínica. American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden infant death syndrome and home monitoring. Pediatrics, : National Institute of Health Consensus: Development Conference of Infantile Apnea and Home Monitoring. Consensus Statement. Pediatrics, 1987; 79: American Academy of Pediatrics, Kent Hymel MD and Committee on Child Abuse and Neglect. Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome from Child abuse. Pediatrics 2006; 118: De Piero A. Evaluation of Infants after an Apparent life threating event. M J Emerg

7 PÁGINA 7 DE 8 Med 2004; 22: 83-6 McGovern MC, Smith M: Causes of apparent life threating events in infants: a systematic review. Arch Dis Child 2004; 89: Brand DA, Altman R. Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life threating events. Pediatrics 2005 ; 115: ALTE. Episodios amenazantes para la vida. En: Casado J. Serrano Ana. Urgencias y tratamiento del niño grave. Ed Ergon, ed. Primera. Madrid,

8 PÁGINA 8 DE 8 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas) Nos reunimos, los médicos intensivistas Pediatras, el día 26 de febrero de 2010, en la Unidad de Cuidado Intensivo para socializar la Guía de Práctica Clínica ALTE, con el fin de conocer su contenido y discutir su alcance. Se hacen las correcciones necesarias y se aprueba por unanimidad. Se decide en conjunto su revisión periódica y se establece que en la aplicación práctica de la misma, cuando se vean situaciones que requieran modificaciones o aclaraciones, se tramite la propuesta al autor principal de la Guía para que el o ella tramite la corrección a través de los canales institucionales. Se firma el acta de socialización: Ángelo Mauricio López Miranda Luis Carlos Maya Hijuelos Martha Inés Hernández de Castro Nancy Rocío Acosta Murillo Javier Alfonso Aguilar Mejía Iván Riaño Forero