HIPERTENSI N. Hipertensión pulmonar

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1 HIPERTENSI N VOL. 38, No. 2 / 2015 Hipertensión pulmonar Pilar Escribano-Subiasa, Carmen Jiménez-López-Guarcha, Validez y aplicabilidad de un nuevo método de registro para la hipertensión arterial Minerva Mas-Herediaa, Eloisa Molés-Molinera, Luis González-de Pazab, Belchin Kostovb, Jacinto Ortiz-Molinaa, Vanesa Mauri-Vázqueza, Ignacio Menacho-Pascuala, Daniel Cararach-Salamia, Cristina Sierra-Benitoc, Antoni Sisó-Almirallab 2 MARZO - ABRIL

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3 SOCIEDAD MEXICANA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSI N contenido CONSEJO MEXICANO CONTRA LA HIPERTENSIÓN Organo oficial de la SMEHA y el CMCH Volumen XXXVIII Número 2 Marzo - Abril 2015 Editorial 2 Director General y Editor Asesor de la Dirección General Dr. Ángel F. González Caamaño Dr. Alejandro Chávez Fernández Hipertensión pulmonar 5 Consejo Ejecutivo de Directores Comité Editorial Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro Dr. Julio Aspe y Rosas Dr. Ricardo Correa Suárez Dr. Emilio Exaire Murad Dr. Pedro Fernández Bonetti Dr. Virgilio Gómez Moharro Dr. Ángel F. González Caamaño Dr. José Simón Guajardo Dr. José Parra Carrillo Dr. Dra. Consuelo Rubio Poo Dr. Luis Aguirre Roux Dr. Enrique Arce Gómez Dr. Rubén Argüero Sánchez Dr. Ignacio Arronis Medina Dra. Lilia Ávila Ramírez Dr. Jorge Horacio Bahena Dr. César Calvo Vargas Dr. José Luis Cervantes Escárcega Dr. Sergio Flores Velasco Dr. Rafael Chávez Domínguez Dr. Alejandro Chávez Fernández Dr. Javier García de Alba Dr. Juan Manuel González Flores Dr. José Antonio González Hermosillo Dr. Ricardo Jáuregui Aguilar Dr. Pedro Leal del Rosal Dr. Jorge Ley Koo Dr. Héctor Lozano de los Santos Dr. Norberto Matadamas Hernández Dr. Juan Carlos Necoechea Alva Dr. Rogelio Peralta Heredia Dr. Abel Pavia López Dr. Roberto Rentería Ibarra Dr. José Luis Leiva Garza Dr. César Vargas Martínez Validéz y aplicabilidad de un nuevo método de registro para la hipertensión arterial 13 Revista HIPERTENSION es una publicación bimestral, VOL XXXVIII, MAR-ABRIL 2015, Editor Responsable: Dr. Ángel F. González Caamaño / Número de Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor No Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Domicilio de la publicación: Tepic , Col. Roma Sur, C.P México, D.F. Imprenta: Producciones Absalon en Retorno 11 No. 11-3, Col. Avante, Deleg. Coyoacán, C.P México, D.F. Tel Distribución personalizada y en eventos médicos. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización del editor responsable. La información contenida en esta revista ha sido cuidadosamente seleccionada y procesada de fuentes que se consideran confiables, de prestigio y fidedignas, buscando en todo momento presentar al lector datos con la mayor veracidad y exactitud, sin embargo HIPERTENSION no se hace responsable por alguna información equivocada, mala interpretación, desactualización y todo tipo de error que pudiera presentarse de parte de las fuentes. Toda la información elaborada por HIPERTENSION no presentará en ningún momento juicio de valor ni sugerencias directas. VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

4 Del Editor HIPERTENSI N Tajin La antigua capital de los Totonacas En medio de la selva, rodeada por el verde de los árboles y el azul del cielo, se alzan diversos edificios que conforman El Tajín, lo que alguna vez fue la capital de los totonacas. La maravillosa zona arqueológica de El Tajín se encuentra en la parte norte del estado de Veracruz, a pocos kilómetros de la ciudad industrial de Poza Rica y del Pueblo Mágico de Papantla. Se cree que el nombre El Tajín significa ciudad del trueno, haciendo alusión a un antiguo dios a quien los naturales le solicitaban lluvias. Hoy en día es reconocida como Patrimonio Mundial por la UNESCO debido a la belleza de sus construcciones y a la importancia histórica y cultural que aporta al país. 2 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015

5 Del Editor Las estructuras de El Tajín conforman una de las metrópolis más importantes del área costera, cuya ubicación estratégica la posicionó como dentro de una importante ruta comercial que conectaba al Golfo de México con la zona centro del país. Cuenta con múltiples construcciones que, duranet años, han causado la admiración de propios y extraños como templos, palacios y varias canchas de juego de pelota. El centro político-religioso de El Tajín fue descubierto en 1785 por el ingeniero Diego Ruiz. Sin embargo, no se realizaron excavaciones arqueológicas formales sino hasta Actualmente se calcula que debe tener 10 kilómetros cuadrados de extensión, aunque todavía hay muchas áreas cercanas que continúan cubiertas por la maleza y el pasto. De acuerdo con los especialistas, las edificaciones están acomodadas según las clases sociales que imperaban en la antiguedad: por ello, los dirigentes se ubicaban en la zona conocida como el Tajín Chico. Entre las contrucciones más destacadas de la zona arqueológica están: la Pirámide de los Nichos, el Edificio I y las canchas Norte y Sur del juego de pelota. VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

6 Del Editor Todo Indica que hubo detonadores internos y externos del declive: hacia el siglo VH d.c., el número de pobladores había aumentado sin que la ciudad creciera, y el hacinamiento creó tensiones. Para entonces, los bosques que ceñían la ciudad ya estaban gravemente devastados y era necesario importar abastos. Por otra parte, el dominio íeotihuacano creó pugnas con los pueblos tributarios, e investigaciones recientes demuestran que la gran urbe sufrió dos incendios: el primero, en 350, afectó el centra ceremonial; el segundo, hacia 650, se extendió por gran parte de la ciudad, y hay huellas indiscutibles de saqueo y destrucción intencionados. El abandono sobrevino, mientras florecían ciudades como Cholula y Xochicalco. Dr. Angel F. González Caamaño 4 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015

7 HIPERTENSI N Hipertensión pulmonar Pilar Escribano-Subiasa, Carmen Jiménez-López-Guarcha, Unidad de Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. Resumen La hipertensión pulmonar (HP) se define como la elevación de la presión pulmonar media >= 25 mmhg en reposo. En los pacientes adultos con cardiopatías congénitas puede producirse tanto por afección del corazón izquierdo con elevación de la presión poscapilar como por un shunt sistémico-pulmonar que induce la elevación de la presión precapilar. En este artículo se revisará el segundo grupo, desarrollando las causas, los mecanismos implicados y los tratamientos actuales. Se prestará especial atención al manejo postoperatorio de la HP en los pacientes con shunt sistemicopulmonares y los métodos utilizados para discriminar entre la HP severa fija e irreversible y la HP con distintos grados de severidad pero potencialmente reversible, que permite la corrección del cortocircuito. Asimismo, se expondrán los recientes avances en la clasificación de la HP en relación con cardiopatías congénitas y el algoritmo terapéutico recomendado. En los pacientes con CC, el incremento del flujo y la presión intravascular producen un exceso del estrés tangencial o de cizallamiento (shear stress) en la pared vascular del lecho pulmonar que desencadenan disfunción del endotelio vascular y liberación de sustancias vasoactivas. Se produce un déficit de óxido nítrico y prostacilina, junto con un incremento de endotelina 1 y tromboxano A2, que determina un predominio del tono vasoconstrictor y la hipercoagulabilidad y, fundamentalmente, incrementa la proliferación celular. El resultado es un remodelado vascular que afecta a todas la capas de la pared del vaso, incrementa su grosor, disminuye su distensibilidad y oblitera la luz. Los cambios histopatológicos que se producen son progresivos, de forma que en las fases iniciales el remodelado vascular es reversible (hipertrofia de la media e hiperplasia de la íntima) si se solventa el hiperaflujo pulmonar. Sin embargo, si la situación persiste, se produce una obliteración del lecho vascular pulmonar con la aparición de lesiones plexiformes y arteritis conside- INTRODUCCIÓN La hipertensión pulmonar (HP) es un factor radas irreversibles. implicado en el pronóstico y la supervivencia de los adultos con cardiopatía congénita. El incremento de las presiones pulmonares se desarrolla CLASIFICACIÓN DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CON SHUNT SISTÉMICO PULMONAR en dos contextos diferentes: a) las cardiopatías La clasificación propuesta (tabla 1) es una mo- congénitas (CC) que afectan al corazón izquier- dificación1 de la realizada en el Tercer Congreso do y producen una elevación de la presión posca- Mundial de HP, celebrado en Venecia en pilar, y b) las CC que producen un cortocircuito iz- Se consideran cuatro factores que condicionan el quierda-derecha intracardiaco o extracardiaco e diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de los inducen una elevación de la presión precapilar. pacientes con HP y CC: En esta revisión nos centraremos en el segundo - Tipo: las CC que producen HP pueden ser grupo, ya que el manejo de la HP poscapilar en simples o complejas. El establecimiento de la en- las CC no difiere sustancialmente del de la HP pos- fermedad obstructiva del vaso pulmonar depen- capilar en las cardiopatías adquiridas. de del tamaño y la localización del cortocircuito, VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

8 así como del grado de sobrecarga de volumen y presión que produce. En los defectos pretricuspídeos, la incidencia de HP es menor que en los postricuspídeos, ya que sólo se produce sobrecarga de volumen frente a la sobrecarga de presión y volumen de los últimos. - Tamaño: la importancia del tamaño en el shunt tiene dos componentes: la dimensión del defecto y el comportamiento hemodinámico (gradiente de presión a través del shunt). Así un shunt se considera pequeño si tiene dimensiones reducidas y es restrictivo. - Dirección del shunt: nos da una información fundamental. En el síndrome de Eisenmenger (SE) la dirección es derecha a izquierda o bidireccional, en las otras formas de HP asociada a CC el shunt es izquierda-derecha. - Lesiones asociadas: hay alteraciones extracardiacas que influyen en la aparición, la precocidad y la severidad de la HP; una de las más relevantes es el síndrome de Down. - Estado de la reparación: el comportamiento de la HP es diferente en los pacientes con SE que en los pacientes con HP severa tras la cirugía. Esta clasificación intenta describir con detalle las variables anatómicas, fisiológicas y hemodinámicas que condicionan la aparición de HP en las CC, pero puede resultar muy complicada en la práctica diaria. Desde un punto de vista clínico, se pueden definir cuatro grupos bien diferenciados (tabla 2): Síndrome de Eisenmenger Incluye la mayor parte de los defectos grandes distales a la válvula tricúspide. Se establece en los primeros años de vida y no es subsidiario de ningún procedimiento de reparación. En la mayoría de los pacientes con amplia comunicación sistemicopulmonar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen tras el nacimiento, produciendo un incremento del shunt izquierda-derecha. Los síntomas de insuficiencia cardiaca secundarios al hiperaflujo pulmonar y la cianosis en el ejercicio son propios de esta fase. El incremento de flujo y la presión intravascular producen un exceso del estrés tangencial que desencadena disfunción del endotelio vascular y liberación de sustancias vasoactivas que dan lugar a vasoconstricción y remodelado vascular. Estos cambios contribuirán a un incremento progresivo de las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Los síntomas de insuficiencia cardiaca secundarios a un estado hiperdinámico desaparecen y la cianosis está presente en reposo, instaurándose el SE. El SE afecta a múltiples órganos cuya función se deteriora con el tiempo (tabla 3). Se consideran marcadores de mal pronóstico la aparición de arritmias, la desaturación sistémica progresiva y la insuficiencia cardiaca. La supervivencia es claramente menor que la de la población general (sólo el 50% alcanza la edad de 60 años, y la supervivencia es menor en los pacientes con CC complejas), pero mejor que la de los pacientes con HP idiopática en la misma clase funcional3. En una serie de 100 pacientes listados para trasplante, la supervivencia de los no trasplantados fue del 97% al año, el 89% a los 2 años y el 77% a los 3 años en el SE y del 77, el 69 y el 35%, respectivamente, en la HP idiopática4. 6 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 HP con shunt sistemicopulmonar no restrictivo Habitualmente de localización pretricuspídea, presenta HP severa pero mantiene cortocir-

9 cuito izquierda-derecha (saturación periférica de O2 > 90%) y podría considerarse una situación transitoria que conduce al SE. Sin embargo, en la edad adulta, al contrario que en la infancia, es frecuente que se mantenga esta situación de HP hipercinética sin que se llegue a completar la evolución hacia una fisiología de SE. La evolución natural de este grupo de pacientes es peor que la del SE. Así, en un estudio realizado en 60 pacientes, 41 con SE y 19 con HP hipercinética, el 80% de los pacientes con SE estaban vivos a los 20 años del diagnóstico frente a un 20% en el grupo de HP hipercinética5. En estos pacientes la reparación de la cardiopatía es eficaz para suprimir el cortocircuito, y si las presiones pulmonares se normalizan tras la intervención, mejora el pronóstico y la calidad de vida. Sin embargo, si la HP persiste tras la reparación, la supervivencia disminuye drásticamente, siendo claramente menor que la HP hipercinética no reparada. En este grupo de pacientes, es fundamental el estudio de la reversibilidad de la HP antes de la actuación sobre el shunt sistemicopulmonar. En general, se considera que un índice de resistencias vasculares pulmonares (IRVP) < 6 UW/m2 indica HP reversible subsidiaria de corrección si el Qp/Qs es > 1,5. Si las RVP son más elevadas requiere un estudio más minucioso de la reversibilidad de la HP. Para valorar la reversibilidad de la HP en los pacientes con CC se utilizan fundamentalmente dos procedimientos: 1. El test agudo vasodilatador. Según el consenso realizado por el instituto de investigación vascular pulmonar para el manejo de HP en CC6, se considera que los pacientes pueden ser candidatos a la reparación si se produce una reducción del 20% del IRVP y del cociente de resistencias pulmonares/sistémicas, con unos valores finales de IRVP < 6 UW/ m2 y un cociente de resistencias < 0,3. Estos límites no están claramente establecidos y son modificables según la edad del paciente y el tipo de CC. En general, se es más permisivo con los defectos pretricuspídeos y más restrictivo a mayor edad del paciente. Los fármacos más utilizados son el oxígeno y el óxido nítrico (una mezcla compuesta por ppm de óxido nítrico más el 100% de oxígeno durante 10 min). 2. Oclusión temporal del defecto. Se fundamenta en analizar la respuesta de la circulación pulmonar a la oclusión temporal en la sala de hemodinámica del shunt izquierda-derecha (comunicación interauricular [CIA] tipo ostium secundum o ductus arterioso persistente). Tras la oclusión del defecto, se considera respuesta favorable el descenso > 25% de las presiones pulmonares o la reducción > 50% del cociente entre la presión diastólica pulmonar y la presión diastólica aórtica, sin datos de claudicación del ventrículo derecho (VD) (incrementos de la presión en aurícula derecha [AD] y telediastólica de VD) ni disminución de la presión arterial sistémica o elevación de la presión capilar pulmonar7. Estudios preliminares consideran este «ensayo terapéutico» seguro y buen predictor del comportamiento VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

10 8 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 de la HP tras la reparación del cortocircuito, si bien en el momento actual la experiencia es escasa. La HP con shunt pequeño restrictivo El comportamiento clínico es muy similar al descrito en la HP idiopática; si hay cianosis, ésta es leve y sin afección secundaria de otros órganos. Es una situación de solapamiento entre la HP idiopática y la HP asociada a shunt sistemicopulmonar y el papel del shunt en el desarrollo de la HP no está bien establecido. La HP tras una cirugía correctiva Se distinguen dos estadios: - La HP en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. Es una de las complicaciones que producen mayor morbimortalidad. En una revisión de las series recientes8, la HP complica el postoperatorio del 2% de los pacientes con CC y las crisis de HP se producen en el 0,75%. Los pacientes con mayor riesgo de presentar crisis de HP son los que tienen un lecho pulmonar muy reactivo, síndrome de Down o elevación de la presiones en la aurícula izquierda. Además, los pacientes con disfunción ventricular derecha y severa regurgitación tricuspídea toleran mal incluso grados moderados de HP. Ambos grupos se benefician del tratamiento precoz con vasodilatadores pulmonares. El manejo postoperatorio de estos pacientes va dirigido a disminuir las RVP y preservar la función del VD. Para ello, se utilizan distintas estrategias: a) optimizar la ventilación, manteniendo una baja presión en la vía aérea e hiperventilación con el objetivo de incrementar el ph hasta el límite alto de la normalidad, manteniendo el CO2 en sus límites inferiores; b) soporte inotrópico, evitando en lo posible los fármacos que producen estímulo alfa y vasoconstricción, y c) si se producen crisis hipertensivas o las RVP permanecen elevadas y comprometen la función del VD, el siguiente escalón terapéutico es el óxido nítrico (NO); en general, se necesitan bajas concentraciones (20 ppm). En algunos pacientes con RVP severamente elevadas y que han requerido dosis altas de NO, no es posible suspender su administración por la aparición de HP de rebote y se ha utilizado con éxito la administración de sildenafilo vía oral, lo que permite suspender el NO con control adecuado de la HP9. La utilización de iloprost inhalado (análogo estable de la prostaciclina) puede ser también una alternativa eficaz en el manejo de estos pacientes con RVP altas e insuficiencia cardiaca10. - La HP crónica tras la cirugía cardiaca. En ésta podemos encontrar dos grupos de pacientes, los que tienen HP persistente tras la cirugía o los que la desarrollan tras una cirugía con éxito sin HP significativa previa. El tiempo de aparición de HP severa tras la cirugía es muy variable. EPIDEMIOLOGÍA En el registro español de HP (REHAP)11, la prevalencia estimada de HP severa asociada a CC es de 3,1 casos por millón de habitantes mayores de 14 años (el 16% de los pacientes del registro tienen HP asociada a CC). El 32% de los pacientes tienen HP tras cirugía; el 35%, HP asociada a shunt pretricuspídeo y el 78%, asociada a CC simple. El desarrollo de HP en pacientes adultos con shunt sistemicopulmonares se objetivó en un 28%, según los datos del Euro Heart Survey Registry12; sin embargo, en el registro holandés, con pacientes, sólo el 6% desarrollaba HP13. Si consideramos todos estos datos de forma conjunta, podríamos estimar una prevalencia de HP asociada a CC en Europa de 1,6 a 12,5 casos por millón de habitantes en edad adulta2. TRATAMIENTO MÉDICO La HP asociada a CC pertenece al grupo 1 de la clasificación del Tercer Congreso Mundial de HP, celebrado en Venecia en 2003, y estos pacientes comparten similitudes biopatológicas y estructurales con los pacientes con HP idiopática o asociada a otras entidades. Por ello, los objetivos del tratamiento se dirigen a las vías moleculares alteradas en esta enfermedad, como la del óxido nítrico (inhibidores de la fosfodiesterasa 5, NO), la de la endotelina (antagonistas de los receptores de la endotelina) y la de la prostaciclina (epoprostenol y análogos), esperando obtener un efecto beneficioso vasodilatador y antiproliferativo. Algunos de los grandes ensayos clínicos en HP, llevados a cabo con los fármacos descritos previamente, incluyeron a pacientes con HP asociada a CC, aunque no hay datos publicados de este subgrupo específico y se extrapolan de los resultados generales. En la actualidad hay un único estudio aleatorizado controlado con placebo realizado con bosentán14, y los niveles de evidencia para el uso del resto de los fármacos se basan en la experiencia clínica de centros expertos.

11 Los pacientes con HP asociada a CC con defectos de pequeño tamaño y con HP persistente tras corrección quirúrgica sin shunt residual se deben tratar de forma similar a aquellos con HP idiopática15. En este apartado se hablará específicamente de la HP asociada a shunt sistemicopulmonar no restrictivo y del SE. Antagonistas de los receptores de la endotelina La endotelina 1 tiene un papel importante en las alteraciones funcionales y estructurales y en el desarrollo de la HP asociada a CC. Estudios abiertos no controlados y series de casos con bosentán16, antagonista dual de los receptores de endotelina, apuntaron a un perfil de seguridad en cuanto a la desaturación sistémica y una mejora funcional y hemodinámica en pacientes con SE. El BREATHE-5 (Bosentan Randomised trial of Endothelin Antagonist THErapy)14 es el único estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, llevado a cabo hasta el momento en pacientes con SE en clase funcional III de la NYHA. En este estudio, se incluyó a 54 pacientes y el tratamiento con bosentán demostró una mejora significativa de la capacidad de ejercicio (+34 m en el test de la marcha de 6 min) y una reducción del índice de RVP (-472 dyn/s/cm5), sin desaturación sistémica, a las 16 semanas de seguimiento. En el estudio de extensión, a las 40 semanas se mantuvo el efecto beneficioso del fármaco17. En un reciente sub análisis, en el que se diferencian los subgrupos de pacientes con comunicación interventricular o con CIA, no se observaron diferencias en la eficacia del tratamiento ni en el grado de desaturación sistémica18. Los resultados de estudios observacionales a más largo plazo (al menos 2 años) indican el efecto beneficioso sostenido en la mejora de la clase funcional y el perfil de seguridad del fármaco19. El sitaxentán es un antagonista selectivo de los receptores tipo A de la endotelina. En el estudio STRIDE-2 se incluyó a un 15% de los pacientes con HP asociada a CC. No se realizó un subanálisis específico de este grupo de pacientes, aunque globalmente mejoraron la capacidad de ejercicio y la clase funcional20. En un reciente análisis retrospectivo de un grupo de 14 pacientes tratados con sitaxentán, se observó mejora de las RVP sin empeoramiento del shunt D-I21. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 El sildenafilo y el tadalafilo son potentes inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, que incrementan los valores de GMPc y ejercen un efecto beneficioso produciendo vasodilatación selectiva en la circulación pulmonar. Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios, con escaso número de pacientes. En un estudio abierto prospectivo se observó la evolución favorable de 7 pacien- VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

12 10 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 tes con SE tratados con sildenafilo durante 6 meses con mejora de la clase funcional, la saturación sistémica de O2 (reducción de la cianosis) y los parámetros hemodinámicos, sin efectos adversos22. En otro estudio observacional, se administró tadalafilo durante 3 meses a 16 pacientes con SE, y se observó un efecto beneficioso en la capacidad funcional y las RVP23. Prostaciclina y análogos El epoprostenol intravenoso se ha utilizado en diversos estudios no controlados en pacientes con HP asociada a CC, y ha mostrado un efecto beneficioso a largo plazo (1 año de seguimiento) en términos de clase funcional y severidad de los parámetros hemodinámicos24. Sin embargo, la administración de epoprostenol está limitada por las serias complicaciones que produce, como la infección, la trombosis, la embolia paradójica en pacientes con shunt sistemicopulmonar o el desplazamiento del catéter, todas ellas potencialmente fatales. La eficacia del treprostinil administrado por vía subcutánea fue evaluada en el estudio llevado a cabo por Simonneau et al25. En ese estudio, 109 pacientes presentaban HP asociada a shunt sistemicopulmonar, SE y HP persistente tras corrección quirúrgica. Aunque no se han publicado los datos del subgrupo de los pacientes con CC, se describió un efecto beneficioso en la población total del estudio. Hay una experiencia muy limitada con iloprost inhalado a largo plazo en los pacientes con CC, y su uso principal se ha dirigido al manejo postoperatorio de la HP en la cirugía de las CC. Tratamiento combinado En la actualidad, el tratamiento combinado se utiliza en la mayoría de los centros de referencia cuando en monoterapia no se alcanzan los objetivos terapéuticos. La base racional para su uso es buscar los efectos sinérgicos y aditivos actuando sobre diferentes mecanismos patogénicos y reduciendo al mínimo la toxicidad. Existen múltiples estudios observacionales y controlados que demuestran el beneficio de la terapia combinada en los pacientes con HP15. Sin embargo, no hay hasta la fecha ningún estudio que incluya a pacientes con HP asociada a CC y su uso se sustenta en prácticas clínicas favorables en centros con experiencia. Tratamiento médico específico como puente a una posible reparación del defecto El tratamiento médico específico consigue, en algunos casos, una reducción significativa de las RVP y plantea la posibilidad de la reparación del shunt en pacientes en quienes inicialmente se ha desestimado por la severidad de la HP. Se han descrito varias series de casos clínicos26 en los que se ha conseguido reducir las RVP, la mayor parte en pacientes con CIA, lo que hace posible la reparación del defecto anatómico con buena evolución a corto plazo. Hoy en día, aunque estas publicaciones anecdóticas son prometedoras, se desconoce qué pacientes podrían beneficiarse, y son necesarios estudios multicéntricos, con largo seguimiento, que permitan establecer la seguridad y la eficacia de este procedimiento. Trasplante cardiopulmonar El trasplante cardiopulmonar o el pulmonar con corrección anatómica del defecto cardiaco son opciones terapéuticas en pacientes seleccionados con síndrome de Eisenmenger, y han demostrado mejorar la calidad de vida27. En la práctica, se restringe a pacientes muy sintomáticos, con resistencia a otro tipo de terapias farmacológicas y con criterios de mal pronóstico a corto plazo (síncope, insuficiencia cardiaca resistente, clase funcional avanzada e hipoxemia severa). ALGORITMO TERAPÉUTICO El algoritmo terapéutico (fig. 1) está basado en la opinión de expertos1,28, no está sustentado en la evidencia científica y, por ello, no se establece graduación en el nivel de recomendación. Las medidas generales deben aplicarse a todos los pacientes e incluyen recomendaciones sobre la actividad física (evitar temperaturas extremas y deshidratación), la profilaxis de la endocarditis bacteriana, el tratamiento precoz de las infecciones y la vacunación contra la gripe y el neumococo. El uso de oxígeno suplementario es controvertido y se recomienda en los pacientes en que se objetiva un incremento de la saturación periférica de O2 al administrarlo. La indicación de anticoagulación no está bien establecida; en general, se recomienda en presencia de arritmias auriculares, insuficiencia cardiaca y

13 trombosis de las arterias pulmonares en ausencia Lectura Recomendada de hemoptisis grave. Asimismo, se debe intentar preservar el ritmo sinusal siempre que sea posible (fármacos antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica); la cirugía no cardiaca debe evitarse, si es posible, y siempre requiere una planificación cuidadosa. La anestesia epidural es de elección y se debe sustituir los fármacos orales, si se contempla un intervalo de ayuno superior a las 24 h, por epoprostenol intravenoso. El embarazo, la anticoncepción y la flebotomía son tratados en otros artículos de esta monografía. El tratamiento con fármacos específicos de la HP se considera en los pacientes en clase funcional III e incluye antagonistas de los receptores de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y prostaciclina. El tratamiento combinado y el trasplante están indicados en los pacientes gravemente enfermos y con fracaso de la monoterapia. CONCLUSIONES Los pacientes con HP asociada a CC tienen características diferenciales: la presencia del shunt, la complejidad de la cardiopatía subyacente, la excelente adaptación del ventrículo derecho, la cianosis y el deterioro multiorgánico. Además, presentan mejor pronóstico y mayor supervivencia que aquellos con otras formas de HP. Los fármacos utilizados en el tratamiento de otras formas de HP también parecen ser eficaces en estos pacientes; sin embargo, no se conoce bien si el efecto beneficioso se mantiene a largo plazo. Actualmente, únicamente el bosentán (antagonista dual de los receptores de la endotelina) ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de los pacientes con SE en un ensayo clínico. Se ha propuesto un algoritmo terapéutico para los pacientes con shunt sistemicopulmonar no restrictivo y para el SE adaptado del algoritmo terapéutico de la HP idiopática. 1. Galie N, Manes A, Palazzini M, Negro L, Marinelli A, Gambetti S, et al. 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14 12 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 and pulmonary arterial hypertension: first open prospective multicenter study of bosentan therapy. Am Heart J. 2005;150: Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J, Berger RM, Lauer A, et al. Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open label extension study. Int J Cardiol. 2008;127: Berger RM, Beghetti M, Galiè N, Gatzoulis MA, Granton J, Lauer A, et al. Atrial septal defects versus ventricular septal defects in BREATHE-5, a placebo-controlled study of pulmonary arterial hypertension related to Eisenmenger''s syndrome: A subgroup analysis. Int J Card i o l [ E p u b a h e a d o f p r i n t ]. 19.Diller GP, Dimopoulos K, Kaya MG, Harries C, Uebing A, Li W, et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of bosentan in adults with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease. Heart. 2007;93: Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A, Lawrence EC, Shapiro S, et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-a receptor antagonist sitaxsentan. J Am Coll Cardiol. 2006;47: Rosenzweig EB, Rowan CA, Barker L, Barst RJ. Sitaxsentan treatment in patients with Eisenmenger syndrome. C i r c u l a t i o n ; S u p p l I I : 4 : Chau EM, Fan KY, Chow WH. Effects of chronic sildenafil in patients with Eisenmenger''s syndrome versus idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol. 2007;120: Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S, Yusuf J, Gupta MD, Bhamri N, et al. Phosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmenger''s syndrome: a preliminary observational study. Circulation. 2006;114: Fernandes SM, Newburger JW, Lang P, Pearson DD, Feinstein JA, Gauvreau K, et al. Usefulness of epoprostenol therapy in the severely ill adolescent/adult with Eisenmenger physiology. Am J Cardiol. 2003;91: Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S, Bourge RC, et al. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue in patients with pulmonary arterial hypertension. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165: Dimopoulos K, Peset A, Gatzoulis MA. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy. Int J Cardiol. 2008;129: Adriaenssens T, Delcroix M, Van Deyk K, Budts W. Advanced therapy may delay the need for transplantation in patients with Eisenmenger syndrome. Eur Heart J. 2006;27: Barst R, Stewart D. Conventional and targeted medical therapies. Cardiol Young. 2009;19:28-34.

15 HIPERTENSI N Validez y aplicabilidad de un nuevo método de registro para la hipertensión arterial Minerva Mas-Herediaa, Eloisa Molés-Molinera, Luis González-de Pazab, Belchin Kostovb, Jacinto Ortiz-Molinaa, Vanesa Mauri-Vázqueza, Ignacio Menacho-Pascuala, Daniel Cararach-Salamia, Cristina Sierra-Benitoc, Antoni Sisó-Almirallab Centro de Salud Les Corts, Consorci d Atenció Primària de Salut Eixample (CAPSE), Barcelona, España Grup Transversal de Recerca en Atenció Primària, Institut d Investigacions Biomèdiques August Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, España Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Medicina Interna, Institut Clínic de Medicina Interna Dermatologia (ICMID), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es, junto con el tabaquismo y la hipercolesterolemia, uno de los tres factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en España: su prevalencia en adultos > 18 años es de aproximadamente un 38% de los varones y un 28% de las mujeres, proporción que va en aumento en relación con el envejecimiento de la población1, 2. Desde el punto de vista macroeconómico, los costes sanitarios directos asociados a la HTA representaron un 2,6-3,9% del gasto sanitario total español3. Las consecuencias de esta situación se observan en la consultas de los centros de salud de atención primaria, donde la HTA es uno de los motivos de consulta más frecuentes3. El diagnóstico de la HTA se puede realizar mediante diferentes métodos, que difieren en la frecuencia de toma de los valores de presión arterial (PA). En España, PAPPS4 recomienda la triple medición de la PA en diferentes semanas en el centro de salud, tal y como se hace en la mayor parte del mundo. Sin embargo, este método tiene limitaciones importantes: no refleja las verdaderas variaciones de la PA a lo largo del día, no permite descartar la hipertensión de bata blanca (HBB) subyacente y tiene escasa capacidad predictiva del riesgo cardiovascular5, 6. Las recientes guías del NICE7 británicas y la guía de práctica clínica en HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología8, 9 recomiendan la mo- nitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) durante 24 h con un dispositivo electrónico o, en su defecto, la automedición de la presión arterial domiciliaria (AMPA) como métodos válidos para el diagnóstico y el seguimiento de la HTA. Mediante la AMPA, es el propio paciente quien realiza los registros de PA, lo que evita los factores asociados a cambios bruscos de la PA. Sin embargo, la validez de este método está afectada por la propia variabilidad de la PA, la fiabilidad de la técnica de medición y la gran variedad de estándares de calibración de los dispositivos utilizados10, 11, 12, 13, 14. En cuanto a la MAPA, presenta entre sus ventajas el análisis de la variabilidad de los periodos diurno y nocturno de la PA15, 16, 17, 18 y aporta información sobre el patrón de descenso nocturno y el aumento de la PA matinal relacionados con la enfermedad cerebrovascular19, 20, 21. Los resultados de la MAPA permiten clasificar a los pacientes en diferentes subgrupos: normotensión, HBB, hipertensión enmascarada e hipertensión refractaria (HR). Entre los pacientes hipertensos de grado 1, la prevalencia de HBB oscila en torno al 15%18, y el efecto de bata blanca es una de las principales indicaciones de la MAPA. A pesar de las ventajas de la MAPA, su implementación sistemática en el primer nivel asistencial queda restringida a solo un paciente por día, además del elevado coste de los dispositivos validados. Los estudios que han analizado la manera de VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

16 14 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 obtener mediciones similares al registro de la MAPA reflejan resultados dispares22, 23, 24. Por este motivo, el objetivo de este estudio ha sido validar un nuevo método de monitorización de la presión arterial de 1 h (MPA1) de duración utilizando el mismo dispositivo de MAPA y valorar su eficacia en el diagnóstico y el seguimiento de subgrupos de pacientes con HTA. MÉTODOS Diseño Se trata de un estudio de validación de un nuevo método de medición, registro y determinación de la PA. Este nuevo método (MPA1) se comparó con los registros diurnos del método de referencia (MAPA). Población estudiada Los participantes procedían de una población de pacientes atendidos en un centro de salud urbano. Los criterios de inclusión fueron: edad > 18 años e indicación de MAPA en condiciones de práctica clínica real ante tres situaciones clínicas (diagnóstico de HTA de novo, sospecha clínica de HBB y seguimiento de la HTA por sospecha clínica de HTA enmascarada o HR). Se asumieron como criterios de exclusión los mismos que consideran las guías del NICE7 y europeas8, 9 (es decir, la presencia de fibrilación auricular u otros trastornos del ritmo cardiaco que pudieran interferir en las lecturas) y la falta de colaboración como criterio de exclusión adicional. Siguiendo las indicaciones de la «Guía Práctica de Hipertensión Arterial para Atención Primaria»25, se consideró válido un resultado de MPA1 con un mínimo de lecturas correctas igual al 70%. Al finalizar ambas pruebas, se excluyó a los participantes cuyos porcentajes de lecturas correctas con MPA1 y MAPA fueron < 70%25, 26. El periodo de reclutamiento fue de junio de 2011 a junio de Procedimiento Ambos métodos de medición y registro (MPA1 y MAPA) se realizaron con el mismo dispositivo (Spacelabs 90207)27. Dicho dispositivo incluye un manguito estándar que se adapta al brazo e insufla aire a intervalos programables y una unidad portátil que registra y almacena los datos durante esos intervalos. La MAPA se programó para obtener registros de PA cada 20 min durante el día y cada 30 min durante la noche28. Se recomendaba a los participantes que realizaran sus actividades diarias habituales, evitaran las que requirieran esfuerzo físico intenso y se mantuvieran en reposo en el momento del registro. Para la comparación con MPA1, se tuvo en cuenta los valores registrados de PA con MAPA en periodo diurno (de 8.00 a 20.00). Entre 24 y 48 h después del registro con MAPA, los participantes realizaron MPA1. En ese intervalo se comprobó que no se produjeran cambios en las condiciones basales del participante. La medición de la PA mediante MPA1 se realizó a intervalos programados de 6 min durante 1 h; se desestimaron dos tomas adicionales al procedimiento, una inicial y otra al final. Todas las MPA1 se aplicaron en horario matinal, entre las 9.00 y las El paciente recibía la información acerca del estudio, se le informaba del procedimiento en la consulta del médico de familia y se procedía al registro en una sala tranquila dentro del propio centro de salud. Variables de estudio La variable principal del estudio fue la clasificación de los pacientes en las subpoblaciones de HTA: normotensión (PA consulta < 140/90 mmhg y MAPA o MPA1 < 135/85 mmhg); HBB (PA consulta 140/90 mmhg y MAPA o MPA1 < 135/85 mmhg); hipertensión enmascarada (PA consulta < 140/90 mmhg y MAPA o MPA1 135/85 mmhg), y HR (PA consulta 140/90 mmhg y MAPA o MPA1 135/85 mmhg). En el caso de no disponer del registro de PA en consulta, se utilizó la media de las últimas tres tomas de registros de AMPA más recientes aportados por el paciente: esto sucedió en 19 casos. Los datos de la variables sociodemográficas procedentes de la historia clínica fueron: edad y sexo, peso, talla e índice de masa corporal, antecedentes de factores de riesgo cardiovascular, hábito tabáquico, consumo de alcohol, sedentarismo, diabetes mellitus, dislipemia y obesidad. Tamaño muestral Asumiendo una proporción de pacientes bien clasificados con MPA1 respecto a MAPA en función de las subpoblaciones de HTA alrededor del 90%22, con una precisión del 5%, un nivel de confianza del 90% y pérdida del 20%, se esti-

17 mó que sería necesario incluir en el estudio una muestra mínima de 98 participantes. Aspectos éticos Este estudio ha sido aceptado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico, con número de registro 2011/6743. Los pacientes que aceptaron participar fueron debidamente informados y manifestaron su aprobación a través del consentimiento informado. Los procedimientos utilizados siguieron todas las cláusulas de la Declaración de Helsinki para la realización de estudios biomédicos y el respeto de los derechos humanos. Análisis estadístico Las variables categóricas se presentan mediante frecuencia absoluta (%). Se proporciona la media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico] para las variables continuas. Se utilizó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk para comprobar la distribución normal de las variables. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre MPA1 y MAPA. Se aplicó el método de Bland-Altman29 con la representación gráfica de las correlaciones de los intervalos (las diferencias entre las mediciones contra la media) para confirmar la independencia entre las diferencias obtenidas con cada método y la magnitud. Se calcularon las prevalencias de HBB, hipertensión enmascarada y HR. Se estimó la propor- ción de participantes bien clasificados con MPA1 respecto a MAPA y se calculó el índice kappa30 para medir el grado de concordancia entre los dos métodos para clasificar a los participantes en subpoblaciones de hipertensos. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo para el diagnóstico de HBB, HR e hipertensión enmascarada. Todos los resultados de concordancia y correlación se basaron en los promedios de las lecturas de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) de cada paciente. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para comparar las características basales de los pacientes incluidos y excluidos (< 70% de lecturas correctas con MPA1 y MAPA) en el análisis final. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%). El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico R versión para Windows31. RESULTADOS Características de los participantes Se solicitaron en total 158 MAPA, de las que 123 (77,8%) se incluyeron en el estudio. En la Figura 1 se detalla el diagrama de flujo con los motivos de exclusión. De los 102 pacientes finalmente analizados, 45 (44,1%) eran mujeres, con medias de edad de 60,2 ± 13,6 años e índice de masa corporal de 27,5 ± 3,9. Las características basales de los pacientes en el momento Figura 1. Diagrama de flujo de la inclusión de participantes. MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; MPA1: monitorización de la presión arterial de 1 h. VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

18 de su inclusión se muestran en la Tabla 1. Las indicaciones de MAPA de los participantes fueron las siguientes: 49 (48,0%), diagnóstico de HTA; 36 (35,3%), seguimiento de HTA; 12 (11,8%), sospecha de HBB, y 5 (4,9%), otros motivos. El análisis de sensibilidad no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes incluidos y los excluidos del análisis final respecto a las características basales. Lecturas obtenidas con monitorización de la presión arterial de 1 h y entre ambos métodos Se observó una distribución homogénea de las diez lecturas de PAD y PAS con MPA1 registradas a intervalos de 6 min (Figura 2). Se verificó que las medias de las lecturas de la PAD y la PAS obtenidas con MPA1 y MAPA se ajustan a una distribución normal. Se observaron correlaciones altas entre las lecturas de la PAD (r = 0,85) y la PAS (r = 0,76) obtenidas con MAPA diurna y MPA1 (Figura 3). Sin embargo, las co- rrelaciones fueron inferiores cuando se compararon las lecturas de MPA1 con MAPA nocturna (PAD [r = 0,72] y PAS [r = 0,50]). Las diferencias entre MPA1 y MAPA son independientes de la magnitud de la media de PAD (r = 0,125; p = 0,213), y hay una relación débil, pero estadísticamente significativa, en el caso de la PAS (r = 0,253; p = 0,010). El 93,1 y el 95,1% de los valores quedan cubiertos por los intervalos de confianza para la PAD y la PAS respectivamente. Las amplitudes de los intervalos de confianza, ± 12 mmhg para la PAD y ± 20 mmhg para la PAS, son aceptables para poder afirmar que los resultados son clínicamente relevantes (Figura 4). Clasificación de subpoblaciones de pacientes con hipertensión arterial Respecto a la clasificación de los participantes en subpoblaciones de hipertensos, 89 (87,3%) de los 102 participantes obtuvieron la misma cla- 16 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015

19 sificación con MAPA diurna y MPA1 (Tabla 2). (49%) mediante MAPA, con sensibilidad del La concordancia entre ambos métodos resultó 88% (IC95%, 76,2-94,4) y especificidad del muy buena, ê = 0,81 (IC95%, 0,71-0,91). 92,3% (IC95%, 81,8%-97,0%) de la MPA1 pa- Se observó una prevalencia de HBB del ra diagnosticar HR. La prevalencia observada de 26,5% con MAPA. Los resultados muestran sen- hipertensión enmascarada fue la más baja sibilidad del 85,2% (IC95%, 67,5-94,1) y espe- (10,8%), con sensibilidad y especificidad de la cificidad del 92% (IC95%, 83,6-96,3) de la MPA1 del 72,7% (IC95%, 43,4-90,3) y el MPA1 para diagnosticar HBB. Asimismo se observó una prevalencia aún más elevada de HR 100,0% (IC95%, 96,0-100,0) respectivamente (Tabla 3). VOL. 38, No. 2 MAR-ABR

20 18 VOL. 38, No. 2 MAR-ABR 2015 DISCUSIÓN El método de MPA1 permite clasificar de la misma manera el 87,3% de los casos respecto a la MAPA de 24 h. Además, la MPA1 obtiene correlaciones elevadas tanto en PAS (r = 0,76) como en PAD (r = 0,85) frente a la MAPA, y elevadas sensibilidad y especificidad para los diagnósticos de HBB y HR. Este nuevo método de registro, por su sencillez y reproducibilidad, permitiría optimizar el uso de los dispositivos de MAPA en el primer nivel asistencial. En este sentido, en la búsqueda de nuevos métodos de medición de la PA que permitan simplificar la MAPA, un reciente estudio desarrollado en Países Bajos22 ha propuesto el registro de la PA durante 30 min a intervalos de 5 min en 84 sujetos comparado con la MAPA de 24 h. Dicho método permitió clasificar de la misma manera al 87% de los sujetos, resultados prácticamente idénticos a los observados en nuestro estudio. Parece evidente que la medición de la PA obtenida en periodos de registro simplificados es superponible a los resultados obtenidos en la fase diurna de la MAPA. Sin embargo, hay cierta variabilidad y, por lo tanto, escaso consenso sobre cuál debería ser el periodo mínimo de registro de PA que permita una concordancia suficiente respecto a un registro diurno de MAPA. Wong y Yeo32 estudiaron a sujetos con alteraciones del sueño y descenso nocturno de PA, pero asumiendo periodos de registro más largos, comparando la PA con la MAPA de 24 h en horario diurno frente a monitorización de la PA en horario de oficina (de 8.00 a 18.00), y llegaron a las mismas conclusiones de concordancia. Sheps et al33 compararon un registro de PA de 6 h de duración con dos o tres registros de PA por hora en sujetos sanos y sujetos con HTA leve-moderada, de nuevo con resultados positivos en cuanto a concordancia. No obstante, 6 h parece un periodo demasiado largo para que este método se implemente en condiciones de práctica clínica real en centros de salud. Una revisión sistemática de 16 ensayos clínicos ha analizado el rendimiento del registro de la AMPA con distintos dispositivos oscilométricos frente a la MAPA11. La concordancia diagnóstica de HBB, HR e hipertensión enmascarada fue moderada. Sin embargo, los mismos autores publicaron el estudio MEDIT-HABP, que incluyó a pacientes, y la concordancia diagnóstica de HBB entre la MAPA y la AMPA fue del 86%34. Se han ensayado múltiples métodos y dispositivos de medición de la PA. Uno de los más utilizados es el dispositivo oscilométrico automatizado BpTRU (protocolo de cinco registros en 25 min a intervalos de 5 min). Sin embargo, los resultados obtenidos con este método son contradictorios. Culleton et al23 aplicaron este modelo a 107 participantes, y observaron una concordancia frente a la MAPA de solo un 48% de los casos. Por el contrario, García- Donaire et al24 consiguieron mejores resultados aplicando algunas diferencias al modelo BpTRU (cinco tomas con 2 min de intervalo entre ellas y calculando la media aritmética) frente a la PA en consulta (tres mediciones separadas 3 min) y, además, los dispositivos automatizados permitían reducir el efecto de bata blanca. La determinación de la PA mediante dispositivos automáticos además permite reducir el

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