FACULTAD DE CIENCIAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRABAJO FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO [ ]

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1 FACULTAD DE CIENCIAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRABAJO FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO [ ] TÍTULO: ACTUALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA DMAE AUTORA: VICTORIA RODRÍGUEZ CALDERÓN

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3 ÍNDICE 0.1. INDICE DE TABLAS INDICE DE FIGURAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN Definición: Etiopatogenia: Factores de riesgo no modificables: Factores de riesgo modificables: Clasificación: MAE: DMAE: DMAE atrófica o seca: DMAE neovascular o húmeda: Diagnóstico: Agudeza visual (AV): Rejilla de Amsler: Examen del fondo de ojo: Tomografía de coherencia óptica (OCT): Angiografía con fluoresceína (AGF): Angiografía con verde de indocianina (AVI o ICGA): Autofluorescencia:

4 Microperimetría Diagnóstico diferencial: Tratamiento: Fotocoagulación con láser Terapia fotodinámica Fármacos antiangiogénicos (anti-vegf) Terapias combinadas Cirugía Otros tratamientos Prevención de la salud: JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS Objetivos específicos METODOLOGÍA RESULTADOS Pruebas para la evaluación de la función visual Anamnesis: Agudeza visual (AV) Rejilla de Amsler Sensibilidad al contraste Exploración de la visión de los colores Hiperagudeza Microperimetría

5 Perimetría o Campimetría Electrorretinograma (ERG) Pruebas para la evaluación de la morfología macular Pruebas de observación del fondo ocular: Tomografía de coherencia óptica Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo (AGF) Angiografía con verde de indocianina (VIC) Autofluorescencia Fotometría Intermitente Heterocromática (HFP) Estudios recientes y/o en curso para la detección precoz Nuevos instrumentos ForeseeHome Software de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) MDD-2 Macular Adaptometer Nuevos métodos de detección Adaptación a la oscuridad (DA) Genética DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo 1: Cuestionario VF Anexo 2: Cuestionario VF-19 (VF-14 modificado)

6 0.1. INDICE DE TABLAS Tabla I. Factores de riesgo de la DMAE Tabla II. Clasificación de las pruebas según su finalidad Tabla III: Relación sensibilidad- especificidad INDICE DE FIGURAS Figura 1. Fondo de ojo de un paciente con DMAE seca Figura 2. Fondo de ojo de un paciente con DMAE húmeda Figura 3. Simulación de la visión de un paciente con DMAE seca...14 Figura 4. Simulación de la visión de un paciente con DMAE húmeda Figura 5. Visión normal de la rejilla de Amsler Figura 6. Visualización de la rejilla de Amsler en un paciente con DMAE Figura 7. Retinografía. Signos de DMAE atrófica Figura 8. Angiograma (AGF) de un paciente con DMAE Figura 9. Retinograma de un paciente con DMAE Figura 10. Tabla optométrica de la agudeza visual de Snellen Figura 11. Tabla optométrica tipo ETDRS Figura 12. Tabla optométricas de Amsler Figura 13. Evolución de la sensibilidad al contraste Figura 14. Agudeza de Vernier Figura 15. Microperimetría con oftalmoscopio de barrido con láser Figura 16. ERGs focales maculares en traslocación macular Figura 17. ERGs multifocales, en pacientes sin y con DMAE Figura 18. Diferentes tipos de drusas en pacientes con DMAE

7 Figura 19. Principio teórico de la tomografía de coherencia óptica Figura 20. Tomografía de coherencia óptica (OCT) de las drusas Figura 21. (A) Drusas blandas; (B) AGF con hiperfluorescencia tardía. Figura 22. Dispositivo ForeseeHome Figura 23. Dispositivo MDD-2 Macular Adaptometer

8 1. RESUMEN La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en personas mayores de 65 años en los países desarrollados. Debido a que no existe un tratamiento eficaz, resulta fundamental realizar una detección precoz de la enfermedad con el fin de poder retrasar su inicio y desarrollo. El presente trabajo pretende revisar y actualizar los conocimientos sobre los métodos de diagnóstico precoz y establecer un protocolo a seguir por el Óptico-Optometrista. Para ello, se ha realizado una revisión bibliográfica de los 5 últimos años, utilizando las bases de datos PubMed, Web of Science, Google Scholar, CSIC, Scopus, Scielo, Cochrane Plus y Dialnet. La búsqueda se hizo empleando las palabras clave Age-Related Macular Degeneration, Clinical Diagnosis, Early AMD, "Macular Function" and "Disturbing Macular Structure" en inglés y en español DMAE, Detección precoz, Diagnóstico DMAE, función macular y alteración estructura macular. Los resultados muestran que los métodos diagnósticos empleados actualmente en la detección precoz de la DMAE son la rejilla de Amsler, la oftalmoscopía, la retinografía, la OCT y la angiografía fluoresceínica. Actualmente hay diversas investigaciones en curso para mejorar los instrumentos existentes y buscar nuevos métodos de detección, todos ellos con el fin de minimizar el tiempo de diagnóstico. También se está estudiando el papel de la genética para detectar polimorfismos asociados a la DMAE y así poder preverla y ralentizar su aparición. El Óptico-Optometrista juega un papel fundamental en la detección precoz de la DMAE mediante la realización de pruebas diagnósticas de cribado como la determinación de la Agudeza Visual, la rejilla de Amsler, la toma de la hiperagudeza, la oftalmoscopía directa e incluso la retinografía sin midriasis, y la derivación a centros especializados, además de poder aportar información muy valiosa a los pacientes. 8

9 2. ABSTRACT Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of visual impairment and blindness in people over 65 years in developed countries. Because there is not effective treatment, it is essential make an early detection of the disease in order to delay its onset and development. This paper aims to review and update knowledge on methods of early diagnosis and develop a protocol to be followed by the optometrist. To do this, we have made a literature review of the last 5 years, we using the databases PubMed, Web of Science, Google Scholar, CSIC, Scopus, Scielo, Cochrane Plus and Dialnet. The search was conducted using the keywords "Age-Related Macular Degeneration", "Clinical Diagnosis", Early AMD, "Macular Function" and "Disturbing Macular Structure" in English and the keywords in Spanish are: DMAE, Detección precoz, Diagnóstico DMAE, función macular y alteración estructura macular. The results show that the diagnostic methods currently used in the early detection of AMD are the Amsler Grid, ophthalmoscopy of fundus, OCT and fluorescein angiography. Recently, we are studying the possible use of "markers" of AMD and genetic studies. Currently there are several ongoing research to improve existing instruments and new methods of detection, all in order to minimize the time of diagnosis. Also is studying the role of genetics to detect polymorphisms associated with AMD so you can foresee and slow onset. The optometrist plays a key role in the early detection of AMD by conducting diagnostic screening tests such as determination of visual acuity, Amsler grid, determination of visual hyperacuity, direct ophthalmoscopy and even retinography without mydriasis, and referral to specialized centers, and to provide valuable information to patients. 9

10 3. INTRODUCCIÓN 3.1. Definición: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología retiniana caracterizada por la aparición de una o varias alteraciones degenerativas progresivas en la mácula como: la formación de drusas (Fig. 1); alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) como hipo o hiperpigmentación; una atrofia geográfica del EPR y la coriocapilar (que afecta el centro de la fóvea) y la formación de neovasos (Fig. 2) 1. Está considerada la principal causa de pérdida visual central severa e irreversible en individuos mayores de 50 años en los países desarrollados 1-5. La prevalencia actual de DMAE en España está entre un 3-4%, llegando a alcanzar el 8,5% en los mayores de 80 años. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, se estima que en España hay personas afectas de DMAE, de las cuales, son personas mayores de 75 años y presentan formas avanzadas de la enfermedad 2. Por desgracia, este dato aumentará significativamente debido al actual envejecimiento de la población. Se ha estimado que el número de casos de DMAE en España podría llegar a personas afectadas en el año Etiopatogenia: La DMAE es considerada una patología multifactorial, ya que se desconoce su etiopatogenia exacta, sin embargo, gracias a diferentes estudios realizados a nivel internacional se han evidenciado diversos factores de riesgo que pueden influir en su aparición y progresión. Estos se pueden clasificar en factores modificables o no modificables 4-8. Si unificáramos toda la información 10

11 adquirida en las diversas investigaciones, obtendríamos una tabla semejante a la siguiente (Tabla I): Tabla I: Factores de riesgo de la DMAE FACTORES MODIFICABLES TABAQUISMO Mayor en fumadores EXPOSICION SOLAR INGESTA DE GRASAS Mayor tras largos periodos de exposición solar BAJA INGESTA DE ANTIOXIDANTES O LUTEINA FACTORES NO MODIFICABLES EDAD Mayor a partir de 65 años SEXO Mayor incidencia en mujeres, sobre todo a partir de los 75 años ANTECEDENTES FAMILIARES RAZA Mayor en la caucásica OBESIDAD COLOR DE Mayor en ojos claros OJOS ALCOHOL HIPERCOLESTEROLEMIA CIRUGIA DE CATARATAS HIPERTENSION ARTERIAL Factores de riesgo no modificables: Edad: Este se considera el factor más importante para desarrollar la patología, debido a que la asociación entre la DMAE y la población senil es directamente proporcional, como demuestran numerosas investigaciones 4-9. Se debe a la interacción de los cambios fisiológicos a nivel ocular y por la acumulación del estrés oxidativo durante toda la vida 5. Sexo: Se ha observado que el sexo femenino está asociado a un mayor riesgo de padecer DMAE que el masculino, especialmente a partir de los 75 años 9, 10, una teoría afirma que se debe a la disminución del nivel de estrógenos con la edad, ya que se supone que estos tienen cierto carácter protector 5. Antecedentes familiares: Actualmente se está estudiando el riesgo que padecen los descendientes de pacientes con DMAE y el papel de los factores genéticos, pero los estudios demuestran que existe agregación familiar 9. De hecho, se han caracterizado polimorfismos en los genes del complemento CFH, BF, CFHR1 y FHR3 y en el gen LOC387715/HTRA1, que predisponen o protegen del desarrollo de DMAE 4, 6, 11. Recientes estudios han demostrado una fuerte asociación con el factor B o el C

12 Raza: Existe una mayor incidencia en la raza caucásica. Esto podría deberse a una menor cantidad de melanina coroidea; la cual, podría actuar como factor protector al actuar como antioxidante, o por su capacidad de absorber la radiación solar 5, 9. Color de ojos: Como se ha descrito anteriormente, se cree que los niveles altos de melanina ocular pueden actuar como protección 4, por lo que se considera que los ojos claros, cuyos niveles de melanina son bajos, pueden suponer un incremento en el riesgo de padecer DMAE 4, 5. Sin embargo, no se han encontrado estudios concluyentes sobre dicho vínculo 4, 9. Hipercolesterolemia: Este otro nexo tampoco es consistente si se compara con otros factores de riesgo 9. Algunos estudios encuentran una asociación entre el riesgo de padecer DMAE y los niveles altos de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Otras investigaciones han descritos asociaciones positivas entre el nivel de colesterol general y la DMAE 4, 9. Hipertensión arterial: Los resultados sugieren una conexión moderada entre ambas 5, Factores de riesgo modificables: Tabaquismo: Se ha evidenciado que el consumo de tabaco incrementa el riesgo de padecer DMAE, pudiendo deberse a un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos al reducir los niveles de lipoproteínas de alta densidad, incrementar la agregación plaquetaria, el fibrinógeno, el estrés oxidativo, la peroxidación lipídica y la reducción de los niveles plasmáticos de antioxidantes 4,9. Exposición solar: Hay cierta controversia en la existencia de una relación estrecha entre ellas, debido a las dificultades para cuantificar los diferentes factores que afectan a la exposición solar de la retina, tales como: el uso de gafas de sol, los niveles de pigmentación ocular, la presencia de cataratas o la exposición solar a lo largo de la vida. Es sabido que la exposición excesiva a la luz (concretamente longitudes de onda cortas), produce alteraciones en la retina (similares a los encontrados en la DMAE), pero no está claro si están provocadas sólo por la exposición a la luz solar o también por la exposición a la luz artificial 4, 5. 12

13 Cirugía de cataratas: A pesar de que los pacientes refieren mejorar la visión tras la cirugía de cataratas, esta se asocia con un mayor riesgo de DMAE. Se cree que se debe a que el cristalino bloquea parte de la radiación ultravioleta y al sustituirlo, la radiación atraviesa el ojo sin problemas, dando lugar a una mayor exposición de la radiación en la retina 5, 9. Ingesta de grasas: A día de hoy, se está estudiando la fuerza de dicha asociación, la cual, parece ser consistente 4. Algunos estudios sugieren que una ingesta excesiva de grasas poliinsaturadas podría suponer un efecto nocivo, por el contrario, una dieta regular de grasas n-3-poliinsaturadas (como pescado) sugiere una posible protección 12. Baja ingesta de antioxidantes o luteína: Los antioxidantes podrían prevenir el daño oxidativo de la retina, que a su vez podría prevenir el desarrollo de DMAE 4, 5, 9. Obesidad: Hay estudios que respaldan que la obesidad y la actividad física pueden alterar el riesgo de la incidencia y progresión de la DMAE 4. Alcohol: Esta relación parece ser difusa, pero no existen investigaciones que la descarte 9. Sin embargo, si hay estudios que afirman que la ingesta de vino puede suponer un agente protector debido a su carácter antioxidante 5. También existen otros factores que podrían relacionarse con la aparición de la DMAE, aunque pocos los estudios los respaldan, por ejemplo: la diabetes, la menopausia tardía y el uso de antidepresivos. Incluso a nivel ocular, recientes estudios afirman que cualquier modificación estructural y/o mecánica (como la hipermetropía), suponen una mayor predisposición a sufrir maculopatias 4, 5, 8, 9. El EDCCS demostró que los pacientes con una mayor relación excavación/papila tienen menos riesgo de padecer DMAE exudativa Clasificación: Existen diferentes clasificaciones: el sistema Wiscosin, la clasificación internacional y la clasificación AREDS (Age-Related Eye Disease Study). Todas ellas coinciden en diferenciar entre estadios iniciales (MAE, maculopatía asociada a la edad) y estadios avanzados (DMAE). Dentro de estos últimos se distinguen dos tipos, la forma atrófica y la neovascular 1, 9. 13

14 MAE: Se incluyen en este tipo, la nula o presencia de pocas drusas con bordes poco definidos y/o anomalías del EPR 1, 8, DMAE: DMAE atrófica o seca: Esta es la forma más habitual, supone entre un 75-80% de los casos. Se caracteriza por la desaparición progresiva del epitelio pigmentario de la retina produciendo cambios pigmentarios, la aparición de drusas y de zonas atróficas, que van creciendo, dificultando la lectura 1, 13, 14. La sintomatología que presentan los pacientes suele ser 13, 14 (Fig. 3): o Pérdida progresiva de agudeza visual. o Dificultad para la lectura. o Metamorfopsia (distorsión de la forma real de los objetos) DMAE neovascular o húmeda: Tiene menor prevalencia que la anterior, afecta a un 15-20% de los pacientes con DMAE, pero es más grave que la anterior. Se caracteriza por el crecimiento de neovasos a partir de la coriocapilar 3, pudiendo formar membranas sub-retinianas que pueden provocar acciones como: romper vasos sanguíneos (hemorragias), provocar respuestas exudativas o desprender localmente el EPR 13. La sintomatología que presentan los pacientes puede ser 14 (Fig 4): o Pérdida brusca y/o progresiva de agudeza visual. o Escotoma central. o Dificultad para la lectura. o Metamorfopsias. o Fotopsias (sensación de visión de luces o destellos). 14

15 3.4. Diagnóstico: Debemos tener en cuenta en todo momento que la DMAE seca suele evolucionar lentamente y aunque ocasiona alteraciones visuales, rara vez produce ceguera legal (agudeza visual<0,1). Por el contrario, la DMAE neovascular evoluciona de manera rápida y con un alto grado de agresividad 13. En ambos tipos de DMAE, la sintomatología suele incluir metamorfopsia y pérdida de la visión central indolora (brusca o progresiva), que se traduce en el campo visual como un escotoma central. Algunos estudios afirman que también se altera la percepción de los colores (discromatopsia), la percepción del tamaño de los objetos (micropsia y/o macropsia) 13, la sensibilidad al deslumbramiento y la necesidad de mayor iluminación, debido a dificultades relacionadas con la adaptación a la oscuridad 1, 8, 15. Teniendo en cuenta esto, las pruebas básicas que se realizan para determinar el diagnóstico son 3 : Agudeza visual (AV): Esta patología cursa con disminución de la AV central, lenta y progresiva en la forma seca, y rápida en la húmeda. Suele ser una patología bilateral, aunque puede producirse primero en un ojo y pasar desapercibida, ya que el paciente no se daría cuenta de la pérdida visual porque el otro ojo todavía está sano o su afectación es menos intensa, dando lugar a un diagnóstico más tardío 4, 16 y por tanto, pudiendo empeorar el éxito del tratamiento, que radica en su detección precoz. Por este motivo, es recomendable tomar la AV monocular y binocularmente, empleando el sistema ETDRS que permite detectar cambios mínimos de la agudeza visual de manera escalonada, progresiva y con niveles de visión Rejilla de Amsler: Esta prueba es extremadamente útil en la detección y seguimiento de las enfermedades maculares. Sin embargo, no está considerada una prueba de confirmación de la DMAE porque existen otras patologías retinianas que pueden producir 15

16 metamorfopsias como el edema macular diabético o por obstrucción vascular 17. No obstante, se emplea para la detección precoz y el seguimiento de la DMAE, ya que puede detectar pequeños escotomas en su fase inicial y evidenciar la aparición de metamorfopsias 4 (Figs. 5 y 6). El éxito de la prueba radica en la comprensión de la prueba por parte del paciente, ya que en ocasiones resulta difícil y puede dar lugar a resultados erróneos y poco fiables Examen del fondo de ojo: Se puede realizar mediante la oftalmoscopía directa (con o sin midriasis), la oftalmoscopía indirecta (con midriasis) o mediante la retinografía (con o sin midriasis) 8, 17. Los hallazgos que se pueden encontrar son 17 : DMAE atrófica: drusas (duras, blandas, calcificadas), dispersión de pigmento y/o atrofia del epitelio pigmentario (Fig. 7). DMAE neovascular: Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR), desprendimiento exudativo de la retina, hemorragias subepr, subretinianas o intraretinianas y/o exudados lipídicos Tomografía de coherencia óptica (OCT): La OCT es una prueba rápida y no invasiva, que puede realizarse sin dilatación y permite obtener cortes del área macular con una resolución casi histológica, permitiendo un análisis cualitativo y cuantitativo de la mácula 9, 15. En la DMAE permite identificar alteraciones retinianas y subretinianas, como drusas, lesiones asociadas a la neovascularización coroidea, etc. También puede servir para monitorizar la respuesta al tratamiento en la DMAE exudativa

17 Angiografía con fluoresceína (AGF): Consiste en la realización de fotografías del fondo de ojo con filtros especiales (excitador y barrera) tras la administración intravenosa de fluoresceína, permitiendo identificar y corroborar la neovascularización coroidea. Se puede identificar alteraciones en áreas de aumento de colorante (hiperfluorescencia) o ausencia del mismo (hipofluorescencia) 17 (Figs. 8, 9) Angiografía con verde de indocianina (AVI o ICGA): Es igual que la técnica anterior, pero en este caso se administra por vía intravenosa verde de indocianina y se emplean filtros próximos al infrarrojo 17. Se utiliza en el estudio de membranas neovasculares ocultas, en casos de vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCPI) y en la proliferación angiomatosa retiniana (RAP) Autofluorescencia: Esta prueba permite obtener información sobre el estado metabólico de la retina. Se basa en la capacidad de los tejidos de emitir una mayor o menor fluorescencia en función de la cantidad de lipofuscina acumulada al ser excitados por una determinada longitud de onda 9. La lipofuscina son gránulos compuestos principalmente por lípidos procedentes de la fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores. Está modulada por dos factores: la exposición a la luz (espectro visible y UV) y los niveles altos de oxígeno en la retina. La combinación de ambos favorece el desarrollo de procesos oxidativos, lo cual incrementa el acúmulo de lipofuscina 8 17

18 en los lisosomas intracelulares y en las drusas extracelulares, dando lugar a los signos característicos de dicha degeneración Microperimetría. El estudio con microperimetría ofrece importantes datos desde el punto de vista funcional pero actualmente no se considera como una prueba rutinaria en la práctica clínica diaria 15. No obstante, se explicará esta prueba detalladamente en el apartado de resultados Diagnóstico diferencial: Debe diferenciarse la DMAE de otras patologías 14, 17 : DMAE atrófica: Patologías que cursen con drusas o alteraciones del epitelio pigmentario. Entre ellas, cabe destacar distrofias como las drusas autosómicas dominantes, la distrofia areolar central o distrofias retinianas. DMAE neovascular: Enfermedades que cursen con edema, exudación y/o hemorragias. Entre ellas cabe destacar: coroidopatía central serosa, oclusiones vasculares venosas, telangiectasias foveolares, microaneurismas, y otras casusas de membranas neovasculares (miopía magna, estrías angiodes, coroiditis, traumatismos, etc.) Tratamiento: DMAE atrófica: Actualmente no existe ningún tratamiento que haya demostrado una eficacia clínica para mejorar o detener la progresión de la DMAE atrófica 17. En estos momentos el tratamiento es básicamente preventivo, con el uso de vitaminas, antioxidantes 4, 14 y modificando el estilo de vida, por ejemplo: utilizar filtro protectores de radiación UV, reducir la obesidad o dejar de fumar 1, 9. DMAE neovascular: Debido a su difusa etiopatogenia, el arsenal terapéutico es limitado 4 y por el momento ninguno de ellos devuelve la integridad a la retina, de hecho, en muy pocos casos encontramos una mejoría significativa de la AV

19 Fotocoagulación con láser Se pretende ocluir los vasos de la neovascularización, sin embargo, produce un daño retiniano y un escotoma visual 17. Además, el riesgo de recidiva está próximo al 50% 14. Por estos motivos, actualmente el tratamiento con láser solo se recomienda en lesiones extra y yuxtafoveolares bien definidas 17, Terapia fotodinámica La administración intravenosa de verteporfina (Visudyne ) combinado con su estimulación con láser de longitud de onda roja 14 tiene como objetivo la destrucción selectiva de los neovasos 17 especialmente en lesiones subfoveolares 19. Actualmente se emplea en terapias combinadas o cuando es imposible de tratamiento con antiangiogénicos Fármacos antiangiogénicos (anti-vegf) Consiste en la administración intravítrea de fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) mediante inyecciones realizadas de forma periódica 1. Actualmente es el tratamiento más eficaz para todos los subtipos de DMAE neovascular, con independencia de su localización, la composición y el tamaño 20. Los fármacos disponibles son: Ranibizumab (Lucentis ), Bevacizumab (Avastin ), Pegabtanib sódico (Macugen ). Los diversos estudios clínicos han evidenciado ciertas mejorías visuales (no conseguidas con otras terapias), sin embargo los inconvenientes principales de este tratamiento son el elevado coste y la necesidad de inyecciones repetidas durante años 17, además de que pueden producirse complicaciones oculares como endoftalmitis, desprendimiento de retina o cataratas por traumatismo con la aguja 6, Terapias combinadas Con esto se pretende reducir el número de tratamientos manteniendo los mismos resultados. Las combinaciones empleadas suelen ser la terapia fotodinámica y la administración de antiangiogénicos, o la terapia fotodinámica y los corticoides 9, 17, entre otros. 19

20 Cirugía Los tratamientos quirúrgicos empleados en la DMAE son la vitrectomía y la extracción de la membrana neovascular. Actualmente solo se emplea en casos muy selectivos, como en hemorragias submaculares masivas o membranas yuxtapapilares 14, Otros tratamientos Existen otros tratamientos en estudio como la traslocación, la cirugía subfoveal, la fotocoagulación de los vasos nutricios, la termoterapia transpupilar (TTT) 19, el desplazamiento neumático de las hemorragias o la radioterapia Prevención de la salud: También debemos tener en cuenta el papel que aporta la prevención y promoción de la salud en nuestro caso, ya que la posibilidad de detectar la patología precozmente incrementa la probabilidad de éxito en el tratamiento. Además la existencia de factores de riesgo modificables incrementa la importancia de las actuaciones sanitarias para intentar ralentizar su aparición. La prevención se centra en desarrollar medidas y técnicas que puedan evitar la aparición de la enfermedad mediante acciones anticipatorias, promover el bienestar y disminuir los riesgos de enfermedad 21. Esta se puede clasificar en tres niveles 21, 22 : 1º. Prevención primaria: La meta principal es reducir la incidencia de la enfermedad por medio del control de los riesgos modificables, la vacunación, la quimioprofilaxis y la promoción de la salud a través de la educación sanitaria en la población. Este tipo de prevención se puede realizar cuando se conocen las causas de la enfermedad, por tanto, cuando se desconocen (como ocurre con la DMAE), la prevención primaria es menos eficaz. 2º. Prevención secundaria: Busca suprimir la enfermedad en sus primeras fases mediante la detección precoz. 3º. Prevención terciaria: Estas actividades están dirigidas al tratamiento o rehabilitación de una enfermedad. 20

21 En el caso de la DMAE, no se puede prevenir completamente ya que está asociada a factores de riesgo no modificables. Sin embargo, si se recomiendan una serie de medidas para intentar ralentizarla (sobre todo si el paciente tiene algún otro familiar con DMAE) como 5, 7, 9 : Dejar de fumar y beber alcohol. Controlar la presión arterial, los niveles de colesterol y el sobrepeso. Llevar una dieta rica en antioxidantes y baja en grasas, complementándola si fuera necesario con suplementos vitamínicos. Usar filtros protectores de absorción selectiva a la radiación solar. Instruir al paciente para autoevaluarse con un test de Amsler y aconsejarles que contacten con un especialista en caso de que perciban algún cambio, por mínimo que pueda llegar a ser 13 y así conseguir una detección más temprana. Visitas constante al oftalmólogo. Bajo mi punto de vista, el gran factor a tener en cuenta es el desconocimiento generalizado de la población sobre esta patología (entre otras). Por lo que, el mayor paso para la prevención de la DMAE podría ser la educación sanitaria de la población mediante campañas sanitarias y publicitarias, y así intentar concienciar a la comunidad sobre la importancia de las revisiones anuales tanto optométricas como oftalmológicas, sobre todo a partir de los 50 años. Gracias a las cuales, se pueda detectar tempranamente la DMAE, se establezcan medidas preventivas (como las descritas anteriormente) y se lleve a cabo un tratamiento precoz para poder garantizar los mejores resultados posibles. En resumen, aunque la prevención primaria es fundamental, la prevención secundaria resulta imprescindible en esta patología para retrasar la aparición y progresión de esta patología. 21

22 4. JUSTIFICACIÓN Desde hace unos años la Degeneración Macular Asociada a la edad (DMAE) ha tomado una gran importancia en los países desarrollados, ya que se ha convertido en una de las principales causas de ceguera funcional/legal junto con el Glaucoma y la Retinopatía Diabética, de hecho, es la primera en personas mayores de 65 años 9. No se conocen por completo las causas de esta enfermedad, por lo que se recomienda (como prevención) un control de los factores de riesgo modificables, como el empleo de filtros UV, combatir el tabaquismo, disminuir los riesgos de enfermedades cardiovasculares y, fundamentalmente, una dieta rica en antioxidantes y baja en grasas. Sin embargo, existen una serie de factores de riesgo no modificables contra los que no se puede combatir, como la genética y el sexo, entre otros. Otro gran inconveniente es que no existe ningún tratamiento que pueda frenar el curso de la enfermedad, sí que se puede detener la progresión de la DMAE por medio de los procedimientos terapéuticos apropiados a cada caso, aunque el éxito de esto radica en la detección temprana de la enfermedad. Por este motivo, el papel que puede y debe jugar el óptico-optometrista es crucial para detectarla y de esta manera, evitar que el paciente sufra una pérdida severa de la visión, mediante la identificación temprana y la derivación oportuna para detenerla en su fase inicial, a la vez que educar e informar al paciente sobre dicha patología y la importancia de su seguimiento. Por lo tanto, el óptico-optometrista necesita conocer y disponer de métodos de diagnóstico clínico fiables para detectar precozmente la enfermedad. 22

23 5. OBJETIVOS El objetivo que perseguimos con este trabajo es actualizar y ordenar los conocimientos relacionados con la detección precoz de la DMAE mediante una revisión bibliográfica Objetivos específicos Identificar las pruebas necesarias para el diagnóstico de la DMAE. Revisar, actualizar y ordenar los conocimientos relacionados con los métodos empleados en la detección precoz de la DMAE. Proponer un protocolo de actuación del Óptico-Optometrista con el fin de poder detectar tempranamente la DMAE. Indagar sobre los nuevos instrumentos o técnicas diagnósticas para la detección temprana de la patología. 6. METODOLOGÍA Se realizó una revisión sistemática de documentos en diferentes sociedades científicas dedicadas a la salud visual, así como de estudios científicos dedicados a la degeneración macular asociada a la edad. Estrategia de búsqueda. En primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda en Google Scholar de documentos y guías de práctica clínica publicados por diferentes sociedades y asociaciones de profesionales tanto en España como en el contexto internacional sobre recomendaciones en la DMAE (esta búsqueda se hizo tanto en inglés como en español). Posteriormente, se realizó una búsqueda de la literatura científica en PubMed y ScienceDirect, incluyendo artículos tanto en inglés como en español. No se limitó la lengua de los estudios aunque si se introdujo como límite que el año de publicación fuera del 2009 en adelante. También se realizó búsquedas en otras bases de datos: CSIC, Scopus, Scielo, la biblioteca Cochrane Plus y Dialnet. Los términos empleados en español fueron: DMAE, Detección precoz, Diagnóstico DMAE, función macular y alteración estructura macular En inglés: age-related macular degeneration, Clinical Diagnosis, early AMD, "Macular function" and "disturbing macular structure". 23

24 7. RESULTADOS En primer lugar se citan las pruebas que evalúan la función visual, seguidas de las que permiten observar las estructuras oculares Pruebas para la evaluación de la función visual Anamnesis: Pocos estudios hacen referencia a este paso, sin embargo, puede ser de vital importancia, ya que una anamnesis detallada puede hacernos sospechar que el paciente padece o está desarrollando la DMAE. En primer lugar, el motivo de la consulta, ya que el paciente podría quejarse de que ve torcidas las líneas, visión borrosa cuando fija, o de cualquier otro tipo de sintomatología característica de esta patología 9 teniendo en cuenta en todo momento la lingüística empleada por el paciente. En segundo lugar, podríamos conocer el historial médico y visual propio y familiar del paciente. Los cuales, pueden ser importantes ya que los factores de riesgo son algo difusos, como se ha comentado anteriormente, y por tanto, debemos tener en cuenta cualquier dato que nos aporte el paciente. En este punto, también podríamos incorporar unos cuestionarios sobre la percepción de la calidad visual del paciente, denominados Visual Functioning Index (índices de funcionamiento visual), como el modelo VF-14 o el VF (Anexo 1 y 2) Agudeza visual (AV) La toma de la agudeza visual (AV) es de suma importancia para hacer un diagnóstico general, tanto en la detección como en el seguimiento de la DMAE 9. Además de que cuanto mayor sea la AV al inicio del tratamiento, mayores serán las posibilidades de mantener una AV semejante al final 18. La AV se define como la capacidad de percibir y diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado (, o dicho de otra manera, es la capacidad de resolución espacial del sistema visual 24. Existen diferentes diseños de optotipos (los cuales se definen como: figura o símbolo que se utiliza para medir la AV 24 ) como las tablas tipo Snellen (Fig. 10) y las de tipo Bailey-Lovie, entre otras. 24

25 La AV se mide en lejos (6 m), en cerca (40 cm), con corrección y sin corrección. Una AV normal es igual a 6/6 (notación métrica) en la prueba de Snellen, aunque sólo debe considerarse como referencia porque en algunos casos, como los adultos jóvenes sanos, pueden conseguir AV superiores. En ocasiones, si el paciente no llega a unidad (6/6), podemos emplear el agujero estenopeico para comprobar si la AV del paciente mejora, ya que este efecto podría compensar parte del error refractivo. Sin embargo, en pacientes con maculopatías u opacidades en el cristalino, la AV estenopeica suele ser peor 25. También debemos tener en cuenta que en casos de agudeza visual muy deficiente, es decir, si el paciente es incapaz de leer cualquier optotipo a cualquier distancia, la AV se mide de otra manera, la cual es 25 : o Contar dedos (CD): El paciente debe ser capaz de decir cuántos dedos muestra el examinador a una distancia específica. o Movimientos de la mano: En este caso, el paciente debe distinguir si la mano del examinador se mueve cuando este la mantiene delante del paciente. o Percepción de luz: Se refiere a la capacidad del paciente de discernir sólo la luz. Este tipo de casos especiales podrían darse cuando la DMAE está demasiado avanzada. 25

26 De todos estos modelos de optotipos o formas de medida de AV, la recomendable en el caso de la DMAE es emplear el sistema ETDRS (The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) (Fig. 11). Están compuestas por optotipos Sloan confiriendo una legibilidad equivalente entre las letras individuales y las filas 25, de esta manera, permite detectar cambios mínimos de la agudeza visual de manera progresiva y estandarizar la medida Rejilla de Amsler Las principales utilidades clínicas de la rejilla de Amsler son la detección y el seguimiento de maculopatías o de anomalías de retina central. No obstante, no está considerada una prueba de confirmación en el diagnóstico clínico, ya que varias patologías retinianas producen metamorfopsias 17. Pero varios estudios afirman que esta prueba es eficaz para el diagnóstico precoz de la DMAE 14, 26, por este motivo, a los pacientes con riesgo a padecerla se les debe proporcionar una tabla optométrica de registro de Amsler 26 e instrucciones básicas de su empleo para que lleven a cabo una autoevaluación, aconsejándoles que en caso de metamorfopsia, escotomas o ambas, contacte con el especialista 1, 15. La rejilla de Amsler evalúa los 10º del campo visual centrado en la fijación. En total hay siete tablas optométricas que son 25 : + Rejilla 1: Consta de una serie de divisiones horizontales y verticales de color blanco sobre un fondo negro con 5 mm entre cada una, y un punto central como referencial. Cuando se observa a 30 cm de distancia, cada cuadradito subtiende un ángulo de 1º. Esta es la rejilla más conocida y usada en la actualidad. + Rejilla 2: Es similar a la anterior, pero posee dos líneas diagonales que se cruzan en el centro, para facilitar la fijación de los pacientes que no pueden ver la referencia central, como consecuencia de un escotoma. + Rejilla 3: Es similar a la rejilla 1 pero de color rojo. Este diseño intenta estimular los conos foveales de gran longitud de onda. Se emplea para detectar escotomas en casos de maculopatías tóxicas, neuropatías ópticas y lesiones del quiasma. 26

27 + Rejilla 4: Está formada por puntos blancos dispersos sobre un fondo negro con una referencia central. Se utiliza para distinguir los escotomas de la metamorfopsia. + Rejilla 5: Está constituida por líneas horizontales blancas sobre fondo negro con un punto de referencia central, destinada a la detección de metamorfopsias a lo largo de meridianos específicos. + Rejilla 6: Es similar a la anterior pero de contraste inverso, además de que las líneas centrales tienen menor espacio entre ellas para poder evaluar el área foveolar detalladamente. + Rejilla 7: tiene una rejilla central fina y cada cuadrado subtiende un ángulo menor, sobre medio grado a 30 cm, por tanto, es más sensible que la rejilla 1. En la figura 12 podemos observar todos los tipos de rejillas de Amsler explicados anteriormente Sensibilidad al contraste Varios estudios apoyan la postura de que la DMAE afecta la percepción del contraste 1, 7, encontrando además una mayor disminución en el rango de las medias y altas frecuencias espaciales 27. Por lo que podría ser recomendable realizar esta prueba para la comprobación en el diagnóstico clínico. La valoración de la sensibilidad al contraste mide la calidad de la visión, pero no la cuantifica. 27

28 Consiste en una serie de patrones diseñados en diferentes escalas de contraste (tonos de gris) y frecuencias, lo cuales van disminuyendo conforme avanza la prueba 28. Al finalizar, se anota como máxima frecuencia visible la del test con menor contraste que el paciente distinga 28. Si estos resultados se representan posteriormente, dan lugar a una gráfica semejante a la figura Exploración de la visión de los colores Como en el caso anterior, hay estudios que afirman que la DMAE puede afectar a la visión del color, por lo que realizar esta prueba podría resultar útil en el diagnostico final 8. No obstante, hay más estudios que respaldan esta postura que la anterior 1, 13, 15 (apartado 7.1.4). Las investigaciones indican la posibilidad de perder la capacidad para distinguir el amarillo- azul (tritanomalía) progresivamente, ya que algunos de los pacientes con DMAE precoz la padecen. Independientemente de la facoesclerosis del cristalino que (que también afecta a los pacientes con cierta tritanomalía) o de la AV 8, 29. La sensibilidad al colores se puede valorar con un test específico como el colorímetro triestímulo y las láminas de Ishihara 8, Hiperagudeza Ciertos estudios han demostrado que esta prueba puede tener una mayor sensibilidad que la rejilla de Amsler en la detección de lesiones relativas a la DMAE 8, 30. Otros en cambio, opinan que ambas tienen una buena sensibilidad 31 y podrían usarse conjuntamente para la detección precoz de la DMAE. 28

29 La hiperagudeza o la Agudeza Vernier se define como la capacidad para apreciar el alineamiento entre dos segmentos de una recta u objetos 32 es decir, es la habilidad para ver separados dos objetos o dos segmentos muy próximos entre sí (Fig. 14). Esta capacidad del ojo se utiliza en la exploración clínica de alteraciones maculares 24. En la degeneración macular asociada a la edad es frecuente encontrar dañado el epitelio pigmentario de la retina (EPR) lo que puede provocar un cambio geométrico en la posición de los fotorreceptores o un desalineamiento de los mismos, pudiendo originar que un punto cualquiera estimule fotorreceptores distintos y cambie la percepción de los objetos que diferirá de su verdadera localización en el espacio objeto (este hecho también es el que produce el fenómeno de las metamorfopsias) 27, 33. Hay varios métodos de medida para la hiperagudeza visual, manualmente 24 o mediante un test psicofísico computerizado que permite evaluar el campo visual central, conocido como Perímetro de Hiperagudeza Preferencial (PHP) o Prueba Psicofísica Macular Computarizada (MCPT por sus siglas en inglés), esta última se emplea para la detección de las lesiones producidas por DMAE por su alta sensibilidad 34 y en la detección precoz de la neovascularización coroidea (NVC) asociada a esta patología, diferenciando además, entre las distintas fases de la patología 27. También existen ensayos en curso para determinar si este método es factible para el seguimiento de la patología desde el hogar, permitiendo una detección temprana de la progresión de la NVC Microperimetría La Microperimetría con Oftalmoscopía de Barrido con Láser (SLO por sus siglas en inglés: Scanning Laser Opthalmoscope) permite determinar la sensibilidad en la retina 35 para ello, el SLO utiliza la escotometría de punto, con diferentes tamaños y niveles de iluminación en los estímulos y con una 29

30 iluminación de fondo fija. El objetivo principal de esta prueba es detectar cualquier disminución o alteración de la sensibilidad macular, por ejemplo; en las primeras fases de la DMAE neovascular hay una disminución de la sensibilidad, que podría detectarse con los parámetros de medición adecuados, por ejemplo, el estímulo más pequeño que el de referencia o menos brillante) 33 (Fig.15). Recientemente se ha desarrollado un microperímetro o un perímetro de fondo automatizado, denominado Microperimetría MP-1. Esta es la de mayor aceptación en la actualidad, representa una evolución en el análisis macular incorporando una cámara funduscópica infrarroja, que mide de forma precisa la sensibilidad macular, permitiendo una mayor estabilidad de la fijación del paciente 36, 37 y compensando automáticamente los movimientos oculares durante la prueba 33. En conclusión, la microperimetría es útil para el seguimiento de los pacientes con DMAE atrófica, en casos de pérdida de AV sin grandes cambios anatómicos y en técnicas quirúrgicas de trasplante de EPR 38. Actualmente se está estudiando si esta prueba podría ser útil para la detección precoz de la DMAE. 30

31 Perimetría o Campimetría Esta prueba es semejante a la anterior, ya que mide la sensibilidad retiniana, pero no estabiliza la fijación ni compensa de los movimientos oculares. Se puede realizar con un Campímetro Computarizado como el de Humphrey o el Octopus. Existen dos modalidades, la Perimetría Estática y la Dinámica. En Perimetría Estática se proyecta el estímulo en un punto y se va incrementando la intensidad hasta que el paciente lo percibe, sin dejar de mirar el punto de referencia 28, posteriormente los resultados se comparan con un mapa de sensibilidad retiniano normalizado, permitiendo visualizar la presencia de escotomas relativos o absolutos 38. La dinámica tiene poca utilidad en la DMAE, ya que estímulo se desliza desde la periferia al centro, y en esta patología el campo visual periférico no suele alterarse. El éxito de esta prueba es escaso debido a la incapacidad de los pacientes en identificar el punto de referencia, la insensibilidad de la prueba hacia los escotomas pequeños (<5º) y la incapacidad de identificar el punto retiniano de preferencia (el punto de fijación extrafoveal) 33, pudiendo ofrecer resultados erróneos y poco fiables 36. En conclusión, la Perimetría podría aplicarse en la detección de cambios precoces en la sensibilidad retiniana y posiblemente en el seguimiento de los pacientes con DMAE Electrorretinograma (ERG) El ERG mide el potencial de acción de la retina a determinados estímulos (usando los parámetros estandarizados) mediante electrodos 39. Actualmente existen varios ERG como el ERG en patrón (PERG), el electrorretinograma focal macular y el ERG multifocal (MERG). El ERG en patrón se emplea ante la sospecha de una enfermedad macular, empleando un estímulo en ajedrez y registrando determinadas ondas como P50 y N95. La onda P50 se crea en las células ganglionares y que recogen la respuesta de los conos maculares, y la onda N95 es generada en los axones de las células ganglionares. Por lo que esta prueba es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre una enfermedad macular o una patología del nervio óptico

32 El ERG focal macular muestra la función de un área macular mayor al obtenido por la AV. Una de las ventajas que presenta este electrorretinograma es que se puede monitorizar el estímulo sobre el fondo durante la prueba y de esta manera, saber dónde se originan las respuestas, ya que algunos pacientes con DMAE pueden presentar fijación excéntrica o un cambio en su punto de fijación, ya que la función de los fotorreceptores puede estar alterada 33 como se ha citado anteriormente. El principal uso de este examen es el seguimiento de la patología tras la aplicación del tratamiento de la DMAE (Fig.16). Para finalizar, multifocal el ERG (MERG) proporciona una medida topográfica de la función retiniana, es más, puede valorar la función de todas las capas de la retina. Se ha propuesto su uso en el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías 33, 39 maculares y retinianas (Fig.17). 32

33 7.2. Pruebas para la evaluación de la morfología macular Pruebas de observación del fondo ocular: Este examen se puede realizar a través de diversos métodos como la biomicroscopía con lentes de gran potencia o con una lente de tres espejos (lente de Goldmann) 15, oftalmoscopia (directa o inversa) o usando una cámara no midriática 8, esta prueba recibe el nombre de retinografía e integra una herramienta esencial para el diagnóstico precoz de la DMAE 17 desde un punto de vista del óptico-optometrista. A continuación se describen brevemente cada una de ellas 15, 16 : o Biomicroscopía de fondo: Se fundamenta en la observación de las estructuras del polo posterior ocular mediante la lámpara de hendidura y una lente, la cual puede ser de contacto (lente de Goldmann o de tres espejos) o no contacto. Si se utiliza la lente Goldmann, se debe usar un anestésico sobre la superficie ocular e instilar un gel en la lente para proteger la córnea, permitiendo una visualización completa de la retina, aunque es la menos usada en la práctica clínica diaria. Para las lentes de gran potencia no hace falta instilar nada de lo anterior, ya que se coloca a pocos centímetros delante de la córnea. Pero no permite observar la retina periférica. o Oftalmoscopía: Está basada en la visualización del fondo del ojo captando la luz reflejada por la retina. Existen dos tipos de oftalmoscopios: el directo y el inverso. El directo es el más antiguo y más simple, además de que puede ser usado por otros profesionales sanitarios aparte del oftalmólogo, ya que la luz incide directamente en la retina a través de la pupila. Sin embargo, tiene una serie de desventajas como la proximidad requerida para realizar la prueba y el campo de visión que es de 10º, y dificulta la exanimación de áreas periféricas. Además de que la imagen es monocular y está limitado por la transparencia de los medios oculares. El oftalmoscopio inverso por el contrario permite la visualización en relieve (por la binocularidad), un mayor campo de visión (pudiendo observar la retina periférica) y la distancia de observación es más lejana. Sus inconvenientes son principalmente la visión invertida de la retina y un menor 33

34 aumento de esta. Además de la necesidad de una lente esférica positiva y que dirige una potente luz hacia el ojo examinado. o Retinografía: Consiste en fotografiar la retina mediante unas cámaras especiales que registran todos los detalles, dando imágenes a color, de alta calidad, y actualmente, digitalizadas. Cabe destacar, que este examen da la posibilidad de almacenar la fotografía y poder compararla posteriormente (Fig. 18). Independientemente del método seleccionado para la visualización de la retina, debemos prestar especial interés a los hallazgos clínicos que podemos encontrar para detectar cualquier alteración. En la DMAE podemos encontrar 14 : DMAE atrófica: drusas (duras, blandas, calcificadas), acúmulos de pigmento, atrofia y/o desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina (EPR). DMAE exudativa: desprendimiento de retina exudativo, desprendimiento seroso del EPR hemorragia (intrarretiniana, subretiniana, subepr) y/o exudados lipídicos. 34

35 Tomografía de coherencia óptica Como se ha mencionado anteriormente la tomografía de coherencia óptica u OCT, es un sistema no invasivo, sin contacto, rápido y simple que proporciona imágenes transversales de alta resolución de la retina, el vítreo y el nervio óptico in vivo. También es posible obtener imágenes del segmento anterior, aunque hay que acoplar un dispositivo para este fin 16, 25. Este instrumento permite un análisis cualitativo y cuantitativo de la mácula 6, 9, 15. El principio que rige esta prueba (Fig. 19) es la utilización de interferometría de luz de coherencia baja (casi infrarroja) que comporta el estudio del patrón de interferencia creado por la superposición de ondas 40. El haz del aparato emite un rayo que es dividido en dos por un espejo parcialmente reflectante. Uno sirve de referencia y el otro haz entra al el ojo y se refleja en las interfases de las diferentes estructuras con distintos tiempos de retraso dependiendo de la distancia entre las interfases. Finalmente, la luz reflejada por el ojo (que consiste en una serie de ecos) y el haz de referencia se combinan y se analizan 25, 40. En las imágenes de OCT, los colores cálidos (como rojos o amarillos) indican áreas de elevada hiperrreflectividad, como el EPR o la capa de fibras nerviosas, mientras que los colores fríos (azul o negro) señalan la presencia de baja reflectivilidad, como en el segmento interno de los fotorreceptores 6. En la DMAE permite identificar alteraciones retinianas y adyacentes, evaluar el grosor de la retina y de las estructuras que la rodean, 35

36 detectar líquido y/o tejidos intra o subretinianos de nueva aparición 9 y monitorizar la respuesta al tratamiento en la DMAE exudativa 17 (Fig. 20). Recientes estudios sugieren que esta prueba podría ser útil para detectar precozmente el desarrollo de la neovascularización coroidea Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo (AGF) La angiografía fluoresceínica (AFG) consiste en la realización de fotografías seriadas del fondo del ojo mediante un angiógrafo con filtros especiales tras la inyección intravenosa de fluoresceína permitiendo visualizar el paso de la fluoresceína a través de los vasos sanguíneos y de otras estructuras oculares. Por tanto, es útil para confirmar el diagnóstico y monitorizar el tratamiento de patologías que afectan al sistema vascular retiniano y a otras estructuras de la retina, por este motivo se emplea para el diagnóstico de la DMAE exudativa 16, 17. Requiere midriasis farmacológica 17 y medios transparentes 25. Para comprender esta prueba, debemos saber 25 : o La fluorescencia es la propiedad de algunas moléculas por la que pueden emitir luz en una longitud de onda superior a la luz que las ha estimulado. o La fluoresceína (fluoresceína sódica) es un colorante naranja hidrosoluble, que tras inyectarse, gran parte (70%) se fijan a las proteínas séricas. o Existen dos tipos de barreras: La hemorretiniana externa, formada por la coroides, la cual es impermeable a la fluoresceína unida o libre, sin embargo, la libre se escapa al espacio extravascular debido a las fenestraciones que posee las paredes de la lámina coriocapilar. La segunda barrera es la hemorretiniana interna, constituida principalmente por la unión entre las células endoteliales de los capilares retinianos, la cual también es impermeable a ambos tipos de fluoresceína, 36

37 sin embargo, cuando se desestructura esta barrera se produce una fuga al espacio extracelular de ambos tipos. o Los filtros especiales se emplean para asegurar que la luz azul entra en el ojo y sólo la luz amarillo-verde entra en la cámara. o Los hallazgos de la AGF en la DMAE dependen del estado del EPR y la afinidad de las drusas por la fluoresceína. En esta prueba podemos observar áreas de colorante (hiperfluorescencia) (Fig. 21) o ausencia del mismo (hipofluorescencia) 17. La primera puede estar causada por la atrofia o ausencia del EPR suprayacente (esto se denomina efecto ventana), por el cúmulo de fluoresceína producido en la rotura hematorretiniana externa, o por tinción tardía. Las zonas de hipofluorescencia se deben a las drusas, que son hidrófobas con un alto contenido lipídico y no tienden a teñirse 25, por lo que enmascaran la fluorescencia de fondo Angiografía con verde de indocianina (VIC) Es similar a la técnica anterior pero en este caso de administra por vía intravenosa verde indocianina y se emplean filtros próximos al infrarrojo 17. Sus diferencias sobre la AGF son 25 : La luz puede penetrar en los pigmentos oculares de exudados y de capas finas de sangre subrretiniana, permitiendo delimitar la vasculatura coroidea. Las moléculas de VIC se unen a las proteínas séricas (sobre todo albúmina) casi en su totalidad (98%). Se puede emplear en pacientes con opacidades oculares ya que la luz infrarroja se dispersa menos que la visible. Tiene mayor definición debido a que las proteínas libres quedan retenidas dentro de los vasos coroideos, ya que no pueden escaparse por las fenestraciones de la lámina coroidea por su tamaño. Fuertes efectos adversos, aunque generalmente suele tolerarse mejor que la AGF, cuando aparecen estos efectos son serios y problemáticos, pudiendo llegar hasta la muerte. La hiperfluorescencia puede estar provocada por el defecto ventana, la fuga de los vasos retinianos, coroideos, del nervio óptico o el EPG, o vasos retinianos con morfología anormal. La hipofluorescencia puede deberse al 37

38 bloqueo o enmascaramiento de la fluorescencia, por obstrucción o pérdida de la circulación coroidea o retiniana Autofluorescencia La autofluorescencia (AF) del fondo de ojo es la propiedad intrínseca de ciertas moléculas (denominadas fluoróforos) caracterizadas por la emisión transitoria de luz cuando son estimuladas por una longitud de onda corta, entre los 470 a 500 nm, y consiste en la emisión de luz en el espectro de longitudes de onda de los 500 a 700 nm. La AF permite obtener información sobre el EPR donde predomina el fluoróforo (la lipofuscina), representando su estado metabólico, por lo que, ofrece información in vivo sobre la integridad del EPR 42, 43 y contribuye al conocimiento de la fisiopatología de diversas patologías retinianas, como la degeneración macular asociada a la edad. Antes de analizar esta prueba, debemos saber que además de poder visualizar los cambios el EPR, también se puede visualizar la acumulación de depósitos subepiteliales (membrana de Bruch) que conforman las drusas y los depósitos lineales y laminares basales, ya que parecen estar compuestos por materiales con cierta actividad autofluorescente 43. Según algunos autores, se puede diferenciar hasta ocho fenotipos distintos en la AF en pacientes con DMAE incipiente 43 : 1. Normal: AF parafoveal y descenso en la foveola y periferia. Pudiendo visualizar pequeñas drusas duras. 2. Cambios mínimos: Sólo se observan pequeñas variaciones en la intensidad, combinando zonas mínimamente en aumento con otras disminuidas respecto al patrón normal. 3. Patrón focal: Se visualiza la aparición de puntos hiperfluorescentes, observándose oftalmoscópicamente un aumento del número de drusas duras y la aparición de drusas blandas. 4. Patrón parcheado: Se evidencian múltiples áreas con un incremento en la AF, que corresponden con drusas blandas y concluyentes, debidas a cambios pigmentarios. 5. Patrón lineal: Caracterizado por la existencia de áreas lineales aisladas, provocadas por una hiperpigmentación del fondo ocular. 38

39 6. Patrón en ovillo (Lace-Like): Singularizado por la acumulación y entrecruzamiento de estas líneas, formando una forma semejante a un ovillo de lana. Oftalmológicamente se evidencian múltiples cambios pigmentarios en la mácula. 7. Patrón reticular: Combina áreas de incremento y descenso de la señal junto con imágenes lineales fluorescentes entre ellas. 8. Patrón moteado: Caracterizado por una distorsión total y extensa de la AF respecto a la normal. Oftalmológicamente se visualizan drusas y cambios pigmentarios que sobrepasan las arcadas vasculares. Actualmente, la relación entre los hallazgos en la AF del fondo del ojo y la probabilidad de progresión de la DMAE exudativa está en estudio, ya que hay resultados contradictorios de ello Fotometría Intermitente Heterocromática (HFP) La HFP consiste en una técnica no invasiva, segura, efectiva y sencilla que mide la densidad del pigmento macular (PM) en la zona central de la retina, donde se encuentra la mayor densidad y en la zona periférica, donde su densidad disminuye. La medición se realiza cuantitativamente mediante estímulos psicofísicos. El instrumento emite dos haces de luz con diferentes longitudes de onda, uno a 460 nm que es absorbida por la mácula y el otro a 540 nm que no puede ser absorbido. Estas emisiones se perciben como un parpadeo, que va disminuyendo hasta que deja de apreciarse, momento en el que se toma la medida, ya que este fenómeno está relacionado con la densidad del PM. Se deben realizar dos medidas, una en el área central y otra en la periferia, este coeficiente nos permite clasificar a los pacientes según el riesgo de padecer DMAE a medio-largo plazo. Por tanto, esta prueba puede emplearse en el diagnóstico precoz de esta patología. Sin embargo, a día de hoy, su uso no está extendido en centros sanitarios públicos ni privados del Sistema Nacional de Salud. Actualmente se están desarrollando diferentes instrumentos y técnicas para la medición de la densidad del PM. También se está llevando a cabo una serie de investigaciones que pretende relacionar la influencia del PM en el desarrollo, evolución y efectividad de los 39

40 tratamientos preventivos como los suplementos de carotenoides y vitaminas en la DMAE Estudios recientes y/o en curso para la detección precoz Las actuales tendencias en la investigación apuntan hacia nuevos métodos de diagnóstico precoz para que sean poco invasivos y de fácil realización, así como la mejora de las herramientas existentes, la formación de nuevos instrumentos y/o la utilización de nuevos métodos de detección Nuevos instrumentos ForeseeHome Se trata de un dispositivo de telemedicina oftálmica (Fig. 22) que puede detectar cambios como la metamorfopsias central y paracentral, proporcionando datos significativos en la posible evolución de la DMAE neovascular, incluso en pacientes asintomáticos. No obstante, su finalidad no es diagnosticar patologías oculares, sino monitorizar posibles cambios en estos pacientes, ya que el diagnóstico debe realizarse por el profesional sanitario de atención oftálmica 30, 45, 46. Está basada en la tecnología PHP, anteriormente descrita. Sus grandes ventajas son el alto grado de sensibilidad y especificidad de la prueba, pero sobretodo que vincula a los pacientes con sus médicos mediante exámenes oculares constantes para el seguimiento de la DMAE, ya que esta prueba se realiza en el hogar y los resultados de los mismos son enviados automáticamente al profesional sanitario 30, 45, Software de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) Uno de los estudios actuales para la detección de la DMAE consiste en el desarrollo de un nuevo software de diagnóstico asistido por ordenador para el análisis automático de las imágenes tomadas por la tomografía de coherencia óptica. El CAD ofrece una sensibilidad y especificidad adecuadas, 40

41 sin embargo, existe cierta controversia en la validación clínica y su posible rentabilidad 48. También se está desarrollando un software mediante algoritmos para esta posible detección automática basándose en imágenes en el fondo de ojo digital, obteniendo resultados positivos 49. Otro estudio afirma la posible validación de un algoritmo que puede predecir la progresión de la DMAE MDD-2 Macular Adaptometer Este dispositivo se basa en la recuperación fotoestrés (PSR) o el tiempo de recuperación de la agudeza visual tras la exposición a un flash o foco de luz, ya que se demostró recientemente que los pacientes con patologías maculares requieren mayores tiempos para dicha recuperación, y por tanto, puede emplearse este fenómeno como indicador temprano de una patología macular 45, 51. El MDD-2 es un instrumento portátil, simple y no invasivo (Fig. 23), que permite realizar la prueba de manera rápida y simple, evaluando la integridad del área macular y obteniendo un resultado con una alta repetibilidad 52. Esta prueba junto al perímetro de hiperagudeza preferencial suponen unas pruebas clínicas potencialmente útiles para el seguimiento de la DMAE precoz y la eficacia del tratamiento. Teniendo en cuenta que todas las pruebas de la función visual tienen un buen potencial en la de detección de la DMAE Nuevos métodos de detección Adaptación a la oscuridad (DA) La dificultad a la visión nocturna supone una queja común entre los pacientes con DMAE, debido a ello, se está desarrollando un método de detección basada en la medición de la DA de manera rápida, ya que los métodos existentes para ello requieren demasiado tiempo y esto hace que sean inadecuados en la práctica clínica diaria. De momento, los resultados son 41

42 favorables tanto en sensibilidad y especificidad, por lo que sugiere que esta prueba podría ser eficaz para la detección temprana de la DMAE 45, Genética Paralelamente a las investigaciones en el campo tecnológico, existe otra corriente de estudio científica, con base a la genética 45. Secugen DMAE Test Secugen surgió en el Centro de Investigación biológica (CIB) de Madrid en 2005, la cual permite determinar el riesgo a desarrollar esta patología y detectarla precozmente, mediante un análisis de sangre o saliva en un mes aproximadamente. Fundamentado exclusivamente en los factores genéticos, y analizado por un algoritmo matemático pudiendo alcanzar hasta un 70% de probabilidad de predecir la manifestación de esta patología. Destinado principalmente a los familiares de los pacientes con DMAE o a los que se encuentran en una fase incipiente 45, 55, 56. A día de hoy, conocemos los principales factores genéticos asociados a la DMAE, tanto los de riesgo como los de protección, que residen en los genes CFH, CFB y CFHR1, entre otros. Aunque debemos tener presente en todo momento que existen otros factores influyentes en su aparición, como el tabaquismo, la dieta y la radiación UV, entre otros 55, 56, que no podemos predecir, ya que se deben a los hábitos de vida de los pacientes. En resumen, este análisis permite predecir con cierto grado de fiabilidad la manifestación de la DMAE, y lo que es más importante, proporciona la posibilidad de mejorar el plan de prevención y tratamiento 56 ; como podría ser el incremento de las revisiones oculares o el asesoramiento dietético 57. Otros: Actualmente existen múltiples estudios en curso sobre la genética y la DMAE, cuyo fin es principalmente conocer el genotipo y/o los polimorfismos que provocan esta patología, conocer las cargas genotípicas de los familiares 58, estudiar la influencia de los factores ambientales y la susceptibilidad genética para desarrollar la patología 59, incluso está en estudio el posible uso de células madre para el tratamiento de enfermedades de la retina 60,

43 8. DISCUSIÓN Se han realizado grandes avances en la investigación de la degeneración macular asociada a la edad en los últimos cinco años, gracias a los cuales, se diagnostica más precozmente y se puede llegar a ralentizar su progresión. En la actualidad, podemos encontrar un gran número de pruebas para su detección, diagnóstico y seguimiento, sin embargo, no todas se pueden emplear por el óptico-optometrista, ya sea por su coste o por la limitación profesional. Independientemente de esto, si se agrupan todas las pruebas anteriormente descritas, obtendríamos una tabla semejante a la que aparece a continuación (Tabla II), teniendo en cuenta, que la mayoría de las pruebas pueden realizarse con varios fines, como por ejemplo, el seguimiento de la patología o el control del tratamiento: Tabla II: Clasificación de las pruebas en función de su finalidad DETECCIÓN PRECOZ DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN EN ESTUDIO DETECCIÓN PRECOZ Anamnesis Agudeza visual Genética Visión del color Rejilla Amsler de Electrorretinograma Fotometría Intermitente Heterocromática Sensibilidad contraste Perimetría de hiperagudeza preferencial Angiografía del fondo del ojo con fluoresceína Software diagnóstico asistido ordenador de por Software diagnóstico asistido ordenador de por Fondo ocular Fondo ocular Microperimetría Fotometría Intermitente Heterocromática Angiografía verde indocianina con de Tomografía de coherencia óptica ForeseeHome Tomografía de coherencia óptica Autofluorescencia MDD-2 Macular Adaptometer Adaptación a la oscuridad Perimetría Campimetría o 43

44 A pesar de todos los métodos de diagnósticos presentes, en las unidades de retina y/o en los centros especializados, las pruebas que emplean para la detección precoz y el diagnóstico de la DMAE son: la toma de la AV, la rejilla de Amsler, el examen del fondo de ojo (biomicroscopía u oftalmoscopia), la OCT y la angiografía fluoresceínica. Sin embargo, este no sería el protocolo que llevaría a cabo el óptico, ya que, como se ha comentado anteriormente, tiene ciertas limitaciones como por ejemplo, el uso de fármacos impidiendo de esta manera la realización de varias pruebas como la angiografía fluoresceínica, y el examen del fondo ocular con midriáticos. Por tanto, el protocolo que podría seguir un óptico-optometrista podría ser: Realizar una completa anamnesis, la toma de la AV (en lejos y cerca), la rejilla de Amsler, el examen del fondo del ojo mediante la oftalmoscopia directa o retinografía sin midriasis, la OCT y la adaptación a la oscuridad, incluyendo el software de diagnóstico asistido por ordenador para obtener de esta manera, un método de prevención para estos pacientes. Sin embargo, este protocolo puede complicarse debido a la dificultad del Optometrista a disponer de técnicas caras (Retinógrafo, OCT, etc). Tal vez, es probable llevarlo a cabo en centros especializados que cuenten con un ópticooptometrista, por ejemplo, en hospitales y en institutos oftalmológicos, pero desde luego, sería complicado llevarlo a cabo desde una óptica. Por tanto, para facilitar la realización de este protocolo se podría sugerir: En primer lugar, establecerle a esas pruebas unos honorarios que ayuden a rentabilizar el coste del instrumento. No obstante, debemos tener en cuenta, que hoy en día el óptico-optometrista no cobra por ninguna prueba como el examen refractivo, por lo que puede suponer el rechazo casi instantáneo por parte del paciente, además de que, los ópticos no están valorados por la población como profesionales sanitarios, dificultado de este modo la labor de detección precoz. En segundo lugar, fijar un protocolo para el diagnóstico precoz teniendo en cuenta la relación coste-fiabilidad, es decir, llevar a cabo las pruebas más fiables al menor coste. De esta forma, se obtendría un buen rendimiento con pruebas sencillas como la toma de la AV o la rejilla de Amsler, junto con la exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopía directa. Siempre debemos recordar que para obtener un 44

45 óptimo protocolo para la detección precoz (de cualquier patología), las pruebas deben tener también una buena relación sensibilidadespecificidad. La sensibilidad es la capacidad de detectar enfermos (calculado como A/ A+C) y la especificidad es la capacidad de clasificar a los sanos como sanos (calculado como D/ B+D) 62. Tabla III: Relación sensibilidad- especificidad Enfermedad subclínica Enfermos Sanos Detección del test Enfermos A= Enfermos detectados B= Falsos positivos Sanos C= Falsos negativos D= Verdaderos negativos Otra posible opción, (aunque puede que la menos viable) es colaborar junto con retinólogos y oftalmólogos, tanto públicos como privados. Esta unión puede ser la más adecuada pensando en el paciente, ya que todas las partes recibirían un beneficio. El óptico-optometrista podría evolucionar como profesional sanitario, los centros (especialmente los públicos) reducirían sus listas de espera y la carga asistencial en las consultas, y en el caso de los pacientes, se minimizaría el tiempo de espera, especialmente en la detección y el seguimiento de la DMAE. Sin embargo, como se ha mencionado, hay ciertas reticencias a que el Óptico participe como agente de prevención sanitaria, ya sea aportando informes al Oftlamólogo desde una Óptica o facilitando información al paciente sobre la patología. Independientemente de todo esto, la principal idea que debe quedar clara, es que el óptico-optometrista debe realizar una serie de pruebas dentro del protocolo que tenga establecido para detectar ciertas patologías. Generalmente la anamnesis y la AV se realizan por defecto, por lo que se podría incluir la rejilla de Amsler, la evaluación de la hiperagudeza y la oftalmoscopia directa en todas visitas. Si se hace esto, se podría mejorar la atención al paciente detectando precozmente la patología, derivándolo hacia otros profesionales sanitarios o centros especializados en el menor tiempo posible, recordando en todo momento que el óptico-optometrista no puede diagnosticar, pero si puede (y debe) realizar una labor de educación sanitaria sobre esta enfermedad. 45

46 9. CONCLUSIONES 1) Las pruebas diagnósticas que se emplean para el diagnóstico de la DMAE son: la toma de la AV, la rejilla de Amsler, la Oftalmoscopía, la OCT y la Angiografía Fluoresceínica, generalmente. 2) Recientes estudios sugieren que las pruebas clínicas para la detección precoz son: Anamnesis, Rejilla de Amsler, Perimetría de Hiperagudeza Preferencial, Examen del fondo ocular (Biomicroscopía posterior, Oftalmoscopía y/o Retinografía), Fotometría Intermitente Heterocromática, ForeseeHome, MDD-2 Macular Adaptometer y la adaptación a la oscuridad. Aunque hay diversas investigaciones sobre la aplicación de otros instrumentos para la detección precoz como la Microperimetría o la OCT. 3) Existen varios estudios en curso para mejorar los instrumentos existentes y buscar nuevos métodos de detección, todos ellos con el fin de minimizar el tiempo de diagnóstico. También se está estudiando el papel de la genética para detectar polimorfismos asociados a la DMAE y así poder preverla y ralentizar su aparición. 4) El protocolo a seguir por el óptico-optometrista para la detección temprana de la DMAE podría ser: Anamnesis, toma de AV en cerca y en lejos, Rejilla de Amsler, toma de la Hiperagudeza, Oftalmoscopía directa o Retinografía y la Adaptación a la oscuridad. Pudiendo incluir la OCT. 5) El Óptico-optometrista, como profesional de atención primaria, juega un papel importantísimo en la prevención primaria y secundaria de la DMAE, puesto que además de poder detectarla precozmente, puede realizar una labor de educación sanitaria sobre esta enfermedad. 46

47 10. BIBLIOGRAFÍA 1. García MA, Salinas EM. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Guía clínica optométrica, a partir de estudios basados en la evidencia. Gac Ópt Oftalmol. 2013; 487: Solé L, Abreu R, Alonso M, Abreu P. Calculadora de riesgo de evolución a DMAE avanzada. Aplicación en práctica clínica habitual. Arch Soc Canar Oftalmol. 2013; 24: Casaroi-Marano R, Roura M et al. (Grupo Optimal). Disponibilidad de recursos para pacientes con degeneración macular asociada a la edad de tipo húmedo. Estudio Optimal. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013; 88 (8): Rigo E. Degeneración macular asociada a la edad: Aspectos clínicos en el manejo de los Anti-Vegf [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; Kriechbaum K, Schmidt-Erfurth. Factores de Riesgo Asociados con la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE). En: Boyd S (ed.): Degeneración Macular Asociada a la Edad. 1ª ed. Panamá: Jaypee- Highlights Medical Publishers; p Reche J. Evaluación de la eficacia y seguridad de una pauta flexible, guiada por tomografía de coherencia óptica (OCT) de Ranibizumab (Lucentis) en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; Maza-Alarcón M, Cedrún JE, Chamorro E, Portero I. El papel del ópticooptometrista en el manejo de la DMAE seca. Gac Ópt Ópt Oftal. 2013; López A, García N, Nieto JC. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Revisión etiopatogénica y terapéutica. Actuación del ópticooptometrista en la detección primaria y el seguimiento terapéutico. Gac Opt Ópt Oftal. 2009; 438: Domínguez R, Pérez R, Sánchez AV. Actualización en degeneración macular asociada a la edad. Thea-Información: Revista de información e investigación oftalmológica de Laboratorios Thea. 2014; 069:

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53 11. ANEXOS Anexo 1: Cuestionario VF-14 53

54 Anexo 2: Cuestionario VF-19 (VF-14 modificado)