Se determinará los niveles de presión arterial en toda persona mayor de 18 años que acuda a consulta por cualquier motivo.

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2 CÓDIGOS CIE 10 : Actualmente ha sido bien aclarada la importancia del control adecuado de la hipertensión arterial ( HTA) en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo estudios realizados en diferentes países muestran el bajo porcentaje de pacientes diagnosticados, acentuado por la falta de sintomatología que generalmente produce la HTA, lo que la califica como Enemigo silencioso, siendo también bajo el porcentaje de casos tratados y de pacientes adecuadamente controlados. De la misma forma está bien definida la importancia de la estratificación del riesgo en el hipertenso y del control más estricto en pacientes de alto riesgo como es el caso de diabéticos, enfermos renales y cardiovasculares que cursan con daño en órgano blanco. La individualización del tratamiento es la base para la elección de los fármacos antihipertensivos, así como la presencia de determinadas enfermedades asociadas, que pueden beneficiarse con algunas clases de hipotensores. La preparación de esta Guía se ha efectuado con información actualizada de reciente publicación y teniendo como fundamento el concepto de Medicina basada en evidencias. Revisando el VII Reporte del Joint Nacional Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ( JNC ) y la de la Sociedad Europea de Hipertensión ( SEH ) Sociedad Europea de Cardiología (SEC), esta última a su vez basada en las guías de la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) y la Sociedad Internacional de Hipertensión ( SIH ). La hipertensión arterial se define operativamente como una presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmhg y/o una presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmhg, medidas en al menos dos visitas diferentes, en óptimas condiciones, en un período máximo de 2 meses. La hipertensión arterial (HTA) no sólo puede ser definida como una condición clínica de cifras elevadas de presión arterial (PA), sino como un síndrome que incluye alteraciones clínicas, hemodinámicas, tróficas y metabólicas (1). Uniformizar criterios y procedimientos para el manejo integral de la hipertensión arterial. Promover la adopción de estilos de vida saludables. Contribuir en la disminución de la morbimortalidad por hipertensión arterial. Fomentar la prescripción racional de antihipertensivos.

3 Se determinará los niveles de presión arterial en toda persona mayor de 18 años que acuda a consulta por cualquier motivo. 1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Las condiciones clínicas hipertensión y sobrepeso/ obesidad, se consideran mundialmente pandémicas y tienden a convertirse en el corto plazo en epidémicas. Globalmente la prevalencia varía según las regiones y su procedencia rural o urbana, pero claramente los datos comparativos demuestran un sorpresivo incremento de las cifras. Las naciones reportan aproximadamente un quinto a un tercio de hipertensos (> de 140/90) entre sus pobladores. En nuestro medio recientes estudios (Sociedad Peruana de Cardiología SPC 2005) revelan prevalencia de 27.3 (costa) 22.1 (sierra alta) y 22.7 (selva) El sobrepeso /obesidad es la causa ambiental más común de hipertensión arterial. La enfermedad cardiovascular (CVD) es responsable del 29.2 de muertes (WHO 2003), muchas de las cuales son prevenibles. Se estima que el 2010, la CVD será la principal causa de muerte de los países en desarrollo. Alrededor de 20 millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco y accidente cerebrovascular cada año, con los costos que ello representa en cuidados clínicos. Sujetos normotensos a la edad de 55 años tienen 90 de probabilidad de ser hipertensos en el resto de sus vidas (Framingham Heart Study). La HTA es causa del 30 de los pacientes con insuficiencia renal crónica y representa el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares (75). No hay una causa definida. Hay múltiples factores involucrados y un importante componente genético (familiar). La hipertensión ocurre como manifestación de una enfermedad conocida o por medicamentos con marcada acción hipertensiva (2). a) Enfermedades renales y del tracto urinario: pielonefritis crónica, glomerulonefritis, riñón poliquístico, tumores productores de renina. b) Hipertensión renovascular (obstrucción de arterias renales uni o bilateral).

4 c) Coartación de aorta. d) Enfermedades endocrinas: Acromegalia, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, tumor carcinoide. e) Hipertensión inducida por el embarazo. f) Apnea del sueño. g) Medicamentos: anticonceptivos orales, corticosteroides, agentes vasoconstrictores, simpáticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa, anfetaminas, AINES, ciclosporina, eritropoyetina. h) Otros : enfermedad de Paget oseo, enfermedades del SNC (con hipertensión intracraneal), estrés agudo (cirugías, quemaduras, post-resuscitación, pancreatitis, hiperventilación psicógena). Situaciones clínicas que sugieren HTA secundaria : Inicio de la hipertensión antes de los 30 años o después de los 50. HTA severa o refractaria al tratamiento. Palpitaciones, sudoración y cefalea feocromocitoma. Uso de fármacos y drogas que elevan la presión arterial. Facies o biotipo que cursa con hipertensión nefropatía, hipertiroidismo acromegalia, síndrome de Cushing. Soplo abdominal enfermedad renovascular. Masa abdominal riñón poliquístico. Disminución de la amplitud o retardo del pulso femoral coartación de aorta. Incremento de la creatinina sérica enfermedad renal parenquimal. Hipokalemia espontánea hiperaldosteronismo. Examen de orina anormal ( proteinuria o hematuria ).! "# " Los factores de riesgo cardiovascular (3) pueden ser agrupados en: 3.1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO MAYORES: Hipertensión arterial. Tabaquismo. Obesidad (Indice de Masa Corporal*: IMC > ó = 30; Circunferencia de cintura > 102cm en varones y > 88cm en mujeres). Indice cintura / cadera > 0.85 en mujeres > 0.98 en hombres. Inactividad física (sedentarismo). Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o colesterol HDL bajo). Diabetes mellitus. Microalbuminuria o TFG estimada < 60 ml/min. Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años).

5 Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones< 55 años, mujeres < 65 años) FACTORES DE DAÑO DE ORGANO BLANCO Cardiaco : Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebral : Evento cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * IMC = peso (kg) / talla al cuadrado (m) TFG = tasa de filtración glomerular La HTA constituye un factor de riesgo cardiovascular responsable de una mayor morbimortalidad. La relación entre presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. A una mayor presión arterial, mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal. Para individuos de 40 a 70 años de edad, cada incremento de 20 mmhg en PA sistólica ó 10 mmhg en PA diastólica, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular en el rango desde 115 / 75 hasta 185 / 115 mmhg (6). La consideración de la prehipertensión en la clasificación conlleva la necesidad de instruir a los profesionales de la salud y al público la conveniencia de disminuir las cifras de PA y prevenir consecuentemente el desarrollo de Hipertensión en la población general (3). En ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva reduce del 35 al 40 la incidencia de eventos cerebrovasculares; 20 a 25 en Infarto de miocardio; y más del 50 en Insuficiencia cardiaca (7). ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA CUANTIFICAR PRONÓSTICO PA Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Otros FR y Enfermedad Sin FR PAS O PAD Promedio 1 2 FR Bajo PAS O PAD Promedio Bajo PAS 140-()159 O PAD Bajo Moderado PAS O PAD Moderado Moderado PAS > = 180 o PAD > = 110 Alto Muy Alto $

6 3 ó más FR o DOB o DM Moderado Alto Alto Alto Muy Alto Condición Clínica Asociada Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto * FR = Factor de riesgo; DOB = Daño de órgano blanco; DM = Diabetes Mellitus CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAYORES (JNC 7) CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL(*) SISTOLICA (mmhg) DIASTOLICA (mmhg) Normal < 120 y < 80 Prehipertensión ó Hipertensión grado ó Hipertensión grado 2 > ó = 160 ó > ó = 100 * Basado en el promedio de 2 ó más mediciones apropiadas de la PA, sentado y en 2 ó más visitas. ** El grado y el manejo será determinado por la categoría más alta de PA sistólica o diastólica.! Los procedimientos diagnósticos tienen los siguientes objetivos: a) Establecer los niveles de presión arterial. b) Identificar causas secundarias de hipertensión. c) Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando otros factores de riesgo, daño de órgano blanco y enfermedades concomitantes. Estos procedimientos comprenden la historia médica, mediciones repetidas de la presión arterial, examen físico y exámenes de laboratorio e instrumentales Evaluación clínica Evaluar síntomas de daño de órgano blanco, funciones biológicas, estilos de vida e identificar los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes que puedan afectar el pronóstico. Correcta medida de la PA, palpación de pulsos arteriales centrales y periféricos, evaluar soplos en el cuello y abdominales, palpación de glándula tiroidea, examen de corazón y pulmones, examen de abdomen que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas, verificar edema de miembros inferiores, valoración neurológica.

7 Calcular el Indice de Masa Corporal (IMC), medida de la circunferencia de cintura, índice cintura cadera. Examen de fondo de ojo Metodología para la medición de la Presión arterial : Uso de tensiómetro calibrado y validado (método auscultatorio). Paciente : sentado, en reposo al menos 5 minutos antes de la toma de PA, con los pies apoyados en el piso y el brazo descubierto, extendido y apoyado a la altura del corazón. El paciente no debe haber fumado o ingerido previamente café u otras sustancias que alteren los niveles de PA. En la primera visita se debe realizar la medición de la presión arterial en ambos brazos y considerar el brazo de mayor valor de presión arterial para mediciones futuras. El tamaño del brazalete debe ser apropiado y colocado a 2cm por encima del pliegue del codo. Habitualmente mide 12-13cm de ancho por 35 cm de largo. Usar tensiómetros más pequeños en niños y más grandes en obesos. La insuflación debe ser hasta 30 mmhg por encima del nivel de desaparición del pulso palpatorio y la velocidad del desinflado a 2.5 mmhg/segundo. Realizar al menos 2 mediciones separadas de 1 a 2 minutos: la presión sistólica es el punto de aparición del primer ruido cardiaco (fase 1 de Korotkoff) y la presión diastólica es el punto antes de la desaparición de los ruidos (fase 5). Medir la PA 1-5 minutos después de ponerse de pie en ancianos, diabéticos o ante la sospecha de hipotensión ortostática Exámenes de laboratorio y procedimientos diagnósticos : Los exámenes rutinarios antes de iniciar tratamiento incluyen un electrocardiograma, examen de orina, glicemia, hematocrito, potasio y calcio sérico, ácido úrico, creatinina (o depuración de creatinina) (3, 4, 5, 19). Además niveles de lípidos tras 9-12 horas de ayuno (incluir colesterol total,ldl, HDL y triglicéridos). Si los resultados son normales repetirlo cada 2 años. Si son anormales repetirlo cada 6 meses hasta su normalización. El electrocardiograma permite la detección de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias y enfermedad coronaria. La hipertrofia ventricular se valora a través de criterios electrocardiográficos propuestos por diferentes autores (20) y con más precisión por ecocardiografía. Otras pruebas que se podrían recomendar en situaciones especiales son: ultrasonido carotideo y femoral, proteina C reactiva ultrasensible, microalbuminuria (esencial en diabéticos), proteinuria cualitativa y/o cuantitativa, fundoscopía (en hipertensión severa) (4). ' () *" " Objetivos: Promocionar estilos de vida saludables en la población. Prevenir la morbilidad por hipertensión arterial.

8 La hipertensión arterial y su aparición son prevenibles, pudiendo retardarse su aparición hacia etapas avanzadas de la vida. Por lo tanto, los Programas para el control de esta enfermedad deben incluir, como uno de sus componentes básicos, la prevención primaria. Prevención de hipertensión arterial entre la población general. Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de esta enfermedad son: Control del peso. Actividad física practicada de manera regular. Abandono del hábito de fumar. Reducción del consumo de alcohol y sal, Ingesta adecuada de potasio y una alimentación idónea. Control del peso El IMC recomendable para la población general es > 18 y <25. El control de peso se llevará a cabo mediante un plan de alimentación saludable y de actividad física adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas. Actividad física En las personas con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda la práctica de ejercicio de tipo aeróbico (isotónico) al menos durante 30 a 40 minutos la mayor parte de los días de la semana (caminatas, ciclismo, natación, entre otros). Evitar los ejercicios isométricos (ejm levantar pesos). Consumo de sal Es indispensable reducir el consumo de sal, cuya ingesta no deberá exceder de 6 gr/dia (2.4 g de sodio/día). Debido a la elevada utilización de la sal en la preparación y conservación de los alimentos, en particular de los alimentos procesados industrialmente, la población deberá ser advertida para que reduzca su ingestión y verifique el contenido de sal en la etiqueta del producto. Existe un grupo de pacientes hipertensos sodio-sensibles que tendrán mayor beneficio de la reducción de sal tales como los ancianos, los de raza negra, los diabéticos y los pacientes hipertensos con resistencia a la insulina. Consumo de alcohol La recomendación general es evitar o al menos moderar el consumo de alcohol. Dieta recomendable Reducir el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azúcares simples. Debe promoverse una alimentación que garantice una adecuada ingestión de potasio, magnesio y calcio mediante el consumo de frutas, verduras frescas, cereales y legumbres (fibras) y derivados lácteos desgrasados. La dieta ideal es baja en calorías, rica en alimentos frescos antes que procesados, baja en grasas y sodio. La ingesta de pescado debe incrementarse por contribuir a la reducción de peso y ser beneficiosa para el perfil lipídico. +

9 Tabaquismo Abandonar el hábito de fumar. 7. MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Objetivos El objetivo final de Salud Pública de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal. El objetivo primario es alcanzar la meta de PA < 140/90 mmhg la cual está asociada a una reducción de las complicaciones cardiovasculares (6, 7). En hipertensos diabéticos o con enfermedad renal la meta de PA es < 130/80 mmhg (21, 22). ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN (basado en el JNC 7) Modificar estilos de vida PA objetivo no alcanzada ( <140/90 mmhg o < 130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica Elección del fármaco inicial HTA sin complicaciones HTA con complicaciones HTA ESTADIO 1 : (PAS ó PAD mmhg) Tiazidas para casi todos Considerar IECA, ARA II, Beta bloqueador, bloqueador de canal de calcio o combinación HTA ESTADIO 2 : (PAS > 160 ó PAD > 100 mmhg) Combinación de dos fármacos para casi, todos. Usualmente una Tiazida y un IECA (ó ARA II) ó Beta bloqueador ó Bloqueador de canal de calcio Fármacos para indicaciones especiales (complicaciones específicas) Otros antihipertensivos según necesidad (diuréticos, IECA, ARA II, Beta bloqueador, Bloqueador de canal de calcio)

10 PA objetivo no alcanzada Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir la PA objetivo Considerar consulta al nivel especializado 7.1 MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA La adopción de estilos de vida saludables es imprescindible para la prevención de la HTA y es parte indispensable del manejo de pacientes pre- hipertensos e hipertensos. Beneficios de las modificaciones en los estilos de vida: Reducen los niveles de PA. Mejora la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Disminuye el riesgo cardiovascular. Las modificaciones en los estilos de vida individuales o combinados pueden lograr efectos similares o superiores a los alcanzados por un fármaco antihipertensivo (25). MODIFICACIONES EN LOS ESTILOS DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Modificación (*) Reducción de peso Adopción de dieta DASH Reducción del sodio en la dieta Recomendación Mantener un peso corporal normal: IMC Consumo de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos diarios bajos en grasas totales y saturadas Reducir ingesta de sodio en la dieta a no más de 100 meq/l (2.4 gr de sodio o 6 gr de sal) Rango aproximado de reducción de PAS y PAD 5 20 mmhg/ 10 kg de pérdida de peso (23, 24) Nivel de evidencia 8 14 mmhg (25, 26) A 2 8 mmhg (25, 26, 27) A B -

11 Actividad física Limitar el consumo de alcohol No al Tabaco Ejercicio físico aeróbico regular tal como caminar rápido (al menos 30 min. casi todos los días de la semana) No más de 2 copas por día (1 onza ó 30 ml de etanol) en varones o 1 copa en mujeres o personas delgadas. Abandono total del hábito de fumar. 4 9 mmhg (28, 29) B 2 4 mmhg (30) B Mínima variación en la PA. Reducción global del riesgo cardiovascular(31) B * La implementación de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes. # Datos de excelentes ensayos clínicos han probado que la reducción en la PA con varias clases de fármacos incluyendo inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y diuréticos tipo tiazidas reducen las complicaciones de la hipertensión (7, 32-38). Además de la terapia antihipertensiva se ha recomendado el uso de agentes antiplaquetarios como el ácido acetil salicílico (aspirina) a bajas dosis (75 a 100 mg/día) en la prevención secundaria de pacientes con cardiopatía isquémica y enfermedad cerebro vascular. En prevención primaria la aspirina puede ser usada en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y probablemente también sea beneficioso en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto siempre que su hipertensión arterial esté bien controlada (99, 100,101). DIURÉTICOS Los diuréticos son fármacos de primera línea por su bajo costo, buena tolerancia, escasez de efectos metabólicos adversos a la dosis utilizadas actualmente, y por sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad cerebrovascular y en menor medida sobre la cardiopatía isquémica (Nivel de evidencia A). Los diuréticos tipo tiazidas: Reducen la presión arterial por disminución del volumen plasmático y la resistencia arterial periférica. Son la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de estudios (38). En estos estudios incluyendo el recientemente publicado Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) los diuréticos no han sido superados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (34). Los diuréticos incrementan la eficacia antihipertensiva de esquemas con multifármacos, útiles en lograr el control de la PA y son más asequibles y menos costosos que otros agentes. A pesar de los resultados aun están siendo subutilizados (39). Las tiazidas deberían ser la terapia inicial para la mayoría de pacientes con hipertensión ya sea solos o en combinación con IECAs, BRA, beta bloqueadores ó BCC (Nivel de evidencia A). Las tiazidas no deberían ser usadas en pacientes con función renal menor del 30. Para este grupo los diuréticos de asa constituyen una alternativa.

12 BETA BLOQUEADORES Existe máxima evidencia que los betabloqueadores están especialmente indicados en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio) (Nivel de evidencia A), insuficiencia cardiaca (Nivel de evidencia A), taquiarritmias, taquicardia en reposo y excesiva taquicardia en situaciones de estrés físico o emocional. En insuficiencia cardiaca los betabloqueadores que han demostrado beneficio en reducir morbi-mortalidad son Carvedilol, Bisoprolol y Metoprolol (40, 41, 42, 43) (Nivel de evidencia A). La asociación de inhibidores ECA y beta bloqueadores ha demostrado mejorar la calidad y tiempo de vida de pacientes con disfunción ventricular izquierda sintomática (42). Por lo tanto existe buena evidencia de ensayos randomizados que los beta bloqueadores reducen sustancialmente la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos. Tal beneficio es igualmente evidente en pacientes diabéticos (54, 67) (Nivel de evidencia A). Las reacciones adversas más comunes son bradicardia, broncoespasmo, depresión, empeoramiento de los síntomas de insuficiencia arterial periférica, disfunción eréctil, enmascaramiento de síntomas de hipoglicemia o prolongación en la recuperación de hipoglicemia en diabéticos. No deben usarse en pacientes con asma, EPOC, insuficiencia cardiaca descompensada y bloqueo cardiaco (98). INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Los IECA disminuyen la producción de angiotensina II y la actividad del sistema nervioso simpático e incrementan la bradikinina. Son de claro beneficio probado en disminuir la progresión de la insuficiencia renal crónica y tener una poderosa influencia en el control de la insuficiencia cardiaca progresiva, atenuando su morbilidad y mortalidad. Su uso está recomendado, salvo contraindicación formal, en pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca congestiva (40, 44), disfunción ventricular izquierda sintomática (51, 75), post-infarto de miocardio (51) y en nefropatía diabética y no diabética (22, 55, 68) (Nivel de evidencia A). Los IECA causan tos seca no productiva en 20 de los pacientes tratados e hiperkalemia. Se debe vigilar los niveles de creatinina y/o función renal y niveles de potasio al inicio y periódicamente. En pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o en monorrenos con estenosis de arteria renal deben evitarse los IECA. En estos pacientes la tasa de filtración glomerular es dependiente del efecto vasoconstrictor eferente de la angiotensina II. Los IECA producen vasodilatación de la arteriola eferente pudiendo disminuir la función renal. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II) Los antagonistas de los receptores de angiotensina II bloquean selectivamente los receptores AT 1. A diferencia de los IECA, los ARA II bloquean el sistema renina angiotensina pero no estimulan la bradikinina (vasodilatador y mediador de la tos por IECA).

13 La angiotensina II contribuye en el cuadro clínico de hipertensión de dos formas principales: 1) Acción vasoconstrictora directa e indirecta y 2) Efectos tróficos (promueve el crecimiento) sobre el corazón y vasos sanguíneos. La eficacia de los ARA II es similar a otras clases principales de agentes antihipertensivos, pero con menos efectos adversos. El uso principal de ARA II es en pacientes hipertensos con intolerancia a los IECA, con las mismas indicaciones y contraindicaciones (21, 22, 33, 47, 56, 57). (Nivel de evidencia A). Los ARA II han demostrado ser eficaces en nefroprotección en pacientes con diabetes tipo 2 y recientemente han sido incluidos como terapia de primera línea en pacientes diabéticos tipo 2 con proteinuria y microalbuminuria (21, 22, 56, 57). (Nivel de evidencia A). Las contraindicaciones para su uso (indicación clase III) son embarazo, hiperkalemia y estenosis bilateral de arteria renal. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Los bloqueadores de canales de calcio son agentes vasodilatadores. Se clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas. En contraste a las dihidropiridinas, los agentes no dihidropiridinas (Verapamil y Diltiazem) tienen efectos sobre el sistema de conducción cardiaca, disminuyendo la frecuencia cardiaca y retardando la velocidad de conducción, así como también tienen efecto inotrópico negativo por lo que deben evitarse en pacientes con falla cardíaca. Debe evitarse el uso de bloqueadores de canales de calcio de acción corta. Se ha reportado que el nifedipino de liberación inmediata precipitó eventos isquémicos y podría incrementar la mortalidad coronaria en pacientes con infarto de miocardio previo (94, 95). Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de liberación sostenida y de acción prolongada (Nifedipino de liberación sostenida, Amlodipino, Felodipino) y no dihidropiridínicos, muestran una eficacia similar a los diuréticos y los Beta bloqueadores en las complicaciones cardiovasculares de los hipertensos (34,96,97). (Nivel de evidencia A) Su uso está recomendado en pacientes hipertensos con; hipertensión sistólica aislada, edad avanzada, angina de pecho, insuficiencia arterial periférica, embarazo, raza negra. (04,19,98) Los bloqueadores de calcio no dihidropiridínicos están contraindicados en pacientes con bloqueo auricoventriculares (II y III grado) e insuficiencia cardiaca congestiva. Las reacciones adversas más comunes son el edema periférico, cefalea, bochorno, los que son más frecuentes con los dihidropiridínicos. Con los no dihidropiridínicos las reacciones pueden ser estreñimiento, bradicardia y trastornos de conducción (98). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS * CLASE CONDICIONES QUE CONTRAINDICACIONES FAVORECEN SU USO DEFINIDAS POSIBLES Diuréticos: a) Tiazidas Insuficiencia cardiaca congestiva, Gota Embarazo

14 hipertensión en ancianos, hipertensión sistólica aislada b) De asa Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva c) Anti-aldosterona Insuficiencia cardiaca congestiva, post-infarto de miocardio Beta bloqueadores Bloqueadores de los canales de calcio : Dihidropiridinas No dihidropirinas (verapamilo, diltiazen) Inhibidores ECA Angina de pecho, post-infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva (titulación creciente), embarazo, taquiarritmias Pacientes ancianos, hipertensión sistólica aislada, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, aterosclerosis carotidea, embarazo Angina de pecho, aterosclerosis carotidea. Insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda, post-infarto de miocardio, nefropatía no diabética, nefropatía diabética tipo 1 y tipo 2, proteinuria. Insuficiencia renal, hiperkalemia Asma EPOC BAV 2 ó 3er grado BAV 2 ó 3er grado, insuficiencia cardiaca congestiva Embarazo, hiperkalemia, estenosis de arteria renal bilateral Enfermedad vascular periférica, intolerancia a la glucosa Taquiarritmias, insuficiencia cardiaca congestiva Antagonistas de los receptores de angiotensina II ( ARA II ) Bloqueadores alfa Nefropatía diabética tipo 2, microalbuminuria diabética, proteinuria, hipertrofia ventricular izquierda, tos por inhibidor ECA. Hiperplasia prostática, hiperlipidemia Embarazo, hiperkalemia, estenosis de arteria renal bilateral Hipotensión ortostática Insuficiencia cardiaca congestiva (*) Basado en las Guías europeas de HTA (04) FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES!"!#"! $!# '()( '()(*!"" " *)+*!"," -!".! ()* (*)** ) ) /0"-!" "-! ()(* ) "! /!0"! ()**

15 /!0"!6 -!!!7" /"-!-.! 1 3*)4* 4*)+* '()* (*)** 3*)* *53* **)+** *)3* ) 89!0" " 6! '()(* **)+**," -!- - "- "- :- - #-.- ()** '()3* *)3* *)3* *)3* '()* '()( 53 )!"!"" -!"!" "! "! "!."! ;"! +)< (*)<** ()** *)+* +*5<* ) /0""!#,-7"!#2""! =*)<4* +*)<4* )< ;- +*)<* ;-2- *)<4* ) /0"" - '()*,-7" - -2 ""! 8-2- '()* 4*)* <*)4* *53* /0"8 >#" 1#".#" )4 )* 5* )< ) "!"!"8 9!""2!!- "- *'5*'+ (*)*** *'*()*'( ;"!"!" $# > ()** '(5+* TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN SITUACIONES ESPECIALES: ENSAYOS CLÍNICOS Y GUÍAS BÁSICAS PARA INDICACIONES ESPECIALES POR CLASES DE FÁRMACOS $

16 CONDICIÓN DE ALTO RIESGO Diuréticos Beta Bloqueador IECA es ARA II BCC ANT ALD ENSAYOS CLÍNICOS BÁSICOS Insuficiencia cardiaca Post-infarto de miocardio Enfermedad coronaria de alto riesgo ACC/AHA Heart Failure Guideline (40), MERIT-HF (41), COPERNICUS (42), CIBIS (43), SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47), RALES (48) ACC/AHA Post-MI Guideline (49), BHAT (50), SAVE (51), CAPRICORN (52), EPHESUS (53) ALLHAT (34), HOPE (35), ANBP2 (37), LIFE (33), CONVINCE (32) Diabetes NKF-ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT (34) Enfermedad renal Crónica + + NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAL (56), IDNT (57), REIN (58), AASK (59) Prevención de ictus recurrente. + + PROGRESS (36) *DIUR = diuréticos ; B BLOQ = beta bloqueadores ; IECA = inhibidores de enzima convertidora de andiotensina ; ARA II = antagonistas de los receptores de angiotensina II ; BCC = bloqueadores de los canales de calcio ; ANT ALD = antagonistas de aldosterona. # $'()*$+)'*$*()( - La hipertensión es resistente o refractaria al tratamiento cuando las medidas no farmacológicas (cambios en el estilo de vida) y el tratamiento farmacológico con al menos 3 drogas a dosis apropiadas incluyendo un diurético ha fracasado en reducir la PA en forma satisfactoria. - Es aconsejable referir a un especialista si no se consigue el objetivo de disminuir la PA. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE Causa secundaria no sospechada Pobre adherencia al plan terapéutico Dosis inadecuadas, combinaciones inapropiadas Continuación en la ingesta de fármacos que elevan la PA como AINES, inhibidores de la cicloxigenasa 2, cocaina, anfetamina y otras drogas ilegales, simpaticomiméticos (descongestionantes nasales, anoréxicos), anticonceptivos orales, corticoides, ciclosporina y tacrolimus, eritropoyetina, etc. Falla en modificar los estilos de vida (ejem. aumentar de peso, fuerte ingesta de alcohol, etc) Sobrecarga de volumen debido a inadecuada terapia diurética, insuficiencia renal progresiva, alta ingesta de sodio. Causas de hipertensión resistente espúrea: hipertensión aislada de bata blanca, inapropiada medición de la PA ',)-$.*/0',)-$.*1$'()*$2.* - Urgencias hipertensivas: PAD> mmhg Asociado a disfunción de órganos vitales. Requiere disminución de HTA inmediato.

17 - Emergencia hipertensiva: PAD> mmhg Ausencia de disfunción de órgano blanco. Disminución de HTA dentro de las 12 a 24 horas. 3 Primer Nivel - Realizar actividades de información, educación, y comunicación en la población general y/o con factores de riesgo cardiovascular. - Promover los cambios de estilo de vida en personas con factores de riesgo cardiovascular. - Realizar tamizaje de hipertensión arterial en la población asegurada. - Manejo integral de hipertensos de estadio 1 y 2 (JNC 7) no complicados. Segundo Nivel - Identificación y captación de pacientes hipertensos atendidos en las diferentes especialidades. - Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con factores de riesgo cardiovascular. - Manejo de pacientes con hipertensión arterial no controlada, complicada y no complicada. - Manejo de hipertensión arterial con daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia renal crónica no terminal). Tercer Nivel - Estudio de pacientes con sospecha de hipertensión arterial secundaria. - Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con factores de riesgo cardiovascular. - Manejo de pacientes con hipertensión arterial secundaria. - Manejo de pacientes con complicaciones vasculares agudas (síndromes coronarios agudos, Insuficiencia cardiaca descompensada, eventos cerebro vasculares, disección de aorta, etc). - Manejo de paciente con insuficiencia renal crónica terminal. - Manejo de pacientes con hipertensión severa o refractaria al tratamiento. 4 Del primer al segundo nivel - Pacientes con hipertensión arterial no controlada a pesar del tratamiento adecuado. - Paciente con sospecha de compromiso de órgano blanco. - Paciente con urgencia hipertensiva no resuelta. - Paciente con aparición de complicaciones de HTA Del segundo al tercer nivel - Hipertensión arterial severa o refractaria al tratamiento. - Disfunción ventricular izquierda aguda. - Insuficiencia renal crónica terminal. - Paciente con emergencia hipertensiva.

18 - Paciente con sospecha de hipertensión arterial secundaria. - Paciente con complicaciones vasculares agudas Ari Timerman. Manual de Cardiología. Sociedad de Cardiología del Estado de Sao Paulo. Editora Atheneu, (Texto) 2. Braunwald Eugene. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company. 5th edition, (Texto) 3. The Seventh Report of the Join National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC Report ). JAMA 2003; 289(19): (Consenso) European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (Guidelines Committee). Journal of Hypertension 2003; 21(6) : (Consenso) Word Health Organization International Society of Hypertension (Guidelines Subcommittee. Journal of Hypertension 1999; 17 : (Consenso) 6. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet 2002; 360 : (Meta-análisis) 7. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure lowering drugs. Lancet 2000; 356 : (Meta-análisis) 8. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Longterm absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000; 35: (Estudio de prevalencia) 9. Burt VL, Cutler JA, Higgoins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population; data from the Health Examination Surveys, Hypertension 1995; 26: (Estudio de prevalencia) 10. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: (Estudio observacional) 11. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, et al on behalf of the SCORE project group. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J 2003 ( en prensa ). (Estudio observacional) 12. Pickering TG, Cotas A, Mallion JM, Mancia G, Verdecchia P. Task Force V. White-coat hypertension. Blood Press Monit 1999; 4 : (Consenso) 13. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S Larga JH. How Common is white coat hypertension?. JAMA 1988; 259: (Estudio de prevalencia) 14. Mancia G, Parati G, Pommidosi G, Gras G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9 : (Estudio observacional) 15. Pickering TG. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1996; 9: (Consenso) 16. Staessen J, Fagard RH, Lijnen PJ, Van Hoof R, Amery AK. Mean ang range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol 1991; 67: (Mata-analysis) 17. Ohkubo T, Imai y, Tsuji I,Nagai K, Ito S, Satoh H, Hisamichi S. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion : the Ohasama Study. Hypertension 1988; 32: (Estudio observacional) 18. American Heart Association. Home monitoring of high blood pressure. Disponible en: Accessed April (Consenso) 19. González-Juanatey JR, Mazón P, Soria F,Barrios V, Rodríguez L, Bertomeu V. Actualización 2003 de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Hipertensión Arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56(5): (Consenso) +

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