Guía. PRÁCTICA Tratamiento de Resincronización Cardíaca. Coordinador: Antonio Hernández-Madrid Hospital Ramón y Cajal

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1 ACTUALIZACIÓN Guía PRÁCTICA Tratamiento de Resincronización Cardíaca Coordinador: Antonio Hernández-Madrid Hospital Ramón y Cajal Con el aval de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la Sociedad Española de Cardiología Patrocinador

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3 Guía Práctica Tratamiento de Resincronización Cardíaca ÍNDICE CAPÍTULO 1: Tratamiento de resincronización en la insuficiencia cardíaca: indicaciones clínicas a la luz de las últimas recomendaciones Dr. Antonio Hernández-Madrid, Dra. Laura Carrizo y Dr. Roberto Matía 1 CAPÍTULO 2: Indicaciones de la resincronización cardíaca: análisis comparativo de las guías americanas y europeas publicadas en 2012 Dra. Laura Carrizo, Dr. Antonio Hernández-Madrid y Dr. Roberto Matía 9 CAPÍTULO 3: La monitorización remota de los dispositivos. El futuro ya está aquí Dr. Roberto Matía, Dr. Antonio Hernández-Madrid y Dra. Laura Carrizo 15 CAPÍTULO 4: Visión integral de la terapia de resincronización cardíaca Dr. Nicolás Manito y Dr. Ignasi Anguera 29 BIBLIOGRAFÍA 45 I

4 II

5 CAPÍTULO 1: TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA: INDICACIONES CLÍNICAS A LA LUZ DE LAS ÚLTIMAS RECOMENDACIONES Dr. Antonio Hernández-Madrid, Dra. Laura Carrizo y Dr. Roberto Matía Sección de Electrofisiología y Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid 1. Actualización de las últimas guías clínicas La terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha conseguido mejorar los síntomas y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección (FE) de ventrículo izquierdo (VI) disminuida en presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI). Se benefician especialmente de la TRC los pacientes con IC sintomática (New York Heart Association [NYHA] clase funcional [CF] II-IV), con expectativa de vida > 1 año, en ritmo sinusal, FE de VI 30%, morfología del QRS con bloqueo completo de rama izquierda y QRS 150 ms. Hay más controversias en los pacientes con bloqueo completo de rama derecha, enlentecimiento en la conducción interventricular, los que están en fibrilación auricular (FA), o que tienen disincronía mecánica (evaluable por alguna técnica de imagen). La localización óptima del electrodo de estimulación en VI es el mayor desafío en la técnica de implante de un resincronizador. La posición del electrodo depende de la anatomía del sistema venoso coronario, rendimiento y estabilidad del electrodo y de la ausencia de estimulación frénica. Hay controversia acerca de la mejor estrategia de posicionamiento del electrodo. Los trabajos publicados proponen localizar el electrodo en la pared lateral o posterolateral del VI, ya sea a través de una rama del seno coronario, ya por vía epicárdica (quirúrgica). Lo ideal de la sincroniza- 1

6 ción eléctrica de los ventrículos es posicionar los electrodos de estimulación del VI y ventrículo derecho tan lejos como sea posible, evitando la estimulación apical del VI. La estrategia de esta localización está basada en el hecho de que la mayoría de los pacientes con indicación de TRC tienen bloqueo completo de rama izquierda y en ellos, el último sitio de activación del VI es la pared lateral o posterolateral. Las nuevas guías europeas publicadas en 2012, que actualizan las indicaciones del tratamiento de la IC aguda y crónica, incluyen, como no podía ser de otra manera, las recomendaciones sobre implantes de desfibrilador automático implantable (DAI) y/o resincronizador cardíaco de las guías previas, publicadas en 2008 y actualizadas en La novedad de estas guías es la incorporación de la experiencia clínica que aportan los estudios de resincronización en fases precoces de la IC. 2. Comentarios de las guías para el desfibrilador automático Las indicaciones de DAI en estas guías mantienen básicamente las previas. Como prevención secundaria, se acepta como indicación de clase IA el implante de DAI en pacientes con arritmias ventriculares con inestabilidad hemodinámica (parada cardíaca o taquicardia ventricular sostenida), que tengan unas expectativas de supervivencia > 1 año con buena calidad, independientemente de la FE de VI (Tabla 1). Asimismo, para prevención primaria se mantiene la indicación de clase IA en pacientes con IC en CF III, FE < 35% con buena calidad de vida y las mismas expectativas de supervivencia al año. Sin embargo, la indicación para pacientes no isquémicos se considera IB, aceptando un menor nivel de evidencia (debido a que se basa en los datos de un solo estudio, el DEFINITE, que muestra una reducción de mortalidad no significativa)1-7. Además, en ge- 2

7 Tabla 1. Recomendaciones para el implante de desfibrilador automático en pacientes con insuficiencia cardíaca. Recomendaciones Prevención secundaria Se recomienda implante de DAI en pacientes con arritmia ventricular e inestabilidad hemodinámica con expectativas de supervivencia > 1 año con buena calidad de vida para reducir el riesgo de muerte súbita Prevención primaria Se recomienda implante de DAI en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (clases II-III NYHA) después de 3 meses de tratamiento farmacológico óptimo con expectativas de supervivencia > 1 año con buena calidad de vida para reducir el riesgo de muerte súbita: a) Etiología isquémica y > 40 días postinfarto de miocardio b) Etiología no isquémica Clase Nivel I A I I A B DAI: desfibrilador automático implantable; NYHA: New York Heart Association. neral, en estos pacientes se exige un tiempo superior a 3 meses de tratamiento farmacológico óptimo (aspecto este no recogido en las guías previas) y, quizá, pretende excluir de la indicación a pacientes con una evolución muy corta de la enfermedad o que presenten un deterioro al menos parcialmente reversible de la cardiopatía. 3. Comentarios de las guías para resincronización cardíaca En las presentes guías, se mantiene una fuerte recomendación para resincronización (IA) en pacientes en CF III y IV ambulatorios con una duración del QRS superior a 120 ms con una morfología de BRI y FE < 35%8-10 (Tabla 2). Los resultados positivos de los estudios REVERSE, MADIT-CRT y RAFT11-13 realizados en CF I-II NYHA son los que han motivado la inclusión de pacientes con formas más leves de IC en las actuales guías clínicas. Los estudios REVERSE y MADIT-CRT demostraron una reducción importante de riesgos combinados con morbilidad, pero el estudio RAFT, 3

8 Tabla 2. Evidencia fuerte para terapia de resincronización cardíaca: pacientes en ritmo sinusal, en clase funcional III y pacientes ambulatorios en clase funcional IV, con fracción de eyección reducida a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. Recomendaciones Clase Nivel Morfología de BCRI TRC-M/ TRC-D están indicadas en pacientes en RS, con QRS 120 ms, morfología de BCRI, FE < 35% en quienes se espera una sobrevida > a 1 año en buen estatus funcional, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura I A Morfología diferente de BCRI TRC-M/ TRC-D deberían considerarse en pacientes en RS, QRS > 150 ms independientemente de la morfología, y FE < 35% en quienes se espera una sobrevida > a 1 año en buen estatus funcional, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura IIa A BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; FE: fracción de eyección; RS: ritmo sinusal; TRC-D: terapia de resincronización cardíaca/desfibrilador; TRC-M: terapia de resincronización cardíaca/marcapasos. además, demostró una reducción del 29% del riesgo relativo de mortalidad total. En las presentes guías, se aplica una fuerte recomendación para TRC (IA) en pacientes en CF II con una duración del QRS superior a 130 ms con una morfología de BRI y FE < 35% (Tabla 3). Hay que recordar que, en las anteriores guías, la duración que se exigía era de 150 ms, debido a que se escogió el subgrupo más favorecido, pero no el criterio de inclusión en el estudio que lo apoyaba, el MADIT-CRT, que era de 130 ms, que es lo que reconocen estas guías actuales. Sin embargo, para la morfología alternativa no BRI, se exige una duración del complejo QRS > 150 ms (como en la última actualización), y esto supone una indicación de clase IIa nivel de evidencia A. La indicación de DAI asociado o no a la TRC se mantiene como en las previas, es decir, el DAI se recomienda en la clase II, y en la III/IV se recomiendan ambas: DAI o marcapasos. 4

9 Tabla 3. Recomendación para el uso de terapia de resincronización cardíaca con evidencia fuerte: pacientes en ritmo sinusal, con insuficiencia cardíaca en clase funcional II, fracción de eyección reducida persistente a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo. Recomendaciones Clase Nivel Morfología de BCRI TRC, preferentemente TRC-D, es recomendada en pacientes en RS, con QRS 130 ms, morfología de BCRI, FE < 30% en quienes se espera una sobrevida > a 1 año en buen estatus funcional, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura I A Morfología diferente de BCRI TRC, preferentemente TRC-D, debería considerarse en pacientes en RS, QRS 150 ms, independientemente de la morfología, y FE < 30%, en quienes se espera una sobrevida > a 1 año en buen estatus funcional, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura IIa A BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; FE: fracción de eyección; RS: ritmo sinusal; TRC-D: terapia de resincronización cardíaca/desfibrilador; TRC-M: terapia de resincronización cardíaca /marcapasos. Los estudios que han podido estratificar el beneficio según la morfología del QRS y la presencia o no de BRI han demostrado un beneficio superior de la TRC en estos pacientes, frente a aquellos con otros trastornos de la conducción intraventricular14. Estas guías no apoyan, como la actualización previa, la eficacia de la TRC en el complejo QRS ancho de forma exclusiva, que podía incluir pacientes con bloqueo de rama derecha de igual forma, sino que establecen la diferencia entre BRI y trastornos de la conducción intraventricular, a los que exige una mayor duración del complejo QRS para su indicación. Por esto, en las presentes guías se exige una mayor duración del complejo QRS en pacientes sin BRI, tanto en CF III-IV y II (de 150 ms para una indicación de clase IIa) como en los que lo tienen (120 ms para CF III-IV, y 130 ms para CF II para una indicación de clase I). Sin embargo, hay que reconocer que la separación precisa de estas morfologías del complejo QRS (aparte de los pacientes con bloqueo de rama 5

10 derecha) puede ser difícil, sobre todo en los pacientes isquémicos. Quedan fuera de estas guías indicaciones en pacientes que muchos clínicos considerarían de implantación, como aquellos en CF II dentro de una ventana de 120 hasta 150 ms, pero con un patrón no típico de BRI (no incluidos en las guías nuevas). Considerar de forma adicional en estos pacientes si hay evidencia de marcada disincronía en una técnica de imagen, si existe marcada dilatación ventricular izquierda, si ha estado el paciente muy sintomático, aunque ahora mejor controlado para implantar o no el dispositivo. El beneficio de la TRC parece reducirse en pacientes con FA, a pesar de que es una indicación ampliamente aceptada por la comunidad cardiológica, suponiendo más de un 20% de los implantes realizados actualmente15. Sin embargo, la indicación de resincronización cardíaca en pacientes en FA en estas nuevas guías resulta revalorada, se devalúa la indicación de clase IIa a IIb con las condiciones previamente expresadas en las anteriores guías de control de la frecuencia ventricular (Tabla 4). No hay indicación reconocida para pacientes en FA que estén en CF II; todos deben estar en una CF avanzada con QRS > 120 ms y respuesta ventricular controlada. Es importante controlar que el porcentaje de estimulación efectivo supere el 95% de los latidos, sino, la eficacia de la terapia puede estar en cuestión. Todas las indicaciones en FA son IIb nivel evidencia C. A pesar de que, con los datos del registro europeo y de un estudio transversal de la resincronización cardíaca en España, esta indicación supone más del 20% de los pacientes15. Asimismo, se devalúa la indicación de TRC en pacientes con indicación de marcapasos, previamente reconocida como clase I y actualmente clase IIa para pacientes muy sintomáticos en clase III-IV NYHA y clase IIb para pacientes en clase II NYHA, ambas de forma independiente de la duración del complejo QRS que 6

11 Tabla 4. Recomendaciones para el uso de terapia de resincronización cardíaca donde la evidencia es incierta: pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (clase funcional II-IV) y fracción de eyección reducida persistentemente, a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo, y en fibrilación auricular o con indicación de marcapasos convencional. Recomendaciones Pacientes en FA TRC-D/TRC-M podría ser considerada en pacientes en CF III o ambulatorios en CF IV, con QRS 120 ms y FE 35% en quienes se espera una sobrevida > a 1 año en buen estatus funcional, para reducir el riesgo de empeoramiento de la IC si: El paciente requiere marcapasos a causa de una baja frecuencia ventricular El paciente es dependiente de MP como resultado de una ablación AV La frecuencia ventricular del paciente es 60 lpm en reposo y 90 lpm en ejercicio Pacientes con indicación de MP convencional que no presenta otra indicación para TRC En pacientes en quienes se espera una sobrevida y buen estatus funcional > a 1 año: TRC debería considerarse en aquellos en CF III o IV con FE 35%, independientemente de la duración del QRS, para reducir el empeoramiento de la IC TRC puede ser considerada en pacientes en CF II con FE 35%, independientemente de la duración del QRS, para reducir el empeoramiento de la IC Clase Nivel IIb C IIb IIb C C IIa C IIb C CF: clase funcional; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardíaca; lpm: latidos por minuto; MP: marcapasos; TRC-D: terapia de resincronización cardíaca/desfibrilador; TRC-M: terapia de resincronización cardíaca/marcapasos. las guías previas sí consideraban para estratificar la indicación de la terapia de resincronización (Tabla 1). En las indicaciones TRC en pacientes que precisan estimulación cardíaca, hay que tener en cuenta siempre si el paciente podría beneficiarse de algoritmos de estimulación cardíaca mínima (en pacientes no dependientes y que no precisen estimulación ventricular duran- 7

12 te una parte muy importante del tiempo) sobre todo si tienen complejo QRS estrecho. Básicamente, estas guías apoyan la indicación de DAI tanto en prevención secundaria como primaria, matizan la indicación en clase II de resincronización según la duración del QRS y el BRI y establecen dudas para pacientes en FA, indicación en la que, sin embargo, muchos clínicos continuarán solicitando el implante en estos pacientes mientras aparecen nuevos datos que confirmen su valor, que por otra parte, clínicamente, parece haber demostrado en estudios pequeños y metanálisis. Los pacientes pediátricos y con cardiopatías congénitas del adulto siguen sin verse reflejados en estas guías de tratamiento. La identificación de los pacientes con IC candidatos a DAI y/o TRC es muy importante. Sin embargo, parece que, en la práctica, el reconocimiento de los candidatos es bajo, y existe una infrautilización de la terapia. La tasa real de infrautilización de la terapia es difícil de establecer y es multifactorial, como no apreciar la severidad de la enfermedad, no estimar los potenciales beneficios o el concepto negativo de los riesgos y complicaciones del implante, actualmente muy reducidos en manos con experiencia. Las consideraciones sobre los costes de los dispositivos y su relación coste-efectividad continúan siendo un desafío para el cardiólogo16. El reto comienza con la óptima selección del paciente y la aplicación de estas terapias (intentando, además, reducir las complicaciones y evitando descargas inapropiadas en el caso de los DAI) que, además, están en desarrollo con la aparición constante de datos nuevos de ensayos clínicos que pueden ampliar o modificar los criterios de inclusión estándares. El seguimiento apropiado y el manejo multidisciplinario de los pacientes con IC y dispositivos son esenciales para el éxito de la misma y lograr reducir la tasa de no respondedores a la terapia. 8

13 CAPÍTULO 2: INDICACIONES DE LA RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA: ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS GUÍAS AMERICANAS Y EUROPEAS PUBLICADAS EN 2012 Dra. Laura Carrizo, Dr. Antonio Hernández-Madrid y Dr. Roberto Matía Sección de Electrofisiología y Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid 1. Análisis comparativo de las guías americanas y europeas publicadas en 2012 Recientemente, en el año 2012, se publicaron las guías sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología1 y una actualización sobre dispositivos implantables para el tratamiento de las arritmias cardíacas, centrado en la resincronización cardíaca y el seguimiento remoto, del Colegio Americano de Cardiología2. Ambos documentos introducen importantes modificaciones en cuanto a las indicaciones de la terapia de resincronización cardíaca. Lo más destacado es que, por primera vez en estas guías, se estratifica la indicación en función del trastorno de conducción que presenta el paciente, dando un mayor nivel de indicación a los pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI) (Tabla 1). Esta se matiza también en función de la anchura del intervalo QRS. Ello se basa en buena medida en el análisis de subgrupos de los estudios MADIT-CRT3 y RAFT4 que muestran un mayor beneficio de la terapia en los pacientes con BRI y con intervalos QRS de mayor duración. De esta forma, las guías europeas asignan una indicación de clase I a los pacientes en clase funcional (CF) III/IV de la New York Heart Association (NYHA), fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) 35%, ritmo sinusal (RS) y BRI con QRS 120 ms. En los 9

14 Tabla 1. Tabla comparativa de las indicaciones de terapia de resincronización cardíaca según las actualizaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología1 y el tratamiento con dispositivos implantables del Colegio Americano de Cardiología2. Indicación Guías europeas 2012 Guías americanas 2012 RS, CF III, IV, FEVI 35%, BCRI 120 ms RS, CF II, III, IV, FEVI 35%, BCRI 150 ms Clase I RS, CF II, FEVI 30%, BCRI 130 ms RS, CF III, IV, FEV 35%, TC no BRI 150 ms RS, CF II, III, IV, FEVI 35%, BCRI ms RS, CF II, FEVI 30%, TC no BRI 150 ms RS, CF III, IV, FEVI 35%, TC no BRI 150 ms Indicación marcapasos, CF III, IV, FEVI 35% Indicación marcapasos, FEVI 35%, > 40% estimulación ventricular Clase IIa FA, FEVI 35% y 100% estimulación biventricular FA, CF III, IV, FEVI 35%, QRS 120 ms RS, CF III, IV, FEVI 35%, TC no BRI ms Indicación marcapasos, CF II, FEVI 35% RS, CF II, FEVI 35%, TC no BRI 150 ms Clase IIb Clase III CF I, II, FEVI 35%, TC no BRI < 150 ms BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; BRI: bloqueo de rama izquierda; CF: clase funcional; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; RS: ritmo sinusal; TC: trastorno de conducción. pacientes que presentan otros trastornos de conducción distintos del BRI, el nivel de indicación es IIa, y se exige una anchura del QRS 150 ms. De igual forma, los pacientes en CF II tienen indicación de clase I si presentan FEVI 30%, RS y BRI con QRS 130 ms, siendo la indicación de clase IIa si tienen otros trastornos de conducción distintos del BRI y un intervalo QRS 150 ms1. Las guías americanas son incluso más restrictivas al asignar una 10

15 indicación de clase I únicamente a los pacientes en CF II, III o IV de la NYHA, FEVI 35%, RS y BRI con QRS 150 ms2. En las guías europeas, los pacientes con trastornos de conducción distintos del BRI y QRS entre 120 y 149 ms quedarían fuera de las indicaciones, independientemente de su CF. Las guías americanas sí asignan una indicación de clase IIb para los pacientes que se encuentren en clases funcionales III y IV2. Otro aspecto destacable de las nuevas guías europeas de insuficiencia cardíaca en cuanto a las indicaciones de terapia de resincronización cardíaca es el descenso en el nivel de indicación en pacientes con fibrilación auricular. Las guías europeas de 2010 sobre dispositivos en insuficiencia cardíaca recogían una indicación de clase IIa para los pacientes en CF III y IV de la NYHA, FEVI 35% y QRS > 130 ms5. Las actuales guías europeas de insuficiencia cardíaca asignan una indicación IIb a estos casos1. Los pacientes en fibrilación auricular y CF II no tendrían indicación. En la actualización de las guías americanas, sin embargo, los pacientes con fibrilación auricular y FEVI 35% conservan una indicación de clase IIa, siempre y cuando se consiga un porcentaje de estimulación ventricular cercano al 100%, con independencia de si su CF es II, III o IV (Figura 1). Por último, cabe destacar que las guías europeas dividen la indicación en pacientes con indicación de estimulación cardíaca convencional y FEVI 35% en IIa si se encuentran en CF III o IV y IIb si están en CF II, independientemente de la anchura del QRS. Las guías americanas asignan un nivel de indicación IIa a todos estos pacientes siempre que se prevea un porcentaje de estimulación ventricular superior al 40%. En cuanto a las indicaciones realizadas en nuestro país, el primer registro español de resincronización cardíaca muestra que la mayoría de ellas se realizan en pacientes con un nivel de indicación IA, según las guías internacionales, por presentar los parámetros 11

16 Figura 1. Algoritmo para la indicación de terapia de resincronización cardíaca según la actualización de las guías americanas. Miocardiopatía en tratamiento farmacológico según guías > 3 meses o miocardiopatía isquémica > 40 días postiam y FEVI 35% Valorar comorbilidad > 1 año expectativa de vida en buena situación funcional NYHA I Clase IIb FEVI 30% QRS 150 ms BCRI Cardiopatía isquémica NYHA II, III, IV ambulatoria Clase I BRI, RS, QRS 150 ms Clase IIa RS, BRI, QRS ms RS, CF III, IV, no BRI, QRS 150 ms Necesidad estimulación ventricular > 40% FA si requiere estimulación ventricular o cumple criterios para TRC con porcentaje de estimulación cercano al 100% Clase IIb RS, CF III, IV, no BRI, QRS ms RS, CF II, FEVI 35%, no BRI 150 ms NYHA IV Síntomas refractarios o dependencia inotrópicos i.v. TRC no indicada salvo en casos seleccionados en lista de Tx cardíaco clínicos que predicen un mayor beneficio de la terapia (RS, BRI e intervalo QRS >150 ms [Figura 2])6. En cuanto a posibles nuevas indicaciones, estamos seguros de que se desarrollarán en el futuro. Así, por ejemplo, podemos revisar los datos comunicados recientemente del estudio Block-HF7. El objetivo de esta investigación fue evaluar si la estimulación biventricular podía prevenir la progresión de la insuficiencia cardíaca y sus consecuencias clínicas y económicas en pacientes con bloqueo aurículo-ventricular. Los criterios de elegibilidad fueron: bloqueo aurículo-ventricular que requiriera marcapasos, FEVI 50%, NYHA clase I, II o III, ausencia de una indicación de clase I de terapia de resincronización cardíaca, y no im- 12

17 Figura 2. Distribución de las características basales de los pacientes portadores de un sistema de resincronización cardíaca en nuestro país atendiendo a su ritmo cardíaco, clase funcional, tipo de trastorno de conducción intraventricular y anchura del QRS. Datos obtenidos del primer registro español de resincronización cardíaca. RITMO CARDÍACO Ritmo sinusal 67,6% Fibrilación auricular 19,3% Estimulado 13,3% % 60 CLASE FUNCIONAL NYHA Clase I 2,3% Clase II 21,2% Clase III 67% 8,6% Clase IV % TRASTORNO DE CONDUCCIÓN (N = cuantificados) Bloqueo rama izda. 74,24% Bloqueo rama dcha. 5,02% Trastorno inespecífico 7,50% 13,25% Estimulado 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 % ANCHURA DEL QRS < 120 ms 2% ms 31% ms 48% 6% < 200 ms 12% Estimulado %

18 plante previo de marcapasos o desfibrilador. El objetivo primario fue el compuesto por mortalidad por todas las causas, insuficiencia cardíaca con necesidad de atención urgente o aumento en el volumen sistólico de la final del ventrículo izquierdo. Se aleatorizaron 691 pacientes en los que el objetivo primario fue alcanzado con más frecuencia en el grupo con estimulación en ventrículo derecho (hazard ratio 0,74, intervalo de confianza 95% 0,6-0,8). PUNTOS CLAVE En pacientes con bloqueo aurículo-ventricular y disfunción sistólica ventricular izquierda, la estimulación biventricular comparada con la estimulación ventricular derecha produjo una reducción significativa del 26% en el objetivo primario de seguimiento compuesto por mortalidad por cualquier causa, necesidad de atención urgente por insuficiencia cardíaca y aumento de volumen sistólico final del ventrículo izquierdo. Estos pacientes no están en la actualidad suficientemente recogidos con las nuevas indicaciones, por lo que podrían ampliarse en el futuro. Las guías actuales introducen importantes modificaciones en cuanto a las indicaciones de la terapia de resincronización cardíaca. Por primera vez, se estratifica la indicación en función del trastorno de conducción que presenta el paciente, dando un mayor nivel de indicación a los pacientes con bloqueo de rama izquierda. El nivel de indicación se matiza también en función de la anchura del intervalo QRS. Ello se basa en buena medida en el análisis de subgrupos de los estudios MADIT-CRT 3 y RAFT 4 que muestran un mayor beneficio de la terapia en los pacientes con bloqueo de rama izquierda y con intervalos QRS de mayor duración. 14

19 CAPÍTULO 3: LA MONITORIZACIÓN REMOTA DE LOS DISPOSITIVOS. EL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ Dr. Roberto Matía, Dr. Antonio Hernández-Madrid y Dra. Laura Carrizo Sección de Electrofisiología y Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid 1. Introducción La monitorización remota (MR) es capaz de establecer en la actualidad un puente eficaz entre el clínico y el paciente por medio de nuevas tecnologías de comunicación. Las aplicaciones actuales de la telemedicina son múltiples. Además de la monitorización del funcionamiento de marcapasos (MP) y desfibriladores, también puede emplearse en la monitorización de tratamientos farmacológicos de la hipertensión pulmonar, en el seguimiento de pacientes con apnea del sueño, en la prevención de la muerte súbita infantil, en la monitorización de pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas, y cada vez se va a ampliar a nuevos campos. Los sistemas actuales de MR de dispositivos implantables en cardiología emplean dispositivos portátiles que permiten la recepción inalámbrica de la información almacenada en el dispositivo y su transmisión telefónica (por la red terrestre o móvil) a un servidor central, al cual accede el clínico a través de Internet para la obtención de la información, tanto de los seguimientos programados (seguimiento remoto) como de las alertas de eventos transmitidos automáticamente (MR) o de las transmisiones que pueden realizar voluntariamente los pacientes (Figura 1). Con los medios actuales, la MR nos ofrece la posibilidad de incrementar la seguridad y la calidad en el tratamiento de nuestros pacientes con dispositivos implantables1. Debido a las múltiples ventajas 15

20 Figura 1. Arriba: esquema de seguimiento remoto. Desde la página web se programan los seguimientos que se realizan mediante la conexión inalámbrica entre el dispositivo del paciente y un transmisor que envía la información al servidor para su posterior análisis. Abajo: esquema de monitorización remota. Cuando el dispositivo detecta alguna de las alertas programadas, la información es enviada a un sitio web para que sea analizada por el clínico encargado del seguimiento del paciente que recibe una alerta vía SMS o correo electrónico. que ofrece, se espera un crecimiento exponencial de la aplicación de la MR en el ámbito de los dispositivos implantables en cardiología. 2. Utilidad de la monitorización remota de dispositivos implantables Las ventajas de la MR han sido confirmadas en estudios que incluyen en la actualidad a más de pacientes. Desde la publicación de las guías previas de dispositivos en 2008, han aparecido importantes evidencias en cuanto a la utilidad de la MR. Se han publicado varios estudios prospectivos aleatorizados que 16

21 muestran que la MR es una alternativa segura a los seguimientos presenciales y que posibilita la detección más temprana de eventos de interés clínico2-4. La MR permite una monitorización casi continua que nos posibilita detectar y tratar precozmente problemas tanto clínicos (fibrilación y flúter auricular [Figuras 2a y 2b], arritmias ventriculares) como acerca del funcionamiento del dispositivo (cambios en impedancia de los electrodos, tiempo de carga de condensadores o problemas de sobredetección) que, aunque relevantes, son en muchos casos clínicamente silentes (Figuras 3a y 3b)5. Otros beneficios que se han observado son la detección precoz de episodios de descompensación cardíaca en pacientes con desfibrilador automático implantable (DAI)/resincronizador cardíaco6, la disminución de terapias inapropiadas en pacientes con DAI5, un aumento de la sensación de seguridad del paciente y su calidad de vida, una mejor adherencia al seguimiento por parte del paciente al requerir menos visitas presenciales y la disminución de la carga de trabajo de los profesionales sanitarios1. Aunque son necesarios más estudios randomizados que confirmen los beneficios clínicos de la MR en cuanto a morbimortalidad, estudios observacionales han mostrado una disminución en el número de ingresos hospitalarios en los pacientes en MR3,4,7 e incluso un mejor pronóstico en pacientes tratados con DAI o resincronizador cardíaco/dai7. En cuanto a la situación actual de la MR en España, el primer registro de resincronización cardíaca realizado en nuestro país muestra que su uso está aún lejos de haberse generalizado (Figura 4). Sin embargo, un porcentaje significativo de centros reconocen que ha supuesto una reducción en los plazos de visitas presenciales (35%) y que ha ayudado a mejorar la programación (20%) e incluso el pronóstico de los pacientes (21%)8. 17

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