Certain Underwriters at Lloyd s, London USA-ASSIST TravelMedical Program

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1 Certain Underwriters at Lloyd s, London USA-ASSIST TravelMedical Program GLOBAL TRAVEL MEDICAL INSURANCE Administrado Por: Seven Corners, Inc. 303 Congressional Blvd. Carmel, IN USA El Underwriter por el presente asegura a todas las personas cuya Solicitud haya sido aprobada por el Administrador, Seven Corners, Inc., en representación del Underwriter y cuyo nombre está registrado en la Tarjeta de Identificación, sujeto a todas las Exclusiones, Limitaciones y Condiciones que se establecen de ahora en adelante y que estén en la Póliza Principal de seguro emitida por el Underwriter. La cobertura está garantizada sólo para la Persona Asegurada, cobertura, cantidades y límites especificados de ahora en adelante y las que también estén registrados en la Tarjeta de Identificación correspondiente al seguro contratado mediante la solicitud y para el cual se ha abonado la prima correspondiente al Administrador. ELIGIBILIDAD El plan USA-Assist Global Travel Medical Insurance provee cobertura para los individuos y las familias mientras viajan fuera de su País de Origen. La cobertura será aplicable en todo el mundo incluyendo / excluyendo a los Estados Unidos. Los individuos elegibles pueden también comprar cobertura para sus dependientes elegibles. Un Cónyuge Elegible se define como cónyuge legal del Asegurado Principal. Un Hijo Dependiente Elegible significará hijos solteros del Asegurado Principal con más de catorce (14) días y menor de diecinueve (19) años de edad. Es responsabilidad de la Persona Asegurada mantener todos los registros con respecto a la historia de los viajes, la edad y proveer todos los documentos necesarios al Administrador, el cual verificará los Requisitos de Elegibilidad.. PERÍODO DE COBERTURA El Período mínimo de cobertura bajo el plan USA-Assist Global Travel Medical Insurance es de cinco (5) días, el máximo Período de Cobertura es trescientos sesenta y cuatro (364) días. La cobertura puede ser comprada en una combinación de períodos mensuales y / o diarios al pagar el Costo del plan correspondiente. Fecha Efectiva de Cobertura comienza en la última de las siguientes acciones: 1. La fecha y hora en el que el Underwriter recibe una solicitud completa y el costo del plan para el Período de Cobertura; ó 2. La Fecha Efectiva registrada en la solicitud; ó 3. El momento que parte del País de Origen; ó 4. La fecha en que el Underwriter aprueba la solicitud CONTACTOS RÁPIDOS Red de Hospitales y Médicos Para localizar un centro de la red en Estados Unidos, buscar online en o contáctese a SevenCorners Assist a los números que se muestran abajo, o ingrese a WellAbroad.com. Para localizar un centro de la red fuera de Estados Unidos, por favor póngase en contacto con SevenCorners Assist a los números que se muestran abajo o ingrese a WellAbroad.com. SevenCorners Assist debe ser contactado antes de la admisión del Hospital y/o por cualquier cirugía de internación o ambulatoria. Por favor lea las sección de Pre-Notificación y Red de Proveedores para más detalles y los requerimientos relativos sobre notificación y uso de la red. El uso de la red no garantiza benefits. Reclamos Es importante enviar sus reclamos al Administrador rápidamente. Para que sean considerados, todos los reclamos deben ser presentados al Departamento de Reclamos del Administrador dentro de los noventa (90) días después de la fecha del servicio. Asistencia al Viajero Para recibir asistencia en todo el mundo, llame a SevenCorners Assist a los números abajo y provea Su Número de Identificación. Usted es elegible para utilizar cualquiera de los servicios de asistencia provistos. Estamos disponibles con personal multilingüe las 24 horas/día, 365 días al año. SevenCorners Assist debe ser contactado para Evacuación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, Reunión por Emergencia Médica, y el Retorno del Menor. SevenCorners Assist En los Estados Unidos, Canada, y el Caribe al (llamada gratuita) o sino al Fecha de Vencimiento de Cobertura termina en el primero de los siguientes momentos: 1. Al regreso a Su País de Origen (*Excepto cuando se utiliza el beneficio de Cobertura del País de Origen); ó 2. El vencimiento de los trescientos sesenta y cuatro (364) días desde la Fecha Efectiva de Cobertura; ó 3. La fecha indicada en la Tarjeta de Identificación; ó 4. Al final del periodo por el cual se ha abonado la prima; o 5. La fecha en que Usted deja de ser considerado una Persona Elegible; o. 6. El monto máximo del beneficio ha sido pagado. Nota: El presente documento es una traducción libre de la descripción general de la cobertura original en inglés; ante cualquier conflicto de interpretación prevalecerá el certificado original en inglés. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 1 LON TM

2 SUMARIO DE BENEFICIO Cobertura en USA Included. Todos los montos de Cobertura y Beneficios establecidos son en Dólares Estadounidenses. Máximo Médico por persona por Ocurrencia Standard Plan: US$ 12,500 Executive Plan: US$ 25,000 Gold Plan: US$ 50,000 Platinum Plan: US$ 150,000 Titanium Plan: US$ 500,000 Diamond Plan: US$ 1,000,000 Edad mayor de 80 con planes Executive o Gold, US$ 15,000 límite máximo. Deducible Cosaeguro / Copago Indemnización por Internación Odontología (Cobertura por Accidente) Odontología (Alivio del Dolor Repentino) Evacuación Médica de Emergencia / Repatriación Adicional al beneficio de Gastos Médicos. US$ 50. Deducible es por persona por Ocurrencia. Después del Deducible, el plan paga 100% hasta el Máximo Médico elegido. US$ 100 por noche, hasta un máximo de 30 días. Sólo disponible para individuales viajando fuera de los Estados Unidos. US$ 500 Maximo. Disponible para planes por 1 mes o más. US$ 250 Máximo. Disponible para planes por 1 mes o más. Standard y Executive: US$ 50,000. Gold, Platinum, Titanium y Diamond: US$ 100,000. Repatriación de Restos Mortales US$ 20,000. Retorno de Menor(es) US$ 5,000. Reunión por Emergencia Médica US$ 10,000. Gastos de Ambulancia Local US$ 2,500. Muerte Accidental y Desmembramiento US$ 10,000 suma principal para Asegurado o Cónyuge Asegurado. US$ 5,000 suma principal para Niño Dependiente. Límite Agregado de US$ 250,000 por familia. Pérdida de Equipaje Registrado US$ 250. Interrupción del Viaje US$ 5,000. Cobertura en el País de Origen Viajes Incidentales al País de Origen: Hasta US$ 50,000. Extensión de Beneficios en el País de Origen: Hasta US$ 5,000. Recurrencia Inesperada de una Condición Preexistente Alojamiento y Comida de Hospital Terapia Intensiva Gastos Médicos para Pacientes Ambulatorios Servicios de Asistencia Período de Beneficios Hasta US$ 15,000. Disponible para ciudadanos estadounidenses y canadienses viajando fuera de USA. Edad 65+, hasta $2,500. Monto de Beneficios Máximo no superará el Máximo Médico. Usual, Razonable y Acostumbrado al Médico Máximo elejido. Usual, Razonable y Acostumbrado al Médico Máximo elejido. Usual, Razonable y Acostumbrado al Médico Máximo elejido. Incluído 180 días. Salvo que se indique específicamente lo contrario, todos los beneficios están sujetos a Deducible y Coaseguro y son por Período de Cobertura. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 2 LON TM

3 DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS BENEFICIO DE GASTOS MÉDICOS. El Plan USA-Assist Global Travel Medical Insurance pagará los gastos Razonables y Acostumbrados por Expensas Cubiertas, superiores al Deducible y Coaseguro hasta el Monto Máximo elegido, ocurrido debido a una Lesión Accidental o una Enfermedad que se produjo durante el Período de Cobertura fuera de su País de Origen (excepto cuando se utiliza el beneficio de Cobertura en el País de Origen). Todos los trastornos corporales existentes simultáneamente que se deben a las mismas causas o relacionadas se considerarán una Incapacidad. Si una Incapacidad se deba a causas que son la misma o está relacionada con una causa de una Incapacidad anterior, la Incapacidad será considerada una continuación de la Incapacidad previa y no una Incapacidad separada. El Tratamiento inicial de una Lesión o Enfermedad debe ocurrir dentro de los treinta (30) días de la fecha de la Lesión o la aparición de la Enfermedad. Sólo dichos gastos que se enumeran específicamente en la siguiente lista de cargos y incurridos dentro de los ciento ochenta (180) días a partir de la fecha del Accidente o aparición de la Enfermedad y que no se excluyen, se considerarán Gastos Cubiertos: 1. Cargos incurridos por un Hospital para alojamiento y comida, enfermería de piso y otros servicios incluidos de gastos de servicios profesionales y con la excepción de los servicios personales que no tienen naturaleza médica; siempre y cuando que los gastos no excedan el cargo promedio de un Hospital por alojamiento y comida semi-privado. 1. Cargos incurridos por Terapia Intensiva o Cuidado Coronario y servicios de enfermería. 2. Cargos incurridos para un diagnóstico, Tratamiento y Cirugía realizada por un Médico; 3. Cargos incurridos para un quirófano. 4. Cargos por Tratamiento ambulatorio, igual que cualquier otro Tratamiento cubierto en una Hospitalización básica. 5. Esto incluye centros Quirúrgicos ambulatorios, consultas / exámenes Ambulatorios realizados por un Médico, cuidado clínico, y consultas de opinión sobre Cirugías. 6. Cargos incurridos por el costo y administración de anestesia. 7. Cargos para los medicamentos, servicios de rayos x, análisis y otros servicios de laboratorios, el uso de isótopos radioactivos, oxígeno, sangre, transfusiones, pulmotores, y Tratamiento médico. 8. Cargos por fisioterapia, si está recomendada por el Médico para el Tratamiento de una Incapacidad específica y es suministrada por un fisioterapeuta matriculado. 9. Apósitos, drogas, y Medicinas que sólo pueden adquirirse con la prescripción escrita de un Médico o Cirujano. 10. Traslado local desde y hasta el Hospital más cercano o desde y hasta el Hospital más cercano con las facilidades para el Tratamiento necesario. Dicho transporte se realizará por ambulancia terrestre licenciada solo hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios, dentro del área metropolitana en la que se encuentra Usted en ese momento que se utiliza el servicio. Si Usted se encuentra en una zona rural, entonces el traslado por ambulancia aérea matriculada hasta el área metropolitana más cercana se considerará un Gasto Cubierto. INDEMNIZACIÓN POR INTERNACIÓN Si Usted está confinado a un Hospital como paciente Interno registrado como el resultado de una Enfermedad o Lesión que se produce durante el Período de Cobertura, este plan pagará beneficios hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios por día de internación, además de cualquier otro Gasto Cubierto, hasta un máximo de treinta (30) días. Sólo disponible para personas viajando fuera de los Estados Unidos. ODONTOLOGÍA Cobertura por Accidente Este plan deberá pagar en exceso del Deducible y Coaseguro elegido hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios, para el Tratamiento de emergencia para reparar o reemplazar Dientes Naturales Sanos dañados como el resultado de un Accidente cubierto. Sólo las lesiones causadas por el contacto externo con un objeto extraño son cubiertos. Usted no está cubierto si se rompe un diente mientras está comiendo o muerde un objeto extraño. Sólo está disponible para programas comprados por un (1) mes o más. Alivio del Dolor Repentino Este plan deberá pagar en exceso del Deducible y Coaseguro elegido hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios, para el Tratamiento de emergencia para el alivio del dolor de los Dientes Naturales Sanos. Sólo está disponible para programas comprados por un (1) mes o más. EVACUACIÓN / REPATRIACIÓN DEBIDO A UNA EMERGENCIA MÉDICA. El plan pagará las Expensas Cubiertas incurridos hasta el monto máximo que se establece en el Sumario de Beneficios si alguna de las Lesiones o Enfermedades comienzan durante el Período de Cobertura y resultan en Su Evacuación o Repatriación debido a una Emergencia Médica (Su condición médica justifica el transporte inmediato desde el centro médico donde Usted se encuentre localizado hasta el al centro médico adecuado más cercano donde se puede obtener Tratamiento médico). Este beneficio debe estar aprobado y coordinado por Seven Corners Assist en consulta con el Médico local que atiende. La Evacuación o Repatriación debido a una Emergencia Médica significa: (a) que la condición clínica de la Persona Asegurada requiera traslado inmediato desde el lugar donde se encuentra la Persona Asegurada (debido a la insuficiencia de servicios médicos) hacia el lugar más cercano donde pueda conseguir el Tratamiento y servicios médicos apropiados; o (b) si después de haber comenzado a tratarse en una dependencia médica local como resultado de una Evacuación Médica, la condición clínica de la Persona Asegurada requiere el traslado con atención médica calificada hacia Su País de Origen para obtener un posterior Tratamiento médico o recuperación; o (c) ambos (a) y (b) anteriores. Todos los planes para el traslado deberán realizarse por la ruta más directa y económica. La Evacuación Médica de Emergencia o Repatriación debe ser coordinada por Seven Corners Assist en consulta con el Médico local que esté atendiendo. Si no se utiliza Seven Corners Assist para organizar estos servicios dará lugar a la denegación de beneficios. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 3 LON TM

4 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES El plan pagará por los Gastos Cubiertos razonables incurrido hasta el Maximo indicado en el Sumario de Beneficios para retornar Sus restos a Su País de Origen en caso de muerte. Este beneficio debe ser aprobado y coordinado por Seven Corners Assist. Los Gastos Cubiertos incluyen, pero no están limitados a, gastos para embalsamiento, un contenedor con las condiciones mínimas necesarias para el traslado adecuado, costos de transporte, y las autorizaciones gubernamentales necesarias. Si no se utiliza Seven Corners Assist para coordinar estos servicios dará lugar a la denegación de beneficios. REGRESO DE MENOR(ES). Si Usted está viajando solo con un Menor y debe ser hospitalizado por una Lesion o Enfermedad cubierta, y el Menor, menor de diecinueve (19) años, queda sin nadie que lo cuide, el Plan coordinará y pagará hasta el monto indicado en el Sumario de Beneficios por un pasaje en clase económica de regreso hasta su País de Origen (incluyendo el costo de un asistente / acompañante, si es necesario para asegurar la seguridad y el bienestar del Menor. Este beneficio debe ser aprobado y coordinado por Seven Corners Assist. Si no se utiliza Seven Corners Assist para organizar estos servicios dará lugar a la denegación de beneficios. REUNIÓN POR EMERGENCIA MÉDICA. Cuando se debe efectuar una Evacuación o Repatriación por Emergencia Médica, y el Médico a cargo recomienda que un miembro de la familia viaje con Usted, el plan coordinará y pagará hasta el monto indicado en su Sumario de Beneficios para el viaje de ida y vuelta en clase económica para una persona designada por Usted, desde Su País de Origen, para estar a Su lado mientras Usted está hospitalizado. Este beneficio debe ser aprobado y coordinado por Seven Corners Assist. Los beneficios pagaderos a la Persona Asegurada incluirán: (1) El costo de un pasaje aéreo en clase económica de ida y vuelta; (2) Gastos razonables de transporte y alojamiento (que no excedan los $200 por día) en relación al máximo indicado en el Sumario de Beneficios; (3) El período de Reunión por Emergencia Médica no deberá exceder los diez (10) días, incluyendo el viaje. Si no se utiliza Seven Corners Assist para coordinar estos servicios dará lugar a la denegación de beneficios. MUERTE ACCIDENTAL & DESMEMBRAMIENTO Los Beneficios pagarán si Usted sufre una Lesión Accidental. La Lesión debe incurrirse durante el Período de Cobertura y la muerte o desmembramiento como resultado de este Accidente debe suceder dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días posteriores a la fecha del Accidente. Beneficios pagaderos por dicha pérdida deberán ser de acuerdo con la siguiente tabla: Si a Usted le ocurre más de una Pérdida de las mencionadas en la Tabla como resultado de un Accidente, sólo la cantidad mayor se pagará. Descripción de Pérdida Porcentaje de Suma Principal Vida % Ambos Manos o Ambos Pies o Vista de Ambos Ojos % Una Mano y Un Pie % Cualquier Mano o Pie y Vista de Un Ojo % Cualquier Mano o Pie... 50% Muerte Accidental en Transporte Público % PÉRDIDA DEL EQUIPAJE REGISTRADO. Este plan reintegrará a Usted por pérdida de equipaje y efectos personales registrados en un Transporte Público comprobado siempre y cuando Usted haya tomado todas las medidas razonables para proteger, guardar y / o recuperar Su propiedad en todo momento. El equipaje y los efectos personales deben ser de Su propiedad y lo acompañará a Usted en todo momento. Los Beneficios se pagarán hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios. El plan pagará el menor de los siguientes: 1. El valor actual en efectivo (costo menos deducción adecuado para la depreciación en el momento de la pérdida); 2. El costo para reparar o reemplazar el artículo de clase de materiales y calidad similares; o 3. $ 50 por artículo. Este beneficio es secundario a cualquier otra cobertura disponible por un Transporte Público. Usted deberá proveer pruebas al Underwriter del reembolso completo que le ha brindado la aerolínea. INTERRUPCIÓN DEL VIAJE. Si Usted se ve imposibilitado de continuar con el viaje debido a la muerte de algún Familiar Inmediato (padre, madre, esposa, esposo, hermano, hermana, hijo, hija) o a causa de daños severos sufridos a Su residencia principal provocados por incendio, inundación o similares desastres naturales, (tornados, terremotos, huracanes, etc.), el plan reintegrará a Usted hasta el maximo indicado en el Sumario de Beneficios los gastos por el valor de un pasaje económico, descontando el valor del crédito aplicado sobre el pasaje de regreso que no se utilizará, para que pueda regresar a Su hogar o lugar de residencia principal. Este beneficio debe ser aprobado por Seven Corners Assist. Si no se utiliza Seven Corners Assist para coordinar estos servicios dará lugar a la denegación de beneficios. COBERTURA EN EL PAÍS DE ORIGEN Viajes Incidentales al País de Residencia Este plan cubre a Usted por Beneficios Eligibles relacionados a una nueva Lesión o Enfermedad cubierta que comienza mientras Usted está en un viaje incidental a Su País de Origen. Para este beneficio, Usted recibe un máximo de treinta (30) días por ciento ochenta (180) días de la cobertura comprada o prorrata de los mismos - ejemplo: aproximadamente cinco (5) días por mes de la cobertura USA-Assist Global Travel Medical Insurance 4 LON TM

5 comprada. Este beneficio no está disponible para compras de menores de treinta (30) días. Usted debe primariamente salir de Su País de Origen para utilizar este beneficio, y no se aplica al viaje final a Su casa. En caso de un reclamo, se le puede requerir a Usted proveer prueba de Su/s intención/es de viajar. Días ganados por esta Cobertura en el País de Origen para el actual Período de la Póliza no se extienden o se transfieren después de Su Fecha de Vencimiento. Para este beneficio, el Máximo Médico está indico en el Sumario de Beneficios, menos Su Deducible y Coaseguro. El viaje incidental a Su País de Origen no deberá ser con el propósito de obtener Tratamiento de una Enfermedad o Lesión que inició estando viajando al extranjero. Este beneficio no provee cobertura por Condiciones Pre-existentes ya que se aplican las Exclusiones de Beneficios Médicos. Extension de Beneficios en el País de Origen Esta Póliza deberá pagar Beneficios Elegibles incurridos en Su País de Origen hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios, menos Su Deducible y Coaseguro, para una nueva Lesión o Enfermedad cubierta que se inicia mientras Usted está viajando y está diagnosticada y tratada por primera vez fuera de su País de Origen. Sólo los Gastos Cubiertos que se hayan incurridos dentro de los ciento ochenta (180) días a partir de la fecha del Accidente o aparición de la Enfermedad y que no estén excluidos se considerarán elegibles. Si Seven Corners Assist evacua / repatría a Usted a Su País de Origen por una Lesión o Enfermedad Cubierta, el límite de $ 5,000 para Extensión de Beneficios en el País de Origen no se aplica a los Beneficios Médicos. Este beneficio no provee cobertura por Condiciones Pre-existentes ya que se aplican las Exclusiones de Beneficios Médicos. RECURRENCIA INESPERADO DE UNA CONDICIÓN PRE-EXISTENTE Este plan deberá pagar, hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios sujetos al Deducible y Coaseguro elegido, por Gastos Cubiertos que resulten de una repentina e inesperada recurrencia de una Condición Pre-existente durante el viaje. Este beneficio no incluye cobertura por atención médica conocida, programada, requerida o esperada, medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de la Fecha Efectiva de la cobertura. Sólo está disponible para ciudadanos estadounidenses y canadienses que viajan fuera de los Estados Unidos. SERVICIOS DE ASISTENCIA Al momento de inscribirse, Usted es elegible para utilizar cualquiera de los servicios de asistencia prestados por el Proveedor de Servicios de Asistencia. Información adicional está contenida en el resumen del plan. Atención 24 horas por día, 365 días por año Personal Multilingüe Médicos / Enfermeras en el personal Localización de prestadores locales Asistencia en situaciones de emergencia USA-Assist Global Travel Medical Insurance 5 LON TM

6 DEFINICIONES DEL PLAN Accidente o Accidental significará un evento, independientemente de que haya sido por Enfermedad o autoinflingido, cual es la causa directa de Lesiones corporales a la Persona Asegurada. Administrator significará Seven Corners, Inc. Certificado de Aeronavegabilidad o Certificado de Aeronavegable significará Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, emitido por la Agencia Federal de Aviación de los Estados Unidos o por la entidad extranjera equivalente emitido por la autoridad gubernamental que tenga jurisdicción sobre la aviación civil en el país de su registro. Período de Beneficios significará los ciento ochenta (180) días después de la aparición de un Accidente Elegible, Lesión o Enfermedad en la que reciba Gastos Cubiertos Médicamente Necesarios. Si Su plan termina durante Su Período de Beneficios, Usted todavía será elegible para recibir Tratamiento, siempre y cuando el Tratamiento esté dentro de Su Período de Beneficios y fuera de Su País de Origen (salvo lo dispuesto en la Cobertura en País de Origen). Coaseguro significará porcentaje del monto de los Gastos Cubiertos, luego del Deducible, los cuales deberán ser abonadas por Usted. Transporte Público significará cualquier medio de transporte por tierra, mar, y / o aéreo contratado que opera bajo una licencia válida para el transporte de pasajeros. Congénita significará una anormalidad física o condición que está presente al nacer, ya sea hereditaria o causada por el medio ambiente. Gasto Cubierto significará Beneficio Elegible. Deducible significará la parte de los Gastos Cubiertos que Usted es responsable de pagar antes de que este Plan pague por los beneficios elegibles. Incapacidad (cuando se utiliza en relación a los gastos médicos) significará una Enfermedad o Lesión corporal Accidental que necesita Tratamiento Médico de un Profesional. Beneficio(s) Elegible(s) significarán los beneficios que el Underwriter pagará para reintegrar los gastos correspondientes a servicios Médicos Necesarios, suministros, cuidados, o Tratamiento; debido a Lesiones o Enfermedades; prescriptos, realizados, u ordenados por un Médico; gastos Razonables y Acostumbrados, incurridos mientras está asegurado por este programa y que no exceden el beneficio máximo. Niño Dependiente Elegible significará Sus hijos solteros mayores de catorce (14) días y menores de diecinueve (19) años de edad. Cónyuge Elegible significará Su cónyuge legal. Experimental/de Investigación significará todos los servicios o suministros asociados con: 1) Tratamiento o evaluación de diagnóstico que no es generalmente aceptado en la práctica de la medicina en los Estados Unidos de America, o para los cuales no existen pruebas de efectividad documentada en artículos que han sido minuciosamente analizados por publicaciones medicas en los Estados Unidos. Para que el Tratamiento o evaluación de diagnóstico sean considerados efectivos, los artículos mencionados deberán indicar que son más efectivos que otros métodos disponibles; o si otros tratamientos o evaluaciones de diagnóstico menos efectivos están disponibles, si son más seguros o menos costosos; 2) una droga cuya comercialización no está aprobada por la Federal Drug Administration (Administración Federal de Drogas); 3) un dispositivo médico que no tiene la aprobación de venta de la AFD; o tiene la aprobación de la AFD bajo la norma 21 CFR , pero para el cual no existen pruebas de efectividad documentadas en artículos minuciosamente analizados por publicaciones medicas en los Estados Unidos. Para que el dispositivo sea considerado efectivo, estos artículos deben indicar que es más efectivo que otros dispositivos existentes para el uso propuesto; o si es menos efectivo que otros mecanismos existentes, o es más seguro o menos costoso. La Compañía tomará la decisión final sobre si un servicio o suministro es Experimental / De Investigación. País de Origen se refiere al país en el que Usted tiene Su hogar y establecimiento principal real, fijo y permanente. Hospital significará un lugar que 1) legalmente opera con el propósito de proveer atención médica y Tratamiento a personas Enfermas o Heridas por el cual un cargo es realizado donde la Persona Asegurada está legalmente obligado a pagar en la ausencia de un seguro; 2) Proporciona cuidado y Tratamiento con instalaciones médicas, de diagnóstico o quirúrgicas como premisa o acondicionadas previamente para esto; 3) Proporciona servicio de enfermería las 24 horas bajo la supervisión de una Enfermera Registrada en todo momento; y 4) Opera bajo la supervisión de personal de uno o más Médico(s). Hospital también significa un lugar que está acreditado como Hospital por la Comisión Conjunta de Hospitales Registrados, la Asociación Americana de Osteopatía, o la Comisión Conjunta de Organizaciones de Cuidado de Salud Registrados. Hospital no significa: (1) Un centro, casa o residencia de ancianos, de repos, de enfermeria o de Convalencia; (2) Un lugar que proporciona Cuidados de Custodia, Educacional, o de Rehabilitación; o (3) Una facilidad principalmente utilizada para el Tratamiento de drogadictos o alcohólicos. País Anfitrión significará cualquier otro país, distinto al país en el que la Persona Asegurada tiene su hogar y establecimiento principal real, fijo y permanente. Enfermedad significará lesion o patología de cualquier tipo contraída e iniciada mientras que este plan está vigente en cuanto a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de un reclamo. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad para la cual se está tratando la Persona Asegurada o ha recibido Tratamiento se considerará como parte de la Enfermedad original. Lesión significará Lesión Accidental corporal o lesiones causadas por un Accidente lo cual ocurre después de la Fecha Efectiva de esta póliza. La Lesión debe ser la causa directa de la pérdida, independiente de enfermedades o dolencias corporales. Paciente Hospitalizado significará si Usted está confinado a una institución médica y se le cobra por alojamiento y comida. Asegurado o Persona Asegurada significará una persona elegible a obtener los beneficios de esta póliza y que ha solicitado la cobertura, y es el titular de la solicitud, y por quien el Underwriter ha aceptado el pago de la prima. Terapia Intensiva significará una unidad de cuidado cardíaco u otra unidad o área de un Hospital cual cumple con los requisitos estándares de Unidad de Terapia Intensiva de Comisión conjunta de Hospitales Registrados. Médicamente Necesario significará servicios y suministros recibidos mientras el asegurado que está determinado por el Underwriter de ser: 1) adecuado y necesario para los síntomas, el diagnóstico o la atención y Tratamiento directo de las condiciones médicas de la Persona Asegurada; 2) dentro de los estándares de la comunidad médica organizada que considera una buena práctica médica para la condición de la Persona Asegurada; 3) no son principalmente para la conveniencia de la Persona Asegurada, el Médico de la Persona Asegurada o otro Proveedor de Servicios o persona; 4) no Experimental / Investigacional o no comprobados, como reconocido por la comunidad médica organizada, o que se utilizan para cualquier tipo de programa de investigación o protocolo; y 5) no excesivos en su alcance, duración o intensidad para proveer un Tratamiento seguro y adecuado y USA-Assist Global Travel Medical Insurance 6 LON TM

7 apropiado. Para estadias en la Hospital, esto significa que la atención aguda como Paciente Hospitalizado es necesaria debido a los tipos de servicios que la Persona Asegurada está recibiendo o la gravedad del estado de la Persona Asegurada, en que una atención segura y adecuada no puede ser recibida como Paciente Ambulatorio o en un ambiente médico menos intensivo. El hecho de que cualquier Médico particular pueda recetar, ordenar, recomendar o aprobar un servicio, suministro o nivel de atención, no lo hace de por sí, que tal Tratamiento sea Médicamente Necesario, o hacer el cargo como un Gasto Cubierto bajo esta Póliza. Montañismo significará deporte, pasatiempo o profesión de caminar, excursionar, y ascender montañas, ya sea: 1) utilizando arneses, cuerdas, crampones o piolets; o 2) ascendiendo 4500 metros o más. Paciente Ambulatorio significará si Usted recibe atención en un Hospital u otra Institución, incluyendo: centros quirúrgicos ambulatorios; servicios de enfermería para pacientes en estado de convalescencia; consultorio Médico, por una Enfermedad o Lesión, pero a quien está internado o siendo atendido no se le cobra por servcios de alojamiento y comidas. Paracaidismo significará una actividad que implique el salto en caída libre desde un avión usando un paracaídas. Período de Cobertura o Período de la Póliza significará al Período de Cobertura brindado por la Compañía a la Persona Asegurada, que generalmente comienza en la Fecha Efectiva y culmina en la Fecha de Vencimiento o la fecha en que la Compañía renueva la cobertura. Médico o Cirujano, como se utiliza en este documento, significará un doctor en medicina o a un doctor en osteopatía debidamente autorizado a brindar servicios médicos o ejercer la Cirugía conforme a las leyes de la jurisdicción donde se lleva a cabo la prestación de tales servicios profesionales. Condiciones Pre-existentes significará cualquier Lesión o Enfermedad que cumpla con los siguientes criterios (al menos que esten cubiertos por el beneficio de Recurrencia Inesperada de Condición Pre-existente): 1) una condición que habría causado que una persona busque consejo médico, diagnóstico, atención o Tratamiento durante los treinta y seis (36) * meses antes de la Fecha Efectiva de cobertura de esta póliza; 2) una condición para la cual se recomendó o recibió consejo médico, diagnóstico, cuidado o Tratamiento durante los treinta y seis (36) * meses antes de la Fecha Efectiva de cobertura de esta póliza. * Para los ciudadanos de los EE.UU. y Canadá que viajan fuera de los Estados Unidos, el período de Condición Pre-existente es de doce (12) meses en lugar de treinta y seis (36) meses. Razonable y Acostumbrado significará la cantidad máxima que el plan determina que es Razonable y Acostumbrado para Los Gastos Cubiertos que Usted recibe, hasta pero sin exceder los cargos facturados en realidad. La determinación considera: 1) Los montos cobrados por otros Proveedores de Servicios para el mismo servicio o similar en la localidad donde se recibieron, teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad de la Lesión corporal o Enfermedad en relación con los servicios y suministros que se recibieron; 2) Cualquier circunstancia médica habitual que requiere tiempo adicional, habilidad o experiencia; y 3) Otros factores que incluyen pero no se limitan a recuersos basados en una escala de valor relativo. Familiar / Pariente significará cónyuge, padre, hermano, hijo, abuelo, nieto, padre adoptivo, hijo adoptivo, hermano adoptivo, familiares políticos (padre, madre, hijo, hija, hermano y hermana), tía, tío, sobrina, sobrino, tutor legal, tutor, o primo de la Persona Asegurada. Proveedor de Servicios significará Hospital, servicio de enfermería para un paciente en estado de convalescencia, centros de cirugías ambulatorias, hospitales psiquiátricos, centros de salud mental de una comunidad, servicios de tratamiento residencial, servicios de tratamiento psiquiátrico, centros de rehabilitación para alcohólicos o drogadictos, centros de maternidad, Médicos, odontólogos, quiroprácticos, personas autorizadas para ejercer la medicina, enfermeras, laboratorios médicos, compañías de servicios de asistencia, empresas de ambulancias aéreas/terrestres, o cualquier otro servicio aprobado por la Compañía. Diente Natural Sano significará un diente que está totalmente o adecuadamente restaurado; es sin deterioro, periodontal o de otras condiciones; no es más susceptible a las Lesiones que un diente virgen, y no está en la necesidad del Tratamiento proporcionado por cualquier motivo que no sea una Lesión Accidental. Un diente previamente restaurado con una corona, incrustación, onlay, o la restauración de porcelana, o Tratado por endodoncia no es un Diente Natural Sano. Cirugía significará un procedimiento de un diagnostico invasivo o el tratamiento de Enfermedades o Lesiones con operaciones manuales o instrumentales realizadas por un Médico, mientras el paciente está bajo los efectos de anestesia general o local. Acompañante de Viaje se refiere al cónyugue, padre, hermano, hijo, abuelo, nieto, padre adoptivo, hijo adoptivo, hermano adoptivo, familiares políticos (padre, madre, hijo, hija, hermano y hermana), tía, tío, sobrina, sobrino, tutor legal, tutor, primo o socio de negocios de la Persona Asegurada. Tratamiento significa un examen físico específico en consultorio u Hospital o atención prestada a Usted por consulta, servicios y procedimientos de diagnósticos, Cirugía, servicios y suministros médicos incluyendo medicamentos recetados o proporcionados por un Proveedor de Servicios. Underwriter/Compañía significa Certain Underwriters at Lloyd s, London. Usted o Su significará el Asegurado Primario y el Cónyuge o Dependiente del Asegurado Primario. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 7 LON TM

8 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Ningún Beneficio se pagará por Accidente Médico, Enfermedad Médica, Indemnización por Internación, Recurrencia Inesperada de una Condición Preexistente, Odontología, Evacuación / Repatriación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, El Retorno de Niño(s) Menor(es), Emergencia Médica Reunion, que se resultado de: 1. Condiciones Pre-existentes que están excluidos bajo esta póliza. Este signfica que cualquier reclamo por Condiciones Pre-existentes no estarán cubiertos por la duración de esta póliza. Esta exclusión no se aplica en Evacuación / Repatriación de Emergencia o Repatriación de Restos Mortales. Nota: Si Usted es ciudadano Estadounidense o Canadiense, esta exclusión no se aplica hasta el máximo indicado en el Sumario de Beneficios por Gastos Médicos Elegibles en los que incurrieron fuera de los Estados Unidos, si fue como resultado de una recurrencia repentina e inesperada de una Condición Pre-existente. Este beneficio no incluye cobertura por atención médica conocida, programada, requerida, o esperada, los medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de la Fecha Efectiva de cobertura y está sujeta al Deducible y Coaseguro elegido. Cualquier exclusión enumerada específicamente a continuación en 2 al 43 no va a recibir los beneficios de la excepción mencionada. 2. Lesión o Enfermedad que no se presenta al Underwriter por el pago dentro de los noventa (90) días de recibir Tratamiento; 3. Los gastos por Tratamiento que no fuera Médicamente Necesario. 4. Los gastos proporcionados sin costo alguno para Usted; 5. Cargos por Tratamiento que exceden los Gastos Razonables y Acostumbrados; 6. Cargos incurridos por Cirugía o Tratamientos que son Experimentales/De Investigación o para estos fines. 7. Servicios, suministros o Tratamiento, incluyendo cualquier período de internación en un Hospital que no fueron recomendados, aprobados y certificados como Médicamente Necesario y razonables por un Médico; 8. El suicidio o cualquier intento de suicidio, mientras el asegurado está mentalmente sano o autodestrucción o cualquier intento de autodestrucción, mientras el asegurado está sano; 9. Guerras, hostilidades u otras operaciones de tipo bélicas (ya sean declaradas o no), Invasión, acto de un enemigo extranjero con la nacionalidad de la Persona Asegurada o al país en cual o sobre el cual se originó el acto, guerra Civil, Disturbios, Rebelión, Sublevación, Revolución, Derrocamiento del gobierno constitucionalmente constituido, conmoción Civil con la magnitud de una sublevación, poder militar o usurpado, explosiones con armas de guerra, utilización de armas nucleares, químicas o biológicas de destrucción masiva que de alguna manera sean distribuidas o combinadas, asesinato o asalto probado de haber sido un acto de un estado extranjero o distinto al de la nacionalidad de la Persona Asegurada, ya sea si se ha declarado guerra o no con ese estado, actividad terrorista. Para el propósito de esta exclusión: i. Actividad Terrorista implica un acto o actos, de cualquier persona o grupos de personas, con propósitos políticos, religiosos, ideológicos o similares con la intención de influir un gobierno y/o inculcar miedo en la población, o cualquier sector de la población. La actividad terrorista puede incluir, pero no está limitada a, la utilización real de la fuerza o violencia y/o la amenaza que ello representa. Más aún, los perpetradores de actividad terrorista pueden actuar solos por sí mismos, o en representación de alguien, o en relación con alguna organización(es) o gobierno(s). ii. El uso de armas Nucleares de destrucción masiva implica la utilización de cualquier arma o dispositivo explosivo nuclear o a la emisión, descargo, descomposición, liberación o escape de material físil que emite un nivel de radioactividad capaz de causar una minusvalidez incapacitante a la persona o la muerte entre personas o animales. iii. La utilización de armas Químicas de destrucción masiva implica la emisión, descargo, descomposición, liberación o escape de cualquier componente químico sólido, líquido o gaseoso que, cuando se distribuye adecuadamente, es capaz de causar una minusvalidez incapacitante o la muerte entre personas o animales. iv. La utilización de armas Biológicas de destrucción masiva implica la emisión, descargo, descomposición, liberación o escape de cualquier microorganismo(s) patógeno (que provoca enfermedades) y/o toxina(s) producida(s) biológicamente (incluyendo los organismos genéticamente modificados y toxinas químicamente sintetizados) que son capaces de causar una minusvalidez incapacitante o la muerte entre personas o animales. v. De ahora en adelante también se excluye cualquier tipo de Pérdida o gastos, cualquiera sea su naturaleza, directa o indirecta, que surjan de, contribuyan a, sean provocados por, sean consecuencias de, o tengan relación con cualquier acción para controlar, prevenir, o suprimir cualquiera de, o todas, las situaciones antes descriptas. En caso de que se considere y se demuestre que alguna de las secciones de esta exclusión es inválida o no exigible, el resto permanecerá vigente, aplicable y efectivo; 10. Lesiones sufridas durante su participación en atletismo profesional, incluyendo, pero no limitado al evento, juegos, práctica, entrenamiento y cualquier otra actividad relacionada con el atletismo profesional. 11. Lesiones sufridas durante su participación en el atletismo amateurs o interescolar, incluyendo pero no limitado al evento, juegos, práctica, entrenamiento y cualquier otra actividad relacionada con el atletismo amateurs o interescolar; esta exclusión no se aplica a las actividades no competitivas, recreativas o intramurales. Nota: Un evento patrocinado y / o organizado Amateur o Interescolar Atlético incluye campos de entrenamiento, deportes de equipo, o cualquier agrupación formal de personas que participan en una o múltiples eventos que pueden / no pueden requerir una tarifa de participación. 12. Los exámenes físicos de rutina, inoculaciones, y otros exámenes donde no existen indicaciones objetivas o perjuicios en la salud normal y diagnóstico de laboratorio o exámenes de rayos-x, excepto en el curso de una Incapacidad establecido por una llamada previa o asistencia de un Médico; 13. El Tratamiento de la articulación temporomandibular. 14. Terapia vocacional, del habla, recreativa o musical; 15. Los servicios o suministros realizados o provistos por un Familiar de Usted, u otra persona que vive con Usted. 16. Cirugía plástica o cosmética, excepto como resultado de un Accidente cubierto; a los efectos de este plan, el tratamiento de un tabique nasal desviado será considerado una condición cosmética; 17. Cirugía Electiva que puede posponerse hasta que Usted regrese a Su País de Origen, donde el objetivo del viaje es buscar consejo médico, Tratamiento o Cirugía; 18. Tratamiento y la provisión de dientes postizas o prótesis, exámenes normales de oídos y provisión de audífonos; USA-Assist Global Travel Medical Insurance 8 LON TM

9 19. Refracciones oculares o exámenes oculares a los efectos de la prescripción de lentes correctivos para anteojos o para la instalación de los mismos, a menos que sean por causa de Lesiones corporales por Accidente que ocurran mientras está cubierta en este documento; 20. Tratamiento en conexión con el alcohol, las drogas o el abuso de sustancias químicas, mal uso, uso ilegal, el uso excesivo o la dependencia o el uso de cualquier droga o agente narcótico; 21. Lesión sufrida o Incapacidad total o parcialmente debido a estar el Asegurado intoxicado según lo definido y determinado por las leyes del región en el que se produjo la Lesión; o estar el Asegurado bajo la influencia de cualquier narcótico, al menos que sea administrado por el consejo de un Médico; 22. Cualquier desorden Mental o Nervioso o curas de reposo; 23. Las anormalidades congénitas y las condiciones que surjan de ellas. 24. Expensas que no son médicas su naturaleza. 25. Gastos como resultado de o en conexión con Lesiones o Enfermedades auto-infligidas intencionalmente; 26. Gastos como resultado de o en conexión con cometer un delito; 27. Lesiones sufridas durante la práctica de montañismo, ala delta, paracaidismo, bungee jumping, carrera de cualquier animal o vehículo de motor o motocicletas, motos de nieve, andar en motocicleta / scooter, buceo con aparatos de respiración bajo el agua (al menos certificado PADI o NAUI), esquí acuático, esquiar y snowboarding (excepto para el descenso recreacional o cross-country de esquí o snowboarding. No habrá cobertura mientras se realiza skiing/boarding en cualquier violación de las leyes, normas o reglamentos, lejos de territorios determinados preparados y adecuados para la practica; y/o en contra del consejo de la escuela local de esquí o autoridad local); y cualquier deporte o actividad atlética que se practique a la búsqueda de emoción y expone al asegurado a un riesgo anormal o extremo de lesión; 28. Tratamientos pagados o cubiertos por cualquier otra póliza individual o de grupo u otro servicio o plan de pre-pago médico organizado por el empleador en la medida de lo suministrado o pagado, o bajo cualquier plan de gobierno obligatorio o instalación establecido para el Tratamiento sin costo a Usted; 29. Tratamiento y/o diagnóstico de enfermedades venéreas; 30. Atención Odontológica, excepto como resultado de Lesiones a los dientes naturales causados por Accidente, al menos que estén cubiertos de otro modo bajo este plan; 31. Tratamiento Odontológico de rutina; 32. Embarazo o Enfermedades causadas por el Embarazo, alumbramiento o pérdida del embarazo; 33. Aborto Involuntario a consecuencia de un Accidente; 34. Tratamiento o procedimiento con drogas que promuevan o prevengan la concepción, o prevengan el nacimiento, incluyendo pero no limitado a: inseminación artificial, tratamientos para la infertilidad o impotencia, esterilización o reversión de la misma. 35. Tratamiento de los trasplantes de tejidos de órganos humanos y su tratamiento correspondiente; 36. Gastos incurridos mientras está en Su País de Origen, excepto como porvisto bajo la Cobertura en el País de Origen. 37. Gastos incurridos durante una consulta en la sala de emergencias de un Hospital que su naturaleza no sea una emergencia. 38. Gastos Cubiertos incurridos para el cual se realizó el Viaje al País Anfitrión para recibir tratamiento médico para una condición; 39. Gastos Cubiertos incurridos durante un Viaje después de que Su Médico ha limitado o restringido viajar; 40. Este plan no asegura contra pérdidas o daños (incluyendo la muerte o Lesiones) y cualquier costo o gasto asociado directamente resultante de descarga, explosión o uso de cualquier dispositivo, arma o material que utilice o involucre fisión nuclear, fusión nuclear o fuerza radioactiva o agentes químicos, biológicos, radiológicos o similares, ya sea en tiempo de paz o de guerra, y sin importar quien comete el acto. 41. Las operaciones de cambio de sexo, o para el tratamiento de la disfunción sexual o insuficiencia sexual; 42. Programas de reducción de peso o el tratamiento quirúrgico de la obesidad; 43. Gastos resultantes del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), relacionado con el SIDA o el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Ningún Beneficio se pagará por la Muerte y Desmembramiento Accidental como resultado de: 1. Suicidio o intento de suicidio mientras es mentalmente sano, o autodestrucción o intento de autodestrucción mientras es mentalmente insano. 2. Enfermedad de cualquier tipo; Infecciones Bacterianas, a excepción de las infecciones pyogenic que ocurran por un corte o herida Accidental; 3. Hernias de cualquier tipo; 4. Lesiones sufridas mientras Usted está viajando como piloto, estudiante de piloto, operador o miembro de la tripulación, abordando o en el aterrizaje, en cualquier tipo de avión. 5. Lesiones sufridas mientras Usted está viajando como pasajero en cualquier tipo de avión a.) que no posean un Certificado actualizado y válido de Aeronavegabilidad y b.) que no haya sido piloteada por una persona que posea un certificado de competencia para pilotear dicho avión que esté actualizado y en vigencia 6. Cualquier consecuencia, ya sea directa o indirecta, ocasionada próximamente o remotamente por, contribuido por, o atribuible a, o que surja en relación de: a.) guerra, invasión, acto de hostilidades de enemigas extranjeras, operaciones bélicas (ya sean declaradas o no), o de la guerra civil; b.) el motín, disturbios, huelgas, militar o insurrección popular, rebelión, revolución, accion militar o de usurpación; c.) todo acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en conexión con cualquier organización con actividades dirigidas hacia el derrocamiento por la fuerza del Gobierno de jure o de facto o por la influencia de este por el terrorismo o la violencia; d.) la ley marcial o estado de sitio o cualquier evento o causas que determinen la proclamación o mantenimiento de ley marcial o estado de sitio (en lo sucesivo, a los efectos de esta Exclusión llamado "Ocurrencias"). Cualquier consecuencia sucediendo o que surja durante la existencia de condiciones anormales (ya sean físicos o de otra manera), ya sea directa o indirecta, próxima o remotamente ocasionada por, o que contribuye a, trazable a, o que surja en relación con cualquiera de dichas Ocurrencias se considerarán consecuencias que para los que el Underwriter no será responsable bajo esta Póliza, salvo en la medida en que la Persona Asegurada pruebe que tal consecuencia ocurrió independientemente de la existencia de tales condiciones anormales; 7. Servicios en las fuerzas militares, navales o aéreas de cualquier país; 8. Los vuelos en un avión que esté siendo utilizado para o en relación con la acrobacia o vuelo del truco, carreras, pruebas de resistencia, 9. Los vuelos de cualquier tipo de avión propulsado por cohetes; USA-Assist Global Travel Medical Insurance 9 LON TM

10 10. Los vuelos en un avión que esté siendo utilizado para o en relación con aerofumigación de las cosechas, lucha por apagar incendios, exploraciones, inspección de tubería o línea de alta tensión, cualquier forma de cacería, fotografía aérea, propagandas con carteles o cualquier otro propósito experimental; 11. Volar en cualquier aeronave que se dedica a cualquier vuelo que requiere un permiso especial o la renuncia de la autoridad que tenga jurisdicción sobre la aviación civil, a pesar de que pueda ser concedida; 12. Enfermedad de cualquier tipo; 13. Estar bajo la influencia de alcohol o haber consumido drogas o narcóticos, excepto los recetados por un Médico o Cirujano legalmente calificado; 14. Lesiones sufridas o sucedidas mientras Usted está cometiendo o intentando cometer un delito o para el cual una de las causas que contribuyó a que este hecho sucediera fue que Usted estaba involucrada en actividades ilegales; 15. Mientras este viajando o manejando en cualquier tipo de competencia; 16. Embarazo, alumbramiento, pérdida de embarazo o aborto; 17. Este plan no asegura contra pérdidas o daños (incluyendo la muerte o Lesiones) y cualquier costo o gasto asociado directamente resultante de la descarga, la explosión o el uso de cualquier dispositivo, arma o material que utilice o involucre fisión nuclear, la fusión nuclear o fuerza radioactiva o agentes químicos, biológicos, radiológicos o similares, ya sea en tiempo de paz o de guerra, y sin importar quien comete el acto. Por Interrupción del Viaje, este seguro no cubre: guerra o cualquier acto bélico, ya sea declarado o no; participación en un delito, disturbios o sublevaciones; participación en concursos de velocidad; una Condición Existente Previo a la partida de la Persona Asegurada de su País de Origen que presenta probabilidades de provocar la muerte; la Persona Asegurada o Acompañante de Viaje o el familiar del Acompañante de Viaje hace cambios por planes personales; negocios o obligaciones contractuales; no poder obtener la documentación necesaria para el viaje (pasaportes, visas, etc.); detención o confiscación de bienes por las autoridades de aduanas; demoras en transporte (incluyendo condiciones climáticas adversas); prohibición o regulación de cualquier gobierno; morosidad o quiebre de las compañías de charters náuticos; morosidad o quiebre de la organización en la cual la Persona Asegurada compró y realizó los planes para el viaje. Por la Pérdida de Equipaje Registrado, este seguro no cubre: animales; automóviles o equipo de automóviles; botes; motores; motocicletas; otros vehículos o medios de transporte o sus accesorios (excepto las bicicletas, siempre que hayan sido registradas como equipaje en un Transporte Público); muebles domésticos; anteojos o lentes de contacto; dientes postizos o prótesis dentales; audífonos; extremidades ortopédicas; instrumentos musicales; dinero o valores; tickets o documentos; o equipos deportivos si la pérdida o daño es consecuencia de su uso. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 10 LON TM

11 PARTE V PROVISIONES DE LA PÓLIZA. 1. Notificación de un Reclamo: Dentro de los noventa (90) días luego de que haya ocurrido o comenzado una Incapacidad cubierta por la Póliza se debe notificar por escrito a la Compañía, o tan pronto como sea razonablemente posible. Notificación dada por o en nombre del reclamante a las Oficinas Administrativas de la Compañía o algún agente autorizado de la Compañía, con la información suficiente para identificar a la Persona Asegurada, se considerará notificación a la Compañía. 2. Formularios de Reclamos: La Compañía, a partir de la notificación del reclamo, enviará al reclamante los formularios que habitualmente son remitidos para registrar y adjuntar las Pruebas de la Pérdida. Si tales formularios no son remitidos dentro de los quince (15) días después de la notificación, la Compañía juzgará si el reclamante ha cumplimentado los requisitos que se establecen en la Póliza como Prueba de la Pérdida luego de haber recibido, dentro del plazo establecido en la Póliza para presentar las Pruebas de la Pérdida, la(s) prueba(s) escrita(s) que demuestren la ocurrencia, el carácter y la duración de la Incapacidad objeto del reclamo. 3. Prueba de Pérdida: La Prueba de Pérdida escrita debe ser remitida a la Compañía a la oficina correspondiente en caso de reclamar una pérdida para la cual esta Póliza provee algún pago de contingencia periódico si las pérdidas continúan dentro de los 90 (noventa) días luego de la culminación del período durante el cual la Compañía es responsable, y en caso de reclamo por alguna otra pérdida, dentro de los noventa (90) días luego de la fecha de dicha pérdida. Si no se remitieran tales pruebas dentro del plazo establecido no debería invalidar ni reducir el reclamo siempre que no hubiera sido razonablemente posible brindar las pruebas dentro de dicho plazo, y siempre que tales pruebas hayan sido presentadas tan pronto como sea razonablemente posible. The Underwriter at its option may pend resolution and adjudication of submitted claims and/or deny coverage for Proof of Loss submitted thereafter, or for incomplete Proof of Loss and/or failure to submit Proof of Loss. 4. Plazo para el Pago de los Reclamos: Las indemnizaciones que se deben abonar de acuerdo a lo establecido en esta Póliza por cualquier pérdida que no sean las pérdidas para las cuales la Póliza provee algún pago periódico, serán abonadas inmediatamente luego de la recepción de las debidas pruebas escritas de tal pérdida. Sujeto a las debidas notificaciones por escrito de las Pruebas de Pérdida, todas las indemnizaciones acumuladas por pérdida y para las cuales esta Póliza provee algún tipo de pago periódico o parcial serán abonados al vencimiento de cuatro (4) semanas durante la vigencia del período por el cual es responsable la Compañía, y cualquier saldo que permanezca sin ser abonado luego de la expiración de la responsabilidad será abonada inmediatamente luego de la recepción de la debida notificación escrita de las pruebas. 5. Pago de Reclamos: Las indemnizaciones por pérdida de vida serán abonadas de acuerdo a la designación del beneficiario de la póliza y a las provisiones relacionadas con dicho pago que puedan estar prescriptas en el presente y sean aplicables al momento del pago. Si no se hubiera realizado tal designación o tal provisión no fuera aplicable, la indemnización será abonada a la sucesión de la Persona Asegurada. Cualquier otra indemnización acumulada que corresponda y que hubieran sido abonadas al momento de la la muerte de la Persona Asegurada podrá, a consideración de la Compañía, ser abonada al beneficiario o a la sucesión. Todas las demás indemnizaciones serán abonadas a la Persona Asegurada. En caso de que alguna de las indemnizaciones establecidas en esta póliza deban abonarse a la sucesión de la Persona Asegurada, o a un asegurado menor de edad o que no es competente para prestar conformidad válida, la Compañía podrá abonar dicha indemnización, por un monto que no exceda los $1.000, a cualquier Familiar directo (con lazos de sangre) o que esté relacionado a la Persona Asegurada por el matrimonio, que en este caso la Compañía juzga que esta persona tiene iguales derechos. Cualquier pago efectuado por la Compañía en buena fe y conforme a lo establecido en esta provisión, liberará completamente de responsabilidad a la Compañía en la medida de dicho pago. Sujeto a cualquier indicación escrita de la Persona Asegurada, el total o una parte de las indemnizaciones provistas en esta Póliza por los gastos en Hospitales, de enfermería, servicios médicos o Quirúrgicos, a considerción de la Compañía, y a menos que la Persona Asegurada solicite por escrito que se proceda de otro modo lo cual deberá efectuarse dentro del plazo establecido para presentar las pruebas de pérdida, podrán ser abonados directamente al Hospital o a la persona que esté prestando tales servicios, pero no se requiere que el servicio sea prestado por un Hospital o persona en particular. 6. Exámenes Físicos y Autopsias: La Compañía, a su propio costo, tendrá el derecho y la posibilidad de examinar el cuerpo de cualquier individuo cuya Lesión o Enfermedad sea la base del reclamo cuando y con la frecuencia que considere necesario durante la tramitación de un reclamo bajo esta Póliza y a hacer una autopsia en caso de muerte donde esto no este prohibido por la ley. 7. Acciones Legales: No podrán iniciarse acciones legales u otro tipo de acciones de reclamo sobre la Póliza antes del vencimiento de los sesenta (60) días posteriores a que la prueba de pérdida haya sido presentada por escrito conforme los requerimientos de la presente Póliza. Tampoco podrán iniciarse acciones legales u otro tipo de acciones transcurridos tres (3) años luego del momento en que se requiere la presentación de la Prueba de Pérdida escrita correspondiente. 8. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible: Este seguro no está sujeta a, y no provee determinados beneficios de seguros exigidos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de los Estados Unidos (PPACA). Los beneficios del seguro que provee esta poóliza se establecen en Sus documentos de póliza y no incluyen beneficios adicionales requeridas por la PPACA. La PPACA requiere que ciertos residentes y ciudadanos de los Estados Unidos obtengan una cobertura de seguro que cumpla con la PPACA. En determinadas circunstancias, las sanciones pueden ser impuestas a residentes y ciudadanos de los Estados Unidos que no mantienen una cobertura de seguro que cumpla con la PPACA. Usted debe consultar a Su abogado, agente de seguros, o profesional de impuestos para determinar si los requisitos de la PPACA son aplicables a Usted. 9. Coordinación de Beneficios: El Underwriter coordina beneficios con otros pagadores cuando una Persona Asegurada está cubierta por dos (2) o más planes de cobertura. La Coordinación de Beneficios es una práctica estándar en el mercado del seguro utilizado para compartir el costo de la atención entre dos (2) o más companias, cuando una Persona Asegurada está cubierta por más de un (1) plan de beneficios. Nuestro Coordinación de Beneficios y Servisios de la provisión se adjunta como Apéndice A. 10. Cualquier consulta inicial o queja deben dirigirse al Administrador, tal como se define en el presente documento. Si la Persona Asegurada no está satisfecha con la manera en que una consulta o queja ha sido gestionada por el Administrador, la Persona Asegurada podrá solicitar por escrito al Departamento de Denuncias y Asesoramiento de Lloyd's para revisar el caso sin perjuicio de Sus derechos ante la ley. Complaints and Advisory Department of Lloyd's 1 Lime Street USA-Assist Global Travel Medical Insurance 11 LON TM

12 London EC3M 7HA United Kingdom Exceso de Beneficios Todas las coberturas, excepto por Muerte Accidental y Desmembramiento, estarán en exceso de cualquier otra Indemnización de Seguro válida y cobrable y se aplicarán únicamente cuando se hayan agotado dichos beneficios. Una Indemnización de Seguro válida y cobrable por lo cual los beneficios pueden ser pagables son los programas de Seguros realizados por: a. Seguro o cobertura individual, grupo o total; b. Otra cobertura prepaga provisto sobre una base grupal o individual; c. Cualquier cobertura bajo planes confiables de gestión laboral, planes de bienestar sindical, planes de organización de empleadores, planes de organización de beneficios para empleados, u otro arreglo de beneficios para los individuos de un grupo; d. Cualquier cobertura requerida o provisto por cualquier ley, programa de Seguro social; e. Cualquier Seguro de automóvil; f. Cualquier Seguro de responsabilidad por terceros. Reintegro de la Prima Certain Underwriters at Lloyd s, London se da cuenta de que hay incertidumbre en los viajes internacionales. El reembolso del costo total del plan sólo se considerará sólo si la solicitud por escrito es recibida por el Administrador antes de la Fecha Efectiva de Cobertura. Si se recibe solicitud por escrito después de la Fecha Efectiva de Cobertura, la parte no utilizada del costo del Plan puede ser reembolsado menos un cargo por cancelación, siempre que no se haya presentado reclamo al Administrador para el reembolso. Subrogación En la medida en que la Compañía se hace cargo del pago de una pérdida sufrida por un Asegurado, la Compañía adquiere los derechos y recursos legales que la Persona Asegurada tuvo en relación a la pérdida. Este procedimiento se conoce como subrogación. La Persona Asegurada debe ayudar a la Compañía a preservar sus derechos contra quienes sean responsables por la pérdida. Esto puede incluir la firma de distintos documentos y la realización de otras acciones que la Compañía pueda requerirle. Si la Compañía adquiere los derechos de una Persona Asegurada, la Persona Asegurada deberá firmar el formulario de subrogación correspondiente suministrado por la Compañía. Intención de Cobertura Por favor tenga en cuenta que ésta no es una póliza general de seguros de salud, sino un programa médico de viaje temporal con el propósito de utilizar mientras se encuentra fuera de Su País de Origen o País de Residencia. Procedimientos de Pre-Notificación y Red de Provedores 1. Pre-Notificación Usted, o alguien en Su nombre, es requerido de ponerse en contacto con Seven Corners Assist en las siguientes situaciones: a. Dentro de las 48 horas de una internación Hospital de emergencia en cualquier lugar del mundo. b. Antes de cualquier internación al Hospital programado, que no sea de emergencia en cualquier lugar del mundo. c. Antes de recibir cualquier Tratamiento médico en los Estados Unidos. d. Antes de cirugías con Internación o Ambulatorias en cualquier lugar del mundo. La Pre-Notificación no le garantiza que los beneficios sean pagados. El plan de Seguro USA-Assist Global Travel Medical no puede garantizar el pago a un individual o proveedor por gastos médicos hasta que la Compañía determine que el mismo es un gasto elegible, y un documento firmado se ha recibido del centro médico apropiado. 2. Red de Proveedores a. Dentro de Los Estados Unidos: No se requiere la red de proveedores Seven Corners. Utilizando la red, Usted puede recibir descuentos potenciales y ahorros de su parte de cualquier gasto incurrido. b. Fuera de Los Estados Unidos: Seven Corners tiene una extensa red de proveedores internacionales, muchos de los cuales tienen acuerdos con pago directo. Le recomendamos que contacte Seven Corners Assist para una referencia por el proveedor, sin embargo, Usted puede buscar tratamiento en cualquier centro. La utilización de la red no garantiza beneficios o que el centro de tratamiento facturará Seven Corners directamente. Información de contacto de Seven Corners Assist está provista a continuación y en la parte posterior de Su Tarjeta de Identificación virtual. Nuestros representantes multilingües están disponibles 24/7 para ayudarle a Usted. Póngase en contacto con nosotros inmediatamente para la Evacuación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, Reunión por Emergencia Médica, y El Retorno de Menor(es). Una lista de proveedores de la red se puede encontrar en o poniéndose en contacto con Seven Corners Assist. Además, WellAbroad.com ofrece una lista completa de los proveedores, así como otra información importante de viajes, variada y actualizada. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 12 LON TM

13 Seven Corners Assist Inside the United States: Outside the United States: (Collect) Fax: Wellabroad.com En nuestro mundo siempre cambiante, WellAbroad busca preparar a los individuos y grupos con las herramientas avanzadas para el viaje exitoso. WellAbroad ofrece información médica, política y cultural e incluye muchos beneficios y recursos educativos, tales como: Alertas de mensaje de texto - Los usuarios registrados reciben actualizaciones sobre emergencias climáticas, problemas de seguridad, alertas personalizadas y cuidado de la salud o las advertencias de pandemia. Directorio de red de Proveedores - Clientes y viajeros pueden crear perfiles de países cuales permiten el acceso instantáneo a los proveedores en las regiones especificadas a las que están viajando. Foros online - Compañeros de viaje y el personal publican experiencias y consejos de viaje que se puede acceder en cualquier momento. Cómo Obtener Asistencia al Viajero Para recibir asistencia en cualquier lugar del mundo, llame a Seven Corners Assist a los números telefónicos que se detallan a continuación e indíqueles Su Número de Identificación (se encuentra en su tarjeta USA-Assist). En caso de Evacuación Médica de Emergencia, Repatriación de Restos, Reunión por Emergencia, Regreso de Menores, Servicios de Asistencia, llame a: En los Estados Unidos o Canadá: o fuera de los Estados Unidos o Canadá: (collect) Servicios de Reclamos Aviso Importante: Los formularios de reclamos y recibos correspondientes a los gastos médicos deberán enviarse a Seven Corners rápidamente. La presentación formal de los reclamos deberá efectuarse dentro de los noventa (90) días de la Fecha de la prestación del Servicio. Si se reciben luego de transcurridos estos noventa (90) días, podrán los mismos considerarse ilegible. Para reportar reclamos o verificar la elegibilidad, envíe las facturas originales y formularios de reclamos originales a Seven Corners, Inc. o llame o envíe un fax a los números telefónicos a continuación detallados. Asegúrese incluir Su Número de Identificación que se encuentra en Su Tarjeta de Identificación con toda la correspondencia: Seven Corners, Inc. 303 Congressional Blvd; Carmel, IN or Fax: Compañía Aseguradora Underwriter Este seguro, bajo la Póliza LON TM, está subscrita por Certain Underwriters at Lloyd s, London, calificado por AM Best como A (Excelente).. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 13 LON TM

14 APENDICE A COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS Propósito de Esta Provisión Una Persona Asegurada puede ser cubierta por los beneficios o servicios de salud por más de un plan. Si esto ocurre, esta provisión permite a la Compañía coordinar lo que la Compañía paga o proporciona con lo que paga o proporciona otro Plan. Esta provisión establece las normas para determinar cual es el plan principal y cual es el plan secundario. La Coordinación de beneficios está destinado a evitar la duplicación de beneficios y al mismo tiempo preservar ciertos derechos a la cobertura bajo todos los Planes por los cuales se cubre la Persona Asegurada. DEFINICIONES Las palabras que se muestran a continuación tienen significados especiales cuando se utilizan en la presente provisión. Por favor, lea cuidadosamente estas definiciones. Gasto Permitido: El cargo por cualquier servicio de atención médica, suministro, u otro elemento de gasto para el cual la Persona Asegurada es responsable cuando el servicio de atención de la salud, de suministro, o cualquier otro elemento de los gastos están cubiertos al menos en parte en cualquiera de los Planes implicados, excepto cuando una ley requiere otra definición, o como se indique a continuación. Cuando este Certificado está coordinando beneficios con un Plan que provee beneficios sólo para el cuidado dental, cuidado de la vista, medicamentos recetados o audífonos, Gasto Permitido se limita a elementos de gastos comunes. La Compañía no considera la diferencia entre el costo de una habitación de hospital privado y el de una habitación de hospital semiprivado como un Gasto Permitido a menos que la estadía en una habitación privada es Médicamente Necesario y Apropiado. Cuando este Certificado está coordinando beneficios con un Plan que limita la coordinación de los beneficios a una cobertura específica, la Compañía sólo tendrá en cuenta los correspondientes servicios, suministros o elementos de gastos para que la coordinación de beneficios se aplique como un Gasto Permitido. Periodo de Determinación de Reclamo: Un Año Calendario, o parte de un Año Calendario, durante el cual una Persona Asegurada está cubierta por este Certificado y al menos otro Plan e incurre uno o más de Gastos Permitidos bajo tales planes. Plan: La cobertura con la que se permite la coordinación de beneficios. Plan incluye: a. Los contratos de seguros de grupo y grupo de suscriptores, incluyendo los seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; b. Arreglos autofinanciados de grupo o cobertura de tipo grupal, incluyendo los seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; c. Grupos o coberturas grupales a través de una organización de mantenimiento de salud (HMO) u otro prepago, planes de práctica grupal e individuales, incluyendo los seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; d. Montos de beneficios grupales de indemnización de hospitales que superan los $ 150 por día; e. Medicare u otros beneficios gubernamentales, excepto cuando, de conformidad con la ley, los beneficios deben ser tratados como superiores a las de cualquier plan de seguro privado o un plan no gubernamental. Plan no incluye: a. Contratos de seguros familiares o individuales o contratos de suscriptores; b. Cobertura individual o familiar a través de una organización de mantenimiento de salud o bajo cualquier otro plan de reembolso, de práctica grupal y práctica individual; c. Grupos o coberturas grupales en el que se paga el costo de la cobertura únicamente por la Persona Asegurada excepto cuando la cobertura está siendo continuación en virtud de una ley Federal o del Estado; d. Montos de beneficios grupales de indemnización de hospitales de $ 150 por día o menos; e. Tipos de coberturas para accidentes escolares; f. Un plan Estatal bajo Medicaid. Plan Primario: Un Plan cuyos beneficios para la cobertura de atención de salud para una Persona Asegurada deben ser determinados sin tener en cuenta la existencia de ningún otro Plan. Puede haber más de un Plan Primario. Un Plan será el Plan Primario si bien existe "a" o "b" a continuación: a. El Plan no tiene ningún orden de las reglas de determinación de beneficios o tiene reglas que difieren de las que figuran en esta provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios; o b. Todos los Planes que cubren la Persona Asegurada utilizan reglas de determinación de orden de beneficios consistentes con aquellos contenidos en la provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios y bajo esas reglas, el plan determina sus beneficios primero. Razonable y Acostumbrado: Un monto que no es más que el cargo usual o acostumbrado para el servicio o suministro según lo determinado por la Compañía, en base a una norma que más regularmente se cobra por un servicio prestado por un Proveedor dentro de la misma área geográfica. Plan Secundario: Un plan que no es un Plan Primario. Si una Persona Asegurada está cubierta por más de un Plan Secundario, las reglas determinación del orden de beneficios de Coordinación de Beneficios y Servicios de esta provisión se utilizarán para determinar el orden en que los beneficios pagables bajo los múltiples planes secundarios se pagan en relación entre sí. Los beneficios de cada Plan Secundario pueden tener en consideración los beneficios del Plan o Planes Primarios y los beneficios de cualquier otro tipo de Plan que, bajo esta provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios, ha determinado sus beneficios antes que aquellos del Plan Secundario. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 14 LON TM

15 PLAN PRIMARIO Y SEGUNDARIO La Compañía considera cada plan por separado en la coordinación de los pagos. El plan primario paga o presta servicios o suministros primero, sin tener en cuenta la existencia de un Plan Secundario. Si un Plan no tiene ninguna provisión de coordinación de beneficios, o si el orden de las reglas de determinación de beneficios difiere de los establecidos en estas provisiones, es el plan primario. Un plan secundario tiene en consideración los beneficios provistos por un plan primario cuando, de acuerdo con las reglas establecidas a continuación, el plan es el plan secundario. Si hay más de un plan secundario, el orden de las reglas de determinación de beneficios determinará el orden entre los planes secundarios. El plan secundario pagará hasta los gastos restantes permitidos que están sin pagar, pero ningún plan secundario pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera sido el plan primario. El método que el plan secundario utiliza para determinar la cantidad a pagar se establece a continuación en los Procedimientos a Seguir por el Plan Secundario para Calcular la sección de Beneficios de esta provisión. El plan secundario no reducirá el Gasto Permitido por los servicios y suministros médicamente necesarios y adecuados basado en que la certificación previa, pre-aprobación, notificación o procedimientos de opinión quirúrgica segundaria no fueron seguidos. REGLAS PARA EL ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS Los beneficios del Plan que cubre a la Persona Asegurada como un empleado, miembro, suscriptor o retirado serán determinados antes que aquellos del Plan que cubre a la Persona Asegurada como un Dependiente. La cobertura como empleado, miembro, suscriptor o retirado es el plan primario. Los beneficios del Plan que cubre la Persona Asegurada como un empleado que no esté desempleado ni retirado, o como dependiente de dicha persona, serán determinados antes que aquellos del Plan que cubre a la Persona Asegurada como un empleado despedido o retirado, o como un Dependiente. Si el otro Plan no contiene esta regla, y como resultado los Planes no están de acuerdo en el orden de determinación de beneficios, se ignorará esta sección de esta provisión. Los beneficios del Plan que cubre la Persona Asegurada como un empleado, miembro, suscriptor o retirado, o Dependiente de dicha persona, se determinarán antes que aquellos del Plan que cubre a la Persona Asegurada en virtud de un derecho de continuación de conformidad con la Ley Federal o Estatal. Si el otro Plan no contiene esta regla, y como resultado los Planes no están de acuerdo en el orden de determinación de beneficios, se ignorará esta sección de esta provisión. Si un niño está cubierto como Dependiente bajo un Plan a través de ambos padres, y los padres están ni separados ni divorciados, se aplican las siguientes reglas: a. Los beneficios del Plan del padre cuyo cumpleaños cae más temprano en el Año Calendario serán determinados antes que los del padre cuyo cumpleaños cae más tarde en el Año Calendario. b. Si ambos padres tienen el mismo cumpleaños, los beneficios del Plan que cubrió al padre por un periodo de tiempo más largo será determinado antes que aquello del padre de un periodo más corto. c. Cumpleaños, como se usa anteriormente, se refiere sólo a mes y día en un año calendario, no el año en que nacieron los padres. d. Si el otro plan contiene una provisión que determina el orden de los beneficios basados en el género de los padres, se ignorará la regla del cumpleaños de esta provisión. Si un niño está cubierto como Dependiente bajo Planes a través de ambos padres, y los padres están separados o divorciados, se aplican las siguientes reglas: a. Los beneficios del Plan del padre que tiene la custodia del niño serán determinados primero. b. Los beneficios del Plan del cónyuge del padre con la custodia serán determinados segundo c. Los beneficios del Plan del padre sin custodia serán determinados último. d. Si los términos de una sentencia judicial declara que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica para el niño, y si la entidad que presta la cobertura bajo ese Plan tenga conocimiento de los términos de la sentencia judicial, los beneficios de este plan serán determinados primero. Los beneficios del plan del otro padre serán considerados como secundarios. Hasta que la entidad que presta la cobertura bajo el plan tenga conocimiento de los términos del decreto de la corte con respecto a los gastos de atención de salud, se ignorarán esta sección de esta provisión. Si el orden de beneficios anteriores no establece qué plan es el plan primario, los beneficios del Plan que cubre el empleado, miembro o suscriptor por un período de tiempo más largo será determinado antes de los beneficios del Plan que cubre a la persona por un período de tiempo más corto. Procedimientos a Seguir por el Plan Secundario para Calcular los Beneficios Con el fin de determinar qué procedimiento a seguir es necesario tener en cuenta: a. La base sobre la que el plan primario y el plan secundario pagan los beneficios; y b. Si el proveedor que provee o arregla los servicios y suministros está en la red de uno o el otro del plan primario o del plan secundario. Los beneficios pueden estar basados en el Gasto Usual y Acostumbrado (U&C), o algún término similar. Esto significa que el proveedor facturará un cargo y la persona Asegurada puede ser considerada responsable por el importe total del monto facturado. En esta sección, un Plan que establece beneficios en un Gasto Usual y Acostumbrado se llama un Plan U&C". Los beneficios pueden estar basados en un programa de tarifas contractuales, a veces llamado un programa de tarifas negociadas o algún término similar. Esto significa que aunque un proveedor, llamado un proveedor de red, facture un cargo, la Persona Asegurada puede ser considerada responsable por un monto sólo hasta la tarifa negociada. En esta sección, un Plan que basa beneficios en un programa de tarifas negociadas se llama un "Plan de Tarifas Negociadas." Si la Persona Asegurada utiliza los servicios de un proveedor fuera de la red, el plan será tratado como un Plan U&C aunque el plan bajo el cual él o ella está cubierta permite una lista de tarifas. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 15 LON TM

16 El pago al proveedor puede estar basado en una capitación. Esto significa que la organización de mantenimiento de salud (HMO) paga al proveedor un monto fijo por Persona Asegurada. La Persona Asegurada sólo es responsable por el deducible, coaseguro o copago aplicable. Si la Persona Asegurada utiliza los servicios de un proveedor fuera de la red, el HMO sólo pagará beneficios en un evento de atención de emergencia o urgencia. En esta sección, un Plan que paga a los proveedores basado en una capitación se llama un "Plan de Capitación". En las reglas a continuación, "proveedor" se refiere al proveedor que ofrece o arregla los servicios o suministros, y "HMO" significará un plan de organización de mantenimiento de la salud. El Plan Primario es un Plan U&C y Plan Secundario es un Plan U&C El plan secundario deberá pagar el menor de: a. La diferencia entre los montos de los cargos facturados y el monto pagado por el plan primario; o b. La cantidad que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. Cuando los beneficios del plan secundario son reducidos como resultado de este cálculo, cada beneficio se reducirá en proporción, y el monto pagado será cargado contra cualquier límite de beneficio aplicable del plan. El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Segundario es un Plan de Tarifas Negociadas Si el proveedor es un proveedor de la red, tanto en el plan primario como el plan secundario, el Gasto Permitido será el programa de tarifas del plan primario. El plan secundario deberá pagar el menor de: a. El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o b. El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. El monto total que recibe el proveedor del plan primario, el plan secundario y la Persona Asegurada no excederá de la lista de tarifas del plan primario. En ningún evento, la Persona Asegurada será responsable por cualquier pago en exceso del copago, coaseguro o deducible del plan secundario. El Plan Primario es un Plan U&C y el Plan Segundario es un Plan de Tarifas Negociadas Si el proveedor es un proveedor de la red en el plan secundario, el plan secundario pagará el menor de: a. La diferencia entre el monto de los cargos facturados de los Cargos Permitidos y la cantidad pagada por el plan primario; o b. El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. La Persona Asegurada sólo será responsable por el copago, deducible, coaseguro bajo el plan secundario si la Persona Asegurada no tiene ninguna responsabilidad por el copago, deducible o coaseguro bajo el plan primario y el total de los pagos por los planes primarios y planes secundarios son menores que los cargos facturados por el proveedor. En ningún evento, la Persona Asegurada será responsable por cualquier pago en exceso del copago, coaseguro o deducible del plan secundario. El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Secundario es un Plan U&C Si el proveedor es un proveedor de la red en el plan primario, el Gasto Permitido considerado por el plan secundario será el de tarifas negociadas del plan primario. El plan secundario pagará el menor de: a. El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o; b. El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Secundario es un Plan U&C o un Plan de Tarifas Negociadas Si el plan primario es un plan HMO que no permite el uso de proveedores fuera de la red, excepto en un caso de atención de urgencia o de emergencia y el servicio o suministro que la Persona Asegurada recibe de un proveedor fuera de la red no es considerado como atención de urgencia o de emergencia, el plan secundario pagará beneficios como si fuera el plan primario. El Plan Primario es un Plan de Capitación y el Plan Secundario es un Plan U&C o de Tarifas Negociadas Si la Persona Asegurada recibe servicios o suministros de un proveedor que está en la red, tanto del plan primario y del plan secundario, el plan secundario pagará el menor de: a. El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o b. El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. El Plan Primario es un Plan de Capitación o de Tarifas Negociadas o un Plan U&C y el Plan Secundario es de Capitación Si la Persona Asegurada recibe servicios o suministros de un proveedor que está en la red del plan secundario, el plan secundario será responsable de pagar la capitación al proveedor y no será responsable de pagar el deducible, coseguro o copago impuesto por el plan primario. La Persona Asegurada no será responsable de pagar cualquier deducible, coaseguro o copagos ya sea del plan primario o del plan secundario. El Plan Primario es un Plan HMO y el Plan Secundario es un Plan HMO Si el plan primario es un plan HMO que no permite el uso de proveedores fuera de la red, excepto en el caso de atención de urgencia o de emergencia y el servicio o suministro a la Persona Asegurada que recibe de un proveedor fuera de la red no es considerado como atención de urgencia o de emergencia, pero el proveedor está en la red del plan secundario, el plan secundario pagará beneficios como si fuera el plan primario. USA-Assist Global Travel Medical Insurance 16 LON TM

17 CLÁUSULA DE INTERÉS DE NULIDAD Esta Póliza actuará en todos los aspectos como si una Póliza separada se ha emitido a cada asegurado bajo esta, excepto que en ningún caso la responsabilidad total de los Aseguradores con respecto a todas las partes aseguradas bajo esta exceden el Límite de Indemnización establecido en esta Póliza. - LSW1001 PÓLIZA DE DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE LLOYD'S UNDERWRITERS AT LLOYD'S, LONDON Certain Underwriters at Lloyd s, London quiere que Usted sepa cómo protegemos la confidencialidad de Su información personal no pública. Queremos que Usted sepa cómo y por qué usamos y divulgamos la información que tenemos sobre Usted. A continuación se describen nuestras políticas y prácticas para asegurar la privacidad de nuestros clientes actuales y anteriores. INFORMACIÓN QUE OBTENEMOS La información personal no pública que obtenemos sobre Usted incluye, pero no se limita a: a. La información contenida en solicitudes u otros formularios que Usted envíe a nosotros, tales como nombre, dirección, y número de seguro social b. Información sobre Sus transacciones con nuestros afiliados u otras terceras partes, tales como saldos e historial de pago c. Información que recibimos de una agencia de reporting de consumidor, tales como la solvencia o historial de crédito INFORMACIÓN QUE PODEMOS COMPARTIR Compartimos la información que tenemos, cuando es necesario para proveer nuestros productos y servicios. También podemos compartir información cuando la ley lo exija o nos permite hacer esto. CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD Sólo nuestros empleados y otras personas que necesitan la información para dar servicio a Su cuenta tienen acceso a Su información personal. Contamos con medidas establecidas para asegurar nuestros archivos en papel y sistemas informáticos. DERECHO A ACCEDER O CORREGIR SU INFORMACIÓN PERSONAL Usted tiene el derecho de solicitar el acceso o corrección de Su información personal que está en nuestro poder. CONTACTARSE CON NOSOTROS Si Usted tiene alguna pregunta acerca de este aviso de privacidad o le gustaría aprender más acerca de cómo protegemos Su privacidad, por favor póngase en contacto con el agente o corredor que maneja este seguro. Podemos proveer una declaración más detallada a petición de nuestras prácticas de privacidad. - LSW1135b USA-Assist Global Travel Medical Insurance 17 LON TM

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