Factores de riesgo primarios de la Enfermedad Renal Crónica y recomendaciones de las instituciones

Transcripción

1 Factores de riesgo primarios de la Enfermedad Renal Crónica y recomendaciones de las instituciones Dra. Laura Cortés Sanabria Los pacientes con estadios tempranos de la enfermedad renal crónica (ERC), generalmente, no son diagnosticados ni tratados oportunamente 1 y, con frecuencia, presentan múltiples factores de riesgo concurrentes que incrementan el riesgo para pérdida de la función renal, el desarrollo de complicaciones y la muerte cardiovascular precoz. Las estrategias para mejorar el panorama de la ERC requieren la identificación de los factores de riesgo para daño renal, lo que permitirá orientar los esfuerzos para el diagnóstico temprano, en las poblaciones con alto riesgo de desarrollarla y, subsecuentemente, permitirá la aplicación oportuna de intervenciones de nefroprotección para prevenir o retardar la progresión del daño renal. 1,2 La identificación de los factores de riesgo supone las siguientes ventajas 3 : Identificar a los sujetos con riesgo más alto de desarrollar ERC. Clasificar los factores de riesgo en predisponentes, iniciadores y perpetuadores de ERC. Identificar factores de riesgo que son modificables o no modificables y que pueden intervenir en la progresión del daño renal y asociarse a malos resultados: muerte cardiovascular precoz y de otro tipo e insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Alertar a la población con factores de riesgo acerca de los efectos negativos que tienen los patrones inapropiados de estilo de vida y dieta, así como el uso de nefrotóxicos. Facilitar la educación del paciente, para fomentar el autocuidado. Aplicar medidas de nefroprotección en fases más tempranas de la enfermedad, para contrarrestar su efecto, con el fin de prevenir, detener o retardar la progresión del daño renal y mejorar la mayoría de las complicaciones de una función renal disminuida. Factores de riesgo para enfermedad renal crónica. Los factores de riesgo pueden ser divididos en: factores predisponentes o de susceptibilidad, factores iniciadores y factores perpetuadores del daño renal y su progresión, con algunas combinaciones entre ellos (Cuadro 1). Los factores predisponentes son características de los sujetos que incrementan la probabilidad de desarrollar ERC. Los factores iniciadores son aquellos que, de manera independiente, pueden ser asociados al desarrollo de ERC, y los de progresión o perpetuadores son aquellos que puede estar asociados con progresión del daño renal. 2,4 Estos factores, generalmente, interactúan a manera de círculo vicioso sobre la función del riñón y provocan la pérdida progresiva de la reserva renal. La identificación de los factores de susceptibilidad y de inicio es importante para reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar ERC, mientras que la identificación de los factores de progresión es útil para definir cuáles de esos pacientes con ERC tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de la enfermedad. 2,4 1

2 La población general, idealmente, debería ser evaluada, para determinar si presenta o no daño renal, sin embargo, esto no siempre es factible, sobre todo porque no se sabe si la evaluación de la población completa tendría una buena relación costo-beneficio. Por lo tanto, la detección debe orientarse hacia los grupos de pacientes con mayor riesgo de desarrollar daño renal, por ejemplo: diabéticos, hipertensos, con antecedentes familiares de nefropatía, y mayores de 60 años 2,4 (que, además, son altamente prevalentes en nuestro medio). 3 Para identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo y progresión de la ERC, la evaluación clínica constituye la herramienta más útil con que se cuenta. Por lo tanto, es necesario que durante la consulta habitual de cualquier médico, pero, primordialmente, en atención primaria se identifique, en forma sistemática, la presencia de estos factores mencionados y, basado en ello, se determine cuáles pacientes deben ser sujetos a escrutinio de ERC. 3 Cuadro 1. Factores de riesgo para desarrollo de enfermedad renal crónica: predisponentes, iniciadores y perpetuadores. 2,4 PREDISPONENTES INICIADORES PERPETUADORES Edad avanzada (>60 años) Historia familiar de ERC Grupo étnico (origen hispano) Género masculino Síndrome metabólico Reducción de la masa renal Bajo nivel socioeconómico y de educación Estados de hiperfiltración Disminución del número de nefronas TA >125/75 mmhg Obesidad Ingesta elevada de proteínas Anemia Aumento de excreción urinaria de proteínas Dislipidemia Enfermedades renales primarias Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica Enfermedades autoinmunes Nefrotoxinas AINEs Aminoglucósidos Medio de contraste IV Otros Patologías urológicas Obstrucción urinaria Litiasis urinaria Infección urinaria recurrente Enfermedades hereditarias Proteinuria TA sistólica >130 mmhg Alta ingesta de proteínas Pobre control de la glucemia Obesidad Anemia Dislipidemia Tabaquismo Hiperuricemia Nefrotoxinas Enfermedad cardiovascular AINEs: analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos; IV: intravenoso; TA: tensión arterial. Los pacientes y los médicos deben ser advertidos acerca de los factores de riesgo que pueden ser modificables y que, por consiguiente, son una oportunidad de tratamiento y prevención. Asimismo, se les deberá educar acerca de varios factores que son comunes para el desarrollo de las enfermedades cardíaca y renal, tales como DM, HAS, proteinuria, anemia, tabaquismo, obesidad, alteraciones metabólicas (metabolismo mineral, hiperparatiroidismo, hiperuricemia) y dislipidemia, y que podrían contribuir a la progresión de la enfermedad, tanto renal como cardiovascular. 1,3 2

3 Modelo general de atención de la enfermedad renal crónica. La atención sistematizada del paciente con factores de riesgo o con ERC es una herramienta indispensable para evitar el desarrollo de la enfermedad y/o para limitar su progresión. Usar un modelo de atención sistematizada facilitaría la comprensión del problema de salud y ayudaría, de manera oportuna, a fundamentar los pasos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades como la ERC, en nuestro caso. 5 El modelo general de atención de la ERC propuesto en este documento (Figura 1), y que se desarrollará a continuación, se resume en cuatro pasos consecutivos, con base en las recomendaciones de guías de práctica clínica para el manejo de la ERC 2,4, enfocadas hacia la prevención, diagnóstico y tratamiento tempranos de la ERC. El fin de este modelo es evitar, detener o retardar la progresión de la enfermedad hacia las etapas finales y, con ello, contribuir a la disminución de la incidencia, prevalencia y costos de la ERC, tanto para el paciente como para las instituciones de salud. Paso 1. Identificación de los pacientes en riesgo: a todos los pacientes que acudan a cualquier consulta con su médico, en atención primaria, se les deberá interrogar acerca de la presencia de factores de riesgo para desarrollar ERC (de susceptibilidad, inicio o progresión). En aquellos pacientes que no presenten factores de riesgo, se debe fomentar y reforzar los hábitos positivos de estilo de vida, y reevaluar, en una próxima consulta, un año después. En aquellos pacientes que tengan riesgo para desarrollar ERC, se debe continuar con el Paso 2. 5 Paso 2. Evaluación clínica de los pacientes con factores de riesgo: si un paciente se ha identificado con factores de riesgo, debe ser sometido a evaluación, para identificar si actualmente presenta ERC. Las medidas de evaluación propuestas son sencillas y fáciles de aplicar en el primer nivel de atención e incluyen: medir la tensión arterial, medir la creatinina sérica y, subsecuentemente, estimar la tasa de filtración glomerular (TFG), determinar la presencia de marcadores de daño renal (particularmente albuminuria-proteinuria) y analizar el sedimento urinario. En casos especiales, es necesario realizar otros estudios complementarios que son usualmente indicados por el especialista. En aquellos pacientes en los que se diagnostique ERC, se debe continuar con el Paso 3, mientras que, en aquellos a quienes no se les establezca el diagnóstico de enfermedad renal, se debe fomentar y reforzar los hábitos positivos de estilo de vida, y realizar una nueva evaluación en un año. 5 Paso 3. Diagnóstico y clasificación de los pacientes con ERC: si a un paciente se le ha establecido el diagnóstico de ERC, es indispensable clasificar el grado de avance o gravedad de la enfermedad. La clasificación de la ERC en estadios o etapas 1 a 5 se establece con base en los resultados de la TFG y en la presencia de marcadores de daño renal (especialmente, albuminuria). En este paso, es muy importante identificar los factores de riesgo cardiovascular y de progresión del daño renal, así como priorizarlos de acuerdo a la necesidad de intervenciones, para alcanzar la meta ideal de tratamiento y así evitar el avance de la enfermedad. 5 Paso 4. Plan de manejo, de acuerdo al estadio de la ERC: una vez establecido el diagnóstico de ERC, identificados los factores de riesgo cardiovascular y de progresión de daño renal, y clasificada la ERC, es necesario establecer un plan de manejo, de acuerdo al estadio de la enfermedad y a las 3

4 necesidades de cada paciente. Las acciones pertinentes que se deben implementar en cada caso incluyen medidas no farmacológicas (como medidas de autocuidado y modificación de conductas de riesgo) y medidas farmacológicas (como medicamentos cardio y nefroprotectores). 5 Conclusiones: Los pacientes con estadios tempranos de la ERC, con frecuencia, presentan múltiples factores de riesgo concurrentes que incrementan el riesgo para la pérdida de la función renal, el desarrollo de complicaciones y la muerte cardiovascular precoz. La identificación de los factores de susceptibilidad y de inicio es importante para reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar ERC, mientras que la identificación de los factores de progresión es útil para definir cuáles de esos pacientes con ERC tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de la enfermedad. Los pacientes y los médicos deben ser advertidos acerca de los factores de riesgo que pueden ser modificables y que, por consiguiente, son una oportunidad de tratamiento y prevención. El modelo conceptual para la atención del paciente en riesgo o con ERC presentado antes no es un modelo definitivo y su éxito requiere de la interpretación adecuada del mismo, de la experiencia generada por los profesionales de la salud, de la activa participación de los pacientes, así como de los esfuerzos multidisciplinarios y recursos financieros y administrativos que se utilicen para su aplicación. Finalmente, es necesario considerar la complejidad de los pacientes con ERC, caracterizada por una elevada concurrencia de factores de riesgo, la mortalidad cardiovascular precoz y los altos costos de su tratamiento. Cada uno de los anteriores problemas merece un abordaje específico y el logro de metas particulares; lograr un adecuado control de ellos, probablemente, influirá en el control de la ERC. Por otra parte, las instituciones de salud deberán fortalecer el establecimiento de estrategias de prevención y manejo de la ERC temprana por parte de atención primaria. Referencias Bibliográficas 1. Levin A. Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease-evaluating risk factors and therapeutic strategies. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 7): Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S Laura Cortés Sanabria y Miguel Tapia Alanís. Identificación de Factores de Riesgo para Enfermedad Renal Crónica. En Enfermedad Renal Crónica Temprana, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, México, D.F. Mayo 2013, Capitulo 2, págs ISBN Kidney Disease Improving Global Outcomes: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013; (Suppl 3):

5 5. Alfonso M. Cueto Manzano, Héctor R. Martínez Ramírez, Laura Cortés Sanabria y Enrique Rojas Campos. Modelo de Atención de la Enfermedad Renal Crónica. En: Enfermedad Renal Crónica Temprana, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, México, D.F. Mayo 2013, Capítulo 5, págs ISBN

6 Figura 1. Modelo General de Atención de la Enfermedad Renal Crónica PASO 1 A todo paciente en consulta interrogar la presencia de factores de riesgo para ERC. Pacientes con factores de riesgo predisponentes y de inicio * PASO 2 - Medir la tensión arterial - Determinar creatinina sérica y estimar la TFG - Determinar la relación albuminuria-proteinuria/ creatinuria en una muestra aislada de orina (descartar causas transitorias de albuminuria-proteinuria **) - Análisis del sedimento urinario - Solicitar estudios de imagen si es necesario Si - Modificación de factores de riesgo para ERC - Escrutinio en un año SON NORMALES? No Diagnosticar y clasificar el estadio clínico PASO 3 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 PASO 4 - Tratamiento de morbilidad asociada - Intervenciones para retardar la progresión - Reducción de factores de riesgo para ECV y ERC - Utilizar nefroprotectores - Control en la UMF cada 6 meses - Vigilar signos de alarma - Identificar y modificar factores de progresión - Detectar complicaciones de la ERC - Utilizar nefroprotectores - Ajustar fármacos de acuerdo a TFG - Evitar nefrotoxinas (incluyendo fármacos) - Revisión por el Nefrólogo una vez al año - Preparar para tratamiento substitutivo de la función renal (DP, HD o TR) - Control individualizado en la UMF - Revisión por el Nefrólogo cada 1-3 meses. - Revisión conjunta entre Medicina Interna y Nefrología - Inicio oportuno del tratamiento sustitutivo Abreviaturas. ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración * Ver capítulo 2; ** Ver capítulo 9; Ver capítulo 4 glomerular; DP: Puede diálisis variar peritoneal; dependiendo HD: del hemodiálisis; caso TR: trasplante renal; UMF: Unidad de Medicina Familiar. Ver capítulo 13 6