Fundamentos del ECG. Anatomía a del corazón

Transcripción

1 I Fundamentos del ECG Anatomía a del corazón Sistema de conducción cc del corazón Circulación coronaria Derivaciones para la valoración del ECG El ECG de 12 derivaciones Componentes del electrocardiograma ONDAS Onda P Complejo QRS Onda T Onda U INTERVALOS Intervalo QT Intervalo R-R R Intervalo PR SEGMENTOS Segmento ST Segmento PR Componentes normales del ECG Los ejes vectoriales del ECG El método de tres derivaciones para determinar el eje QRS Ocho pasos para la interpretación del ECG Identificación del síndrome coronario agudo Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

2 Anatomía del corazón SECCIÓN I Fundamentos del ECG 2 Sistema de conducción del corazón Arteria pulmonar derecha a pulmón derecho Venas pulmonares derechas Vena cava superior Aorta Arteria pulmonar Arteria pulmonar izquierda a pulmón izquierdo Venas pulmonares izquierdas Nódulo sinoauricular (SA) o marcapasos Fibras de conducción auricular AURÍCULA DERECHA AURÍCULA IZQUIERDA Haz de His VENTRÍCULO DERECHO Vena cava inferior Aorta Miocardio VENTRÍCULO IZQUIERDO Tabique interventricular Nódulo auriculoventricular (AV) Ramas fasciculares derecha e izquierda Fibras de Purkinje

3 Circulación coronaria Arteria coronaria derecha Arteria del cono Arteria del nódulo sinoauricular Rama marginal aguda Rama ventricular derecha anterior Arteria del nódulo AV Arterias ventriculares izquierdas posteriores Arteria coronaria descendente posterior Rama septal Arteria coronaria izquierda Arteria coronaria principal izquierda Arteria coronaria circunfleja izquierda Arteria descendente anterior izquierda Arteria marginal anterolateral Arteria marginal posterolateral Arteria circunfleja distal izquierda Ramas diagonales Rama ventricular derecha Rama perforante del tabique SECCIÓN I Fundamentos del ECG 3

4 Derivaciones para la valoración del ECG SECCIÓN I Fundamentos del ECG 4 O Tierra Tierra Valoración de la derivación

5 O Valoración de la derivación I Tierra Valoración de la derivación I Tierra O Tierra Tierra SECCIÓN I Fundamentos del ECG 5

6 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 6 Línea medioclavicular Línea medioclavicular Cuarto espacio intercostal derecho LMC Línea medioaxilar LMC 1 para derivación de vigilancia LMC 6 para derivación de vigilancia

7 El ECG de 12 derivaciones 2 1 Derivación I 2 Triángulo de Einthoven Derivación Derivación I 1 Las derivaciones normales (bipolares) y sus ejes SECCIÓN I Fundamentos del ECG 7

8 SECCIÓN I Fundamentos del ECG CT CT avr avl Derivación avr CT Derivación avl avf Línea medioclavicular Línea axilar anterior Línea medioaxilar 5 CT V 1 V 2 V V 6 3 V4 V 5 Derivación avf 9 1 Las derivaciones aumentadas (unipolares) y sus ejes

9 Figura de referencia precordial VD VI CT V 5 V 6 0 V 6 Derivaciones laterales 30 V 5 V 1 V 2 V 3 V 4 Derivaciones septales Derivaciones anteriores Ejes de las derivaciones precordiales 120 V V 4 V 2 V 3 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 9

10 Línea medioclavicular Línea axilar anterior Línea medioaxilar V 6R V 5R V 4R V 3R V 2R SECCIÓN I Fundamentos del ECG 10 Componentes del electrocardiograma Ondas Onda P Complejo QRS Onda T Onda U Intervalos Intervalo QT Intervalo R-R Segmentos Segmento ST Segmento PR Derivaciones torácicas del lado derecho

11 ONDAS Onda P Onda P sinusal normal P QRS R T Características electrocardiográficas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación. Duración : 0,10 segundos o menos. Amplitud : 0,5 a 2,5 mm en la derivación. Características morfológicas : Lisa y redondeada. Relación onda P-complejo QRS : Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepción: bloqueo auriculoventricular (AV). Intervalo PR : Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anómalo (más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos). Lugar de origen : Nódulo sinoauricular (SA). Onda P sinusal normal q Importancia : Representa la despolarización normal de las aurículas derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en dirección inferior. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 11

12 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 12 Onda P sinusal anormal P1 P pulmonar P2 P mitral Importancia : Representa la despolarización de las aurículas alteradas, lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en dirección inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse en los siguientes casos: Aumento de la presión auricular derecha y dilatación e hipertrofia de la aurícula derecha (sobrecarga auricular derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), estado asmático, embolia pulmonar aguda y edema pulmonar agudo (ondas P altas y simétricamente puntiagudas [ P pulmonar ] en las derivaciones, I y avf ; ondas P bifásicas en las derivaciones V 1 -V 2 ). Taquicardia sinusal (ondas P anormalmente altas). Aumento de la presión auricular izquierda y dilatación e hipertrofia de la a urícula izquierda (sobrecarga auricular izquierda) debido a hipertensión, valvulopatía mitral y aórtica, infarto de miocardio (IM) agudo y edema p ulmonar secundario a insuficiencia de hemicardio izquierdo (ondas P amplias y melladas [ P mitral ] en las derivaciones I, y V 4 -V 6 ; ondas P bifásicas en las derivaciones V 1 -V 2 ). Retraso o bloqueo del avance de los impulsos eléctricos a través del fascículo de conducción interauricular entre las aurículas derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral] ). Lugar de origen : Nódulo SA.

13 Características electrocardiográficas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación. Duración : Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o más de 0,10 segundos. Amplitud : Puede ser normal (0,5 a 2,5 mm) o mayor de 2,5 mm en la derivación ; una onda P pulmonar tiene una amplitud de 2,5 mm o más. Características morfológicas : Puede ser alta y simétricamente puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mi tral). Las ondas T pueden ser bifásicas en las derivaciones V1 y V2. Relación onda T-complejo QRS : Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepción: bloqueo AV. Intervalo PR : Puede ser normal (0,12 a 0,20 s egundos) o anormal (más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos). SECCIÓN I Fundamentos del ECG 13

14 Onda P ectópica (P prima o P ) QRS P q R Onda P ectópica (P prima o P) Importancia : Representa la despolarización auricular anormal que ocurre en una dirección o en una s ecuencia anómalas que dependen de la ubicación del marcapasos ectópico. Si el marcapasos ectópico se halla en la p orción superior o media de la aurícula derecha, la despolarización de la aurícula ocurre en una dirección normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior). Si el marcapasos ectópico está en la porción inferior de la aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la a urícula izquierda o si está en la unión AV o en los v entrículos, en cuyo caso el impulso eléctrico viaja en dirección ascendente a través de la unión AV hacia la aurícula (conducción retrógrada), las T SECCIÓN I Fundamentos del ECG 14 aurículas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba (despolarización auricular retrógrada). Las ondas P ectópicas se presentan en diversas arritmias auriculares, de la unión y ventriculares, tales como: Marcapasos auricular errante. Extrasístoles auriculares. Taquicardia auricular. Extrasístoles de la unión. Ritmo de escape de la unión. Taquicardia de la unión no paroxística. Taquicardia supraventricular paroxística. Extrasístoles ventriculares (esporádicas). Lugar de origen : Un marcapasos ectópico en la aurícula fuera del nódulo SA o en la unió n AV o en los v entrículos. Características electrocardiográficas Dirección Positiva (ascendente) en la derivación, que a menudo se parece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectópico está en la porción superior o media derecha de la aurícula. Negativa (invertida) en la derivación si el ma rcapasos ectópico está en la porción más baja de la aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la a urícula izquierda, la unión AV o los ventrículos.

15 Duración : 0,10 segundos o menos o más de 0,10 s egundos. Amplitud : Por lo general menos de 2,5 mm en la derivación, pero puede ser mayor. Características morfológicas : Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada. Relación onda P-complejo QRS : Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse después de éste con el cual se asocia. Intervalo PR/RP : Relación entre el lugar de origen del marcapasos ectópico, tipo de intervalo y duración: Porción superior o media de la a urícula derecha: el intervalo P R es normal (0,12 a 0,20 s egundos). Porción más inferior de la aurícula, cercana al nódulo AV: intervalo P R levemente menor de 0,12 segundos. Porción superior de la unión AV: intervalo P R menor de 0,12 segundos. Porción más inferior de la unión AV o en los v entrículos: el intervalo RP por lo general es menor de 0,21 segundos. Complejo QRS Complejo QRS normal Importancia : Representa la despolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo, que comienza con la despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la onda Q, y luego continúa con la despolarización de los ventrículos desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo las ondas R y S. Lugar de origen : El nódulo SA o un ma rcapasos ectópico o de escape en las aurículas o en la unió n AV. QRS P R q Complejo QRS normal QRS Punto J Onda R QRS R Punto J QRS Onda S Onda QS T QRS R Onda q QRS Melladura R S Componentes SECCIÓN I Fundamentos del ECG 15

16 Características electrocardiográficas Componentes : El complejo QRS consta de una o más de las siguien tes desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS): Onda Q. La primera desviación negativa en el complejo QRS no precedida de una onda R. Onda R. La primera desviación positiva en el complejo QRS. Las desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba de la línea isoeléctrica R prima (R ), R doble prima (R ), etcétera. Onda S. La primera desviación negativa que se extiende por debajo de la línea isoeléctrica en el complejo QRS después de una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se denominan S prima (S ), S doble prima (S ), etcétera. Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de una sola desviación negativa grande. Nota: Aunque puede haber sólo una onda Q, es posible que haya más de una onda R y S en el co mplejo QRS. Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviació n negativa que no se extiende por debajo de la línea isoeléctrica; una escotadura en la onda S es una desviació n positiva que no se extiende por encima de la líne a isoeléctrica. Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se identifican mediante letras mayúsculas (QS, R, S). Las ondas más SECCIÓN I Fundamentos del ECG 16 pequeñas que tienen menos de la mi tad de la amplitud de las desviaciones mayores se identifican con letras minúsculas (q, r, s). Por consiguiente, el complejo de despolarización ventricular puede describirse con más exactitud si se utilizan letras mayúsculas y minúsculas asignadas a las o ndas (p. ej., qr, Rs, qrs ). Dirección : Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duración: Complejo QRS: 0,12 segundos o menos (0,06 a 0,12 s egundos) en adultos y 0,08 segundos o menos en niños. Onda Q: 0,04 segundos o menos. Tiempo de activación ventricular (TAV) : El tiempo transcurrido desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos en la hipertrofia ventricular izquierda. Amplitud : La amplitud de la onda R o S en el co mplejo QRS en la derivación puede variar de 1 a 2 mm hasta 15 mm o más. La onda Q normal es menor del 25% de la al tura de la onda R siguiente. Características morfológicas : Las ondas del complejo QRS por lo general son estrechas y muy puntiagudas. Punto de la unión (J) : El extremo del complejo QRS en el punto donde el complejo QRS se convierte en el segmento ST.

17 Complejo QRS anormal V 1 V 6 V 1 V 6 Rama fascicular derecha Rama fascicular izquierda SECCIÓN I Fundamentos del ECG 17

18 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 18 Onda delta IPR <0,12 s Preexcitación ventricular Importancia : Representa la despolarización anormal de los ventrículos, que puede deberse a uno de los siguien tes factores. Alteración de la conducción intraventricular. Las formas más frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda; un defecto de conducción intraventricular (DCIV) difuso no específico es una f orma menos frecuente que se observa en caso de IM, fibrosis e hipertrofia; desequilibrio electrolítico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y administración excesiva de fármacos cardíacos como quinidina, procainamida y flecainida. Puede verse en los ritmos supraventriculares y en las a rritmias. Conducción ventricular anómala (aberración). Un retraso temporal de la conducción de un impulso eléctrico a través de las ramas fasciculares suele deberse a la aparición prematura del impulso eléctrico en las ramas fasciculares mientras todavía están parcialmente en el período refractario y no pueden tener una conducción normal. El resultado es un complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de la conducción suelen observarse en caso de extrasístoles auriculares y de la unió n así como en las taquiarritmias supraventriculares.

19 Preexcitación ventricular. Despolarización prematura de los ventrículos causada por la conducción anómala de los impulsos eléctricos desde las aurículas o la unión AV hacia los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria (la guía AV accesoria) sin pasar por la unión AV (la forma característica de la preexcitación ventricular). El resultado es un intervalo PR más breve que el normal (0,09 a 0,12 s) y un complejo QRS amplio (0,10 s o más) con un empastamiento inicial del componente ascendente de la onda R (o del componente descendente de la onda S, como puede suceder): la onda delta. Otro síndrome de preexcitación, la preexcitación noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una vía de conducción accesoria entre la porción inferior del nódulo AV del haz de H is y los ventrículos, también se debe a un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta pero con un intervalo PR normal. Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un marcapasos ventricular ectópico o de escape situado en las ramas fasciculares, las fibras de Purkinje o el miocardio vent r ic u l ar. Características electrocardiográficas Componentes : Los mismos que en los complejos QRS normales. Además, si hay una preexcitación ventricular por lo general se presenta una onda delta inicial. Dirección : Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duración : Más de 0,12 segundos. Amplitud : Varía de 1 a 2 mm a 20 mm o más. Características morfológicas : Tiene una configuración muy amplia, desde una de aspecto muy normal ondas estrechas y muy puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la co nducción ventricular anómala, y en las a rritmias ventriculares se origina en las ramas fasciculares) hasta una que es muy amplia y anómala, empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la conducción ventricular anómala, así como en las arritmias que se originan en las fibras de Purkinje y en el mio cardio ventricular). SECCIÓN I Fundamentos del ECG 19

20 Onda T Onda T normal Importancia : Representa la repolarización normal de los ventrículos, que avanza desde el epicardio hasta el endocardio. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 20 QRS Características electrocardiográficas Dirección : Positiva (ascendente) en la derivación. Duración : 0,10 a 0,25 segundos o más. Amplitud : Menos de 5 mm en las derivaciones normales. Características morfológicas : Redondeada en forma brusca o roma y levemente asimétrica, el componente ascendente inicial es más prolongado que el componente descendente. Relación onda T-complejo QRS : Siempre sigue al complejo QRS. P Onda T normal q R T Onda T anormal Importancia : Representa una repolarización ventricular anormal, que puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como normalmente lo hace, pero a una velocidad más lenta que la habitual,

21 produciendo una onda T anormalmente alta y ascendente en la derivación ; o b) des de el endocardio hasta el epicardio, produciendo una onda T negativa en la derivación. La repolarización ventricular anormal puede presentarse en los siguientes estados: Isquemia de miocardio, IM agudo, miocarditis, pericarditis. Crecimiento ventricular (hipertrofia). Desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia). Administración de algunos fármacos cardíacos (p. ej., quinidina o procainamida). Bloqueo de rama y arritmias ventriculares ectópicas. En deportistas y en personas con hiperventilación. Características electrocardiográficas Dirección : Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o baja, negativa (invertida) o bifásica (parcialmente positiva y parcialmente negativa) en la derivación. La onda T anormal no siempre sigue la misma dir ección que el complejo QRS normal. La onda T después de un complejo QRS anormal suele seguir la dirección opuesta al mismo y es a normalmente amplia y alta, por lo general desviada en la dirección opuesta al complejo QRS. Duración : 0,10 a 0,25 segundos o más. Amplitud : Var i abl e. Características morfológicas : Puede estar redondeada, roma, muy puntiaguda, amplia o mellada. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 21

22 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 22 P QRS Q R T Repolarización ventricular anormal A Onda T anormal B Importancia T Negativa (invertida) Onda T T Inicio Final T C D Positiva (ascendente) Bifásica Inicio y final Dirección

23 T T 0,14 s T E 6,8 mm Amplitud 7,0 mm T F Duración T 0,38 s T Bifásica amplia G Muy puntiaguda Características morfológicas SECCIÓN I Fundamentos del ECG 23

24 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 24 Onda U Importancia : Probablemente representa la etapa final de la repolarización de un pequeño segmento de los ventrículos (como los músculos papilares o el tabique interventricular) después de que se ha repolarizado la mayor parte de los ventrículos derecho e izquierdo. Las ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos: Hipopotasemia. Miocardiopatía e hipertrofia ventricular izquierda. Administración excesiva de digital, quinidina, procainamida o amiodarona. Características electrocardiográficas Ubicación : En el componente descendente de la onda T o después del mismo. Dirección : Normalmente positiva (ascendente), la misma dirección que la de la onda T normal precedente en la derivación. Las ondas U anormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas). Duración : Por lo general no se determina. Amplitud : Normalmente es menor de 2 mm y siempre es más pequeña que la de la onda T precedente en la derivación. Se considera anormal una onda U de más de 2 mm de altura o más alta que la onda T precedente. Características morfológicas : Redondeada y simétrica. Onda U P QRS R T U q

25 INTERVALOS Intervalo QT Intervalo QT normal Importancia : Representa el tiempo entre el inicio de la desp olarización y el final de la repolarización de los ventrículos (es decir, el período refractario de los ventrículos) e indica que la repolarización ventricular es normal. Características electrocardiográficas Inicio y final : Comienza con el inicio del co mplejo QRS y termina con el final de la o nda T. Duración : Depende de la frecuencia cardíaca: es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más larga cuando la frecuencia cardíaca es lenta. En circunstancias normales, el intervalo QT es un poco menor que la mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es «indeterminado». Los intervalos QT pueden tener una duración igual o desigual, lo que depende del ritmo subyacente. La duración promedio del intervalo QT que normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardíaca se denomina el intervalo QT corregido (o QTc). En la tabla de la derecha se muestran los valores de QTc + 10%. Sea cual sea la frecuencia cardíaca, un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal. Intervalos QTc Frecuencia cardíaca (latidos/min) Intervalo R-R (s) Intervalo QTc y normal (s) 40 1,5 0,46 (0,41-0,51) 50 1,2 0,42 (0,38-0,46) 60 1,0 0,39 (0,35-0,43) 70 0,86 0,37 (0,33-0,41) 80 0,75 0,35 (0,32-0,39) 90 0,67 0,33 (0,30-0,36) 100 0,60 0,31 (0,28-0,34) 120 0,50 0,29 (0,26-0,32) 150 0,40 0,25 (0,23-0,28) 180 0,33 0,23 (0,21-0,25) 200 0,30 0,22 (0,20-0,24) SECCIÓN I Fundamentos del ECG 25

26 Nota: La determinación del intervalo QT debe efectuarse en la derivación en la que la onda T es más p rominente y QRS no está deformada por una onda U y no deb e incluir esta última. Asimismo, la P R medición del intervalo QT presupone que la duración del complejo QRS es normal q con un valor promedio de 0,08 segundos. Si el QRS Intervalo QT tiene ensanchamiento de más de 0,08 segundos por cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior a 0,08 segundos debe deducirse de la medición real para obtener el intervalo QT corregido. T SECCIÓN I Fundamentos del ECG 26 QRS P R q

27 Intervalo QT anormal Importancia : Representa una frecuencia anormal de repolarización ventricular, sea más lenta o más rápida que la normal. Un intervalo QT prolongado, que sobrepasa en un 10% al in tervalo QT promedio para determinada frecuencia cardíaca, indica ralentización de la repolarización ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos: Desequilibrio electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia). Administración excesiva de determinados fármacos (p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, fenotiazinas o antidepresivos tricíclicos). La prolongación del intervalo QT tras la administración de dosis excesivas de antiarrítmicos tales como quinidina, procainamida y disopiramida puede desencadenar la aparición de taquicardia de tipo torsade de pointes. Dietas de proteína líquida. Pericarditis, miocarditis aguda, IM agudo e hipertrofia ventricular izquierda. Hipotermia. Trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente vascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o traumatismo intracraneal). Sin ninguna causa conocida (idiopático). Bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa o bloqueo AV de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento). Un intervalo QT anormalmente corto, que es menor en un 10% q ue el intervalo QT promedio (QTc) para una determinada frecuencia cardíaca, representa un incremento de la frecuencia de repolarización de los ventrículos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos: Tratamiento con digital. Hipercalcemia. Características electrocardiográficas Inicio y final : Los mismos que los del intervalo PR normal. Duración : Más o menos que el QTc para una determinada frecuencia cardíaca en un 10%. Un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal sea cual sea la frecuencia cardíaca. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 27

28 Intervalo R-R Importancia : Representa el tiempo transcurrido entre dos despolarizaciones ventriculares sucesivas QRS durante las cuales las aurículas y los ventrículos se contraen y se relajan una vez (es decir, un ciclo cardíaco). P R q Características electrocardiográficas Intervalo R-R Inicio y final : Comienza con el pico de la onda R y termina con el pico de la onda R siguiente. Duración : Depende de la frecuencia cardíaca; es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo R-R de 0,50 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo R-R de 1,0 segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duración igual o desigual, lo que depende del ritmo subyacente. T SECCIÓN I Fundamentos del ECG 28 QRS P R q

29 Intervalo PR Intervalo PR normal Importancia : Representa el tiempo desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización ventricular, mediante el cual el impulso eléctrico avanza normalmente y sin demora desde el nódulo SA o un ma rcador ectópico en la aurícula a través del sistema de conducción eléctrica hacia el miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el segmento PR. P QRS q R T Características electrocardiográficas Inicio y final : Comienza con el inicio de la o nda P y termina con el inicio del complejo QRS. Duración : Varía de 0,12 a 0,20 s egundos, lo que depende de la frecuencia cardíaca. En condiciones normales, es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo PR de 0,12 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo PR de 0,16 segundos). Intervalo PR normal SECCIÓN I Fundamentos del ECG 29

30 Intervalo PR anormal Importancia: Representa el avance anormal del impulso eléctrico desde el nódulo SA o un ma rcapasos supraventricular ectópico o de escape a través del sistema de conducción eléctrica hasta el miocardio ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos. Cuando es mayor de 0,20 segundos, representa el avance retrasado del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV. Cuando dura menos de 0,12 s egundos, representa cualquiera de lo siguiente: (a) El origen del impulso eléctrico en un marcapasos ectópico en las aurículas cercanas al nódulo AV o en un ma rcapasos SECCIÓN I Fundamentos del ECG 30 ectópico o de escape en la unión AV; en los dos cas os las ondas P suelen ser negativas (invertidas) en la derivación. (b) El avance anormal del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria que se desvía de la unió n AV a través de la vía AV accesoria ( preexcitación ventricular ) o el nódulo AV solo a través de las fibras atrio-his (preexcitación atrio-his). Las ondas P en estos síndromes de preexcitación suelen ser positivas (ascendentes) en la derivación. Los complejos QRS en la preexcitación ventricular normalmente son amplios, con una onda delta; los de la p reexcitación atrio-his son normales.

31 Características electrocardiográficas Inicio y final : Los mismos que los de un intervalo PR normal. Duración : Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos. P QRS T Onda delta IPR 0,12 s Intervalo PR anormalmente prolongado Intervalo PR anormalmente corto SECCIÓN I Fundamentos del ECG 31

32 SEGMENTOS Segmento ST Segmento ST normal Importancia : Representa la primera parte de la repolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo. Características electrocardiográficas Inicio y final : Comienza con el final del complejo QRS, el punto de «unión» o «J» y t ermina con el inicio de la o nda T. Duración : 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la frecuencia cardíaca, siendo más breve cuando la frecuencia cardíaca es más rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta. Amplitud : Normalmente plano (isoeléctrico), pero puede tener un leve supradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0 mm durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS y ser todavía normal. Configuración : Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano, cóncavo o arqueado. Si tiene un infradesnivel leve, puede ser plano, ascendente o descendente. Duración QRS SECCIÓN I Fundamentos del ECG 32 R S 0,04 s Segmento ST Segmento ST normal Segmento ST anormal Importancia : Representa la primera parte de la repolarización anormal de los ventrículos derecho e izquierdo, una consecuencia frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo, pericarditis o hipotermia. También se presenta en fibrosis ventricular y aneurisma, hipertrofia ventricular izquierda y administración de digital. La elevación del segmento ST también puede ocurrir en condiciones normales como «repolarización temprana». T

33 Características electrocardiográficas Inicio y final : Los mismos que los de un s egmento ST normal. Duración : 0,20 segundos o menos, lo q ue depende de la frecuencia cardíaca y es más b reve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta. Amplitud : Puede tener un supradesnivel o un infradesnivel de 1,0 mm o más durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J del complejo QRS. Configuración : Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cóncavo o arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente. QRS Q R J Segmento ST 1,4 mm Supradesnivel T QRS R Segmento ST 1,6 mm Amplitud s Infradesnivel Segmento ST anormal T SECCIÓN I Fundamentos del ECG 33

34 Segmento PR Importancia : Representa el tiempo transcurrido desde el final de una despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización ventricular durante el cual el impulso eléctrico avanza desde el nódulo AV a través del haz de H is, las ramas fasciculares y las fibras de Purkinje hacia el miocardio ventricular. P SECCIÓN I Fundamentos del ECG 34 QRS R T Características electrocardiográficas Inicio y final : Comienza con el final de la o nda P y termina con el inicio del complejo QRS. Duración : Normalmente varía desde aproximadamente 0,02 hasta 0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un retraso del avance del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares. Amplitud : Normalmente es plano (isoeléctrico). Segmento PR q

35 Componentes normales del ECG Ondas P: En condiciones normales, cada una va s eguida de un complejo QRS. Dirección : Positiva (ascendente) en las derivaciones I,, avf y V 4 -V 6. Negativa (invertida) en la derivación avr. Positivas, negativas o difásicas en las derivaciones I, avl y V I -V 3. Duración : 0,10 segundos o menos. Amplitud : 0,5 a 2,5 mm en la derivación. Características morfológicas : Lisas y redondeadas. Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general estrechas y muy puntiagudas. Ondas Q : 0,04 segundos o menos de d uración y menos del 25% de la altura de la onda R siguiente. Tiempo de activación ventricular (TAV) : 0,05 segundos o menos. Ondas T: Amplitud menor de 5 mm en las derivaciones normales de la extremidad y unipolares; menos de 10 mm en las derivaciones precordiales. Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos. Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente. I avr V1 V4 avl V2 V5 I V1 Tira de ritmo: V1 25 mm/s, 1 cm/mv Electrocardiograma normal avf V3 V6 Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no más de 1,0 mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 35

36 Los ejes vectoriales del ECG I + SECCIÓN I Fundamentos del ECG I I I Triángulo equilátero de Einthoven basado en las derivaciones I, y I Figura de referencia triaxial para las derivaciones I, y I

37 90 + avr CT + avl avr 150 avl avf Figura de referencia triaxial para las derivaciones aumentadas avr, avl y avf +90 avf SECCIÓN I Fundamentos del ECG 37

38 SECCIÓN I Fundamentos del ECG avr 150 avl 30 avr 150 avl I I +60 Figura de referencia triaxial para las derivaciones I, y I I +90 avf avf Figura de referencia triaxial para las derivaciones avr, avl y avf Figura de referencia hexaxial

39 El método de tres derivaciones para determinar el eje QRS En el método de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, y avf y a veces avr en algunas cir cunstancias, para determinar la posición general del eje QRS e identificar con rapidez la desviación del eje hacia la izquierda y hacia la der echa. Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos QRS en las derivaciones I, avf y, en es e orden, así como en avr si la derivación I es negativa. Si la derivación I es positiva y: A. Las derivaciones avf y s on predominantemente positivas, el complejo QRS se encuentra entre 0 y B. La derivación avf es predominantemente negativa y la derivación es predominantemente positiva, el eje QRS se encuentra entre 0 y 30. C. La derivación avf es predominantemente negativa y la derivación es equifásica, el eje QRS está exactamente a 30. D. Las derivaciones avf y s on predominantemente negativas, el eje QRS está entre 30 y DIN IV I DEI DIN IV I DEI DIN IV I DEI DIN IV I DEI I I I I +150 DED I NORMAL DED I NORMAL DED I NORMAL DED I NORMAL avf avf avf avf +60 A B C D SECCIÓN I Fundamentos del ECG 39

40 i la S derivación I es equifásica y: 120 E. Las derivaciones avf y s on predominantemente negativas, el eje QRS está exactamente a F. Las derivaciones avf y s on predominantemente positivas, IV el eje QRS está exactamente a DIN 90 SECCIÓN I Fundamentos del ECG DEI 30 I 0 I DIN IV DEI 30 I 0 I +150 DED I NORMAL DED I NORMAL avf avf +60 E F

41 i la S derivación I es negativa y: G(1). Las derivaciones avf y son predominantemente positivas, el eje QRS se encuentra entre + 90 y G(2). Si, además, la derivación avr también es predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre y H. La derivación avf es predominantemente positiva y la derivación es equifásica, el eje QRS está exactamente a I. Las derivaciones avf y son predominantemente negativas, el eje QRS se encuentra entre 90 y IV I I 30 0 I avr 150 IV I 30 0 I IV I 30 0 I IV I 30 0 I +150 I I I I avf avf G(1) G(2) H I avf avf +60 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 41

42 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 42 Resumen del método de tres pasos Derivaciones Figura I avf avr Ubicación del eje QRS A a +90 B a 30 C + ± 30 D + 30 a 90 E ± 90 F ± G(1) a +150 G(2) a +150 H + ± +150 I 90 a 180 +, predominantemente positiva;, predominantemente negativa; ±, equifásica.

43 Los ejes de las derivaciones y sus perpendiculares avl avr avf Eje de derivación I Eje de derivación Eje de derivación I avr avl avr avf Eje de derivación avr Eje de derivación avl Eje de derivación avf Leyendas Mitad positiva del eje de la derivación Mitad negativa del eje de la derivación Perpendicular al eje de la derivación Lado positivo de la perpendicular Lado negativo de la perpendicular Derivación coincidente con la perpendicular de una derivación Ejes QRS normales y anormales avr DED DIN IV I I DEI avl 30 0 NORMAL avf Eje QRS normal (NORMAL) 30 a 90 Desviación del eje a la izquierda (DEI) 30 a 90 Desviación del eje a la derecha (DED) 90 a 180 Eje indeterminado (DIN) 90 a 180 SECCIÓN I Fundamentos del ECG 43

44 Ocho pasos para la interpr etación del ECG A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG a fin de determinar si hay una arritmia y su identidad. La interpretación del ECG puede efectuarse en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales. Identificación de las arritmias Paso uno: Determinar la frecuencia cardíaca. Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo. 1. Clasificarlo como regular, regularmente irregular o totalmente irregular. Paso tres: Identificar y analizar las ondas P, P, F o f. 1. Identificar las ondas P, P, F o f. 2. Determinar la frecuencia auricular y el ritmo. 3. Observar la relación de las ondas P, P, F o f co n los complejos QRS. SECCIÓN I Fundamentos del ECG 44 Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP y el cociente de conducción AV. 1. Determinar los intervalos PR (o RP ). 2. Valorar la igualdad de los in tervalos PR (o RP ). 3. Determinar el cociente de conducción AV. Paso cinco: Identificar y analizar los complejos QRS. 1. Identificar los complejos QRS. 2. Observar la duración y la configuración de los complejos QRS. 3. Valorar la igualdad de los complejos QRS. Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia. Paso siete: Identificar la arritmia. Paso ocho: Valorar la importancia clínica de la arritmia. A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG de 12 derivaciones a fin de determinar si hay un síndrome coronario agudo. La interpretación del ECG se puede realizar en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales.

45 Identificación del síndrome coronario agudo Paso uno: Identificar cualquier segmento ST con supradesnivel o infradesnivel anómalos y las derivaciones donde aparecen. Vista de la superficie del corazón Derivaciones enfrentadas Paso dos: Identificar cualquier onda T anormalmente alta o invertida y las derivaciones donde aparecen. Anteriores V 1 -V 4 Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las der ivaciones donde aparecen. Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta, disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen. Laterales I, avl, V 5 -V 6 Paso cinco: Basándose en el análisis anterior, determinar lo siguiente en la figura: 1. La presentación y ubicación de la isquemia, la lesión o el infarto. Inferiores, I, avf Ventrículo derecho V 4R SECCIÓN I Fundamentos del ECG 45